INTRODUÇÃO
A avaliação da posição habitual dos lábios é facilmente realizada a partir da observação do paciente, que pode ser realizada antes de se iniciar a consulta fonoaudiológica e na avaliação propria-mente dita. A posição habitual dos lábios pode ser
classiicada como lábios fechados (normal), entrea -bertos, fechados com tensão, fechados em contato dentário, ora abertos ora fechados e abertos1.
POSIÇÃO HABITUAL DA LÍNGUA E DOS LÁBIOS
NOS PADRÕES DE CRESCIMENTO
ANTEROPOSTERIOR E VERTICAL
Usual tongue and lips position in anteroposterior
and vertical growth patterns
Luana Cristina Berwig(1), Rodrigo Agne Ritzel(2) Ana Maria Toniolo da Silva(3),
Carolina Lisbôa Mezzomo(3), Eliane Castilhos Rodrigues Côrrea(4) Eliane Oliveira Serpa(2)
RESUMO
Objetivo: estudar a posição habitual da língua e dos lábios nos padrões de crescimento anteroposte-rior e vertical de crianças em fase de dentição mista. Métodos: a amostra foi constituída por 54 crian-ças, na faixa etária entre sete e 11 anos. As crianças selecionadas foram encaminhadas para
ava-liação radiográica e análise cefalométrica, que possibilitou a obtenção de ângulos SNA, SNB e ANB (padrão de crescimento anteroposterior) e da classiicação do tipo facial entre braquifacial, mesofacial
e dolicofacial (padrão de crescimento vertical). A posição da língua e dos lábios foi determinada a
par-tir da observação das radiograias cefalométricas por duas fonoaudiólogas com experiência na área de motricidade orofacial. A posição habitual da língua foi classiicada como na papila palatina, com
dorso elevado ou no assoalho oral, e a posição habitual dos lábios, como fechados ou entreabertos/
abertos. Para veriicar a relação entre a posição habitual da língua e dos lábios com os padrões de crescimento anteroposterior e vertical foram utilizados os testes estatísticos Análise de Variância, t de Student, U de Mann-Whitney e Qui-Quadrado, ao nível de signiicância de 5%. Resultados: veriicou
--se relação estatisticamente signiicante entre a posição da língua e o ângulo SNB, sendo que as
crianças com posição de língua no assoalho oral apresentaram ângulo SNB signiicantemente menor do que as crianças com posição habitual de língua na papila palatina. Veriicou-se ângulo SNB signi
-icantemente menor nas crianças com posição de lábios entreabetos ou abertos quando comparadas às crianças com posição de lábios fechados. Não houve diferença entre a posição habitual da língua e
dos lábios nos demais padrões de crescimento anteroposterior e de crescimento vertical. Conclusão:
a posição habitual de lábios e de língua apresentou relação com o padrão de crescimento mandibular,
não tendo sido inluenciada pelo tipo facial.
DESCRITORES: Radiograia Dentária; Avaliação; Língua; Lábio; Face
(1) Programa de Residência Multiproissional Integrada em Gestão e Atenção Hospitalar no Sistema Público de Saúde da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
(2) Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
(3) Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
(4) Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
esquelético Classe II apresentam peril convexo,
associado a redução mandibular, projeção maxilar
ou ambos em relação a base craniana. A Classe III esquelética determina o peril côncavo devido ao
aumento mandibular, redução maxilar ou ambos em relação a base craniana7,8.
Na classiicação da tipologia facial, descreve-se
a face quanto aos padrões de crescimento verticais.
O tipo braquifacial ou face curta, caracteriza-se
por padrão de crescimento horizontal podendo estar associado a redução da altura facial inferior.
No tipo mesofacial ou face média, os terços são
equilibrados. Por sua vez, o tipo dolicofacial ou face longa é caracterizado pelo predomínio de cresci-mento facial vertical9,10.
Tendo em vista a escasses de estudos encon -trados nesta temática e buscando contribuir com a prática clínica da área de motricidade orofacial, realizou-se esta pesquisa com o objetvo de estudar a posição habitual da língua e dos lábios nos padrões de crescimento anteroposterior e vertical de crianças em fase de dentição mista.
