Conhecimento da rotulagem de produtos industrializados
por familiares de pacientes com alergia a leite de vaca
Knowledge of industrialized dairy products labels by parents of patients allergic to cow’s milk
Bruna de Lima Binsfeld1, Antonio Carlos Pastorino2, Ana Paula B. M. Castro3, Glauce Hiromi Yonamine4, Andréa Keiko F. Gushken5, Cristina Miuki A. Jacob6
Instituição: Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
1Aluna de graduação da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
2Doutor em Ciências; Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do
Instituto da Criança do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
3Mestre em Ciências; Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do
Instituto da Criança do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
4Nutricionista da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança
do HC-FMUSP; Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
5Mestre em ciências; Médica colaboradora da Unidade de Alergia e
Imu-nologia do Instituto da Criança do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil RESUMO
Objetivo: Avaliar a capacidade de identiicação dos ter-mos relacionados ao leite de vaca em rótulos de produtos industrializados por familiares de pacientes com alergia à bebida.
Métodos: Estudo transversal, descritivo, baseado em en-trevista com familiares de pacientes. Inicialmente, aplicou-se um questionário sobre o hábito de leitura de rótulos e iden-tiicação de termos relacionados ao leite e, posteriormente, apresentaram-se rótulos de 12 produtos industrializados para que os familiares decidissem sobre a sua exclusão da dieta do paciente.
Resultados: Dos 52 entrevistados, 80,8% eram mães e 79,0% apresentavam nível médio ou superior de escolarida-de. A mediana do tempo em seguimento já com orientação para dieta de exclusão era de dois anos e sete meses (três meses a 17 anos e seis meses). A leitura habitual de rótulos de alimentos, medicamentos e cosméticos foi relatada por 57,7%, 59,6% e 46,2% dos familiares, respectivamente. Entre as reações alérgicas ocorridas no seguimento, 39,5% foram relacionadas a erros na leitura de rótulos. Lactose, caseína e caseinato foram os termos identiicados por 92,3%, 38,5% e 23,1% dos familiares, respectivamente. Lactato foi interpretado como presença de leite de vaca por 51,9% dos entrevistados. Na segunda etapa, os familiares identiicaram a lactose (55,8%), a caseína (26,9%) e o caseinato (5,8%) como substâncias relacionadas ao leite.
6Professora-associada e chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do
Instituto da Criança do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Endereço para correspondência: Cristina Miuki A. Jacob
Rua Oscar Freire, 1961, apto. 24 – Cerqueira César CEP 05409-011 – São Paulo/SP
E-mail: miuki55@uol.com.br
Fonte financiadora do projeto: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (Pibic), Bolsa RUSP, processo nº 07.1.469.5.8
Recebido em: 19/2/09 Aprovado em: 19/5/09
Conclusões: Constatou-se deiciente compreensão e iden-tiicação, por parte dos pais, dos termos relacionados ao leite apesar das orientações recebidas. É fundamental a adequação da rotulagem e a adoção de novas estratégias para orientação da leitura de rótulos, possibilitando a busca e a identiicação de produtos que contenham leite de vaca.
Palavras-chave: hipersensibilidade alimentar; hipersen-sibilidade a leite; rotulagem de alimentos; pais; conheci-mento; alimentos industrializados.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the ability of relatives of patients with cow’s milk allergy to identify terms related to cow’s milk on labels of manufactured products.
Methods: Cross-sectional descriptive study based on in-terviews with relatives of patients with cow’s milk allergy. Initially, a questionnaire about the habit of reading labels and the identiication of terms related to cow’s milk was applied. Next, 12 original labels of manufactured products were shown to the interviewees so that they could decide whether to exclude or not those products from the patient’s diet.
years and 6 months). The habit of reading labels of foods, drugs and cosmetics was reported by 57.7, 59.6, and 46.2% of the relatives, respectively. Among the allergic reactions during follow-up, 39.5% were related to mistakes when reading labels. Lactose, casein, and caseinate were the terms identiied by 92.3, 38.5, and 23.1% of the family members, respectively. Lactate was interpreted as presence of cow’s milk by 51.9% of the interviewees. During the second phase of the study, family members identiied lactose (55.8%), casein (26.9%) and caseinate (5.8%) as related to cow’s milk.
