Incidência e fat ores de risco de diarréia
e infecções respiratórias agudas em comunidades
urbanas de Pernambuco, Brasil
Incid e nce and risks facto rs fo r d iarrho e a
and acute re sp irato ry infe ctio ns in urb an
co mmunitie s o f Pe rnamb uco , Brazil
1 Liverp ool Sch ool of Trop ica l M ed icin e. Pem b rok e Pla ce L3 5QA, En gla n d .
2 Health Policy Un it, Lon d on Sch ool of Hygien e a n d Trop ica l M ed icin e. Kep p el St reet W C1E 7H T, Lon d on , En gla n d . 3 Fu n d ação d e Saú d e d e Olin d a . Ru a d o Sol 411, Olin d a , PE, 53120- 011, Bra sil. 4 In stitu to M atern o-In fan til d e Pern a m b u co (IM IP). Ru a d os Coelh os 300, Recife, PE, 50070- 500, Bra sil. 5 N ú cleo d e Pós-Grad u ação em M ed icin a , Un iv ersid a d e Fed era l d e Sergip e. Ru a Sen a d or Rollem b erg 550/601, Ara ca ju , SE 49015- 120, Bra sil. M . Lu isa Vá z q u ez 1 M a rio M osq u era 2 Lu ís E. Cu ev a s 1
Elia n e Siq u eira Gon z á lez 3,4 Id a C. Leit e Vera s 4
Eleon ora Oliv eira d a Lu z 4 M a la q u ia s Ba t ist a Filh o 4 Rica rd o Q. Gu rgel 5
Abst ract M a gn it u d e a n d d ist rib u t ion of Dia rrh oea a n d Acu t e Resp ira t ory In fect ion s (ARI) in ch ild ren w ere st u d ied w it h in a la rger resea rch t h a t focu sed on h ea lt h ed u ca t ion . Tw o h ou seh old su rv eys w ere con d u ct ed in a sa m p le of fa m ilies w it h a t lea st on e ch ild u n d er fiv e yea rs of Recife a n d Olin d a in Ap ril-M a y 1992 a n d 1994. Th e t ot a l n u m ber of ch ild ren st u d ied w a s 5436. Th e es-t im aes-t ed ad ju ses-t ed an n u al in cid en ce raes-t e (AAIR) of d iarrh oea w as 2.7 ep isod es p er ch ild . Th e es-t w o-w eek in cid en ce ra t e of d ia rrh oea o-w a s 10.2% for b ot h yea rs. Risk fa ct ors a ssocia t ed o-w it h h igh er in cid en ce of d iarrh oea w ere age (u n d er t w o years), lack of san it at ion facilit ies an d t h e absen ce of elect ric a p p lia n ces in t h e h ou seh old . Th e est im a t ed AAIR of ARI w a s 9.5 ep isod es p er ch ild . Th e t w o- w eek in cid en ce ra t e of ARI w a s 41.0% in 1992 a n d 32.6% in 1994. M a jorit y of ARI a ffect ed t h e h igh resp ira t ory t ra ck (75.9%). T h e on ly fa ct or con sist en t ly a ssocia t ed w it h a h igh er risk of ARI w a s a ge (u n d er t h ree yea rs). St u d y resu lt s in d ica t e t h a t b ot h p a t h ologies a re st ill a n im p or-tan t h ealth p roblem for ch ild ren u n d er five in Pern am bu co. In p articu lar, in th e case of d iarrh oea t h e n eed for im p rov in g t h e a ccess t o b a sic serv ices, su ch a s w a t er su p p ly a n d sew era ge syst em is u rgen t ly n eed ed .
Key words Dia rrh ea ; Resp ira t ory Tra ct In fect ion s; In cid en ce; Risk Fact ors; Ep id em iology
Resumo Em est u d o d e in t erv en çã o ed u ca t iv a sob re d ia rréia e in fecções resp ira t ória s a gu d a s (IRA) n o s M u n i cí p i o s d e Oli n d a e Reci f e, rea li z a ra m - se d u a s p esq u i sa s d o m i ci li a res em u m a a m ost ra d e fa m ília s, com p elo m en os u m a cria n ça a b a ix o d e cin co a n os, em a b ril- m a io d e 1992 e 1994. Foram est u d ad as 5.436 crian ças. A in cid ên cia an u al corrigid a (IAC) d e d iarréia foi d e 2,7 ep isód ios p or cria n ça /a n o, com u m a in cid ên cia d e 10,2% n a s d u a s sem a n a s p rév ia s a o in q u éri-t o, eséri-t á vel p a ra 1992 e 1994. Os fa éri-t ores a ssocia d os d e form a con séri-t a n éri-t e a u m m a ior risco d e d ia r-réi a f o ra m a i d a d e d a cri a n ça a b a i x o d e d o i s a n o s, a u sên ci a d e sa n ea m en t o b á si co e d e ele-t rod om ésele-t icos n o d om icílio. IAC d e IRA foi d e 9,5 ep isód ios p or cria n ça /a n o. A in cid ên cia d e IRA foi d e 41,0% em 1992 e d e 32,6% em 1994, sen d o a m aioria d e v ias resp irat órias alt as (75,9%). Só o fa t or b a ix a id a d e m ost rou a ssocia çã o com o m a ior risco d e IRA. Os resu lt a d os in d ica m a im -p ort â n cia q u e a m b a s -p a t ologia s a in d a t êm n a sa ú d e d a s cria n ça s m en ores d e cin co a n os, e, n o ca so d a d ia rréia , a n ecessid a d e u rgen t e d e a m p lia r a cob ert u ra d os serv iços b á sicos v isa n d o a o im p act o n a red u ção d a in cid ên cia.
