Doença pulmonar intersticial associada a bronquiolite
respiratória *
Re s pirat o ry bro n chilit is - as s o ciat e d in t e rs t it ial lu n g dis e as e
SÍLVIA CS. RODRIGUES, MAURI M. RODRIGUES, ESTER MC COLLETA,
NAILÊ S ROCHA, CARLOS AC P EREIRA(TE SBP T)
A doen ça pu lmon ar in t erst icial associada a bron qu iolit e respiratória faz parte do espectro anatomopatológico das lesõ es p u lm o n a res in filt ra t iva s d ifu sa s in d u zid a s p ela fumaça de cigarro. Raramente tem apresentação clínico-funcional exuberante. Descrevemos dois casos diagnosticados por biópsia pulmonar aberta, caracterizados por dispnéia de evolução insidiosa, baqueteamento digital, lesões císticas à tomografia computadorizada e hipoxemia ao exercício. Enfatizamos considerar, em indivíduos tabagistas, a doença pulmonar intersticial associada a bronquiolite respiratória n o co n t e xt o d a s p n e u m o p a t ia s in t e rst icia is císt ica s, ju n tamen te com a lin fan gioleiomiomatose, o gran u loma eosinofílico e a fibrose pulmonar idiopática.
J Bras Pneumol 2004; 30(6) 585- 7.
* Tra b a lh o rea liza d o n o Ho sp it a l d o Servid o r Pú b lico Est a d u a l - Sã o Pa u lo
En d ereço p a ra co rresp o n d ên cia – Dra . Sílvia Ca rla So u sa Ro d rig u es. Av. On ze d e J u n h o , Nº 6 2 5 - AP. 8 5 – Vila Clem en t in o - CEP 0 4 0 41 - 0 5 2 – Sã o Pa u lo , SP, Bra sil. Te l.: 5 5 - 11 - 5 5 3 9 1 7 3 2 - E- m a il: ro d si@ h o t m a il.co m
Re ce b id o p a ra p u b lica çã o , e m 1 3 / 1 / 0 4 . Ap ro va d o , a p ó s re visã o , e m 1 3 / 4 / 0 4 .
Key words Smoking. Interstitial lung diseases. Bronchiolitis.
Descritores: Tabagismo. Doenças pulmonares intersticiais.
Respiratory bronchiolitis- associated interstitial lung disease is on e of man y wit hin t he spect ru m of smokin g- relat ed diffuse infiltrative lung diseases. The clinical and functional characteristics are typically subtle. Herein, we describe two ca se s o f d ia g n o se d t h ro u g h o p e n - lu n g b io p sy, a n d charact erized by in sidiou s evolu t ion of dyspn ea, digit al clubbing, cystic lesions on computed tomography scans, and hipoxemia upon exertion. We emphasize that, when smokers are evaluated, it is imprtant to consider a diagnosis of respirat ory bron chiolit is- associat ed in t erst it ial lu n g disease in the context of interstitial cystitis, as well as in that of lymphangioleiomyomatosis, eosinophilic granuloma and idiophatic pulmonary fibrosis.
INTRODUÇÃO
A b ro n q u io lit e re sp ira t ó ria é a a lt e ra ç ã o in t erst icial mais comu m em in divídu os t abagist as(1),
e p o d e se r u m a c h a d o e ve n t u a l e m a n á lise a n a t o m o p a t o ló g ic a d e t e c id o p u lm o n a r d e fu m a n t e s a ssin t o m á t ico s. Ca ra ct e riz a - se p e la p resen ça d e m acró fag o s n a lu z d e b ro n q u ío lo s resp irat ó rio s e m em b ran o so s(2). Em alg u n s caso s,
o p a cien t e a p resen t a sin t o m a s resp ira t ó rio s e a lt e ra çõ e s t o m o g rá f ica s q u e p o d e m re g re d ir t ot almen t e com a cessação do t abagismo. A doen ça p u lm o n a r in t erst icia l a sso cia d a à b ro n q u io lit e resp ira t ó ria (DPI- BR) ca ra ct eriza - se p o r m a io r a c ú m u lo d e m a c r ó f a g o s n o s b r o n q u í o lo s e acen t u ação d o p ro cesso in flam at ó rio in t erst icial
p erib ro n q u io lar(3). Os sin t o m as resp irat ó rio s são
m a i s f r e q ü e n t e s , p o r é m i n s i d i o s o s . O com prom et im en t o da fu n ção pu lm on ar é discret o. Só raram en t e a d o en ça cau sa rep ercu ssão clín ico -fu n cion al exu beran t e(4). As alt erações t omográficas
mais comu n s são espessamen t o brôn qu ico, aspect o d e vid ro fo sco e p resen ça d e n ó d u lo s cen t ro -lo b u la res. In filt ra d o ret icu la r e lesõ es císt ica s t am b ém p o d em ser o b servad o s(5).