Conclusion: There was a deicient understanding and identiication of cow’s milk-related terms in spite of previous counseling. It is important to improve labels and to establish new strategies that allow lay people to identify labels of products containing cow’s milk.
Key-words: Food hypersensitivity; milk hypersensitivity; food labeling; parents; knowledge; manufactured foods.
Introdução
A alergia alimentar é caracterizada por um conjunto de manifestações clínicas consequentes a mecanismos imuno-lógicos decorrentes da ingestão, inalação ou contato com determinado alimento que ocorre em 3 a 4% da população adulta e 8% das crianças menores de três anos(1-3). No Brasil, um inquérito telefônico realizado com gastroenterologistas pediátricos, que informavam sobre seus pacientes com alergia alimentar, mostrou prevalência de 7,3%(4).
Entre os alimentos que desencadeiam sintomas alérgicos na faixa etária pediátrica, o mais signiicativo é o leite de vaca. Sabe-se que a prevalência de alergia a leite de vaca (ALV) em crianças varia entre 2 e 7,5% nos primeiros anos de vida em países desenvolvidos(5). Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que 41,7% dos casos de alergia alimentar em crianças estavam relacionados ao leite de vaca(6) e, no Brasil, o inquérito telefônico já citado revelou prevalência de 5,7%, representando 77% das alergias alimentares na faixa etária pediátrica(4).
Os principais alérgenos do leite de vaca são glicoprote-ínas com peso molecular entre 10 e 70kDa, sendo as mais comuns a beta-lactoglobulina e a alfa-caseína, seguidas da beta-caseína, alfa-lactoglobulina, albumina sérica bovina e gamaglobulina bovina.
Após conirmação do diagnóstico de ALV, a conduta é introduzir dieta com exclusão do leite de vaca e seus deri-vados, além de alimentos nos quais o alérgeno faça parte da
sua composição. O sucesso dessa medida está intimamente relacionado à exclusão correta do alérgeno e à habilidade do paciente e seus responsáveis em manterem uma dieta livre desses componentes e, ao mesmo tempo, nutricionalmente adequada. Para tanto, é necessário que pais e paciente sejam orientados em relação aos termos que possam signiicar leite e à importância da leitura dos rótulos, etapa na qual muitos encontram diiculdades.
Sabe-se que, atualmente, 70% da população brasileira em geral consulta os rótulos antes da compra e mais da metade desse número não compreende adequadamente o signiicado das informações(7). A compreensão é ainda mais prejudicada pelo fato de quantidades pequenas dos componentes não precisarem ser detalhadas, apresentadas, portanto, apenas como “quantidades não signiicativas”. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determina que, na declaração dos ingredientes, todos os tipos de caseinatos devem ser informados, podendo aparecer de forma genérica como “caseinatos”.
Devido às diiculdades e à importância da orientação adequada dos pacientes com ALV e de seus responsáveis, este trabalho teve como objetivo avaliar o interesse e a compreensão dos responsáveis e dos pacientes em relação aos rótulos de alimentos industrializados que contêm leite. Outros objetivos foram avaliar se houve orientação prévia quanto à leitura dos rótulos para pacientes já em tratamento, e se houve busca ativa dos pais quanto à presença de leite de vaca e derivados em produtos oferecidos à criança também por meio dos Serviços de Atendimento ao Consumidor (SAC) das indústrias como suporte em caso de dúvidas.
Métodos
de leitura dos rótulos poderiam participar do estudo com o responsável. Não houve recusa ao convite à participação do estudo, apenas excluindo-se os pais ou cuidadores que não preenchiam os critérios acima descritos.