Introdução
As d ia rréia s e in fecçõ es resp ira tó ria s a gu d a s con tin u am sen do as p rin cip ais cau sas de d oen -ça e m otivo d e con su lta d os m en ores d e cin co a n o s n o s p a íses em d esen vo lvim en to. A a sso cia çã o d essa s p a to lo gia s co m o n ível só cio -econ ôm ico d a p op u lação tem sid o d en u n ciad a p o r d iverso s a u to res ( Victo ra et a l., 1989a ; Mon teiro et al., 1988).
Nos ú ltim os an os, tem ocorrid o u m d escen -so n a m ortalid ad e atrib u íd a a essas p atologias (Bern et al., 1992; Post et al., 1992; Victora et al., 1996; Gu rgel et al., n o p relo). Essa d im in u ição é p ossivelm en te d evid a a in terven ções esp ecí-ficas, sociais e d e saú d e, e n ão a u m a m elh oria n a s co n d içõ es só cio -eco n ô m ica s (Po st et a l., 1992; Victora et al., 1996), sen d o esse, tam b ém , p rovavelm en te o m otivo d e as taxas d e m orb id aid e esp ecíficas p ara tais p atologias ap resen -tarem u m a ten dên cia estável (Bern et al., 1992). Em b o ra a m a io ria d a s d o en ça s resp ira tó -ria s seja m leves, a im p o rtâ n cia resid e n o fa to d e au m en tarem o risco d e d oen ça resp iratória gra ve, já q u e p o d em p red isp o r a cria n ça à in -fecçã o d o tra to resp ira tório in ferior (Gra h a m , 1990).
No Brasil, as gran d es d esigu ald ad es sócio-eco n ô m ica s, p a rticu la rm en te n a regiã o No r-d este, refletem -se n o im p ortan te p ap el q u e as d o en ça s in feccio sa s, em esp ecia l a d ia rréia a gu d a e a in fecçã o resp ira tó ria a gu d a (IRA), ain da con servam com o cau sa de doen ça e m or-te n essas crian ças, ap esar d as m u d an ças sign i-fica tiva s q u e estã o ocorren d o n o p erfil ep id e-m iológico d a e-m orb i-e-m ortalid ad e n os e-m en ores d e cin co an os.
Esses resu lta d os rep resen ta m p a rte d e u m estu d o m a io r d e in ter ven çã o ed u ca tiva so b re d iarréia e IRA, d esen volvid o em com u n id ad es urban as de baixa ren da dos Mun icíp ios de Olin -d a e Recife, en tre n ovem b ro -d e 1991 e m aio -d e 1994 (Vázq u ez et al., 1996). Os d ad os referem -se à a va lia çã o d a m a gn itu d e e d istrib u içã o d a d iarréia e d a in fecção resp iratória agu d as n es-sas p op u lações.
M et odologia
Realizaram -se d ois in qu éritos d om iciliares, p or m eio d e en trevistas com qu estion ário, em u m a am ostra d e d u as m il fam ílias com p elo m en os u m a crian ça m en or d e cin co an os. O tam an h o d a a m o stra fo i d eterm in a d o em ra zã o d a fre -q ü ên cia esp era d a d e d ia rréia , -q u e, em o u tro s estu d os, era d e 15% a 20% (Ben ício et al., 1992; Victora et al., 1988; Barros & Victora, 1989; Rü
c-kert, 1990), e d o n ú m ero d e crian ças ab aixo d e cin co an os esp erad o p or fam ília: 1,5 (Rü ckert, 1990).
