ARTI GO D E REVI SÃO
Cognição social na esquizofrenia: um enfoque em habilidades
teoria da m ente
Socia l cog nit ion in schizoph r e nia : focus on t he or y of m ind a bilit ie s
H elio TonelliI; Crist iano Est evez AlvarezI I
IMest r e, Far macologia, Univer sidade Feder al do Par aná ( UFPR) , Cur it iba, PR. Psiquiat r a do I nst it ut o de Psiquiat r ia do Par aná ( I PP) , Cur it iba, PR.
IIMest r ando, Psiquiat r ia, Univer sidade Feder al de São Paulo (UNI FESP), São Paulo, SP. Psiquiat r a, I nst it ut o de Psiquiat r ia do Par aná ( I PP) , Cur it iba, PR.
Ender eço par a cor r espondência
RESUMO
"Teor ia da ment e" é o nom e que t em sido dado à habilidade que os ser es humanos t êm de infer ir os est ados ment ais ou as int enções de out r os ser es humanos. Tais habilidades fazem par t e de um gr upo m aior de capacidades cognit ivas, especificam ent e r elacionadas ao com por t am ent o social, denom inado cognição social. A esquizofr enia é um tr anst or no m ent al que cost um a cur sar gr ave com pr omet iment o do funcionam ent o social. Exist em vár ios est udos cor r elacionando t r anst or nos das habilidades t eor ia da m ent e e sint omas da esquizofr enia com r esult ados ainda cont r over sos. Muit os aut or es acr edit am que os sint omas da esquizofr enia podem ser dir et ament e compr eendidos à luz de alt er ações das habilidades t eor ia da ment e, enquant o out r os ar gument am que as alt er ações dessas habilidades obser vadas em esquizofr ênicos são r eflexo de seu compr omet iment o cognit ivo ger al. Ainda exist em poucos est udos r elacionando o impact o do uso de ant ipsicót icos sobr e a cognição social e habilidades t eor ia da ment e e eles apr esent am pr oblem as m et odológicos.
D escrit ores: Cognição, esquizofr enia, t r anst or nos psicót icos.
ABSTRACT
"Theor y of m ind" is t he t er m used t o designat e human abilit ies t o infer t he st at e of m ind or int ent ions of ot her s. Such abilit ies ar e par t of a m aj or gr oup of cognit ive capabilit ies specifically r elat ed t o social behavior , known as social cognit ion. Schizophr enia is a m ent al disor der that usually consist s of sever e social funct ioning. Ther e ar e m any st udies available on t he r elat ions bet ween disor der s of t heor y of mind abilit ies and schizophr enia sympt oms. Many aut hor s believe t hat schizophr enia sympt oms might be dir ect ly under st ood by focusing on some changes in Theor y of Mind abilit ies. Ot her aut hor s claim t hat such changes obser ved in schizophr enic pat ient s ar e t he r esult of t heir gener al cognit ive impair m ent . Ther e ar e st ill few st udies r elat ed t o t he impact of t he use of ant ipsychot ics on social cognit ion and Theor y of Mind abilit ies, which pr esent m et hodological pr oblems.
I NTRODUÇÃO
O compr om et im ent o no funcionam ent o social é um im por t ant e sint oma da esquizofr enia e pode ocor r er tant o na for ma de isolamento social quant o na for m a de inadequação afet iva e
com por t am ent al. Esse t ipo de com pr omet iment o, embor a est ej a t ambém pr esent e em out r os t r anst or nos ment ais, é muit o m ais m ar cant e na esquizofr enia, podendo sur gir ao longo de todo o cur so do t r anst or no, per sist ir a despeit o do t r at ament o ant ipsicót ico, t endendo à est abilidade ou mesmo à pior a com a evolução do quadr o. Além disso, o pr ej uízo do funcionam ent o social aum ent a as t axas de r ecaída da esquizofr enia, t or nando impr escindível o desenvolvim ent o de int er venções que melhor em essas funções1.