MÉTODOS
Este estudo foi registrado e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de
origem sob o protocolo de número 220.0.243.000-8. Apresenta caráter transversal analítico. A amostra do mesmo foi composta por crianças provenientes de quatro escolas da rede estadual de ensino de um município do Rio Grande do Sul – RS. As crianças assentiram a sua participação no estudo e tiveram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
assinado pelo responsável.
Os critérios de inclusão foram: ter idade entre
sete e 11 anos, estar na fase de dentição mista e ser caucasiana. Foram excluídas as crianças cuja
respectiva radiograia cefalométrica não possibi -litasse a visualização da posição dos lábios e da língua, que apresentassem históricos de tratamento
fonoaudiológico e/ou ortodôntico e/ou ortopédico,
sinais evidentes de comprometimento neurológico e/ou síndromes e malformações craniofaciais.
As crianças selecionadas por meio dos critérios do estudo foram encaminhadas para avaliação cefalométrica. Essa avaliação foi realizada a partir
de telerradiograia em norma lateral, sendo utilizado o ilme radiográico T-Mat 18x24 da marca Kodak®,
colocado em chassi metálico para película,
revestido com écran Kodak® lanex regular, no aparelho Soredex Cranex Tome Ceph. A revelação
das películas foi realizada em processadora odonto-lógica automática Revel com líquidos (revelador e
ixador) Kodak®. A imagem obtida na telerradio
-graia foi digitalizada e inserida no programa CDT.
Já a avaliação da posição habitual da língua não é de fácil diagnóstico, uma vez que frequentemente não é possível se observar o posicionamento da língua no interior da cavidade oral. Em vista disso,
pode-se classiicar a posição habitual de língua
como não observável. Quando é possível visualizá--la, nos casos de respiração oral, por exemplo,
pode-se classiicar a língua como na papila palatina,
no assoalho oral, com dorso alto ou interdental1.
A literatura também sugere que se pergunte ao paciente o local em que a língua ocupa na cavidade oral2, sendo que esta informação dependerá do
grau de percepção das estruturas orais que o
paciente possui. Neste contexto, um estudo recente demonstrou que a coniabilidade da informação
fornecida pelos indivíduos de uma amostra a respeito de seu posicionamento habitual de língua foi baixa, tanto em crianças quanto em adultos, mesmo após a estimulação da percepção intraoral com a espátula3.
Tendo em vista a diiculdade encontrada para
se avaliar o posicionamento habitual de língua, encontram-se na literatura alguns recursos instru-mentais que foram utilizados visando suprir esta
diiculdade, sendo o mais relatado o uso de teler
-radiograia cefalométrica, que servem de base para
obtenção dos traçados cefalométricos4,5.
A observação da língua na telerradiograia traz informações importantes para deinir a viabilidade
da adequação do posicionamento da língua com os espaços funcionais existentes. A posição de língua observada dependerá do tamanho e tensão da língua, do tamanho das tonsilas palatinas, da
possi-bilidade de luxo aéreo nasal, da posição e tamanho
das bases ósseas, da morfologia do palato duro, da condição dento-oclusal e da tipologia facial6.
A partir da telerradiograia cefalométrica também pode ser classiicada a posição habitual
dos lábios. Esta deverá ser analisada levando-se em consideração o modo respiratório apresentado pelo paciente, a tensão dos lábios, o trespasse horizontal, o tamanho do terço inferior da face em relação ao terço médio e o tamanho das bases ósseas maxilomandibulares6.
Como é possível se observar, de acordo com a literatura a posição dos lábios e da língua pode variar de acordo com o tamanho das bases ósseas
do crânio (padrão anteroposterior) e a tipologia
facial (padrão vertical) que o indivíduo apresenta, sendo que estes aspectos podem ser obtidos a partir dos traçados cefalométricos.