A á rea d e estu d o co n stitu ía -se p o r q u a tro com u n id ad es u rb an as d e b aixa ren d a n os Mu -n icíp io s d e Oli-n d a e Recife. As co m u -n id a d es fo ra m esco lh id a s p o r su a s ca ra cterística s só -cio-econ ôm ica s, p ela p resen ça d e serviços d e sa ú d e e p elo p ro gra m a d e a gen tes co m u n itá -rios, a fim d e form ar d ois p ares d e in terven ção e co n tro le p a ra a a va lia çã o d o im p a cto d a in -terven ção ed u cativa. O u n iverso era com p osto p ela s 6.700 ca sa s d a s q u a tro co m u n id a d es; o n ú m ero fo i estim a d o co m b a se n o cen so d a Fu n d a çã o In stitu to Bra sileiro d e Geo gra fia e Estatística (FIBGE, 1991) e a u n id ad e d e estu d o foi a fam ília. O tam an h o d a am ostra foi p rop or-cion al ao n ú m ero d e casas d e cad a com u n id ad e, e a seleção, feita ad e form a sistem ática, sen -d o en trevista-d a ca-d a terceira casa, com crian ça abaixo de cin co an os. O tam an ho fin al da am os-tra foi d e 1.849 fam ílias n o p rim eiro in qu érito e 1.977 fa m ília s n o segu n d o, co m 2.646 e 2.790 cria n ça s m en o res d e cin co a n o s, resp ectiva -m en te.
O in q u érito fo i rea liza d o n o s m eses d e ab ril-m aio d e 1992 e 1994, corresp on d en tes ao in ício d a ép o ca d a ch u va , q u a n d o se esp era m a io r in cid ên cia d e d ia rréia . O q u estio n á r io p relim in ar foi elab orad o ten d o com o b ase p es-q u isa s a n teriores rea liza d a s em com u n id a d es d e b aixa ren d a em São Pau lo (Rü ckert, 1990) e Nicarágu a (Vázqu ez & Mosqu era, 1994). As en -tre vista s fo ra m fe ita s p o r p e sso a s d a p ró p ria com u n id a d e, q u e receb era m u m trein a m en to in ten sivo, o q u a l in clu ía o p reen ch im en to d e três en trevistas d e p rova, com os segu in tes cri-tério s d e seleçã o : ter co n clu íd o a q u a rta série d o p rim eiro grau e n ão ser fu n cion ário d e ser-viço d e sa ú d e (p a ra evita r a in d u çã o d a s res-p ostas).
Os en trevista d o res tra b a lh a va m so b a su -p ervisão d e -p essoal d a área d e saú d e, qu e tin h a o p ap el d e garan tir a qu alid ad e d as en trevistas. Co m este fim , o s su p er viso res en trevista ra m o u tra vez 22,8% e 25,0% d a s fa m ília s, resp ec-t iva m en ec-te, em ca d a in q u ériec-to, e verifico u -se u m a b oa con sistên cia in tern a.
Os fa to res d e risco a sso cia d o s co m m a io r freq ü ên cia d e d iarréia e IRA foram n ível sócio-eco n ô m ico (a va lia d o p o r m eio d e o cu p a çã o e esco la rid a d e d a m ã e e p resen ça d e eletro d o m ésticos), ab astecim en to d e águ a, san eam en -to e id ad e d a crian ça. As IRAs foram con sid era-d as em con ju n to p ara a an álise.
Utiliza n d o -se o p ro gra m a SPSS, crio u -se u m b an co d e d ad os p ara as in form ações ob ti-d as p elo in q u érito. A con tin u ação os ti-d ati-d os fo-ram lim p ad os d e in con sistên cias, u tilizan d o o m esm o p rogram a. O p rocessam en to d os d ad os foi feito em SPSS e d BaseIII+. Para an álise esta-tística , fez-se u so d o teste d o Qu i-Qu a d ra d o e d o risco relativo. Foi estab elecid o n ível d e sig-n ificâsig-n cia d e 5%.
Result ados
Diarréia
A in cid ên cia d a d iarréia n os m en ores d e cin co an os n as d u as sem an as an teriores ao in qu érito foi d e 10,2% em am b os os estu d os. Não h ou ve d iferen ça estatisticam en te sign ificativa n a in -cid ên cia d a d iarréia n as q u atro com u n id ad es, n em en tre os sexos.
A in cid ên cia an u al corrigid a e estim ad a in -cid ên cia an u al = in -cid ên cia d e 15 d ias/ p rop or-çã o a n u a l d e d ia rréia esp era d a n esses 15 d ia s ( WH O, 1989) fo i d e 2,7 e p isó d io s p o r cria n -ça / a n o (o va lo r fo i sim ila r q u a n d o ca lcu la d o com b ase n a p revalên cia n o d ia d o in q u érito). A p reva lên cia m o m en tâ n ea o u p ro p o rçã o d e cria n ça s m en ores d e cin co a n os q u e a p resen -tavam d iarréia n o d ia d a en trevista foi d e 3,4% em 1992 e 5,5% em 1994. A d u ra çã o m éd ia d a d iarréia foi d e três d ias. Essa m éd ia se m an teve n o estu d o d e 1994.
