Funcionalidade do paciente com doença pulmonar
obstrutiva crônica e técnicas de conservação de energia*
Fun ct ionali t y of pat ien t s w it h chronic obst ruct ive pulm onar y di sease:
ener gy conservat ion t echni ques
M ARCELO V ELLOSO1, JOSÉ ROBERTO JARDI M2
RESUM O
A doença pulmonar obstrutiva crônica é progressiva, debilitante e diagnosticada após longa história de piora gradual. A dispnéia é o sintoma que mais interfere na execução das atividades profissionais, familiares, sociais e da vida diária dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, levando- os ao sedentarismo e à queda na qualidade de vida. O objetivo deste artigo é abordar as limitações funcionais a que esses pacientes estão sujeitos, durante a realização de suas atividades da vida diária, e orientações para que os profissionais da saúde possam cuidar desses pacientes a fim de que obtenham uma maior funcionalidade. As orientações sobre o uso das técnicas de conservação de energia vêm sendo utilizadas nos programas de reabilitação pulmonar e também deveriam ser difundidas nos ambulatórios e hospitais. As atividades funcionais humanas envolvem as pernas e os braços, sendo estes últimos utilizados extensivamente para realizar atividades simples e complexas do cotidiano. Alguns estudos mostraram que os exercícios de braço não sustentados causam assincronia toracoabdominal e dispnéia em tempo mais curto e com menor consumo de oxigênio quando comparados com os exercícios de pernas. Tarefas simples podem apresentar consumo de oxigênio e ventilação minuto altos, justificando a sensação de dispnéia relatada pelos pacientes. Devido a isso, é conveniente adotar uma avaliação do impacto da incapacidade sobre a vida diária dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. São discutidas e indicadas as técnicas de conservação de energia apropriadas como ferramenta para minimizar o desconforto desses pacientes.
Descritores: Doença pulmonar obstrutiva crônica/reabilitação; Atividades cotidianas; Metabolismo energético;
Analise e desempenho de tarefas
* Trabalho realizado no Cent ro de Reabilit ação Pulmonar da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil. 1. Prof essor Adju n t o do Depart am en t o de Fisiot erapia da Un iversidade Federal de M in as Gerais - UFM G - Belo Horizon t e (M G) Brasil.
2. Prof essor Adjunt o de Pneumologia e Diret or do Cent ro de Reabilit ação Pulmonar da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: M arcelo Velloso. Cent ro de Reabilit ação Pu lmonar da UNIFESP/ LESF. Rua dos Açores, 320 -CEP: 04032- 060, São Pau lo, SP, Brasil; Tel: 55 11 5572- 4301. Email: mvelloso@ u f m g.br
Recebido para publicação em 8/ 4/ 05. Aprovado, após revisão, em 22 / 3/ 06.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease is a progressive and debilitating disease that is typically diagnosed only after a long period of gradual worsening. Dyspnea is the symptom that most often interferes with the execution of professional, family, social and daily- life activities of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Such limitations can lead to a sedentary lifestyle and worsen overall quality of life. This article aims to address the functional limitations these patients deal with in carrying out their daily- life activities, establishing guidelines that health professionals can use to help their patients achieve maximum functionality. Guidelines for the use of energy conservation techniques are widely used in pulmonary rehabilitation programs. However, these guidelines should also be used in outpatient clinics and hospitals. A great number of human activities involve the legs and arms. The arms are involved in virtually all everyday activities - from the most simple to the most complex. Some studies have shown that upper- body exercises in which the arms are not supported cause thoracoabdominal asynchrony and dyspnea in shorter times and with less oxygen consumption than in exercises involving the legs. Even simple tasks can result in high oxygen consumption and minute ventilation, which accounts for the sensation of dyspnea reported by the patients. In view of these facts, it is appropriate to evaluate the impact that such incapacity has on daily life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Techniques of energy conservation that can be used as tools to minimize the discomfort of such patients are herein discussed, and those considered most appropriate are highlighted.
Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive/rehabilitation ; Activities of daily living; Energy metabolism;
INTRODUÇÃO
A doen ça pu lmon ar obst ru t iva crôn ica (DPOC) é progressiva, debilit an t e e, in f elizmen t e, só diag-n ost icada após lodiag-n ga hist ória de piora gradu al dos sin t omas. No en t an t o, ela pode ser preven ida e
tratada.
(1- 2)Os sint omas da DPOC, sobret udo adisp-néia, f reqüent ement e int erf erem em vários aspect os da vida do pacien t e, t ais como n as at ividades pro-f ission ais, pro-f amiliares, sociais e da vida diária (AVD), propician do o aparecimen t o de qu adros de de-pressão e an siedade, além de sign if i cat iva qu eda n a qu alidade de su a vida.(3- 4)
As t écnicas de conservação de en ergia são f er-ramen t as qu e vêm sen do u t ilizadas n os programas de reabilit ação pulmonar com a f inalidade de ajudar a diminu ir o quadro descrit o acima. Elas procu ram redu zir o gast o en ergét ico dos pacient es com DPOC durante a realização de suas AVD, diminuindo também a sen sação de dispn éia e au men t ando a f u nciona-lidade desses pacien t es.
ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
AVD são def in idas como t aref as de desempe-n ho ocu pacio desempe-n al qu e a pessoa reali za t odos os dias, para preparar ou como adju nt as às t aref as de seu papel. Fazem part e das AVD a capacidade do in divídu o vest ir- se, alimen t ar- se, t omar ban ho, pen t ear- se, habilidades como at en d er t elef on e, comu n icar se pela escrit a, man ipu lar correspon -dên cias, din heiro, livros e jorn ais, além da própria mobilidade corporal, como a capacidade de virar- se n a cama, sen t ar- se, mover- se ou t ran sf erir- se de u m lu gar para ou t ro.(5)
As AVD podem ser su bdivididas em: AVD bási-cas, qu e são t odas aqu elas f eit as n o cot idian o de f orma au t omát ica e qu e t odo ser hu man o realiza n o decorrer do seu dia, como higien e pessoal, t o-mar banho, vest ir- se, calçar- se e deambular; e AVD in st ru men t ai s, qu e são aqu elas at i vidades mais complexas de t rabalho qu e n ecessit am maior in -depen dên cia f u n cion al, como cozin h ar, gu ardar u t en sílios em armários, arru mar a co zin ha, lavar roupas.(6)
Embora exist am dif erenças n o qu e diz respeit o às def in ições sobre as AVD, é import an t e ressalt ar qu e pacien t es com DOPC t êm maior ou menor di-f icu ldade em realizá- las, depen den do do compro-met imen t o pu lmon ar e f ísico qu e apresen t am.
Porém, n a prát ica clín ica, é comu m os pacien t es relat arem maior dif iculdade para realizar at ividades qu e en volvem os membros su periores em relação aos in f eriores, sobret u do qu an do aqu eles são u t i-lizados sem sust ent ação.
