R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 9 (2 ):1 4 5 -1 5 2 , m a r -a b r , 1 9 9 6 .
IM U N O D IA G N Ó ST IC O D A ESQ U ISTO SSO M O SE M A N SÔ N IC A
COM BA IX A CARG A PA R A SITÁ R IA
Dirce M ary C. L im a, Clarice P. Abrantes-Lemos, Sum ie H oshino-Shim izu, L uiz P.C . Valli, Hermínia H .Y . Kanamura, Luiz Caetano da Silva
e Silvia A .G . Vellosa
A tu a lm e n te , a esq u isto sso m o se m a n sô n ic a co m b a ixa c a rg a p a ra s itá r ia éfr e q ü e n te , e d e sta f o r m a , e n sa io s im u n o ló g ico s d e in teresse a o d ia g n ó stico p o p u la c io n a l d e in fe c ç ã o leve p o r Schistosom a m ansoni fo r a m a q u i a va lia d o s. In clu íra m -se n este e stu d o e n sa io s a n te rio rm e n te n ã o a v a lia d o s (grupo I) e p o u c o a v a lia d o s (grupo II)p a r a tria g em d e in fe c ç õ e s leves. N o g ru p o I, d e sta c a ra m -se a s re a ç õ e s d e vn u n o flu o re sc ê n c ia d e stin a d a s à d e te c ç ã o d e a n tic o rp o s Ig M a n tiv e rm e (R IF v IgM ), e d e a n tic o rp o s Ig G a n ti-o vo (RIFo IgG ) p o r a p re se n ta re m n íveis e le v a d o s d e se n sib ilid a d e , e sp e c ific id a d e , eficiên cia e va lo r p r e d itiv o p o sitiv o . T o d a via , o s en sa io s im u n o e n zim á tic o sp a r a a d e te c ç ã o d e a n tic o rp o s IgM , a n tiverm e (E L IS A v Ig M ) e anti-o v anti-o (E L ISA anti-o Ig M ) rev e la ra m n íveis m e n anti-o re s q u e a s re a ç õ e s acim a. O s e n sa ianti-o s d anti-o g r u p anti-o II, n a m a io ria u tiliza d a p a ra d etec çã o d e a n tico rp o s Ig G contra o s m e sm o s a n tíg en o s, d em o n stra ra m d e s e m p e n h o s d ia g n ó stic o s sa tisfa tó rio s. O s d a d o s a q u i o b tid o s c o n trib u íra m p a r a e v id e n c ia r p e lo m e n o s tr ê s c a te g o ria s d e en sa io s im u n o ló g ico s, e co n c lu ím o s q u e o s d e c a te g o r ia I sã o a p ro p r ia d o s p a r a e stu d o s so ro e p id e m io ló g ic o s d e in fe c ç ã o le v e p o r S. m ansoni, em vista d e s u a s c a ra c te rís tic a s d ia g n o stic a s p e rm a n e c e re m in a ltera d a s m e sm o q u e a in te n sid a d e d e in fecçã o p o r S. m ansoni va rie sig n ifica tiva m en te.
P a la v ra s-c h a v e s: In fecçã o leve. S o ro d ia g n ó stico . E sq u isto sso m o se m a n sô n ic a . A n tic o rp o s Ig M e IgG .
A esquistossom ose é endêm ica em países tropicais e os dados fornecidos pela Organização M undial de Saúde2 m ostram que em localidades onde os program as de controle epidem iológico tiv eram sucesso, a p rev alên cia bem com o a in te n s id a d e d a in fe c ç ã o d im in u íra m consideravelm ente, a par das formas graves da doença. A lém disso, infecções leves são também encontradas nas áreas onde o vetor é B io m p h a la ria
te n a g o p h ila , assim com o, em pacientes após a
quim ioterapia10.
E m á reas de e sq u isto sso m o se de baixa endem icidade, a falha diagnostica tende a ocorrer freqüentem ente, a não ser que exaustivos exames
ln stiju to A d o lfo L u tz , Instituto de M ed icin a T ro p ic a l de S ã o P a u lo e F a c u ld a d e de C iê n c ia s F arm a cêu tica s da U n iv ersid a d e d e S ã o P a u lo , S ã o P a u lo , S P .