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RELATO DOS CASOS
Caso 1
Uma pacien t e do sexo femin in o, bran ca, com 53 an os, au xiliar de cozin ha, referia dispn éia de evolu ção len t a havia oit o an os associada a t osse produ t iva e sibilân cia n ot u rn a. Relat ava t abagismo a t u a l d e 4 2 m a ço s- a n o b em co m o d ia b et es e h ip ert en sã o a rt eria l sist êm ica co n t ro la d o s co m met formin e capt opril, respect ivamen t e. Ao exame físico, observava- se baqu et eam en t o digit al com se m io lo g ia p u lm o n a r e c a rd ía c a n o rm a is. O radiograma simples e t omografia compu t adorizada de alt a resolu ção do t órax são most rados n a Figu ra 1. A paciente foi submetida a hemograma completo, b io q u ím ica san g ü ín ea e p erfil reu m at o ló g ico , e todos os exames apresentaram- se dentro dos limites da n ormalidade. A fu n ção pu lmon ar foi avaliada a t ra vé s d a e sp iro m e t ria , e m q u e n ã o h o u ve alt erações, e t est e de camin hada de seis min u t os, o qu al revelou dessat u ração sign ificat iva à oximet ria de pu lso (Tabela 1). A difu são pu lmon ar para o m o n ó xid o d e ca rb o n o n ã o e ra d isp o n íve l. O diagn óst ico de DPI- BR foi est abelecido at ravés da análise microscópica do tecido pulmonar obtido por biópsia cirú rgica (Figu ra 2).
Caso 2
Um a p acien t e d o sexo fem in in o , b ran ca, co m 4 5 an o s, co st u reira, ap resen t ava b aq u et eam en t o digit al de evolu ção havia dez an os. Referia dispn éia ao s m o d erad o s esfo rço s (Mah ler 9 ) e t o sse seca. Relat ava t ab ag ism o at u al d e 3 0 m aço s- an o . Não ap resen t ava co - m o rb id ad es.
TABELA 1 Test e d e fu n çã o p u lm o n a r e Sp O
2 (an t es e ap ó s
t est e d e ca m in h a d a d e seis m in u t o s)
Caso 1 Caso 2 ab so lu t o % ab so lu t o %
CVF (L) 2,22 88 2,91 90
VEF1(L) 1,70 81 2,43 98
VEF1 / CVF (%) 7 6 8 3
DLCO (m l/ m in / m m Hg ) 1 0 ,1 39
CPT (L) 3,45 71
VR (L) 1,00 62
VR/ CPT (%) 2 9
in icial fin al in icial fin al
SpO2 (%) 9 6 8 7 9 8 9 4 Sp O2 : o xim et ria d e p u lso ; CVF: ca p a cid a d e vit a l fo rça d a ; VEF1: vo lu m e exp ira t ó rio fo rça d o n o p rim eiro seg u n d o ; DLco: difu são pu lmon ar para o mon óxido de carbon o; CPT: ca p a cid a d e p u lm o n a r t o t a l; VR: vo lu m e resid u a l.
À ect o sco p ia , o b serva va - se b a q u et ea m en t o d ig it a l exu b era n t e (Fig u ra 3 ) e à a u scu lt a d o s pu lmões, est ert ores em “velcro”n as bases. O est u do ra d io ló g ico d o s p u lm õ es est á rep resen t a d o n a Fig u ra 4 . A d o en t e fo i su b m et id a à a va lia çã o c o m p l e t a d a f u n ç ã o p u l m o n a r, i n c l u i n d o plet ismografia, e observou - se dist ú rbio ven t ilat ório rest rit ivo leve co m red u ção acen t u ad a n a d ifu são p u lm o n ar p ara o m o n ó xid o d e carb o n o (Tab ela 1 ). A in vest ig ação d iag n ó st ica co n t in u o u at ravés d e b ió p sia t ran sb rô n q u ica, q u e fo i in co n clu siva, e, post eriormen t e, biópsia pu lmon ar cirú rgica com est u d o an at o m o p at o ló g ico , q u e d efin iu o q u ad ro co m o DPI- BR (Fig u ra 5 ).