REPERCUSSÃO DAS AVD NOS PACIENTES
COM DPOC
Os pacien t es com DPOC cost u mam relat ar can -saço desprop orcion al ao realizarem as AVD. Nas at ividades “ amarrar os sapat os" e “ pen t ear os cabelos" já est á demonst rado que os pacient es desen -volvem um padrão respirat ório irregu lar, su perf icial e rápido duran t e sua realização e, após as mesmas, respiram rápida e prof undament e. Est e padrão pós-exercício oco rre pela rápida e in ef et i va respiração su perf icial d u ran t e a f lexão do t ron co e o esf orço com os braço s du ran t e as at ividades avaliadas, o qu e leva à h iperven t ilação compen sat ória após o t érmin o das t aref as.(7)
Esf orços de membros superiores não sust ent ados levam a dissin cronia t oracoabdomin al e à dispn éia em t empo mais cu rt o e com men or con su mo de oxigênio do qu e os exercícios de membros inf erio-res.(8)Nesses casos ocorre dissi n cron ia t
oracoab-dominal, n ão devida à f adiga diaf ragmát ica. As at ividades f un cion ais mais comu n s no cot i-dian o humano envolvem os membros su periores e in f eriores, p orém os su periores são u t ilizados ex-t ensivamenex-t e para realizar desde as aex-t ividades mais simples at é as mais complexas. Alg u n s dos mú s-cu los, como o t rapézio, peit oral men o r, escalen os e os int ercost ais, que part icipam no posicionament o dos braços, podem t er f u n ções post u rais e ven t i-lat órias.(9)
-dan ças n a im pedân cia do t ron co, gradil cost al e parede abdo min al, f azen do com qu e ocorra au -men t o do t rabalho diaf ragmát ico para at en der à deman da ven t ilat ória.(10)
Esses achad os f oram con f irmados por algu n s au t ores,(11) ao observarem qu e as t aref as
realiza-das pelos membros superiores sem apoio resu lt am em sign if icat ivo au men t o n o met ab olismo e n a ven t ilação, e que os pacient es com DPOC respon-dem a est a respon-demanda adot ando padrão de respiração rápida e su perf icial. Nest e caso ocorrem mu dan ças n o padrão de recrut ament o dos mú scu los respira-t órios, as quais esrespira-t ão relacion adas à percepção da dispn éia e d a f adiga du ran t e as AVD simples em que se ut ilizam os membros superiores como comer, escovar os den t es, pen t ear os cabelos, t omar ba-nho e vest ir- se. Dest a f orma, os aut ores concluíram que o treinament o dos membros superiores realizado por qu at ro seman as leva à melhora n a realização das AVD.
De modo geral, não há dif erença signif icat iva no gast o en ergét ico de repouso ent re pacient es com DPOC clin icamen t e est ável e in divídu os n ormais da mesma idade, porém exist e maior gast o en er-gét ico relat ivo por at i vidade.(12)
A realização de t aref as aparen t emen t e simples, t ais como varrer, apagar a lousa, el evar pot es e t rocar lâmpadas, represen t a u m con su mo de oxi-gên io de em t orn o de 50% a 60% do con su mo máximo de oxigênio, além de au men t ar t ambém a vent ilação min ut o, com o uso de em t orn o de 60% a 70% da vent ilação volunt ária máxima, o que justifi-ca a sen sação de dispn éia e descon f ort o f ísico experimen t ado pelos pacien t es com DPOC.(13)
Pacien t es com DPOC con somem elevada par-cela de su a dispon ibilidade en ergét ica para realizar at ividades simples da vida diária. A sen sação de dispn éia é expressivament e mais in t en sa n os paci-entes com DPOC do que em indivíduos normais, prin-cipalmen t e p ara as at ividades qu e exigem maior esf orço, t ais como caminhar, camin har carregando peso e su b ir dois lan ces de escadas.(14)
Pacien t es com DPOC moderada a grave e se-dent ários, ao realizarem AVD que envolvem os mem-bros superiores e in f eriores (andar n a est eira, elevar pot es, andar carregando peso de 5 kg, f azer movi-men t os de t omar banho, calçar sapat os, subir esca-das), apresent am hiperinsuf lação dinâmica. Essa hi-perinsuf lação dinâmica pode ser f acilment e det ermi-nada medin do- se a capacidade inspirat ória.(15- 16)