Dos ep isód ios d iarréicos n as d u as sem an as p révias ao in qu érito, 60% ocorreram em crian -ça s a b a ixo d e d o is a n o s. En co n tro u -se m a io r in cid ên cia d e d iarréia n os gru p os etários ab ai-xo d e d ois a n os (Figu ra 1a ), sen d o a d iferen ça co m o s gr u p o s a cim a d esta id a d e esta tistica -m en te sign ificativa (p <0,01). As ten d ên cias fo-ram sim ilares em am b os os estu d os.
Em 1992, segu n do a fon te de abastecim en to d e águ a, n ão h ou ve d iferen ça n a in cid ên cia d e d iarréia n as d u as ú ltim as sem an as, n em n o to-tal, n em qu an d o con sid erad os os b airros sep arad am en te. Por ou tro lad o, em 1994 a in cid ên cia d e d iarréia foi m aior (13,0%) en tre as crian -ças m oran d o em d om icílios com águ a en can ad a fora ad a casa, se com p araad a à in ciad ên cia en -tre aqu elas cu jos dom icílios se serviam de águ a en can ada den tro da casa (9,8%), sen do p <0,025.
Em a m b o s o s estu d o s, h o u ve u m a m en o r in cid ên cia d e d ia rréia n a q u ela s cria n ça s p er-ten cen tes a fa m ília s q u e d ecla ra ra m filtra r a água. Essa diferen ça foi estatisticam en te sign ifi-cativa em 1994 (p <0,01), com p aran d o-se com a in cidên cia n as crian ças qu e tom avam águ a sem filtrar (15,1%, con tra 9,1%). Não h ou ve d iferen -ça quan do com p arados os distin tos tip os de tra-tam en to d a águ a (fervid a, clorad a ou filtrad a).
Ob servou -se u m a correlação in versa en tre a existên cia n o d om icílio d e algu m tip o d e es-go ta m en to sa n itá rio e in cid ên cia d e d ia rréia (p <0,01) (Figu ra 2a ), e n ã o h o u ve d iferen ça q u a n d o a n a lisa d a segu n d o o tip o d e sa n ea -m en to (esgoto ou fossa) (p >0,1).
Fig ura 1
Incid ê ncia d e d iarré ia (a) e IRA (b ) p o r faixa e tária e ano (b arras = 95% I. C.).
0 %
5 10 15 20 25
1992
1994
48-59 idade (meses) 36-47
24-35 12-23
0-11
0 %
10 20 30 40 50 60
1992
1994
48-59 idade (meses) 36-47
24-35 12-23
0-11
1a
0 %
10 20 30 40 50
1992
1994
céu ab erto dispo sição de excretas fo ssa
esg o to
No to ca n te à rela çã o en tre ed u ca çã o d a m ã e e in cid ên cia d e d ia rréia , em 1992 viu -se q u e, q u an to m en or escolarid ad e, m aior a in ci-dên cia de diarréia (Figura 3a) (p <0,01). Em 1994, essa relação n ão ap arece.
Nã o h o u ve rela çã o en tre a o cu p a çã o d a m ãe e a in cid ên cia d e d iarréia n o an o d e 1992. Em 1994, registro u -se m a io r in cid ên cia en tre a s q u e se d izia m d esem p rega d a s (21,4%; p < 0,01).
Tom an d o-se os eletrod om ésticos n o d om icílio co m o in d ica d o res in d ireto s d o n ível só -cio -eco n ô m ico, a n a liso u -se a in cid ên cia d e d iarréia em m en ores d e cin co an os segu n d o a p resen ça ou au sên cia d e rád io, televisão e
ge-lad eira. A in cid ên cia d e d iarréia foi con stan te-m en te te-m aior n as fate-m ílias sete-m esses ap arelh os (Tab ela 1).
Fo i a n a lisa d o o risco rela tivo d e co n tra ir d ia rréia segu n d o a lgu n s d o s fa to res m ed id o s d u ran te o estu d o. O fator con sisten tem en te as-sociad o com d iarréia foi id ad e d a crian ça in ferior a d ois an os. No in qu érito d e 1992, a au sên -cia d e gelad eira e esgoto n o d om icílio foram os fa to res m a is releva n tes liga d o s a o risco ; em 1994, a au sên cia d e rád io, d e televisão e d e es-go ta m en to sa n itá rio revela ra m m a io r risco (Tab ela 2).