A relação das bases ósseas anteroposteriores,
possibilita a classiicação do peril facial. Indivíduos com padrão esquelético Classe I apresentam peril
• Classiicação da posição da língua:
1. Na papila palatina: ápice da língua elevado
com o dorso elevado ou rebaixado;
2. Dorso elevado: dorso elevado com o ápice
rebaixado e/ou retraído.
3. Assoalho oral: ápice e dorso rebaixados no assoalho oral, podendo a língua estar retraída, ou contra os incisivos inferiores, ou interdentalizada.
• Classiicação da posição dos lábios:
1 Fechados: lábio inferior em contato com o lábio superior.
2. Entreabertos ou abertos: quando o lábio inferior não estava em contato com o lábio superior.
Para veriicar a relação entre posição da língua e as médias dos valores da norma clínica dos ângulos horizontais (SNA, SNB e ANB) foi utilizada Análise de Variância (ANOVA), sendo que quando veriicada diferença estatisticamente signiicante foram reali
-zadas comparações múltiplas. Para veriicar a
relação entre posição de lábios e as médias dos
valores da norma clínica dos ângulos horizontais,
utilizou-se o teste t de Student para comparação
entre os valores dos ângulos horizontais SNA e ANB e o teste U de Mann-Whitney para compa
-ração entre os valores do ângulo SNB, uma vez que
este não apresentou distribuição normal. Já para
veriicar a relação entre a posição de língua e a posição de lábios com os ângulos horizontais (SNA, SNB e ANB) e com o padrão de crescimento vertical (tipo facial) foi aplicado o teste Qui-Quadrado. Nas análises estatísticas, foi utilizado nível de signii
-cância de 5% (p<0,05).
As análises foram realizadas utilizando-se o
software SPSS 17.0.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta o estudo da relação entre
posição da língua e as médias dos valores dos
ângulos SNA, SNB e ANB. Veriicou-se que as
crianças com posição de língua no assoalho oral
apresentaram ângulo SNB signiicantemente menor
do que as crianças com posição habitual de língua no papila palatina.
Das grandezas cefalométricas obtidas,
considerou-se neste estudo os seguintes
ângulos referentes ao padrão de crescimento
anteroposterior11:
1. SNA: indica a relação sagital da maxila em relação a base do crânio. O seu aumento indica
protrusão maxilar e sua diminuição retrusão
maxilar. Norma clínica média: 820.
2. SNB: indica a relação sagital da mandíbula em relação a base do crânio. O seu aumento
indica protrusão mandibular e sua diminuição
retrusão mandibular. Norma clínica média: 800.
3. ANB: diferença entre os ângulos SNA e SNB. Deine a relação anteroposterior da maxila e da mandíbula. Norma clínica média: 20.
Também foi determinado o padrão de cresci
-mento vertical a partir da classiicação do tipo facial, por meio do cálculo do índice VERT da análise cefalométrica de Ricketts12. Os pontos cefalo
-métricos dessa análise são baseados em cinco
grandezas cefalométricas: ângulo do eixo facial, profundidade facial, ângulo do plano mandibular, altura facial inferior e arco mandibular. De acordo com o valor deste índice, têm-se os tipos faciais a seguir: braquifacial (índice VERT maior que 0,5), mesofacial (índice VERT entre – 0,5 e +0,5), dolico
-facial (índice VERT menor que – 0,5).
A im de contemplar os objetivos deste estudo,
a posição da língua e dos lábios foi determinada
a partir da observação das radiograias cefalomé
-tricas por duas fonoaudiólogas com experiência
na área de motricidade orofacial, que realizaram as avaliações isoladamente. Para os casos em que as respostas entre as fonoaudiólogas fossem diferentes, as mesmas realizaram conjuntamente
uma nova avaliação. Assim, das 55 radiograias cefalométricas analisadas, apenas uma radiograia
foi excluída pelas avaliadoras por não chegarem a um consenso sobre a posição da língua.
Após a avaliação minuciosa da posição da
signifaticamente menor nas crianças com posição de labios entreabetos ou abertos quando compa-radas às crianças com posição de lábios fechados.