A u x ílio F in a n c e iro : F u n d a ç ã o N a c io n a l de S a ú d e /M in isté rio da S a ú d e , e p a r c ia lm e n te d e C o o r d e n a ç ã o de A p e r fe iço a m en to de P e s so a l de N ív e l S u p e rio r , F u n d a çã o d e A m p aro à P esq u isa do E stad o de S ã o P a u lo e L ab oratório d e In v e stig a çã o M éd ica (L IM 0 6 e L IM 4 7 ) d o H C /F M U S P .
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c i a : D r a . D ir c e M ary C . L im a. IM T S P . A v . D r. E n e a s d e C a rv a lh o A g u ia r 4 7 0 , 2 o andar, 0 5 4 0 3 - 0 0 0 S ã o P a u lo , S P .
R e c e b id o para p u b lic a ç ã o e m 2 8 /1 2 /9 5 .
parasitológicos de fezes sejam efetuados9. Nestas circunstâncias, ensaios im u n o ló g ico s p restam inestim ável auxílio, com plem entando os dados parasitológicos2.
Vários ensaios im unológicos, baseados na detecção de anticorpos, foram propostos13 16 1 7 20 22 para o diagnóstico da esquistossom ose mansônica, utilizando diferentes antígenos provenientes do ciclo evolutivo de Sch isto so m a m a n so n i. Até a últim a década, a m aioria dos ensaios im unológicos estava adequada para a detecção de anticorpos IgG anti-S. m ansoni.
Os estudos p révios17 m ostraram que esses ensaios apresentavam características sem elhantes q uando av aliad o s em in fecçõ es co m b aix a, interm ediária e alta carga parasitária.
L im a D M C , A b r a n te s -L e m o s C P , H o s h in o -S h im iz u S, V alli L P C , K a n a m u r a H H Y , S ilv a L C , V ello sa S A G . Im u n o d ia g n ó s tic o d a e s q u is to s s o m o s e m a n sô n ic a c o m b a ix a c a rg a p a r a s itá r ia . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 4 5 -1 5 2 , m a r -a b r , 1996.
Portanto, no presente trabalho, abordam os m elhor este aspecto, estudando aqueles ensaios im unológicos ainda não avaliados ou pouco avaliados com o p o r exem plo, o ensaio im unoenzim ático, ELISA e de im unofluorescência para a detecção de anticorpos IgM e IgG , utilizando antígenos de verm es e ovos, em pacientes com infecções leves p o r S. m a n so n i.
M A T ER IA L E M ÉTO DO S
M étodos p arasito ló g ico s
A m ostras de fezes foram coletadas de pacientes do am bulatório do Laboratório de H epatologia do Instituto de M edicina Tropical de São Paulo (IMTSP) e de funcionários da Universidade de São Paulo (U SP) e subm etidas ao exam e parasitológico quantitativo de K ato-K atz14(M KK), realizado com 3 lâm inas, assim com o ao exam e qualitativo de e c lo s ã o d e m ir a c íd io s (M E M ) d e s c r ito 4 anteriorm ente com algum as m odificações como segue. A 30g de fezes foram adicionados 200ml de água, e filtrados com gaze em um frasco cônico. Após m anter o frasco ao abrigo da luz por 30 m inutos, o sobrenadante foi desprezado, e o sedim ento lavado com água a cada 10 m inutos em am biente sem luz, até o sobrenadante tom ar-se claro. O sedim ento foi então colocado em um frasco de fundo chato, adicionando-se água (25° a 28°C ) para com pletar o volum e de 50ml e deixando-se sob a incidência da luz. O aparecim ento de m iracídios na parte superior do frasco foi registrado, por visualização norm al ou com um a lupa de aum ento, a cada 15 m inutos na prim eira hora e depois a cada 60 m inutos, nas 24 horas subseqüentes. Os resultados do M E M , em bora fossem qualitativos, receberam arbitrariam ente valores de 1 + a 4 + , de acordo com o núm ero de m iracídios presentes. A intensidade da infecção po r S. m a n so n i foi expressa em OPG de fezes, de acordo com o MKK.
C asu ística
Um total de 39 pacientes com esquistossom ose m ansônica foi selecionado para o estudo, no IM TSP, com bases nos dados de exames parasitológicos.