DISCUSSÃO
A bron qu iolit e respirat ória é o t ipo mais comu m d e alt eração in t erst icial p u lm o n ar asso ciad a ao t ab ag ism o , t en d o em g eral p o u ca o u n en h u m a r e p e r c u s s ã o c lí n ic o - f u n c io n a l(1 ). O a s p e c t o
rad io ló g ico varia d e n o rm al a u m p ad rão n o d u lar ou em vidro- fosco ao radiograma simples de t órax, e a p r e s e n t a n ó d u l o s , c o m d i s t r i b u i ç ã o c e n t ro lo b u la r, e a s p e c t o d e vid ro f o s c o , à t o m o g rafia co m p u t ad o rizad a d e alt a reso lu ção(6).
A p rin cip al caract eríst ica an at o m o p at o ló g ica é o acú m u lo d e m acró fag o s p ig m en t ad o s n a lu z d e bron qu íolos respirat órios e m em bran osos (achado o b rig at ó rio ), co m ext en são ao s d u ct o s alveo lares e a lvé o lo s a d ja c e n t e s(2 ). A le s ã o p o d e e s t a r
asso ciad a a u m m ín im o p ro cesso in flam at ó rio n a
su b m u co sa e reg ião p erib ro n q u io lar. Em alg u n s p a c i e n t e s , q u a s e e x c l u s i v a m e n t e g r a n d e s t ab ag ist as, o b serva- se u m a fo rm a m ais g rave, a DPI- BR. Nest es ca so s, a m icro sco p ia p u lm o n a r e v i d e n c i a m a i o r d e p ó s i t o d e m a c r ó f a g o s p ig m en t ad o s e u m excesso d e t ecid o co n ju n t ivo e/ o u m aio r in filt ração p o r célu las in flam at ó rias ju n t o a o in t erst ício p erib ro n q u io la r e esp a ço s a lve o la re s(3 ). Ha b it u a lm e n t e , o e n fe rm o re fe re
sin t o m as(5). A p n eu m o n ia in t erst icial d escam at iva
é t a m b é m c a r a c t e r iz a d a p e la p r e s e n ç a d e m a cró fa g o s in t ra - a lveo la res. No en t a n t o , n est e c a s o , a s l e s õ e s p e r d e m a p r e f e r ê n c i a b ro n q u io lo cên t rica , e sã o m a is d ifu sa s d o q u e a q u ela s d escrit a s n a DPI- BR. Os sep t o s est ã o
Fig ura 2 (a ) Discret o esp essa m en t o sep t a l p o r fib ro se e m ín im o in filt ra d o d e m o n o n u clea res (set a fin a ). Esp a ço s a lveo la res co n t en d o n u m ero so s m a cró fa g o s p ig m en t a d o s (set a g ro ssa ). HE, 1 0 0 X.(b ) Sep t o s a lveo la res ro t o s (set a ), ca ra ct eriza n d o á rea s d e en fisem a p u lm o n a r. HE, 10 0 X.
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e sp e ssa d o s p o r f ib ro se , se n d o a in f la m a ç ã o in t erst icial m ín im a. O t ab ag ism o co n t rib u i p ara a p n eu m o n ia in t erst icial d escam at iva em 9 0 % d o s ca so s(1 ).