A Tabela 2 apresenta a relação entre posição dos lábios e as médias dos valores dos ângulos SNA, SNB e ANB. Veriicou-se ângulo SNB
Tabela 1 – Relação entre a posição da língua e as médias dos valores dos ângulos anteroposteriores (SNA, SNB e ANB)
Ângulos
Posição da língua
p Papila palatina
n=34
Dorso elevado n=5
Assoalho oral n=15
X ± S X ± S X ± S
SNA 82,43 ± 3,29 80,95 ± 5,09 80,44 ± 3,49 0,174
SNB 78,37 ± 3,03a 77,21 ± 4,88 74,88 ± 3,89b 0,008*
ANB 4,06 ± 2,25 3,74 ± 2,61 5,55 ± 1,70 0,069
X=média; S=desvio padrão; p=valor de signiicância; *signiicância pela Análise de Variância (p<0,05); a,b diferença signiicante nas comparações múltiplas.
Tabela 2 – Relação entre posição dos lábios e as médias dos valores dos ângulos anteroposteriores (SNA, SNB e ANB)
Ângulos
Posição dos lábios
p Fechados
n=45
Entreabertos ou abertos
n=9
X ± S X ± S
SNA 81,98 ± 3,58 80,54 ± 3,48 0,273
SNB 77,69 ± 3,69 75,34 ± 3,51 0,036*
ANB 4,30 ± 2,29 5,20 ± 1,76 0,271
X=média; S=desvio padrão; p=valor de signiicância; *signiicância pelo teste U de Mann-Whitney (p<0,05)
Na Figura 1 é apresentada a relação da posição dos lábios com os tipos faciais. Não foi veriicada
diferença entre a posição habitual dos lábios nos padrões de crescimento vertical.
Na Figura 2 é apresentada a relação da posição da língua com os tipos faciais. Não foi veriicada
utilizado métodos radiológicos para complementar
a avaliação clínica insuiciente4,5.
A utilização de contraste de sulfato de bário sobre
a língua para realização de radiograias cefalo -métricas também tem sido proposta por facilitar a visualização de diversas regiões da língua4,5.
DISCUSSÃO
Tendo em vista a diiculdade de avaliar o posicio -namento habitual de língua devido a inviabilidade muitas vezes encontrada para visualização desta estrutura no interior da cavidade oral, tem-se
Teste utilizado: Qui-Quadrado
Figura 2 – Relação da posição de língua com o tipo facial
Teste utilizado: Qui-Quadrado
equilíbrio, com um ângulo ANB numa relação de dois graus. Nos casos de retrognatismo mandibular, pode-se veriicar vedamento anterior com o lábio
inferior ocluindo nos incisivos superiores, lábios entreabertos e hipofunção do lábio superior14.
Também foi possível observar a partir da análise
descritiva dos dados da Figura 1 que os lábios apresentam-se frequentemente vedados nas crianças mesofaciais e braquifaciais, em virtude do padrão de crescimento nesses tipos faciais ser respectivamente equilibrado e horizontal6,10.Já nas
crianças dolicofaciais houve aumento da frequência
de lábios entreabertos e abertos, pois neste caso tem-se predomínio de crescimento vertical6,9,10,16,
principalmente, do terço inferior, o que diiculta o
alcance do lábio inferior em direção ao superior. Além disso, nos dolicocefaciais os músculos elevadores da mandíbula são mais estirados e menos potentes, resultando em posição mandibular rebaixada, o que também compromete a correta posição habitual dos lábios10,17.
Não foi veriicada diferença estatisticamente signiicante entre a posição de língua e o tipo facial
(Figura 2). Porém, a análise descritiva dos dados da Figura 2 permite observar que o posicionamento da língua no assoalho oral parece ter sido favorecido pelo padrão dolicofacial, estando de acordo com a literatura9. No padrão de crescimento craniofacia
predominantemente vertical, devido ao aumento do terço inferior da face e da diminuição da tensão da musculatura orofacial, tem-se um favorecimento a posição rebaixada da mandíbula e da língua, favorecendo muitas vezes a instalação da
respi-ração oral, que pode ser causa ou consequência do
padrão dolicofacial6,10,18,19.