Em bor a se admit a int uit ivament e uma for t e r elação ent r e int egr idade neur ocognit iva e adequação do compor t ament o social na esquizofr enia, as evidências disponíveis dando supor t e a est a cor r elação são, ainda, modest as.
Por cognição social ( CS) se subent endem "as oper ações m ent ais que est ão por t r ás das int er ações sociais e que incluem a habilidade humana de per ceber as int enções e disposições dos out r os"1. As r epr esent ações ger adas por est e t ipo específico de cognição ser vem par a que o indivíduo guie seu com por t am ent o social de for ma flexível e adapt ada. Evidências de que a CS sej a um dom ínio cognit ivo separ ado r esult am, por exemplo, de est udos de indivíduos que sofr er am lesão cor t ical fr ont al ou pr é- fr ont al, dem onst r ando que eles podem apr esent ar , com o consequência dessas lesões, danos em seu compor t ament o social a despeit o da manut enção de habilidades cognit ivas como mem ór ia e linguagem2.
Boa par t e dos est udos a r espeit o da CS é desenvolvida a par t ir da obser vação de pacient es
por t ador es de t r anst or nos do espect r o do aut ism o3,4, sendo muit as das conclusões desses est udos ext r apoladas par a pacient es esquizofr ênicos. Nest es pacient es, o est udo da CS concent r a- se, de maneir a ger al, no est udo das cham adas habilidades t eor ia da ment e ( t ambém chamadas de "ment alização" e "met ar r epr esent ação" ou, sim plesment e, de "habilidades t heor y of m in d (ToM)",
expr essão que ser á em pr egada nest e t ext o) , r elacionadas à habilidade de r epr esent ar os est ados ment ais e de fazer infer ências acer ca das int enções dos out r os; e em est udos de per cepção social ( cuj as linhas de pesquisa se concent r am pr incipalment e no r econhecim ent o do afet o facial e na per cepção de at it udes sociais) e est ilo at r ibucional5.
Est e t r abalho focalizar á os est udos a r espeit o das habilidades ToM na esquizofr enia.
M ÉTODO
Foi r ealizada pesquisa elet r ônica na base de dados MEDLI NE, sendo selecionados ar t igos nas línguas por t uguesa e inglesa que incluíssem apenas est udos feit os com humanos, ut ilizando os descr it or es
schizoph r enia, psy chot ic disor der s e an t ipsy chot ics associados à expr essão t heor y of m in d, sendo
encont r ados 77 ar t igos, dos quais for am selecionados aqueles dir et ament e r elacionados ao t ema em quest ão.
Habilidades ToM
Em 1978, dois pr imat ologist as ( Pr em ack & Woodr uff) publicar am um ar t igo cuj o t ít ulo em por t uguês er a "O chimpanzé t em uma t eor ia da ment e?"6. Nele, os autor es questionavam se o chimpanzé, a exemplo dos humanos, t ambém poder ia "per ceber " que o compor t ament o dos seus companheir os er a det er minado por seus ( dos companheir os) desej os. A expr essão "habilidades ToM" der iva desse t r abalho. Uma escola de pensam ent o associada a um aut or chamado Fr ans de Waal assume que alguns gr upos de pr imat as, par t icular ment e os chimpanzés, apr esent am r udiment os de
com por t am ent os pr ó-sociais (como empat ia, compaixão, mor alidade e pr eocupação com out r os ser es da m esma espécie) der ivados de habilidades ToM7. Há pesquisador es que não concor dam com est a t ese, ar gum ent ando que esses com por t am ent os pr ó- sociais não ser iam univer sais e apenas
desenvolvidas em ser es humanos à cust a da sofist icada evolução das habilidades ToM2.