Participaram do projeto 52 pais ou responsáveis aos quais foram explicados os objetivos do estudo e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa do Departa-mento de Pediatria e do Hospital das Clínicas da FMUSP (CAPPesq).
A coleta dos dados foi projetada em duas etapas. A pri-meira era composta por um questionário (disponível para reprodução com os autores) para identiicação do entrevistado e do paciente, bem como 13 perguntas objetivas sobre o hábito de leitura de rótulos e identiicação de termos rela-cionados ao leite de vaca. A questão número 8 apresentava, entre nove palavras, quatro que signiicavam presença de leite, e o entrevistado deveria identiicá-las: lactose, caseína, caseinato e proteína do soro.
A segunda etapa foi composta por um exercício prático de visualização de 12 rótulos de produtos industrializados, que poderiam ou não ter leite em sua composição. Os en-trevistados deveriam responder se tais produtos eram per-mitidos ou não na dieta do paciente. Se excluídos, pedia-se que identiicassem todos os ingredientes citados em cada rótulo que signiicassem leite e pudessem representar risco
à criança. Nos rótulos, apareciam os ingredientes: leite em pó, leite desnatado, soro do leite, proteína do leite, soro de manteiga, queijo, lactose, caseína hidrolisada e caseinato. Em alguns rótulos (três dos 12) aparecia a citação “pode conter traços de leite”, que também deveria ser identiicada pelos entrevistados. Dos 12 rótulos apresentados, apenas um não continha leite entre os ingredientes e não precisava ser excluído da dieta do paciente.
Resultados
Foram incluídos no estudo 52 entrevistados (correspon-dentes a 52 pacientes) dos quais 80,8% (42/52) eram mães de pacientes, 9,6% (5/52) pais e 15% outros cuidadores. A maioria dos entrevistados tinha ensino médio (54%) ou superior completo ou incompleto (25%).
Na entrevista, 65% (34/52) dos pacientes eram do sexo masculino e 60% (31/52) apresentavam menos de cinco anos de idade (média de quatro anos e dez meses e mediana de quatro anos e quatro meses). O tratamento com dieta de exclusão havia sido iniciado por 30 pacientes (57%) com seis meses de idade ou menos e por 12 pacientes (23,0%) com idade entre sete meses e um ano. O tempo de exclusão variou de três meses a 17 anos e seis meses (mediana de dois anos e sete meses). A distribuição dos pacientes em cada faixa etária mostrou 40% acima de cinco anos, 48,0% entre um e cinco anos e 12,0% abaixo de um ano. Observou-se 25% dos pacientes com mais de cinco anos em dieta de restrição, 21% de três a cinco anos, 29% de um a três anos e 25% há menos de um ano (Tabela 1).
Foi relatada uma proporção relativamente alta de anaila-xia, correspondendo a 31% (16/52) dos pacientes.
Questionados sobre orientações previamente recebidas em relação à leitura dos rótulos e sobre palavras que signiicavam ‘leite’ nos rótulos em nossa unidade ou em outro serviço, 73,1 e 65,4% respectivamente dos entrevistados responderam de forma positiva a essas questões.
Os percentuais de respostas airmativas em relação ao constante hábito de leitura de rótulos de bulas de medi-camentos, alimentos e cosméticos foram 59,6%, 57,7% e 46,2%, respectivamente (Tabela 2). As respostas que informavam a leitura esporádica de rótulos de tais produ-tos não foram consideradas. O percentual de entrevistados que informaram nunca terem lido rótulos foi distribuído da seguinte maneira: 36,5% para rótulos de cosméticos, 19,2% para bulas de medicamentos e apenas 3,8% para rótulos de alimentos.