CONCLUSÃO
Conclui-se com este estudo que a posição habitual de lábios e de língua em crianças na fase de dentição mista apresentou relação com o padrão
de crescimento mandibular, não tendo sido inluen -ciada pelo tipo facial.
Neste estudo, optou-se pela realização da telerradiograia sem o uso de contraste sobre a
língua, visando uma melhor ilustração da prática
clínica, na qual as telerradiograias cefalométricas
são solicitadas pelos dentistas e muitas vezes o fonoaudiólogo tem acesso a documentação cefalo-métrica previamente solicitada durante o tratamento
ortodôntico.
Salienta-se que neste estudo, das 55 radiograias cefalométricas analisadas, apenas uma radiograia
foi excluída pelas avaliadoras por não chegarem a um consenso sobre a posição da língua devido a
diiculdade em se visualizar toda a estrutura. Não
foram encontrados estudos que tenham analisado
a concordância entre avaliadores na classiicação
do posicionamento de língua e de lábios.
Quanto aos resultados, pode-se observar na
Tabela 1 relação estatisticamente signiicante entre a posição da língua e o ângulo SNB. A partir
das comparações múltiplas, constatou-se que as crianças com língua no assoalho oral apresentaram
média do ângulo SNB menor do que as crianças
com posição de língua na papila. Acredita-se que
a média do valor de SNB mais próxima da norma -lidade nas crianças com posição de língua na papila palatina, tenha favorecido o correto posicionamento
da língua por se ter um espaço intraoral suiciente.
A literatura refere que nos casos de progna-tismo mandibular, a língua ocupa o assoalho oral, podendo ser volumosa, hipotensa e projetada13,14.
Já quando ocorre o retrognatismo mandibular com diminuição do espaço anteroposterior, a posição habitual da língua apresenta ápice rebaixado com dorso mais elevado, podendo estar entre os arcos dentais caso ocorra uma concomitante retrusão maxilar14,15.
A partir da análise dos resultados da Tabela 2,
constatou-se que as crianças com lábios
entrea-bertos ou aentrea-bertos apresentaram média do ângulo SNB signiicantemente menor do que as crianças
com lábios fechados.
O retrognatismo mandibular não favorece o
1997/1998. São Paulo: Editora Lovise; 1998.
p.233-59.
8. Silva Filho OG, Queiroz APC, Herkrath FJ, Silva GFB. Correlação entre padrão facial e relação sagital
entre os arcos dentários no estágio de dentadura
decídua: considerações epidemiológicas. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008;13(1):101-12. 9. Ramires RR, Ferreira LP, Marchesan IQ, Cattoni DM, Andrada e Silva MA. Tipologia facial aplicada à Fonoaudiologia: revisão de literatura. Rev Soc Bras
Fonoaudiol. 2010;15(1):140-5.
10. Berwig LC, Silva AMT, Côrre ECR, Moraes AB,
Montenegro MM, Ritzel RA. Análise quantitativa do palato duro em diferentes tipologias faciais de respiradores nasais e orais. Rev CEFAC. 2011;ahead of print:0.
11. Rahal A, Pierotti S. Eletromiograia e cefalometria na fonoaudiologia. In.: Ferreira LP, Bei-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. São
Paulo: Roca; 2004, p.237-53.
12. Ricketts RM, Roth RH, Chaconas SJ, Schulhof RJ, Engel GA. Orthodontic diagnosis and planning
their roles in preventive and rehabilitative dentristy.
1 ed. Denver: Rocky Mountain; 1982.
13. Aléssio CV, Mezzomo CL, Körbes D. Intervenção Fonoaudiológica nos casos de pacientes classe III com indicação à Cirurgia Ortognática. Arq odontol.
2007;43(3):102-10.
REFERÊNCIAS
1. Genaro KF, Berretin-Felix G, Rehder MI, Marchesan IQ. Avaliação miofuncional orofacial: protocolo MBGR. Rev CEFAC. 2009;11(2):237-55. 2. Junqueira P. Avaliação miofuncional. In.: Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia:
Aspectos clínicos da motricidade orofacial. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan;1998. p. 13-21.