Apesar de as pesquisas a r espeit o do t ema não t er em sido favor áveis à possibilidade de os chimpanzés possuír em habilidades ToM2, é cer t o que elas são uma impor t ant e e incont est ável aquisição dos humanos. A espécie humana é alt ament e social. Nós, ser es humanos, const r uím os e mant em os compet ent ement e uma var iedade de r elações com out r as pessoas. Essa compet ência depender ia da int egr idade de nossa CS e de nossas habilidades ToM, que descr evem nossa capacidade de infer ir est ados ment ais de out r os indivíduos, cr enças, desej os e int enções e de apr eciar o quant o esses est ados ment ais podem difer ir dos nossos pr ópr ios.
Em r elação à localização cer ebr al das habilidades ToM, os achados m ais fr equent ement e r eplicados dos est udos de neur oimagem funcional e ToM envolvem o cór t ex pr é- fr ont al, pois quase t odas as t ar efas que avaliam t ais habilidades par ecem at ivar uma ou mais ár eas dessa r egião8. No ent ant o, esses est udos m ost r am uma gr ande disper são dos focos de at ivação do cór t ex pr é- fr ont al m edial em indivíduos submet idos a t ar efas ToM. Post o que o cór t ex pr é- fr ont al t ambém est á r elacionado a vár ias funções cognit ivas ger ais, como r ecuper ação de memór ia episódica, pr ocessament o da linguagem e apr endizado de novas r egr as de r espost a9, não é, obviament e, possível associar essa r egião exclusivam ent e às habilidades ToM.
Test agem das h abilidades ToM
A avaliação das habilidades ToM t em sido feit a usando- se t est es compost os por t ar efas envolvendo a descr ição ou a ponder ação sobr e o cont eúdo enganoso de r ecipient es ou a localização inesper ada de obj et os, bem como pequenas hist ór ias em que é necessár io colocar - se no lugar do pr ot agonist a ou fazer infer ências a r espeit o dos est ados m ent ais dos per sonagens. Est es t est es podem , ainda, ser apr esent ados at r avés de uma ampla var iedade de for m atos ver bais ou ilust r ações. No Sally Anne Task1 0, por exemplo, é apr esent ada ao exam inado a seguinte sit uação: dois per sonagens, Sally e Anne, possuem dois t ipos de r ecipient es difer ent es. Sally t em uma cest a, Anne t em uma caixa. Sally guar da um br inquedo dent r o de sua cest a. Mom ent os depois, sem que Sally est ej a pr esent e, Anne apar ece e t ir a o br inquedo da cest a de Sally e o coloca em sua caixa. O avaliador per gunt a par a o examinado onde Sally dever á pr ocur ar o seu br inquedo. O exam inado t er á t est ada sua habilidade de discer nir , diant e dest a sit uação, que suas cr enças difer em das de out r as pessoas. O fat o de ele saber que o br inquedo foi t r ocado de lugar por Anne não implica em que Sally o saiba t ambém. Não
implica, por t ant o, que Sally vá buscar o br inquedo pr im eir o na caixa ao invés de na sua cest a. É t est ada, por t ant o, a capacidade do avaliado met ar r epr esent ar o est ado ment al de Sally. Essa capacidade é t am bém denom inada "compr eensão de uma falsa cr ença de pr imeir a or dem " em cont r ast e com falsas cr enças mais sofist icadament e const r uídas e que incluem met áfor a, ir onia e
fau x pas1 1- 1 3. O t est e faux pas consist e em 10 hist ór ias em que um dos per sonagens diz alguma
coisa que não dever ia t er dit o. A hist ór ia é lida em voz alt a ao exam inado, que dever á ident ificar se alguém disse algo que não dever ia t er dit o, bem com o o per sonagem que o fez. Um exemplo de hist ór ia faux pas ser ia: Jill acabou de se m udar par a uma casa nova. Ela foi às compr as com sua
mãe e com pr ou cor t inas novinhas em folha. Assim que Jill acabou de inst alá- las, sua melhor amiga, Lisa, apar eceu e disse: "Que cor t inas hor r íveis, esper o que você as t r oque logo..."1 4.
