Estudo prospectivo, randômico, controlado e de avaliação cega do desfecho - infusão peridural contínua versus bolus epidural intermitente programado em analgesia de parto.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Estudo

prospectivo,

randômico,

controlado

e

de

avaliac

¸ão

cega

do

desfecho

---

infusão

peridural

contínua

versus

bolus

_epidural

_intermitente

programado

em

analgesia

de

parto

Joana

Nunes

∗

_,

_Sara

_Nunes,

_Mariano

_Veiga,

_Mara

_Cortez

_e

_Isabel

_Seifert

DepartamentodeAnestesiologia,HospitalCentraldoFunchal,Funchal,Portugal

Recebidoem15dejunhode2014;aceitoem11dedezembrode2014 DisponívelnaInternetem16dejulhode2016

PALAVRAS-CHAVE Analgesia;

Epidural;

Técnicasdeanalgesia epidural;

Infusão;

Analgesiaobstétrica; Bolusintermitente programado

Resumo

Justificativa: Háevidênciasde queaadministraçãodeum bolusepiduralintermitente pro-gramado(BEIP)comparadacomainfusãoepiduralcontínua(IEC)resultaemmaioreficáciada analgesiaedasatisfaçãomaterna,comreduçãodasintervençõesanestésicas.

Métodos: Nesteestudo,166mulherescomgravidezesviáveisforamincluídas.Apósumadose epiduralde10mLderopivacaínaa0,16%eadic¸ãode10␮gdesufentanil,asparturientesforam

aleatoriamentedesignadasparaumdostrêsregimes:A-ropivacaínaa0,15%maissoluc¸ãode sufentanil(0,2␮g/mL)comoinfusãoperiduralcontínua(5mL/h,imediatamenteapósobolus

inicial);B-ropivacaínaa0,1%maissufentanil(0,2␮g/mL)comobolusepiduralintermitente

programado;C-soluçãoidênticaàdoGrupoAcombolusepiduralintermitenteprogramado. OsregimesBEIPforamprogramadoscomo10mLporhora,começaram60minutosapósobolus inicial.Bolusderesgatede5mLdamesmasoluçãofoiadministradocombombadeinfusão. Asatisfaçãomaternafoiavaliadacomumaescalanuméricaverbalde0a10.Tambémavaliamos osresultadosadversosmaternaiseneonatais.

Resultados: Foramavaliadas130gestantes(A=60,B=33;C=37).Amediananaescala numé-ricaverbalparaasatisfac¸ãomaternafoide8,8nogrupoA;8,6nogrupoBe8,6nogrupoC (p=0,83).EncontramosumataxamaiselevadaparapartocesárionogrupoA(56,7%;p=0,02). Nãoobservamosdiferenc¸asnobloqueiomotor,taxadepartoinstrumentaleresultados neona-tais.

Conclusões: A manutenção da analgesia peridural com bolus epidural intermitente progra-madoestáassociadaaumareduçãodaincidênciadepartocesarianocomsatisfaçãomaterna igualmenteelevadaesemresultadosadversos.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:joanacnunes@hotmail.com(J.Nunes). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.10.003

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KEYWORDS Analgesia; Epidural;

Epiduralanalgesic techniques; Infusion;

Obstetricanalgesia; Programmed intermittentbolus

Aprospective,randomized,blinded-endpoint,controlledstudy---continuousepidural infusionversusprogrammedintermittentepiduralbolusinlaboranalgesia

Abstract

Background: Thereisevidencethatadministrationofaprogrammedintermittentepiduralbolus (PIEB)comparedtocontinuousepiduralinfusion(CEI)leadstogreateranalgesiaefficacyand maternalsatisfactionwithdecreasedanestheticinterventions.

Methods:Inthisstudy,166womenwithviablepregnancieswereincluded.Afteranepidural loadingdoseof10mLwithRopivacaine0.16%plusSufentanil10␮g,parturientwererandomly

assignedtooneofthreeregimens:A ---Ropivacaine0.15%plusSufentanil0.2␮g/mLsolution

as continuous epidural infusion (5mL/h, beginning immediately after the initial bolus); B---Ropivacaine0.1%plusSufentanil0.2␮g/mLasprogrammedintermittentepiduralbolusand

C---SamesolutionasgroupAasprogrammedintermittentepiduralbolus.PIEBregimenswere programmedas10mL/hstarting60minaftertheinitialbolus.Rescuebolusesof5mLofthe samesolutionwereadministered,withtheinfusionpump.Weevaluatedmaternalsatisfaction usingaverbalnumericscalefrom0to10.Wealsoevaluatedadverse,maternalandneonatal outcomes.