Pacientes elim inando m enos que 100 OPG fezes e aqueles negativos no M KK, porém positivos no M EM foram tam bém incluídos. Todos os pacientes eram m igrantes procedentes de diferentes estados onde a esquistossom ose é endêm ica e que m oravam na cidade de São Paulo por um período que variava de 2 meses a 28 anos. Este grupo de pacientes era constituído de hom ens e m ulheres com 18 a 44 anos de idade. C linicam ente, apresentavam form as intestinais crônicas18, com exceção de um a paciente que tinha a form a hepatointestinal da doença. O grupo controle consistiu de 44 funcionários da USP, considerados clinicamente sadios e que sempre viveram na cidade de São Paulo, consistindo também de hom ens e m ulheres com idades de 18 a 52 anos, apresentando exames parasitológicos negativos para esquistossom ose.
E nsaios sorológicos
S o ro s fo ra m c o lh id o s d e p a c ie n te s esq u isto sso m ó tico s e de in d iv íd u o s sad io s e conservados a -20°C . A seguir, os pacientes com esquistossom ose foram tratados.
N a reação de im unofluorescência, para a detecção de anticorpos IgM ou IgG (R IF-IgM e RIF-IgG ), os antígenos em pregados foram : verm es adultos e fígado infectado de ham ster com granulom a hepático seccionados no criostato11, tendo os limiares de reati vidade (LR) correspondente ao título 20, além de verm es adultos em blocados em parafina5 e seccionados em m icrótom o, com LR no título 10.
Os ensaios im unoenzim áticos, ELISA , foram tam bém estudados para a detecção de anticorpos IgM e IgG23, tendo os lim iares de reatividade correspondentes a 2 desvios padrões obtidos do grupo de soros de indivíduos clinicam ente sadios, com o uso de antígeno solúvel de verm es adultos obtido conform e j á descrito7, assim com o antígeno solúvel de ovos3, sendo este últim o antígeno doado pela Organização M undial de Saúde.
A valiação dos ensaios im unológicos
L im a D M C , A h r a n te s -L e m o s C P , H o sh in o -S h im izu S, Valli L P C , K a n a m u r a H H Y , S ilv a L C , V ello sa SA G . lm u n o d ia g n ó s tic o d a e s q u is to s s o m o s e m a n s ô n ic a com b a ix a c a r g a p a r a s itá r ia . R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 4 5 -1 5 2 , m a r -a b r , 1996.
especificidade, com o também em valores preditivos de resultados positivo e negativo8. Intervalos de confiança foram determ inados para cada um destes parâm etros diagnósticos21. Para o cálculo da média geom étrica dos títulos de R IF, os títulos foram transform ados em log219.
RESU LTAD OS
N o grupo de pacientes esquistossom óticos, 37 (9 4 ,9 % ) d as 39 a m o s tra s fecais c o le ta d a s apresentaram ovos de S. m a n so n i, em média 80
OPG de fezes, de acordo com o MKK. O maior
núm ero de ovos encontrado por lâm ina foi de 120 OPG de fezes. As mesmas am ostras de fezes apresentaram baixa positividade, 4 8,7 % (19/39) no M EM , em intensidades graduadas de 1 + e 2 -I-. No entanto, as duas am ostras negativas no MKK foram positivas no M EM (1 + ).
No grupo controle, todas as am ostras fecais (44) foram neg ativ as p ara os d o is m étodos parasitológicos.
Os dados obtidos por técnicas sorológicas estão apresentados nas Figuras 1 e 2, com as R IFv IgM (verm e), RIFo IgG (ovo), ELISAv IgM (verm e) e ELIS Ao 1l’M (ovo) constituindo o grupo de ensaios
parafinado)
F ig u ra 1 - N íveis d e a n tic o rp o s co n tra verm es e o vo s no g ra n u lo m a h e p á tic o em títu lo s d e te r m in a d o s p o r re a ç ã o d e im u n o flu o re sc ê n c ia , n o estu d o d e 3 9 so r o s d e p a c ie n te s co m e sq u isto s so m o se m a n sô n ic a .
L im a D M C , A b r a n t e s - L e m o s C P , H o s h in o - S h im iz u S , V a lli L P C , K a n a m u r a H H Y , S il v a L C , V e llo s a S A G . I m u n o d i a g n ó s t i c o d a e s q u i s to s s o m o s e m a n s ô n ic a c o m b a ix a c a r g a p a r a s i t á r i a . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i le i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 9 : 1 4 5 - 1 5 2 , m a r - a b r , 1 9 9 6 .