Idade do paciente
Tempo em dieta de exclusão
n (%) n (%)
<1 ano 6 (12) 13 (25)
1-3 anos 14 (27) 15 (29)
3-5 anos 11 (21) 11 (21)
>5 anos 21 (40) 13 (25)
Tabela 1 – Distribuição dos 52 pacientes por faixa etária e tempo em dieta de exclusão
Alimentos Bulas de medicamentos
Rótulos de cosméticos
n (%) n (%) n (%)
Lê
Sempre 30 (57,7) 31 (59,6) 24 (46,2)
Às vezes 20 (38,5) 11 (21,2) 9 (17,3)
Dos entrevistados, 48,1% (25/52) airmaram nunca terem dúvidas na leitura dos rótulos e 48,1% airmaram ter dúvidas às vezes. Em caso de dúvida, a principal atitude adotada foi a exclusão do produto da dieta da criança (71,2%). O Serviço de Atendimento ao consumidor (SAC) foi utilizado somente por 15,4% (8/52) dos pais/responsáveis. Quando questionados sobre a atitude ao encontrarem a citação “contém traços de leite” no rótulo do produto, 21,2% (11/52) responderam que incluiriam o produto na dieta da criança e 78,8% (41/52) não incluiriam. Durante o exercício prático de visualização de rótulos do grupo que não incluiria os produtos com traços de leite, apenas 30,7% (16/52) excluíram corretamente todos os produtos com a advertência “traços de leite”.
Durante a dieta de exclusão, apenas 26,9% (14/52) dos pacientes do estudo não tiveram nenhuma reação alérgica a produtos industrializados. Os outros 38 apresentaram uma ou mais reações alérgicas. Os motivos para os escapes na dieta ale-gados pelos entrevistados foram: produtos oferecidos na escola ou fora dela, por familiares ou não, que desconheciam a alergia da criança (39,6%), produto ingerido pela criança sem o conhe-cimento dos pais (15,8%), falta de leitura do rótulo (21,1%), má interpretação ou falta de entendimento das informações do rótulo (18,4%) e produto ingerido pela mãe enquanto ainda amamentava a criança (2,6%). Um entrevistado revelou não saber o motivo do escape na dieta da criança.
Gráico 1 – Percentual de acerto dos termos relacionados ao leite de vaca utilizados corretamente ou não na etapa teórica da
aplicação dos questionários entre os 52 entrevistados Lactose Proteína
do soro
Glutamato Ovomucoide Hidrolisado
Lactato Leicitina Caseína Caseinato
%
100
80
60
40
20
0 92,3
78,8
38,5
23,1
51,9
11,5
5,8 5,8
1,9 Uso correto
Uso incorreto
O Gráico 1 mostra o percentual de acerto dos termos que poderiam ou não signiicar leite de vaca (questão 8 do questionário). O Gráico 2 mostra o percentual de identii-cação dos termos relacionados ao leite de vaca no exercício prático. Veriicou-se que 55,8% (29/52) dos entrevistados identiicaram corretamente lactose e 53,8% (28/52) identi-icaram leite. Um menor percentual identiicou caseinato e manteiga (três de 52 entrevistados, 5,8%) em todos os rótulos em que os termos apareciam. Somente um entrevistado foi capaz de excluir os 11 rótulos, com identiicação correta de todos os termos.
Na avaliação da concordância entre as respostas dadas ao questionário teórico e ao exercício prático em relação aos termos “lactose”, “caseína”, “caseinato” e “proteína/soro”, observou-se maior percentual de acerto na parte teórica do que na prática, como apresentado no Gráico 3.
Discussão
No presente estudo, foi avaliada a capacidade de leitura e compreensão de rótulos de produtos industrializados que pudessem conter leite e fossem de fácil aquisição pelos entrevistados. Os dados relacionados à idade dos pacientes, tempo em dieta de exclusão e maior proporção de pacientes do sexo masculino se aproximaram muito dos encontrados na literatura(3,9).
Observou-se que a maioria dos participantes apresentava escolaridade de nível médio ou superior e já havia sido orienta-da a respeito orienta-da leitura adequaorienta-da dos rótulos e dos termos que
poderiam signiicar presença de leite. Em função disso e por se tratar de um ambulatório especializado, no qual todos os pa-cientes recebem orientação médica e nutricional ao iniciarem o tratamento, pode-se dizer que as percentagens de acerto encon-tradas nas duas etapas da entrevista icaram abaixo do esperado, revelando pobre retenção das informações prestadas.