Bar on- Cohen1 6,17 suger iu que a int er pr et ação do significado em ocional do olhar de out r os ser es humanos t ambém t er ia um papel impor t ant e no funcionament o de cir cuit os cer ebr ais supost ament e envolvidos com o pr ocessam ent o da CS em hum anos. No Eyes Test1 7 é apr esent ada ao par t icipant e um a sér ie de 36 fot ogr afias da r egião facial em t or no de olhos humanos. Em um nível inconscient e, r ápido e aut omát ico, o par t icipant e deve compar ar a imagem dos fr agment os de r ost os que obser va nas gr avur as que lhe são apr esent adas com os exemplos de expr essões em ocionais que t em
ar mazenado na m emór ia a fim de j ulgar qual é a m elhor opção dent r e as apr esent adas. O par t icipant e escolhe uma dent r e quat r o alt er nat ivas, a que melhor descr eve o que a pessoa r et r atada est ar ia pensando ou sent indo.
Alt er ações das habilidades ToM na esquizofr enia
Exist em muit os est udos a r espeit o de alt er ações da CS e das habilidades ToM em pacient es esquizofr ênicos disponíveis na lit er at ur a int er nacional. Os est udos br asileir os acer ca do t ema são r ar os, apesar da quant idade de dados ger ados pela pesquisa est r angeir a. Est es dados abr angem infor mações sobr e a cor r elação ent r e CS e habilidades ToM e sint omas da esquizofr enia1 9,20- 22, bem com o sobr e a pr esença de alt er ações dessas habilidades, t ant o em indivíduos suscet íveis mas não diagnost icados como esquizofr ênicos24 - 26, como em episódios psicót icos e nos per íodos int er cr ít icos do t r anst or no27,28. Out r o cam po de pesquisa pouco explor ado, m as j á em início de desenvolviment o, é o dos est udos a r espeit o do im pact o do uso de ant ipsicót icos sobr e a CS e as habilidades ToM.
A com pr eensão do funcionam ent o social de esquizofr ênicos em um nível cognit ivo pode ser út il par a o desenvolviment o de t écnicas t er apêut icas eficazes e de fácil aplicabilidade em ambient es
hospit alar es e am bulat or iais que possam ser obj et ivament e medidas.
Fr it h19, em 1992, levant ou pela pr imeir a vez a quest ão da r elação ent r e os sint omas da
esquizofr enia e os pr ej uízos das habilidades ToM. O aut or suger iu que os pacient es com pr edomínio de sint omas das dim ensões negat iva e desor ganizada t er iam com pr om et im ent o da capacidade de r epr esent ar os est ados ment ais dos out r os e de si mesmos, enquant o os pacient es par anoides apr esent ar iam apenas com pr om et im ent o da capacidade de r epr esent ar os est ados m ent ais dos out r os. Har dy- Baylé, em 19942 0, ar gument ou que o pr ej uízo das habilidades ToM na esquizofr enia apenas r eflet ir ia o déficit execut ivo desses pacient es, de for m a que alt er ações nas habilidades ToM ser iam pr opor cionais à gr avidade da síndr ome disexecut iva. Como consequência, pacient es
par anoides sem sint om as da dimensão desor ganizada não t er iam déficit s de habilidades ToM.
Muit os est udos pr opuser am- se a cor r elacionar as alt er ações das habilidades ToM em esquizofr ênicos e os sint om as da esquizofr enia, t est ando os m odelos pr opost os por Fr it h e por Har dy- Baylé.
Br une2 9, r evisando o assunt o, concluiu que os dados disponíveis par ecem confir m ar a hipót ese de que os pacient es com pr edom ínio de sint omas negat ivos e de desor ganização t êm pior es pont uações na t est agem de habilidades ToM do que pacient es com pr edom ínio de sint omas posit ivos. O modelo de Har dy- Baylé par ece confir mar - se apenas par cialm ent e, j á que muit os est udos não sust ent am sua hipót ese de que pacient es par anoides sem ext ensa sint omat ologia desor ganizada não apr esent ar iam pr ej uízos de habilidades ToM.