Results:Weanalyzed130pregnants(A=60;B=33;C=37).Themedianverbalnumericscale formaternalsatisfactionwas8.8ingroupA;8.6ingroupBand8.6ingroupC(p=0.83).We foundahighercaesareandeliveryrateingroup A(56.7%;p=0.02).Nodifferencesinmotor block,instrumentaldeliveryrateandneonataloutcomeswereobserved.

Conclusions:Maintenanceofepiduralanalgesiawithprogrammedintermittentepiduralbolus isassociatedwithareducedincidenceofcaesareandeliverywithequallyhighmaternal satis-factionandnoadverseoutcomes.

Introduc

¸ão

O parto é uma das experiências mais dolorosas para a mulher.1 _A_intensidade _da_dor_e _a_qualidade _de_seu _alívio afetamasatisfac¸ãodapaciente comoprocessodoparto, umdesfecho importante da qualidade da assistência que contribuiparaosefeitosemocionaisepsicológicosdelongo prazo.2

Astécnicasdeanalgesiadoneuroeixosuperaramas medi-dasnãofarmacológicaseparenteraisporviainalatóriaem analgesiade parto.3 _A _técnica _de_manutenc_¸ão _para anal-gesia de parto por via peridural mudou de bolus manual intermitente --- com aumento do risco de contaminac¸ão, erro de medicamento e maior variac¸ão no alívio da dor4 ---para infusão periduralcontínua (IPC) comousem anal-gesia peridural controlada pelo paciente (APCP). Essa últimaproporcionaumaexperiência analgésicamais tran-quila,maso consumo deanestésico local é normalmente maiore o bloqueiomotor podeser maisacentuado,5 _com um provável aumento das taxas de distócias e partos instrumentais.6

Háevidênciasdequeaadministraçãodeumbolus peridu-rallevaaumamaioreficáciadaanalgesia7---9_e_da_satisfac_¸ão materna, com redução do consumo de anestésicos locais e das intervenções anestésicas.4,5,10---12 _No _entanto, _até _o momento,nenhum estudo incluiu todas as mulheres com gravidezesviáveiseosregimesdebolusperidural intermi-tenteprogramado(BPIP) diferem significativamente entre osestudos.

Anossahipótesefoique,mesmoemconcentraçõesmais baixasdeanestésicoslocais,oBPIPestáassociadoa desfe-chossemelhantesousuperioresemcomparaçãocomaIPC. Odesfechoprimáriodesteestudofoicompararasatisfação maternacomoBPIPemdiferentesconcentraçõesde anes-tésicoslocaiseaIPCpadrãonaanalgesiadeparto.

Métodos

Estudoprospectivo,randomizado,controladoedeavaliac¸ão cega dodesfecho, conduzidoentre abrile junho de 2013 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do HospitalCentraldoFunchal.

As mulheres com gravidezes viáveis que solicitaram analgesiadeparto,comdilataçãocervical>3cme<5cme comumescorededorbasal(avaliadanopicodacontração) de 5 a 10 na escalanumérica verbal (ENV)de dor foram incluídas. O termo de consentimento informado assinado foi obtido de todas as participantes ou de seus pais ou tutores legaisparaasmenoresdeidade. Asmulheres que receberamopioidesporviaparenteral,quenãofalavama línguaoueramincapazesdefazerostestesdeavaliaçãodo bloqueiomotorforamexcluídasdoestudo.

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Avaliadas para elegibilidade (n = 203)

mulheres grávidas que receberam analgesia de parto por via peridural

Inclusão

Alocação

Seguimento

Análise

Randomizadas (n = 166)

Idade par

Excluídas (n = 13) *

Alocação para o grupo A (IPC 0,15%) (n = 78) Alocação para o grupo B (BPIP 0,1%) (n = 41)

Receberam alocação para intervenção (n = 75) Receberam alocação para intervenção (n = 40)

Não receberam alocação para intervenção (n = 3)

Alocação para o grupo C (BPIP 0,15%) (n = 47)

Receberam alocação para intervenção (n = 47)

Intervenção descontinuada (n = 0)

Excluídas (n = 5)*

Excluídas (n = 7) *

Analisadas (n = 60)

Excluídas da análise (n = 2) por falta de dados sobre satisfação materna.