F ig u r a 2 - N ív e is d e a n tic o r p o s Ig M e I g G , a n ti- v e r m e e a n ti- o v o , em d e n s i d a d e ó p ti c a (D O ), d e te r m in a d o s p o r e n sa io im u n o en zitn á tic o , E LIS A, n o e s tu d o d e 3 9 s o r o s d e p a c ie n t e s c o m e s q u is to s s o m o s e m a n s ô n ic a .
( I —B — | )•' M é d i a d a s d e n s i d a d e s ó p t i c a s e d e s v i o p a d r ã o . L R : lim ite d e r e a tiv id a d e .
ainda não avaliados em infecções baixas, enquanto os dem ais, os ensaios pouco avaliados. N a Figura 1, anticorpos IgM contra vermes adultos foram encontrados em 35 dos 39 soros de pacientes e s q u is to s s o m ó tic o s p o r R IF , c o m títu lo s significativos variando de 20 a 160, tendo a média geom étrica dos títulos (M GT) de 2,6 em log2. Em 37 dos 39 soros estudados, anticorpos IgM contra o tubo digestivo de verm es parafinados foram detectados pela m esm a reação, em títulos de 10 a 160, com M G T de 2 ,0 . Os anticorpos IgG contra verm es adultos ou ovos nos granulom as hepáticos foram revelados em todos os soros pela RIF. Os
títulos de anticorpos antiverm e foram de 20 a 320, sendo a M G T de 3,2; enquanto os anticorpos anti- ovo apresentaram títulos de 40 a 640 e M G T de 3,5.
L im a D M C , A b r a n te s -L e m o s C P , H o sh in o -S h im izu S. V alli L P C , K a n a m u r a H H Y , S ilv a L C , V ello sa S A G . Im u n o d ia g n ó s tic o d a e s q u is to s s o m o s e m a n sô n ic a c o m b a ix a c a r g a p a r a s itá r ia . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 4 5 -1 5 2 , m a r -a b r , 1996.
A nticorpos IgG antiverm es e anti-ovos foram dem onstrados pelo mesmo ensaio acim a, em todos os 39 soros de pacientes, As D O dos anticorpos IgG foram ligeiram ente maiores que as dos anticorpos IgM , sendo que para os antiverm es variaram desde 0 ,092 a 1,114, correspondendo a M D O de 0,456. P araos anticorpos anti-ovos, as DO tiveram variação de 0,057 a 0,5 4 8 , sendo a M D O de 0,276.
No grupo de indivíduos sadios, falsos resultados positivos foram encontrados em 7 dos 44 soros estudados, em ELISA -IgM , quando antígeno de verm es foi utilizado. No mesmo ensaio empregando antígeno de ovos, os resultados falsos positivos ocorreram em 13 soros. Nas demais técnicas, os soros foram todos negativos.
O desem penho diagnóstico das diferentes técnicas sorológicas está expresso em term os de sensibilidade, especificidade e em valores preditivos de resultados positivos e negativos (Tabela 1) sendo os ensaios do grupo I, correspondentes aos ainda não avaliados anteriorm ente em infecções leves e os do grupo II, aos pouco avaliados.
Os ensaios im unoenzim áticos, ELISA , foram
reprodutíveis quando estudados contra 6 soros controles, sendo 3 positivos e 3 negativos pois, as determ inações realizadas, em 6 diferentes dias, m ostraram desvios padrões que variaram desde 0 ,0 0 2 a 0 ,180; não ultrapassando o lim ite estipulado de 0,200.
As reações de im unofluorescência, nas mesmas condições de estudo acim a, apresentaram , na sua m aioria, concordância de títulos ou variação de título correspondente a um a diluição, considerada não significativa para os soros positivos controles. Resultados sem pre negativos foram obtidos com os soros negativos controles.
DISCUSSÃO
Os dados do presente trabalho corroboram os nossos achados anteriores15, quanto à existência de e n sa io s im u n o ló g ic o s q u e m o d ific a m su as características diagnosticas ao serem aplicados em pacientes esquistossom óticos com baixa carga parasitária.
Desta form a, para avaliação de novos ensaios
Tabela 1 - Desempenho diagnóstico de diferentes ensaios imunológicos, no estudo de pacientes com esquistossomose mansônica tendo baixas cargas parasitárias.