Em vir t ude de ainda não est ar est abelecido se as habilidades ToM const it uem um módulo cognit ivo independent e no cér ebr o por funcionar em em pr ofunda consonância com as habilidades cognit ivas ger ais, o est udo dos pr ej uízos de habilidades ToM em esquizofr ênicos deve cont r olar as var iáveis cognit ivas "não ToM" que possam int er fer ir nos r esult ados. Déficit s de at enção e execut ivos e baixos escor es de int eligência obj et ivament e influenciam a t est agem das habilidades ToM, m as a
com par ação de indivíduos nor m ais com esquizofr ênicos no que t ange à per for m ance em t est es que
avaliam t ais habilidades cont inua favor ecendo significat ivament e cont r oles saudáveis quando são cont r olados os fat or es r elacionados à cognição29 ,3 0.
Uma met a- análise r ealizada r ecent ement e por Spr ong et al.30 sobr e ToM na esquizofr enia avaliou 29 est udos e dem onst r ou que a per for m an ce de pacient es esquizofr ênicos nas t ar efas em pr egadas
par a m ensur ação de habilidades ToM foi significat ivam ent e infer ior que a de cont r oles saudáveis. Além disso, var iáveis como quocient e de int eligência ( QI ) , gêner o e idade não afet ar am
significat ivament e esse r esult ado apesar de out r as impor t ant es var iáveis, como uso de medicação e dur ação e gr avidade da doença, não t er em podido ser exam inadas por falt a de infor m ação em muit os dos est udos incluídos.
O est udo de Mizr ahi et al.31 avaliou o efeit o do t r at ament o ant ipsicót ico sobr e a ToM nos pacient es com TEE t ant o t r ansver sal quant o longit udinalm ent e. Na fase t r ansver sal do est udo, foi avaliada a
per for m ance em uma t ar efa envolvendo habilidades ToM de pacient es por t ador es de TEE que
est avam em uso de ant ipsicót icos. Na fase longit udinal, pacient es com TEE, a maior ia deles em pr imeir o sur t o, t iver am sua per for m ance na m esma t ar efa avaliada ao longo de 6 semanas a par t ir da int r odução de ant ipsicót icos. Na fase t r ansver sal, os aut or es encont r ar am escor es da t ar efa ToM sem elhant es aos encont r ados em uma população avaliada ant er ior ment e por Cor cor an et al.15. Além disso, esses escor es cor r elacionar am- se significat ivament e com os sint omas negat ivos e ger ais avaliados pela Posit ive and Negat ive Syndr ome Scale ( PANSS) , mas não com os sint om as posit ivos, o que est á de acor do com a pr opost a inicial de Fr it h1 9. Longit udinalment e houve melhor a das pont uações da t ar efa ToM ao longo das 6 semanas de t r at ament o. Além disso, os escor es dos
pacient es na baselin e não est avam associados significat ivament e com os sint omas posit ivos, mas sim
apr esent a uma sér ie de limit ações met odológicas: ausência de gr upos- cont r ole, ut ilização de apenas um a t ar efa ToM e de apenas um a t est agem cognit iva não ToM, amostr a muit o pequena na fase longit udinal e pr edom ínio de pacient es do sexo masculino nas duas fases ( 85% na fase t r ansver sal e 76% na fase longit udinal) .