A bron qu iolit e respirat ória est á in variavelmen t e asso ciad a ao h áb it o at u al o u p reg resso d e u so d o t ab aco . Fraig et al. exam in aram 1 5 6 am o st ras d e t ecid o p u lm o n a r cirú rg ico o b t id o p o r d iversa s co n d içõ e s, e o b se rva ra m a ch a d o s t íp ico s d e b ro n q u io lit e resp irat ó ria em 1 0 9 d ela s(3). Do s 1 0 9
caso s, 1 0 7 eram fu m an t es o u ex- fu m an t es. Est es achados con firmam qu e a bron qu iolit e respirat ória é u m m arcad o r m o rfo ló g ico alt am en t e sen sível e específico da lesão pu lmon ar provocada pelo fu mo d o t a b a c o . Os a u t o r e s o b s e r va r a m t a m b é m co rrelação en t re a in t en sid ad e t ab ág ica e o g rau d e p ig m e n t a çã o d o s m a cró f a g o s e a f ib ro se peribron qu iolar, e qu e, em algu ns doen t es, a lesão p o d e p ersist ir at é m u it o s an o s ap ó s a cessação d o h áb it o d e fu m ar. Ou t ro est u d o(2) id en t ifico u sin ais
d e b ro n q u io lit e resp irat ó ria em 7 0 d e 7 9 p esso as t ab ag ist as (8 8 ,6 %) su b m et id as a alg u m t ip o d e t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o p a r a p n e u m o t ó r a x e sp o n t â n e o ; a lt e ra ç õ e s in t e rst ic ia is e st a va m p re se n t e s e m 5 3 d o s 7 9 ca so s (6 7 % ). Em 9 p a cien t es a s lesõ es a n a t o m o p a t o ló g ica s fo ra m con sideradas graves e compat íveis com pn eu mon ia in t e rst ic ia l d e sc a m a t iva(2 ). Os d o is t ra b a lh o s
m o s t r a m q u e a b r o n q u io lit e r e s p ir a t ó r ia é co m u m en t e u m ach ad o in cid en t al em t ab ag ist as a ssin t o m á t ico s e q u e , m e sm o n e st e s, le sõ e s in t erst icia is já p o d em ser evid en t es, e p o d em co rresp o n d er à DPI- BR o u p n eu m o n ia in t erst icial descam at iva.
A forma de apresentação clínica da DPI-BR é similar à de outras doenças pulmonares difusas. Os doentes são tipicamente jovens, entre a terceira e a quinta décadas de vida, sendo a enfermidade mais comum no sexo masculino(1), embora dados epidemiológicos
a p o n t em a u m en t o d a in cid ên cia n a p o p u la çã o
feminina. Quando presentes, os sintomas são insidiosos e caracterizados por tosse e dispnéia. Estertores em “velcro ” sã o a u d íveis em 7 6 % d o s p a cien t es(5 ).
Raramente, a doença tem expressão clínico- funcional exu beran t e. A lit erat u ra descreve dois in divídu os portadores de DPI- BR com dispnéia incapacitante e hipoxemia ao exercício(4). Baqueteamento digital, como
ilustrado neste estudo, foi relatado em apenas quatro casos(4, 7). A presença de hipocratismo digital em casos
de DPI- BR, embora rara, chama a atenção para a inclusão da doença no diagnóstico diferencial das pneumopatias que cursam com este sinal à ectoscopia. Em u m t rabalho qu e est u dou 21 in divídu os com DPI- BR(5), as alt erações m ais com u n s à t om ografia
compu t adorizada de alt a resolu ção do t órax foram e s p e s s a m e n t o b r ô n q u i c o c e n t r a l (9 0 % ), e s p e s s a m e n t o b r ô n q u ic o p e r if é r ic o (8 6 % ), p re se n ça d e n ó d u lo s ce n t ro lo b u la re s (71 % ) e a sp ect o d e vid ro fo sco (6 7 % ). Ou t ro s a ch a d o s foram en fisema cen t rolobu lar, predomin an t emen t e
n o s lo b o s su p e rio re s (5 7 % ) e á re a s d e b a ixa a t en u a çã o (3 8 %), p referen cia lm en t e n a s b a ses. Lin h a s sep t a is e ret icu la res fo ra m vist a s em 7 p a cien t es (3 3 % ) e fa veo la m en t o , em a p en a s 1 caso(5). Apesar de in comu n s, lesões císt icas t ambém
são descritas na DPI- BR(8, 9). Koyama et al., revisando
9 2 im ag en s d e t o m o g rafia referen t es à d o en ça p u lm o n ar císt ica crô n ica, o b servaram o it o caso s d e DPI- BR/ p n eu m o n ia in t erst icial d escam at iva(9).