Infecções respirat órias agudas
Nos m en ores d e cin co an os, as IRAs ap resen ta-ram u m a in cid ên cia d e 41,0% e 32,6% n as d u as sem an as q u e an teced eram a p esq u isa d om ici-liar, p ara 1992 e 1994, resp ectivam en te (p <0,01). A in cid ên cia a n u a l co rr igid a fo i d e 9,5 ep isó -d io s p o r cria n ça -a n o. A m a io ria -d a s IRAs fo i d eclarad a, n as d u as p esq u isas, com o grip e ou ca ta rro sim p les (70,9%) e a p roxim a d a m en te 20% fo ra m p e rce b id a s co m o b ro n q u it e o u can saço. Nos in qu éritos d e 1992 e 1994, 2,5% e 1,8% resp ectiva m en te, fo ra m referid a s p ela s m ães com o p n eu m on ia.
A p reva lên cia m o m en tâ n ea d e IRA fo i d e 23,4% em 1992 e d e 20,9% em 1994. Ma is d a m eta d e d a s cria n ça s co m IRAs in icia d a s n a s d u a s sem a n a s p révia s à p esq u isa d o m icilia r a in d a era m sin to m á tica s n o m o m en to d a en -tre vista (55,0% e m 1992 e 59,6% e m 1994). A d u ração m éd ia d os ep isód ios d e IRA foi d e 5,5 d ias em 1992 e d e seis d ias em 1994.
Em 1992, n ão foi ob servad a d iferen ça n a in -cid ên cia d e IRA (Figu ra 4) em rela çã o a o sexo (p >0,1), e em 1994 a in cid ên cia foi m aior en tre as crian ças d e sexo m ascu lin o (p <0,005).
Ob servou -se m aior in cid ên cia d e IRA en tre a s cria n ça s a té três a n o s d e id a d e, p rin cip a l-m en te en tre as d e u l-m e d ois an os. A faixa etária com m en or in cid ên cia foi a d e q u atro an os d e id a d e e a s ten d ên cia s m ostra ra m -se sim ila res n os d ois estu d os (Figu ra 1b ).
Em 1992, só se verificou d iferen ça estatisti-ca m en te sign ifiestatisti-ca tiva q u a n d o co m p a ra d a s a s in cid ên cias en tre os gru p os d e m en os d e u m e dois an os com os de três e qu atro an os (p <0,01), e, em 1994, en tre o gru p o d e u m a d o is a n o s com tod as as ou tras faixas etárias (p <0,01).
Ma io r in cid ên cia d e IRA fo i o b ser va d a em cria n ça s q u e m o ra va m e m d o m icílio s q u e se ab asteciam d e águ a en can ad a (d en tro ou fora da casa, n o quin tal), com p aran dose com crian -ça s d esp rovid a s d essa fa cilid a d e (p <0,001). A ten d ên cia foi sem elh an te n os d ois estu d os. Fig ura 2
Incid ê ncia d e d iarré ia (a) e IRA (b ) se g und o o tip o d e sane ame nto b ásico e ano .
0 %
5 10 15 20
1992
1994
céu ab erto dispo sição de excretas fo ssa
esg o to
2a
A in cid ên cia d e IRA foi m en or em crian ças q u e m oravam em d om icílios p rovid os d e fossa sép tica , q u a n d o com p a ra d a com a in cid ên cia em crian ças h ab itan d o d om icílios com esgoto ou d esp rovid os d e qu alqu er ou tro b en efício sa-n itário (Figu ra 2b ).
Em relação aos m en ores d e cin co an os, n ão h o u ve d iferen ça q u a n d o se co n sid ero u a p re-sen ça ou au sên cia d e rád io ou televisão n o d om icílio; n o en tan to, n os d oom icílios q u e d isp u -n h am d e gelad eira, a i-n cid ê-n cia d e IRA foi m e-n or (Tab ela 2).
Não se ob servou correlação en tre a escola-rid a d e d a m ã e e in cid ên cia d e IRAs em 1992 e 1994 (Figu ra 3b ). Em 1994, a in cid ên cia foi u m p ou co m aior n o gru p o d e crian ças cu jas m ães tin h am estu d ad o até a qu arta série d o p rim eiro grau . A in cid ên cia n os gru p os extrem os (an al-fa b eta s ou com a té a q u a rta série d o p rim eiro grau e segu n d o grau ou su p erior) foi a m esm a. Em 1992, h ou ve m aior in cid ên cia n aq u elas cria n ça s cu ja s m ã es tra b a lh a va m em fu n çõ es d e escritório ou com o em p regad as d om ésticas. A d iferen ça era esta tistica m en te sign ifica tiva com os ou tros gru p os (p <0,001), m as n ão en tre eles. Em 1994, a m a io r in cid ên cia se a p resen -to u em cria n ça s cu ja s m ã es d ecla ra ra m esta r d esem p regad as (p <0,001).
Calcu lou -se o risco relativo d e con trair IRA p ara os m en ores d e cin co an os, segu n d o os fa-to res co n sid era d o s a cim a , isfa-to é, p resen ça o u a u sên cia d e eletro d o m éstico s n o d o m icílio, co n d içõ es d e sa n ea m en to, esco la rid a d e d a m ãe, sexo e id ad e d a crian ça. De tod os, o m ais con sisten te foi id ad e d a crian ça in ferior a três an os (Tab ela 2).