Analisadas (n = 33)

Excluídas da análise (n = 2) por falta de dados sobre satisfação materna.

Analisadas (n = 37)

Excluídas da análise (n = 2) por falta de dados sobre satisfação materna. Idade ímpar

Last number of clinical file between 0-4

Idade ímpar

Último número do arquivo clínico entre 5-9 Não atenderam aos critérios de inclusão (n = 38)

Desistiram de participar (n = 0)

Figura1 FluxogramaConsort2010.IPC,infusãoperiduralcontínua;BPIP,bolusperiduralintermitenteprogramado;*,faltade dadossobreasatisfac¸ãomaterna.

àinjeçãodesoluçãosalinacomagulhaperiduralTuohyde calibre18G. A 3-4cm daextremidade fechada,o cateter peridural com múltiplos orifícios foi inserido no espaço periduralefixado.Semdosedeteste,todasasparturientes receberamumadoseperidural fracionadainicialde10mL comropivacaínaa0,16%maissufentanil10␮g.Seoescore

daENVfosse> 3ouseasmulheressolicitassemumbolus peridural adicional, menos de 30minutos após a dose peridural, essas seriam excluídas do estudo e a análise estatísticaposteriorasconsiderariacomofalhadobloqueio. As parturientes foram randomizadas para receber um dostrês regimesdemanutenc¸ão daanalgesiadescritosna figura1.

Paraoobjetivodestetrabalho,usamosamesmabomba deinfusãoprogramadaparafornecerIPCouBPIP,deacordo com o protocolodoestudo. Todos ostubos deinfusão da bombaforamconectadosao cateterperiduraldopaciente apósadoseinicial.

AbombadeIPC,GrupoA,foiprogramadapara adminis-trarumasoluc¸ãoderopivacaína a0,15%mais0,2␮g.mL---1

desufentanilaumataxade5mL.h---1_,_com_APCP_em _bolus de 5mL, com um intervalo de bloqueio de 20min e um volume máximo por hora da 15mL. As pacientes recebe-ram instruc¸ões,antesouimediatamenteapós acolocac¸ão docateterperidural,sobrecomousarabomba deAPCPe apertarobotãosemprequesentissemdor.

A bomba deBPIP, Grupo B,foiprogramada para admi-nistrar 10mL de soluc¸ão de ropivacaína a 0,1% mais 0,2␮g.mL---1desufentanilacadahora,comec¸ou60minapós

aadministrac¸ãodadosedecargainicial.AbombadeBPIP, GrupoC,foiprogramadaparaadministrarumasoluc¸ãode 10mLderopivacaínaa0,15%mais0,2␮g.mL---1de

sufenta-nila cada hora,comec¸ou 60min após aadministrac¸ão da dosede cargainicial.Ospacientesdos grupos BPIP foram instruídosa apertar o botão da enfermagem sempre que sentissemdoreoanestesiologistaerachamadopara admi-nistrarumbolusadicionalcomabombadeinfusão.

Aanalgesiaperiduralfoicontinuadaduranteasegunda fasedotrabalhodepartoatéonascimentodofeto.Obolus adicional em todos os grupos foi definido como 5mL da soluc¸ão.

Os dados registrados para cada parturiente incluíram características demográficas, comorbidades, gravidez e trabalho de parto, efeitos adversos, satisfação materna, avaliaçãodobloqueiomotor,tipodepartoeíndicedeApgar. OsescoresdedornaENVedafunçãomotoraforam ava-liadosacadahora,começaram30minapósadosedecarga peridural.Ograudebloqueiomotorfoiavaliadoemambos osmembrosinferiorescomoescoredeBromage.13_O desfe-chofoiqualquergraudebloqueiomotoremumaouambas asextremidadesinferiores,aqualquermomentoduranteo trabalhodeparto.

Asatisfac¸ãomaternafoiavaliadaapósoparto,comuma escalanuméricaverbal de0 (nadasatisfeito) a 10 (total-mentesatisfeito).Umaenfermeira,cegadaparaaalocac¸ão dosgrupos,avaliouessedesfechoapósoparto.