3. Cardoso AFR, Bommarito S, Chiari BM, Motta AR. A coniabilidade da informação fornecida pelo
indivíduo a respeito de seu posicionamento habitual de língua. Rev. CEFAC. 2011;13(2):236-44.
4. Tessitore A. Análise radiográica da posição
habitual da língua [dissertação]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de
Ciências Médicas; 2001.
5. Tessitore A, Crespo AN. Análise radiográica da
posição habitual de repouso da língua. Pró-Fono R. Atual. Cient. 2002;14(1):7-16.
6. Bianchini EMG. Avaliação fonoaudiológica
da motricidade oral – distúrbios miofuncionais
orofaciais ou situações adaptativas. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2001;6(3):73-82. 7. Cardoso KR, Giellow I; Mattos MC.
Posicionamento habitual de língua nos padrões
faciais anteroposteriores. In.: Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes IC. Tópicos em fonoaudiologia
ABSTRACT
Purpose: to study the usual tongue and lips position in anteroposterior and vertical growth patterns
in children with mixed dentition. Methods: the sample comprised 54 children, aged seven to 11 years
old. The selected children were referred for radiographic evaluation and cephalometric analysis, which made it possible to obtain the SNA, SNB and AND angles (anteroposterior growth pattern) and the classiication of the facial type:brachyfacial, mesofacial and dilocofacial (vertical growth pattern). The tongue and lips position was determined from the observation of cephalometric radiographs made by two speech therapists experienced in orofacial motricity. The usual tongue position was classiied as in the papilla, high dorsum or on the loor of the mouth, and the usual lips position, as closed or half-open/open. In order to verify the relationship between the usual tongue and lips position with anteroposterior and vertical growth patterns, statistical tests like Analysis of variance, Student’s t test, Mann-Whitney U and chi-square test at a signiicance level of 5% was used. Results: a statistically
signiicant relationship between the tongue position and the SNB angle was identiied, children with tongue position on the loor of the mouth showed signiicantly lower SNB angle than children with tongue position in the papilla. SNB angle was a statistically signiicant lower in children with open or half open lips than children with closed lips. There was no difference between the normal position of the tongue and lips in other growth patterns anteroposterior and vertical growth. Conclusion: The usual
position of lips and tongue were related to mandibular growth pattern and hasn’t been inluenced
by facial type.
17. Pereira AC, Jorge TM, Ribeiro Júnior PD, Berretin-Felix G. Características das funções orais de indivíduos com má oclusão Classe III e diferentes tipos faciais. Rev Dental Press Ortodon Ortopedi.
2005;10(6):111-9.
18. Castro AMA, Vasconcelos MHF. Avaliação da
infuência do tipo facial nos tamanhos dos espaços aéreos nasofaríngeo e bucofaríngeo. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008;13(6):43-50. 19. Castro AMA, Teles RP. Infuência do tipo facial no tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo. Orto SPO. 2008;41(4):393-8.
14. Coutinho TA, Abath MB, Campos GJL, Antunes
AA, Carvalho RWF. Características cefalométricas do padrão face longa. Adaptações do sistema estomatognático em indivíduos com desproporções maxilo-mandibulares: revisão da literatura. Rev Soc
Bras Fonoaudiol. 2009;14(2):275-9.
15. Mory M, Baroni L, Tessitore A, Assencio-Ferreira
V. Análise radiográfca da posição habitual da língua nos portadores de distoclusão. Rev CEFAC. 2003;5(6):231-4.
16. Cardoso MA, Bertoz FA, Capelozza Filho L, Reis SAB. Características cefalométricas do padrão face longa. Rev Dental Press Ortodon Ortopedi.
2005;10(2):29-43.
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201517s112112 Recebido em: 17/05/2012
Aceito em: 06/12/2012
Endereço para correspondência: Luana Cristina Berwig
Rua Coronel Niederauer, número 792,
apartamento 202
Bonim – Santa Maria – RS
CEP: 97015-120