Discussão
Os d a d o s a p resen ta d o s n ã o fo ra m co leta d o s com o objetivo p rim ário de in vestigar fatores de risco d e d iarréias e IRA em crian ças, m as, sim , com o p arte d e u m estu d o d e in terven ção ed u -ca tiva em Pern a m b u co. Os d a d o s a n a lisa d o s p roced em d e u m estu d o tran sversal, p ortan to as associações equ ivalem a u m a ‘sim u lação’ d e câ m b io s d e u m m esm o in d ivíd u o n o tem p o, baseados n os dados de diferen tes in divídu os ao m esm o tem p o e p resu m em fatores d e risco d e ocorrên cia, sem exp licar o m ecan ism o casu al. Com b ase n os resu ltad os d as d u as p esq u i-sas d om iciliares, estim ou -se u m a ten d ên cia es-tável n a in cidên cia de diarréia de 10,2% n os m en ores d e cien co aen os, ao ien ício d a ép oca d e ch u -va s, isto é, a b ril e co m eço d e m a io. Esse -va lo r fo i levem en te in ferio r a o a p resen ta d o em o u -tros estu d os realizad os an teriorm en te n o
Nor-d este e n a região m etrop olitan a (Ben ício et al., 1992; Govern o d e Pern a m b u co/ Un icef, 1992). A d iferen ça d eve-se p rova velm en te a o fa to d e q u e o p resen te estu d o esteve circu n scrito a qu atro com u n id ad es u rb an as d e Recife e Olin -d a . Co n tu -d o, a ta xa co n tin u a sen -d o m a is a lta d o q u e aq u elas en con trad as n o m esm o p erío -d o em ou tras áreas -d o Nor-d este (SSSE/ Un icef, 1991). O n ú m ero d e ep isód ios p or crian ça/ an o (2,7) foi sim ilar ao d e ou tros estu d os n o Brasil (Barros & Victora, 1989), aos valores en con trd os n a África (WHO, 1990) e aos estim atrd os p a-ra p aíses em desen volvim en to (Bern et al. 1992), o q u e coin cid e com u m a ten d ên cia está vel n a in cid ên cia d e d iarréia.
Fig ura 3
Incid ê ncia d e d iarré ia (a) e IRA (b ) se g und o e sco larid ad e d a mãe e ano .
3a
0 %
5 10 15 20
1992
1994
seg undo g rau/ superio r primeiro
g rau primária
co mpleta ≤ 1 ano
de estudo
3b
0 %
10 20 30 40 50
1992
1994
seg undo g rau/ superio r primeiro
g rau primária
co mpleta ≤ 1 ano
Tab e la 2
Risco re lativo d e co ntrair d iarré ia o u IRA se g und o ind icad o re s só cio -e co nô mico s.
Fat or 1992 1994
Diarré ia IRA Diarré ia IRA
Não te m rád io **1,38 1,10 *1,63 1,02 (1,05-1,70) (0,99-1,22) (1,32-2,02) (0,9-1,15) Não te m te le visão *1,49 **1,12 *1,50 0,99
(1,19-1,87) (1,01-1,23) (1,21-1,84) (0,88-1,11)
Não te m g e lad e ira *1,75 *1,15 *1,37 *1,24 (1,38-2,23) (1,04-1,26) (1,12-1,69) (1,11-1,38) Mãe não te m e sco larid ad e *2,22 1,0 1,14 1,0 o u te m p rimário inco mp le to (1,28-3,85) (0,83-1,19) (0,80-1,62) (0,83-1,20) Id ad e < 2 ano s *2,87 *1,34 *3,22 *1,51
(1,65-4,99) (1,21-1,48) 2,57-4,03 (1,34-1,71) Não te m sane ame nto *1,61 0,96 *1,49 0,93
(1,21-2,14) (0,86-1,08) (1,14-1,57) (0,81-1,06)
Ág ua e ncanad a fo ra d a casa 0,98 0,99 **1,26 0,95 (0,77-1,25) (0,90-1,09) (1,01-1,35) (0,85-1,07)
Se xo masculino 1,01 0,98 1,1 *1,18
(0,81-1,26) (0,89-1,07) (0,9-1,35) (1,06-1,31)
* p < 0,01 ** p < 0,05 Tab e la 1
Incid ê ncia d e d iarré ia e IRA se g und o a p re se nça d e e le tro d o mé stico s e ano .