Joshi e Sicherer relataram casos de anailaxia em até 42% dos pacientes com alergia alimentar em tratamento com dieta de exclusão(3). No presente estudo, a proporção relativamente alta de pacientes com pelo menos uma reação anailática (31%)
Gráico 2 – Percentual de identiicação dos termos relacionados ao leite de vaca utilizados em todos os rótulos que o continham
entre os 52 entrevistados.
%
55,8
Lactose Leite Soro de leite
Queijo/ requeijão
Caseína Proteína de leite
Traços de leite
Caseinato Manteiga 53,8
38,5 36,5
26,9
13,5
7,7 5,8 5,8
100
80
60
40
20
0
Gráico 3 – Percentual de concordância entre o acerto dos termos utilizados nas etapas teórica e prática da aplicação dos
questionários entre os 52 entrevistados.
%
92,3
51,9
78,8
11,5
38,5
26,9
23,1
5,8
Lactose
Teórico Prático
Caseína
Proteína do soro Caseinato 100
80
60
40
20
é um indicativo da gravidade do quadro alérgico apresentado pelos pacientes tratados neste ambulatório e reforça a impor-tância da adequada retenção das orientações iniciais.
A proporção relativamente baixa de entrevistados que sempre liam os rótulos de alimentos e cosméticos e bulas de medicamentos (57,7%, 46,2% e 59,6%, respectivamente), bem como a elevada ocorrência de dúvidas em relação a essa leitura (48,1%) e de transgressões na dieta que causassem reações alérgicas (73,1%) encontrados nesta pesquisa apon-tam para a necessidade de melhorar a orientação dirigida aos pais e pacientes. Esses dados também mostram a importância de ressaltar a possibilidade da presença de proteínas do leite em cosméticos e algumas drogas, fato ainda não assimilado pela nossa população.
Segundo Muñoz-Furlog, a leitura do rótulo deveria ser praticada em três momentos distintos: ao comprar o produto, ao armazená-lo e na hora do consumo(10). Essa leitura rotineira deveria ser estimulada, assim como a procura de informações adequadas em caso de dúvidas, especialmente por meio da utilização dos SAC ou do contato com o médico ou nutri-cionista. Essa prática foi utilizada por apenas uma pequena parcela dos entrevistados, o que evitaria a simples exclusão do produto sem o devido esclarecimento, levando ao correto reconhecimento dos termos relacionados ao leite.
Algumas publicações relatam diiculdades semelhantes encontradas por pais e pacientes na leitura e interpretação dos rótulos. Em estudo americano realizado em 2006, Joshi e Sichereravaliaram a capacidade dos pais de pacientes de identiicarem alimentos restritos da dieta da criança por meio da observação de rótulos. Entre os termos pesquisados (leite, soja, ovo, amendoim e trigo), aqueles que estavam relacionados à presença de leite, como caseína e laticínio, foram os menos identiicados e apenas 7% dos pais apontaram os 14 rótulos com leite(3). Simons et al relataram que 16% das reações alérgicas durante a dieta de exclusão ocorrem em função do não entendimento de um termo listado entre os ingredientes e 22% ocorrem pela presença de componentes alergênicos não listados nos rótulos(9).
No Brasil, um recente estudo revelou que a diiculdade de reconhecimento de termos especíicos ligados ao leite como caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina, mesmo por pais previamente orientados, é muito grande e ressalta a importância de orientação continuada para os pacientes em tratamento(11).