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Tabela1 Característicasdasparturientesedopartoapresentadascomomédia(DP)ounúmero(n)

A---IPC B---PIEB0,1% C---BPIP0,15% p (n=60) (n=33) (n=37)

Idade(anos) 29,2(6,1) 29,4(6,3) 28,1(6,7) 0,65

Peso(kg) 76,6(11,8) 79,9(15,1) 78,2(12,6) 0,76

Altura(cm) 161,8(4,9) 161,7(6,4) 161,9(6,4) 0,70

Idadegestacional(semanas) 39,3(1,5) 39,5(1,2) 39,5(1,3) 0,69 Durac¸ãodaanalgesiadeparto(h) 6,7(4,6) 6,8(4,5) 6,4(4,0) 0,98

Trabalhodepartoinduzido(n) 22 12 14 0,99

Comorbidades(n) 1 3 4 0,13

Multíparas(n) 19 11 13 0,94

Gravidezdegêmeos(n) 1 0 3 0,10

BPIP,bolusperiduralintermitenteprogramado;IPC,infusãoperiduralcontínua.

>0,9para detectarumadiferença estatisticamente signi-ficativa na satisfação materna. Osdados foram expressos como mediana ou média±DP ou número, quando apro-priado. Todas as análises foram feitas com o software estatísticoIBMSPSSStatistics19.Associaçãoentrevariáveis categóricasfoiavaliadacomotestedo2 eotesteexato

deFisher.Osresultadoscontínuosforamcomparadosentre osgrupos comotestedeKruskal-Wallis.Umvalor-p<0,05 foiconsideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Foram recrutadas 165 parturientes e randomicamente alocadas nos grupos A (IPC 0,15%), B (BPIP 0,1%) ou C (BPIP 0,15%). Após a alocac¸ão e acompanhamento, como mostradonodiagramadefluxo(fig.1),as130parturientes foramsubmetidasàanálisededados(A=60;B=33;C=37). Ascaracterísticasdaparturienteedotrabalhodepartosão apresentadasnatabela1.

AmediananaENVparaasatisfac¸ãomaternafoi8,8(95% IC8,3-9,3)paraoGrupoA(IPC),8,6(95%IC7,9-9,3)para oGrupoB(BPIP0,1%)e8,6(95%IC7,7-9,4)paraoGrupoC (BPIP0,15%)(p>0,05).

Obloqueiomotorocorreupelomenosumavezdurante otrabalhodeparto em6,7%doscasosnoGrupoIPCe em 2,7% dos casos no Grupo BPIP 0,15% (p>0,05). Nenhuma parturientedoGrupo BPIP0,1% relatoubloqueio motor.A razãodechance(OR)paraaocorrênciadebloqueiomotor naIPCenoBPIP0,15%foide2,47(95%IC0,28-21,3).

Quando analisamosos resultados dotrabalho de parto (relatados na fig. 2) e comparamos as três técnicas de manutenção, descobrimosuma diferença significativanas taxas de cesariana (p=0,02), mas não houve diferença nastaxasdepartoinstrumental(p=0,74).

OsresultadosneonataisavaliadoscomoíndicedeApgar no 1◦ _e ₅◦ _minutos _foram _semelhantes _entre _os _grupos (p>0,05).As médias dos índices deApgar estão apresen-tadasnatabela2.

Nãohouvediferença significativana propagação senso-rial (descrita pela parturiente como dormência) entre os grupos (p=0,59). Alterações cardiovasculares e náusea e vômitotiveramumaincidênciamuitobaixa,semdiferença significativaentreosgrupos.

Discussão

Asatisfac¸ãomaternaéumdosdesfechossecundários indi-cadosnosresultadosdemuitosestudos4,14---17_que_comparam técnicasnovasediferentesdemanutenc¸ãodaanalgesiade parto.

Analgesiaesatisfaçãocomaanalgesianãosãoconceitos equivalentes. Analgesiacontínua e estável, sensode con-trole,sensaçãodecontraçãouterinaindolor,capacidadede andar,ausênciadedormênciaedebloqueiomotore capaci-dadedeempurrartambémsãoimportantesparadeterminar asatisfaçãomaternacomaanalgesiadeparto.14

Outrosautoresencontrarammaioríndice de satisfação emindivíduosquereceberamBPIP.4_Eles_compararam_BPIP eIPC,amboscomAPCP,emmulheressubmetidasàindução dotrabalhodeparto,portantocomescoresmaisaltosdedor enasquaisaeficáciadaanalgesiacomBPIPpodeter exage-radoessadiferença.4_Além_disso,_a_maioria_dos_estudos_até agora é altamentecontrolado e os resultados podemnão ser prontamenteaplicáveis nocontexto dapráticaclínica cotidiana.