1992 1994
Diarré ia/ N IRA/ N Diarré ia/ N IRA/ N
Rádio
Te m *181/ 1.940 750/ 1.940 *210/ 2.109 683/ 2.109 (9,3; 8,1-10,7) (38,7; 36,5-46,2) (10,0; 8,7-11,3) (32,4; 30,4-34,4) Não te m 90/ 698 297/ 698 111/ 684 226/ 684
(12,9; 10,6-15,5) (42,6; 38,9-46,2) (16,2; 13,6-19,1) (33,0; 29,6-36,6)
Televisão
Te m *160/ 1.802 689/ 1.802 *193/ 1.935 634/ 1.955 (8,9; 7,6-10,3) (38,2; 36,0-40,5) (10,0; 8,7-11,4) (32,4; 30,4-34,5) Não te m 111/ 838 358/ 838 128/ 858 275/ 858
(13,2; 11,1-15,7) (42,7; 39,4-46,1) (14,9; 12,7-17,4) (32,1; 29,0-35,2)
Geladeira
Te m *90/ 1.229 452/ 1.229 *134/ 1.386 403/ 1.386 (7,3; 6,0-8,8) (36,8; 34,1-39,5) (9,7; 8,2-11,3) (29,1; 26,7-31,5)
Não te m 181/ 1.410 594/ 1.410 187/ 1.407 506/ 1.407 (12,8; 11,2-14,7) (42,1; 39,6-44,7) (13,3; 11,6-15,1) (36,0; 33,5-38,5)
N = Núme ro d e crianças q ue tê m e le tro d o mé stico .
A in cid ên cia d e in fecções resp iratórias agu -d as (41% em 1992 e 32,6% em 1994) foi m en or q u e a en co n tra d a em á rea sim ila r em estu d o a n terior (Pereira , 1994). A d iferen ça p rova vel-m en te se d á evel-m razão d os d iferen tes p eríod os n a coleta d os d ad os, já q u e n este estu d o u tili-zou -se u m p eríod o record atório d e d u as sem an a s, ean q u a an to q u e an o d e Pereira o s d a d o s fo ram colh id os d u ran te seis m eses. Porém , con -tin u a m sen d o m u ito eleva d o s e sã o sim ila res a os resu lta d os d os estu d os rea liza d os h á u m a d écad a em ou tras áreas d o Brasil (Mon teiro et al., 1988; Victora et al., 1988).
A fa ixa etá ria co m m a io r in cid ên cia p a ra a m b a s a s p a to lo gia s fo i en tre u m e d o is a n o s d e id a d e, segu id a d e p erto p elo gru p o d e m e -n ores d e u m a-n o. Porém , a p artir d os d ois a-n os a in cid ên cia d a d iarréia d im in u i m arcad am en -te. Essa ten d ên cia é sim ila r à d escrita p a ra a s áreas u rb an as d o Su l e Su d este (Bem fam , 1987; Govern o d e Pern a m b u co / Un icef, 1992; Rü c-kert, 1990), a ssim co m o p a ra a s á rea s ru ra is. Por ou tro lad o, a in cid ên cia d a IRA só d im in u i a p artir d os três an os, e a qu ed a é len ta.
Não h ou ve d iferen ça n a in cid ên cia d e d iar-réia em relação ao sexo d a crian ça. No caso d a IRA, a in cid ên cia foi m aior n o sexo m ascu lin o n o segu n d o in q u érito, sen d o este resu ltad o sim ilar ao d a literatu ra existen te, on d e a d iferen -ça d e in cid ên cia p o r sexo está em d iscu ssã o (Dan esi, 1985; Pereira, 1994).
An alisan d o a in cid ên cia d e d iarréia segu n -d o in -d ica -d o res só cio -eco n ô m ico s in -d ireto s (escolarid ad e e ocu p ação d a m ãe, p resen ça d e eletrod om ésticos), ob servase m aior ocorrên -cia d e d ia rréia n a s cria n ça s em p io res co n d i-çõ es só cio -eco n ô m ica s, isto é, m o ra d o ra s em d om icílios caren tes d e eletrod om ésticos e cu ja m ã e era d esem p rega d a . Esse resu lta d o ta m -b ém in d ica, ao con trário d e ou tro estu d o sim i-la r (Rü ckert, 1990), d esigu a ld a d es n o in ter io r d as com u n id ad es d e b aixa ren d a.
Qu an to à escolaridade da m ãe, in dicador de risco freqü en tem en te u tilizado n o p rim eiro an o d e estu d o, ob servou -se relação in versa (m aior escolaridade, m en or in cidên cia). Isso n ão ocor-reu em 1994, q u an d o n ão h ou ve associação, o q u e p od eria in d icar u m agravam en to d as con d ições d e vid a, qu e n u m cu rto p eríod o d e tem -p o n ão se refletiria n o n ível d e escolarid ad e. Tal resu ltad o ap arece em con cord ân cia com o su -gerid o em estu d o realizad o n as Filip in as, on d e o efeito p rotetor d a ed u cação m atern a variava com o n ível sócio-econ ôm ico d a fam ília, resu l-ta n d o sem efeito n a s co m u n id a d es m a is d es-p rivilegiad as (Dargen t-Molin a et al., 1994).