Ensaio A ntígeno Sensibilidade Especificidade Eficiência Preditivo de positivo
G ru p o I a
R IF IgM V erm e 0,90 1,00 1,00 0,95
(0,76-0,96) (0,92-1,00) (0,96-1,00) (0,88-0,98)
R IF IgG Ovo 1,00 1,00 1,00 1,00
(0,91-1,00) (0,92-1,00) (0,96-1,00) (0,91-1,00)
ELISA IgM V erm e 082 0,77 0,80 0,80
(0,67-0,91) (0,63-0,88) (0,63-0,88) (0,70-0,87)
ELISA IgM Ovo 077 0,68 0,72 0 ,70
(0,62-0,87) (0,52-0,80) (0,61-0,81) (0,55-0,81)
G ru p o II
R IF IgM V erm e
parafinado 0,95 1,00 0,98 1,00
(0,83-0,99) (0,92-1,00) (0,92-0,99) (0,91-1,00)
R IF IgG V erm e 1,00 1,00 1,00 1,00
(0,91-1,00) (0,92-1,00) (0,96-1,00) (0,91-1,00)
E LISA IgG V erm e 1,00 1,00 1,00 1,00
(0,91-1,00) (0,92-1,00) (0,96-1,00) (0,91-1,00)
E LISA IgG Ovo 1,00 0,93 0,96 0,93
(0,91-1,00) (0,80-0,98) (0,89-0,99) (0,81-0,95)
L im a D M C , A b r a n le s -L e m o s C P , H o sh in o -S h im izu S, V alli L P C , K a n a m u r a H H Y , S ilv a L C , V e llo sa S A G . Im u n o d ia g n ó s tic o d a e s q u is to s s o m o s e m a n sô n ic a c o m b a ix a c a r g a p a r a s itá r ia . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 4 5 -1 5 2 , m a r -a b r , 1996.
im unológicos, torna-se im prescindível a inclusão de soros de pacientes com infecção leve, no painel de soros de referência, por constituírem indicadores sensíveis para análise da eficiência diagnostica.
Os resultados aqui obtidos revelam que ensaios em pregando antígenos figurados, tanto de verme com o de ovo do S. m a n so n i, com o as reações de
im u n o flu o rescên cia apresentam alta eficiência d iagnostica, independentem ente do isotipo de anticorpos detectado. Nos estudos anteriores111315, estas reações dem onstraram ser eficientes tanto em infecções de cargas parasitárias m oderadas como altas.
Os ensaios que utilizam antígenos solúveis de verm e ou ovo, por sua vez, diferiram quanto à eficiência diagnostica, sendo m elhores aqueles destinados à detecção de anticorpos IgG que os de IgM . A dem ais, os níveis de sen sib ilid ad e e e sp ecificid ad e que encontram os para ensaios im unoenzim áticos, ELISA, empregando antígeno de verm e e ovo, foram m ais elevados que os de outros autores17. N íveis m oderados de eficiência diagnostica foram observados para os ELISAv IgM e E L IS A o Ig M , m o stran d o a relev ân cia de determ inados epítopos que estão em quantidade suficiente nas RIFv IgM e RIFo IgM , e insuficiente naqueles im unoenzim áticos.
Os nossos dados, ainda prelim inares, obtidos po r técnica de “W estern Blot” , dem onstram que anticorpos IgG de pacientes com infecção leve reconhecem as bandas antigênicas de vermes e o v o s , c o rre s p o n d e n te s a 3 1 k D a e ló k D a , respectivam ente. D esta form a, nos ensaios para os anticorpos IgG , antígenos ricos em componentes associados a essas bandas antigênicas parecem conferi-los alta eficiência diagnostica.
O s ensaios para a detecção de anticorpos IgM , p o r sua vez, ex ig em a n tíg en o s de n atu reza polissacarídica do que protéica5 1117. D esta forma, pelo fato de extratos antigênicos solúveis conterem baixo teo r de p o lissacárid es, a sensibilidade diagnostica dos ensaios im unoenzim áticos tom a-se baixa.
A R IFvp IgM forneceu resultados ligeiram ente mais sensíveis que a RIF v Ig M . U m a das explicações seria o tratam ento dos verm es com form aldeído antes de incluir em parafina, m antendo os antígenos
polissacarídicos m elhor preservados na estrutura do verm e do que em verm es de cortes em criostato.
A sensibilidade da RIFvp IgM foi sem elhante à encontrada por outros autores17, do m esm o modo que às observadas em infecções m oderadas e altas5.