Em relação aos resultados deste estudo, por meio da comparação entre as respostas no questionário teórico e no exercício prático, no qual os entrevistados tiveram muito
mais diiculdades, observou-se a extrema importância de se ressaltarem os termos especíicos que indicam leite com os quais os pais não estão familiarizados, como caseína e caseinato. Além disso, a diiculdade no exercício prático já se inicia na localização da informação. Muitos pais não souberam localizar especiicamente a lista de ingredientes e acabaram se baseando no rótulo em geral, na sua aparência ou na marca do produto. Aqueles que buscaram pelos in-gredientes, muitas vezes, tiveram problemas em função do tamanho reduzido da letra e da grande quantidade de termos listados, sem destaque para os possíveis alérgenos na maioria dos rótulos. Um ponto a ser ressaltado é que este estudo pode ser reproduzido em outros centros de referência para alergia alimentar, utilizando-se o mesmo questionário em outras populações com diferentes níveis socioculturais.
A partir dessas informações, aponta-se a necessidade da criação de novas estratégias de orientação em que, além da verbal, seja fornecida também uma lista de termos que pos-sam signiicar leite. Desta forma, a exposição dos responsáveis a rótulos originais durante a orientação parece ser uma condu-ta a ser incluída, o que facilicondu-taria a compreensão e a busca de informações nos rótulos e evitaria transgressões, diminuindo o risco de reações graves durante o tratamento.
Outra observação importante é a constatação da necessi-dade de melhorar a rotulagem dos produtos e a forma como é expressa a informação sobre os ingredientes. A tendência atual, especialmente em países desenvolvidos, é a discussão de mudanças na legislação que deine a rotulagem de produtos industrializados. Tal medida vem ocorrendo em resposta à maior exigência, por parte dos consumidores com alergias alimentares, de que os rótulos tragam informações completas, com a listagem de todos os ingredientes do produto, com fácil localização e reconhecimento(12). Nos Estados Unidos, desde 2006, é exigido por lei que as indústrias relatem os alérge-nos comuns (ovo, leite, amendoim, soja, trigo, castanhas e frutos do mar) de forma clara e com linguagem simples em todos os rótulos(9,13). A Comissão Europeia, em resposta à recomendação do Codex Alimentarius Comission, propôs uma emenda com a intenção de assegurar que os consumidores fossem informados de todos os ingredientes contidos em pro-dutos industrializados, facilitando a identiicação do alérgeno alimentar. Esta emenda exige a necessidade de referência ao ingrediente mesmo quando presente em quantidade inferior a 25% do produto inal, exigência que inclui também as bebidas alcoólicas(9,12,13).
de ingredientes, de forma a serem facilmente identiicadas pelo consumidor, com letras visíveis, informações objetivas e linguagem de fácil compreensão. Considerando-se a pre-valência elevada de alergia alimentar, em especial a alergia ao leite de vaca na população pediátrica, talvez houvesse a necessidade de um alerta obrigatório sobre ingredientes potencialmente alergênicos nos rótulos, atitude já adotada por algumas indústrias que colocam, ao inal da listagem dos ingredientes, “informações sobre alérgenos”. Outra for-ma de alerta interessante seria a criação de um símbolo de fácil identiicação que auxiliasse o consumidor a identiicar produtos com leite de vaca ou outros alérgenos alimentares comuns entre os componentes, à semelhança do que acontece com o trigo.
É importante ressaltar que a utilização crescente da cita-ção “pode conter” pelas indústrias ao invés da especiicacita-ção
do componente pode prejudicar e confundir o consumidor, que acaba tornando sua dieta extremamente restritiva(12,13). Para o consumidor com alergia a algum alimento, o ideal é que os rótulos apresentem informações detalhadas e claras dos componentes.
Os resultados deste estudo, por im, permitem concluir que a compreensão dos familiares e dos pacientes em relação aos rótulos de alimentos industrializados que contêm leite é deicitária devido aos rótulos pouco claros e precisos e às orientações ainda insuicientes por parte dos médicos e nu-tricionistas. A melhoria na identiicação dos ingredientes depende de mudanças na legislação sobre a rotulagem e de novas estratégias de orientação, incluindo o incentivo ao uso dos SAC e técnicas de visualização de rótulos ilustrativos, que auxiliem a familiarização e facilitem a busca ativa por ingredientes que possam indicar a presença de leite.
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