Os pacien t es com DPOC, qu an do su bmet idos ao t reinament o dos membros superiores e inf eriores em programas de reabilit ação pu lmo n ar, ref erem melhora n a sen sação de dispn éia ao realizarem su as AVD. A exat a razão para est as mu dan ças n ão est ão claras ain da hoje. Vários mecan ismos são en volvidos, como a dessen sibilização da dispnéia, melhora do con dicion amen t o f ísico, melhor coor-den ação dos mú scu los part icipan t es da elevação dos membros su periores e adapt ações met abóli-cas mu scu lares.(17)
AVALIAÇÃO DAS AVD E USO DAS
TÉCNICAS DE CONSERVAÇÃO DE ENERGIA
Levan d o- se em con si deração q u e 7 8% d os pacien t es co m DPOC t êm dispn éia ao realizarem at ividades rot in eiras do cot idian o, e qu e por volt a de 55% deles n ecessit am de assist ência para reali-zá- las,(18)é alt amen t e con ven ien t e u ma avaliação
min uciosa do impact o dessa in capacidade sobre a vida diária desses pacien t es.(18)
Avaliar as AVD n ão é t aref a simples, ain da mais quando se t raz o pacient e para um laborat ório e se solicit a qu e ele execu t e det ermin ada at ividade em f ren t e ao examin ador. A avaliação do desempenho ocu pacional de u m pacient e con sist e n a observa-ção sist emát ica e/ ou en t revist a para det erminar as def iciências que deverão ser t rat adas ou adapt adas, e quan do se t rat a de AVD, o ideal é a sua observa-ção n o momen t o do dia e n o local o n de elas são realizadas.(5)
cami-n har e su bir escadas, e, geralmecami-n t e rest rit os ao lar, saem apen as acompan hados; Classe V - rest rit os ao leit o ou cadeira de rodas, com n ecessidade de au xílio em t odas as at ividades.(19)
Uma f orma f reqüent ement e u t ilizada para ava-liar o desem pen ho dos pacien t es em su as AVD é solicit ar que mimet izem as at ividades, realizando- as como se est ivessem em casa, sem in t erf erên cia do examin ador. Du ran t e a realização das at ividades pode- se t er u ma n oção de qu an t o t empo o paci-en t e demora em cada at ividade, qual a posição de corpo adot ada, além do comport amen t o da f re-qü ên cia card íaca, da sat u ração de p u lso de oxi-gên io e da dispn éia. Os dados colhidos nest a ava-liação são i mport an t es para se desen volver u m programa de orien t ação, n a t en t at iva de modif icar os hábit os dos pacient es, incluindo a ut ilização das t écn icas de con servação de en ergia.
O Gu i d el i n es f o r Pu l m o n ary Reh ab i l i t at i o n Programs da American Associat ion of Cardiovascular an d Pu l m o n ary Rehab i l i t at i o n , p u b l i cado em 1993,(20)f oi u m dos primeiros document os de
ex-pressão mu ndial a in dicar a necessidade de ensin ar as t écnicas de conservação de energia duran t e os programas de reabilit ação pu lmon ar. Essas t écn cas t êm por f in alidade dimin u ir o gast o en ergét i-co dos pacien t es du ran t e a realização de su as AVD e, conseqüent ement e, diminu ir a sen sação de disp-néia, consegu indo aument ar sua perf ormance f un-cion al e a su a qu alidade de vida.
At u almen t e, a u t ilização das t écn i cas de con -servação de en ergia é precon izada em t odos os programas de reabilit ação pu lmon ar com a f in ali-dade de dimin u ir a sen sação de dispnéia e de pre-ven ir, redu zi r e ret ardar o aparecimen t o das dis-f unções durant e a realização das AVD, aument ando a capacidade f u n cion al dos pacien t es. Devido a ist o, é necessária a divulgação dessas técnicas também aos prof ission ais qu e at en dem esses pacien t es em n ível ambu lat orial e hospit alar, para qu e possam orien t á- los qu an t o à f orma mais ef i cien t e e com menor gast o en ergét ico, a f im de evit ar o descon -f ort o e a dispn éia.
A u t ilização das t écn icas de con servação de en ergia, a adapt ação do ambien t e e a adequ ação post u ral para a realização das AVD demon st raram ser ef icien t es para redu zir a sen sação de dispn éia, o con su mo d e oxigên io, a produ ção de dióxido de carbon o e a f reqü ên cia cardíaca d os pacien t es com DPOC. Est es achados con f irmam relat os de
pacien t es qu an t o à melh ora n o desempen ho para a realização de su as AVD.(21)Nossa prát i ca clín ica,
ent ret an t o, most ra que exist e u ma gran de dif icul-dade desses pacient es em mu dar seu est ilo de vida e em se adap t ar ao u so rot in eiro dessas t écn icas n o seu cot idian o.