Nãohouvediferenc¸aestatísticanosdesfechosneonatais ouadversos,comodormênciaebloqueiomotor.Noentanto,

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Eutócico* Cesário* Instrumental

IPC BPIP 0,1% BPIP 0,15% 56,5%

(n = 13) 50,6%

(n = 39)

26% (n = 20)

23,4% (n = 18)

34,8% (n = 8)

36,6% (n = 11)

26,7% (n = 8)

36,6% (n =11)

8,7% _{(n = 2)}

(5)

Tabela2 MédiasdosíndicesdeApgarno1◦_e₅◦_minutos,_apresentadas_como_média_(DP)

A---IPC B---BPIP0,1% C---BPIP0,15% p

(n=60) (n=33) (n=37)

Apgar1 8,98(0,68) 8,82(1,0) 8,89(0,9) 0,72

Apgar5 9,80(0,61) 9,88(0,3) 9,92(0,3) 0,71

BPIP,bolusperiduralintermitenteprogramado;IPC,infusãoperiduralcontínua.

houveumaincidência menor debloqueio motornoGrupo BPIP0,1%.Essaincidênciamenortalvezpossaserexplicada pelousodeumasoluçãomenosconcentradadeanestésico localcomodemonstradoemestudosanteriores.4,18_Como_o bloqueiomotoréconsideradoindesejáveldurantea analge-siadeparto, opotencial efeitopoupadordadose deuma técnicacombolusintermitentepodeserclinicamentemais relevantequando concentraçõesmenores das soluções de anestésicoslocaissãousadas.4

Oachadomaissignificativofoiumaincidência significa-tivamentemenor decesarianascomBPIP eespecialmente com BPIP 0,1%.Embora nosso estudonão tenha sido vali-dadoparaosdesfechosdetrabalhodeparto,nãopodemos deixardeenfatizaradiferençanastaxasdecesarianaentre osgrupos, especialmente seconsiderarmosque dobramos ovolumenosgruposBPIP.Esseachadoprovavelmenteestá relacionadocomareduçãodaincidênciadebloqueiomotor apartirdos benefícioscombinadosderopivacaína, usode umaconcentraçãomaisbaixadeanestésicolocal18_e, prin-cipalmente,datécnicadeBPIP.

A incidência de parto instrumental nos grupos BPIP foi maiordoqueesperávamos e maiselevada doque nos resultadosdeoutrosestudos,12 _embora_semelhante_à_nossa estatísticahabitual.Umapossívelexplicaçãoéainfluência dodesempenho obstétrico ede outrosfatoresobstétricos no desfecho do trabalho de parto. Além disso, o bolus intermitente programado pode sobrepor-se ao período deexpulsãoe,dessaforma,tornaraparturienteincapazde fazerumesforçoexpulsivoeficaz.Pretendemosesclarecer esses e outros fatores que podem nos ajudar a melhorar os protocolos de analgesia de parto. Embora a taxa de parto instrumentaltenhasido maiordoqueesperávamos, nãohouvediferençaestatisticamentesignificativaentreos grupos,comooutrosestudosjámostraram.4,10 _Ressaltamos que a redução dos partos por cesariana, que apresenta riscosmaioresparaamãeeorecém-nascido,éumachado clínicofundamental;emboraestudosmaioresdestinadosa avaliarosdesfechosdotrabalhodepartosejamnecessários. Fizemos este estudo devido à crescente evidência da eficácia dainjeçãodebolus peridural.Váriosmecanismos foram propostos para explicar os benefícios de um bolus peridural em comparação com uma infusão contínua de solução. Estudos laboratoriais e in vitro demonstraram que um bolus peridural resulta em uma maior difusão uniforme das soluções no espaço peridural, ao contrário daadministraçãocontínua.7,8_De_fato,_analgesia_e_bloqueio motor sãoproduzidospelo movimentodoanestésico local do espaço extraneural para o espaço intraneural por um gradientededifusão.9_O_bloqueio_do_nervo_é_obtido_quando aconcentraçãointraneuralémaiordoqueaconcentração extraneural. Se usarmos baixas concentrações de anestésicolocalembolusintermitente,aquantidadetotal