Os achados deste trabalho, em conjunto com os nossos dados anteriores15, perm item a evidenciação de pelo menos três categorias: I, II e III, de ensaios im unológicos com base na eficiência diagnostica de infecção por S. m a n so n i de baixa carga parasitária
(< 100 OPG fezes).
Os ensaios de categoria I, abrangem os que a p re s e n ta m a lta e f ic iê n c ia d ia g n o s tic a independentem ente da intensidade de infecção expressa em termos deoogram a, com oporexem plo, RIF IgG e IgM , e ELISA IgG. Os ensaios de c a te g o ria II, m o stra m m o d e ra d a e fic iê n c ia diagnostica, porém , em infecções m oderadas e altas têm alta eficiência diagnostica, com o exemplificados por ELISAv IgM e E L IE D A (Enzym e-linked- im m uno-electro-diffusion assay) IgG 15. Os ensaios de categoria III, são aqueles de baixa eficiência diagnostica e a eficiência tom a-se m oderada e alta, em paralelo a infecções de intensidade m oderada e alta, respectivam ente, com o por exem plo, ELISAo IgM além de T H A I (teste de hem aglutinação indireta), e IED A (im m uno-electro-diffusion assay), estudados anteriorm ente15.
Os marcadores im unológicos apropriados para finalidades diagnosticas diferem daqueles para avaliação do tratam ento de pacientes12, e os ensaios da categoria III, m erecem m elhores estudos, abordando a eficácia da quim ioterapia.
O presente trabalho aponta a necessidade de efetuar escolha criteriosa dos ensaios im unológicos a fim de evitar a obtenção de dados inexatos nos estudos de campo.
L im a D M C , A b r a n te s -L e m o s C P , H o s h in o -S h im iz u S , V alli L P C , K a n a m u r a H H Y , S ilv a L C , V e llo sa SA G . lm u n o d ia g n ó s tic o d a e s q u is to s s o m o s e m a n sô n ic a c o m b a ix a c a r g a p a r a s itá r ia . R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 4 5 -1 5 2 , m a r -a b r , 1996.
SU M M A RY
P resen tly, th e sc h isto so m ia sis m a n so n i w ith low w o rm b u rd e n is fr e q u e n t, th u s im m u n o lo g ic a ssa y s o f in te re st f o r th e f i e l d d ia g n o s is o f Schistosom a mansoni lig h t in fectio n s w e re e v a lu a te d h ere. A s s a y s n o t a ss e sse d b e fo r e (g ro u p 1) a n d th o s e re q u irin g b e tte r validation (g ro u p II) f o r th e sc r e e n in g o f lig h t in fectio n s w ere i n c l u d e d in t h i s s t u d y . In t h e g r o u p 1, t h e im m u n o flu o r e sc e n c e a ss a y s f o r th e d e te c tio n o f lg M a n tib o d ie s to w o rm a n tig e n s (Ig M IF A w ) a n d Ig G a n tib o d ie s to eg g a n tig e n s (IgG IF A e) g a v e h ig h leve ls o f se n s itiv ity , sp e c ific ity , efficien cy a n d p re d ic tiv e value o f p o sitiv e . H o w e v e r, th e im m u n o en zym a tic a ssa y s f o r the d e te c tio n o f Ig M a n tib o d ie s to w o rm a n tig en s (IgM E L IS A w ) a n d to eg g a n tig e n s (IgM E L IS A e) h a d lo w er le v e ls th a n th e fo r m e r a ssa ys. T he a ss a y s fr o m th e g ro u p 11 d e s ig n e d m o stly f o r th e d e te c tio n o f Ig G a n tib o d ies to
R EFERÊN CIAS
1. B e r g q u is t R N . I m m u n o d ia g n o s t ic A p p r o a c h e s in S c h is to s o m ia s is . E d . J o h n W ile y & S o n s, N e w Y ork.
1 9 9 2 .
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A G R A D EC IM EN TO S
À Fundação Nacional de Saúde pelo auxílio financeiro, à P esquisadora C ien tífica T okiko Kyomen M atsum oto por colaborar no preparo deste m anuscrito e LIM 06 e LIM 47 do H C /FM U SP.
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P rogram m ab le C a lcu la to r. E p id e m io lo g y R e so u c e s In c, B o sto n , 1 9 8 2 .
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