Segundo algu ns au t ores,(22)no que con cern e à
Os n ove objet ivos cit ados acima podem ser al-can çados de f orma simples e sem n ecessidade de despen der g ran des recu rsos. Um programa edu -cat ivo, alian do a t eoria à prát ica das t écn icas de con servação de en ergia, produ z resu lt ados bas-t an bas-t e sabas-t isf abas-t órios n o qu e se ref ere à u bas-t ilização das mesmas pelos pacient es, embora ist o impliqu e mu dan ça de h ábit os para a realização das AVD, o qu e é dif ícil de se consegu ir, principalmen t e en t re os in divídu os mais idosos.
A adapt ação do ambien t e e a m u dan ça n as post u ras para a realização das AVD mu it as vezes se f azem de man eira simples para o pacien t e com
DPOC. Um exemplo dist o pode ser verif icado quando se abaixa o espelho do ban heiro, evit an do qu e o pacien t e f aça su a higien e pessoal n a posição or-t osor-t áor-t ica e com os membros su periores sem apoio (Figura 1). O ensinament o para se cruzar uma perna sobre a ou t ra evit a qu e o pacien t e f aça f lexão de t ron co du rant e o at o de colocar e ret irar os sapat os (Figu ra 2). Organ izan do- se o ambien t e e os obje-t os de uso f reqüenobje-t e, eviobje-t am- se grandes ampliobje-t udes de movimen t o para gu ardar seu s u t en sílios em lu gares mu it o alt os (Figu ra 3) ou mu it o baixos (Figu ra 4).
Ou t ras solu ções podem ser en con t radas para
A
B
Figura 1- A) Pacien t e realizan do as at ividades de higien e pessoal sem a u t ilização
das t écn icas de con servação de en ergia; B) Pacien t e realizan do as at ividades de higien e pessoal u t ilizan do as t écn icas de con servação de en ergia
A
B
Figura 2- A) Pacien t e realizando a at ividade de colocar sapat os sem a u t ilização
das t écn icas de con servação de en ergia; B) Pacien t e realizan do a at ividade de colocar os sapat os u t ilizan do as t écn icas de con servação de en ergia
Figura 3- A) Paciente realizando a atividade de guardar utensílios
em prateleiras altas sem a ut ilização das técnicas de conservação de energia; B) Paciente realizando a atividade de guardar utensílios em prateleirasaltas utilizando astécnicasde conservação de energia
A
B
Figura 4 - A) Pacien t e realizan do a at ividade de guardar
ut ensílios em prat eleiras baixas sem a ut ilização das t écnicas de con servação de energia; B) Pacien t e realizando a at ividade de gu ardar u t en sílios em prat eleiras baixas u t ilizan do as t écnicas de con servação de en ergia
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Figura 5 - Flu xograma represen t an do o ciclo da perda f u n cion al do pacien t e
com DPOC
sit u ações qu e su rgem n o dia- a- dia, com o, por exemplo, o u so de u m ban co de mad eira ou u ma cadeira própria para banho den t ro do box do chu -veiro, qu e po dem f acilit ar mu it o a at ividade para o pacien t e com DPOC.
As t écn icas de conservação de energia auxiliam o pacien t e a m an t er su a f u n cion al idade de f orma at iva e in depen d en t e, qu ebran do o ciclo d a in a-t i vi dade (Fi gu ra 5), mesm o qu e para isso ele a-t e-n h a qu e real izar as at ivi dades em u m ri t m o mais len t o . Assim proceden do, o pacien t e d imi n u irá a di spn éia e o descon f ort o q u e, n a mai ori a d as ve-zes, leva os p ort adores de DPOC a dimin u írem ou at é mesmo a abandon arem su as at ividades f un cio-nais.
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