No caso d a IRA, a associação com in d icad o -res só cio -eco n ô m ico s in d ireto s n ã o fo i cla ra .
No p rim eiro estu d o, n ã o h o u ve rela çã o, a o con trário d o ocorrid o n o segu n d o, o q u e p od e ser d evid o a o fa to d e q u e se co n sid era ra m to-d as as IRAs em con ju n to; p oto-d e, ain to-d a, estar re-la cion a d o a o fa to d e a in cid ên cia d a s IRAs es-ta r in flu en cia d a p o r fa to res a d verso s d o m eio am b ien te, n ão n ecessariam en te associad os ao n ível sócio-econ ôm ico d a p op u lação, com o clim a frio, in sta b ilid a d e cliclim á tica , p o lu içã o a t -m osférica e con cen tra çã o d e-m ográ fica , co-m o su gerem Ben ício et a l. (1992) e Ba tista Filh o (1996). Esse resu lta d o está d e a co rd o co m o s estu d o s ep id em io ló gico s su gestivo s d e q u e a in cid ên cia d e IRA é sem elh an te n os p aíses in -d u strializa-d os e n ão in -d u strializa-d os, estan -d o n a m ortalid ad e a m aior d iferen ça en tre am b os o s gru p o s d e p a íses (Leowski, 1986; Nio b ey et a l., 1992). De ou tro la d o, a fa lta d e a ssocia çã o co m fa to res só cio -eco n ô m ico s p o d eria esta r rela cio n a d a co m o fa to d e to d a s a s cr ia n ça s p roced erem d e áreas sim ilares, com o su gerem Fon seca et al. (1996) em seu estu d o sob re fato-res d e risco p a ra a in cid ên cia d e p n eu m o n ia , realizad o n o Ceará.
O ú n ico fator d e risco con sisten tem en te as-sociad o com IRA foi a id ad e d a crian ça in ferior a três a n o s. Esse lim ite d e id a d e é levem en te su p erio r a o d escrito n a m a io ria d o s estu d o s, em p arte p orq u e m u itos estu d os se lim itara m às crian ças ab aixo d essa id ad e (Grah am , 1990). A p resen ça o u a u sên cia d o s ser viço s b á si-cos (ab astecim en to d e águ a e san eam en to b á-sico) in d ica , p or u m la d o, a s con d ições sócio-econ ôm icas d a m orad ia e, p or ou tro, as con d i-ções d e h igien e d o d om icílio, d e relevân cia n o
Fig ura 4
Incid ê ncia d e IRA se g und o se xo e ano .
000 %
10 20 30 40 50
masculino
feminino
Referências
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Agradeciment os
Aos Profs. B. Kru se Gran d e d e Arru d a, I. Kru se Gran -d e -d e Arru -d a e A. Kro e ge r, p e lo a p o io co n sta n te a o e stu d o. Ao s Drs. P. Rü cke rt, S. Sch u lz e L. C. Na cu l, q u e colab oraram n a p rep aração e p rim eira etap a d a p esq u isa . A tod a s a s p essoa s q u e d ireta ou in d ireta -m en te a ju d a ra -m n o d esen volvi-m en to d o estu d o. Ao CNPq, KFA-Jülich, Facepe (Fun dação de Am paro à Pes-q u isa d e Pern a m b u co ) e Un icef, Pes-q u e d era m o a p o io econ ôm ico.
caso d a d iarréia. Ob servou -se m aior in cid ên cia d e d iarréia qu an d o os d om icílios se serviam d e águ a en can ad a n o q u in tal, n o segu n d o an o d e estu d o. Isto, ju n to à m en or in cid ên cia d e d iar-réia em cria n ça s q u e receb ia m á gu a filtra d a , p a rece in d ica r a im p ortâ n cia d a q u a lid a d e d a águ a con su m id a, q u an d o a águ a está d isp on í-vel, p o d en d o ta m b ém in d ica r u m a in flu ên cia d o s cu id a d o s h igiên ico s (Cu rtis et a l., 1995). Nã o d isp o m o s d e d a d o s o b ser va cio n a is q u e p erm itam an alisar essa p ossib ilid ad e.
Com o en con trado em outros estudos (Gu er-ra n t et a l., 1983; Victo er-ra et a l., 1989b ), a in ci-d ên cia ci-d a ci-d iarréia foi m en or em crian ças m o-ran do em dom icílios com esgoto ou fossa sép ti-ca d o qu e em crian ças qu e n ão d isp õem d esses serviços. Porém , a m aior ou m en or freq ü ên cia de diarréia n ão p arece ter relação com o tip o de san eam en to d isp on ível. Resu ltad os sem elh an
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