desoluçãonointeriordonervoéinsuficientepararesultar em bloqueio motor. Se usarmos uma infusão contínua, a concentração extraneural deanestésico localé persisten-tementemaiselevada,permiteque aconcentração intra-neuralalcanceolimiarparaobloqueiodasfibrasmotoras.9 Apesar dessas provas científicas, ainda há falta de consistêncianosestudos quecomparam IPC e BPIP. Pode-mos supor que a variação de nossos resultados e a dos resultados de outros estudos podem estar associadas ao fato de que analisamos uma amostra que representa as mulheres comuns encontradas em nossa prática clínica, aocontráriodeoutrosestudoscontrolados.Alémdisso, as concentraçõesdeanestésicoslocais,adose totalde anes-tésicos, o volume dobolus e osintervalos detempo que usamosdiferemdeoutrosestudos.

Umarevisãosistemáticarecente12_revelou_que_mais estu-dos são necessários para determinar o regime ideal de BPIP(configuraçõesdabombaeconcentraçãodoanestésico local/dose deopiáceo), que mostra umamelhoria consis-tentenaanalgesiadepartocomumefeitofavorávelsobre osdesfechosobstétricos.Noentanto,éclaroqueatécnica debolusperiduralintermitentepermiteousodesoluções menosconcentradasdeanestésicoslocais,comefeitos cli-nicamenterelevantes.

Para encontrar os melhores ajustes para o volume de bolus e intervalo de tempo na manutenção da analgesia departo porvia peridural, umestudo foi conduzido com mulheres nulíparas, manipulou o intervalo de tempo do boluseovolumedobolus.19_Ao_estender_o_intervalo_do_bolus intermitenteprogramadoeovolumede15para60min,um menorconsumo deanestésico localcom analgesia similar ocorreu. Também houve menos solicitações de bolos adi-cionais para a dor intercorrente, um aumento no tempo paraessas dosese, consequentemente, sensação precoce deconfortoemaiorsatisfação.

Há várias limitações para a generalização das conclu-sões de nosso estudo. Primeiro, a diferença na dose de anestésico local por hora entre os grupos IPC e BPIP é uma limitação metodológica óbvia que não foi possível controlardevidoàspolíticashospitalares.Nasparturientes randomizadas para o Grupo IPC, APCP foi usada como uma modalidade de resgate, o que pode ter atenuado a diferençanasatisfaçãoentregrupos.AAPCPsemuma infu-sãoanteriortambéméumatécnicadebolusintermitente, masseoBPIPésuperioràAPCPaindanãofoideterminado. Usamos uma escala unidimensional para avaliar a satisfação materna porque era mais simples, mas essas escalasnãorefletemasmúltiplasdimensõesdasatisfação materna.

(6)

odesempenhodeanestesistas eobstetras,manejodo tra-balho de parto, nível social e escolaridade. Outro fator deconfusãoé adensidadedaanalgesianeuraxialdurante a segunda fase do trabalho de parto. O relaxamento da musculatura da parede abdominal secundária à analge-sia periduralpode resultarem diminuição daeficácia dos esforçosdeexpulsãoedacapacidadematernade coorde-naressesesforçoscomascontraçõesuterinas.20_Além_disso, quantidades e concentrações maiores de anestésico local noneuroeixopodemrelaxaramusculaturadoassoalho pél-vico e interferir na rotação do feto durante a descida. Também,osobstetraspodemestarmaispropensosafazer partosvaginaisinstrumentaisemparturientescom analge-siaeficaz nosegundo estágiodoqueem parturientessem analgesia.

Em conclusão, verificamos que a manutenc¸ão da anal-gesia peridural com bolus intermitente programado foi associada a uma taxa mais baixa de cesariana, com satisfac¸ãomaternaigualmentealtaesemdesfechos adver-sos.

EmboraoBPIPemerjanaanalgesiadepartoporvia peri-dural,aindahámuitasopc¸õesparaexplorarquandosetrata deescolheroanestésicolocal,ovolume,aconcentrac¸ãoe ointervalodetempoidealparaosregimesdeBPIP.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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