Savina & Beninger32 com par ar am o impact o do uso de ant ipsicót icos t ípicos e at ípicos em pacient es por t ador es de TEE sobr e a per for m an ce em t r ês t ipos de t ar efas ToM de com plexidade var iável com
o desempenho de um gr upo de volunt ár ios saudáveis nas mesm as t ar efas. Os r esult ados m ost r ar am melhor es pont uações em t ar efas ToM por indivíduos em uso de olanzapina e clozapina e pior es pont uações nas m esm as t ar efas por indivíduos usando ant ipsicót icos t ípicos e r isper idona. Os aut or es pr opõem que t ais r esult ados possam cor r elacionar - se à ativação de c- fos e consequent e
liber ação de dopamina ( DA) pela olanzapina e clozapina ( mas não pela r isper idona e t ípicos) no cór t ex pr é- fr ont al, pr incipal sít io anat ômico das habilidades ToM. Todavia, out r as funções cognit ivas são melhor adas pelo aument o da DA fr ont ocor t ical e não apenas aquelas r elacionadas à cognição social, como foi demonst r ado ant er ior ment e3 3- 3 5. Além disso, o est udo de Savina & Beninger32 ut ilizou apenas o Mini Exam e do Est ado Ment al par a o cont r ole cognit ivo não ToM, sendo necessár ias m edidas m ais pr ecisas e específicas da at ividade cognit iva ger al par a que t ais conclusões possam ser consider adas com maior segur ança. Out r as lim it ações do seu est udo incluem a possibilidade de os pacient es est ar em usando out r as dr ogas além dos ant ipsicót icos, desenho aber t o e ausência de gr upo placebo.
CONCLUSÕES
A esquizofr enia é um t r anst or no m ent al que cur sa com sever o com pr om et im ent o da capacidade de int er agir socialment e de for m a adequada e funcional. Tal incapacidade pode est ar r elacionada a alt er ações de cir cuit os cer ebr ais especificam ent e r elacionados com a CS, cir cuit os esses que t êm sido ext ensivament e est udados, pr incipalment e nos t r anst or nos do espect r o do aut ismo e na esquizofr enia. Uma das linhas de pesquisa da CS é a que enfoca a capacidade de indivíduos
saudáveis de infer ir em est ados ment ais dos out r os, t am bém chamada de t eor ia da m ent e. Apesar da exist ência de vár ias t ar efas ver bais e não ver bais disponíveis par a a medida das habilidades ToM, elas não for am especificament e desenhadas par a a aplicação em pacient es esquizofr ênicos e não for am validadas ainda. Par a ser em r ealizadas, essas t ar efas r ecr ut am cir cuitos r elacionados à cognição ger al, em maior ou menor int ensidade, t or nando difícil a int er pr et ação de muit os dos r esult ados obt idos at é o moment o com a pesquisa das habilidades ToM em esquizofr ênicos.
Recent ement e, um a t ent at iva de ident ificar fat or es cognit ivos separ áveis no est udo da esquizofr enia foi r ealizada em uma iniciat iva do Nat ional I nst it ut e of Ment al Healt h dos Est ados Unidos
denom inada Measur ement and Tr eat ment Resear ch t o I m pr ove Cognit ion in Schizophr enia1 8. Est e est udo conclui que at ualment e ainda não é possível det er minar a ext ensão com que a CS pode ser consider ada um dom ínio cognit ivo separ ado. Par a esclar ecer essa quest ão, os aut or es r ecom endam, além da elabor ação de inst r ument os padr onizados par a a mensur ação da CS, a ver ificação da possibilidade de a CS ser um domínio cognit ivo específico m ediant e o em pr ego da análise fat or ial.
Os est udos r elacionando habilidades ToM e ant ipsicót icos são poucos e suscet íveis a vár ias cr ít icas em r elação a sua m et odologia, r azão pela qual devem ser int er pr et ados com caut ela.
O cr escent e int er esse pelo est udo da CS e das habilidades ToM poder á disponibilizar dados a ser em ut ilizados no desenvolviment o de pr ogr amas adj uvant es à far macot er apia e que se r elacionem não só ao m anej o dos sint om as psicót icos com o, quem sabe, à pr evenção do desenvolvim ent o do t r anst or no em indivíduos suscet íveis.
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Correspondência
Helio Tonelli
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Recebido em 28/ 08/ 2007. Aceit o em 15/ 10/ 2007.