Scu lly et al.(10) p u b licaram u m caso d e u m a jo vem
t ab ag ist a co m o b st ru ção ao flu xo aéreo e ach ad o d e cist o s n a t o m o g ra fia d o t ó ra x. Du ra n t e a d iscu ssã o clín ica , lin fa n g io le io m io m a t o se fo i co n sid e ra d a a p rim e ira h ip ó t e se d ia g n ó st ica . En t ret an t o, o pat ologist a est abeleceu o diagn óst ico de bron qu iolit e respirat ória e n ão con st at ou cist os n o parên qu ima pu lmon ar. Os au t ores in t erpret aram as im ag en s t o m o g ráficas d e h ip o at en u ação co m o e n f ise m a ce n t ro lo b u la r d o f u m a n t e . Fib ro se habit u almen t e n ão faz part e das áreas de en fisema,
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m a s su a p resen ça p o d e resu lt a r em a p a rên cia t omográfica de cist os, com formação de paredes(11).
O caso 1 aq u i ap resen t ad o assem elh a- se ao relat o d e Scu lly(10). Ob servam o s lesõ es císt icas em
m eio às áreas co m asp ect o d e vid ro fo sco q u e a a n á lise p o r m icro sco p ia p u lm o n a r co n sid e ro u en fisem a cen t ro lo b u lar (Fig u ra 2 b ). No caso 2 , havia coexist ên cia de gran des “cist os” su bpleu rais – en fisem a p ara- sep t al – e u m a im ag em d e cist o verdadeiro (caract erizado por parede bem defin ida e fin a) à t o m o g rafia co m p u t ad o rizad a d e t ó rax (Fig u ra 4 ), o q u a l fo i co n firm a d o p ela a n á lise hist opat ológica do pu lm ão (Figu ra 5). Est es dados en fat izam a o b rig at o ried ad e d e se co lo car a DPI-BR n o d iag n ó st ico d iferen cial d as p n eu m o p at ias c í s t ic a s c r ô n ic a s . Cis t o s s ã o u m m a r c a d o r r a d i o l ó g i c o n a h i s t i o c i t o s e d e c é l u l a s d e La n g erh a n s (o u g ra n u lo m a eo sin o fílico ), o u t ra d o e n ç a q u e m a n t é m e st re it a re la ç ã o c o m o t a b a g i s m o(9 ). Ra d i o l o g i s t a s o b s e r v a r a m
so b rep o siçã o d e a ch a d o s en t re a b ro n q u io lit e resp irat ó ria, a DPI- BR e a p n eu m o n ia in t erst icial d e s c a m a t i v a(1 2 ), o q u e f o i r a t i f i c a d o p o r
p a t o lo g ist a s, q u a n d o est es en co n t ra ra m , n u m a m esm a am o st ra d e t ecid o p u lm o n ar, áreas co m s i n a i s d e DP I- BR, p n e u m o n i a i n t e r s t i c i a l d e s c a m a t i v a e h i s t i o c i t o s e d e c é l u l a s d e La n g e rh a n s(1 ). A t e n d ê n cia a t u a l é , p o rt a n t o ,
co n sid e ra r a s q u a t ro sín d ro m e s a p e n a s co m o e xp re ssõ e s d ife re n t e s d a m e sm a a g re ssã o e m p eq u en a s via s a érea s e p a rên q u im a p u lm o n a r, p ro vo cad a p elo u so d o t ab aco .
Fu n cio n a lm e n t e , a DPI- BR n ã o d e m o n st ra a lt era çõ es sig n ificat iva s e a esp iro m et ria p o d e va ria r d e n o rm a l a q u a lq u er t ip o d e d ist ú rb io ven t ilat ó rio , a d ep en d er d as in t er- relaçõ es en t re a p ressão d e ret ração elást ica d o s p u lm õ es e caixa t o rá c ic a e a c o m p la c ê n c ia t o t a l d o sist e m a resp irat ó rio (u m b alan ço en t re a b ro n q u io lit e e a alveo lit e). No t rab alh o d e Park et al., d o s 2 1 caso s de DPI- BR, 38% t in ham espiromet ria e capacidade p u lm o n ar t o t al n o rm ais, 3 5 % ap resen t avam u m p a d rã o rest rit ivo (ca p a cid a d e p u lm o n a r t o t a l < 7 5 %) e 2 4 % t in h am o b st ru ção ao flu xo aéreo . Me d id a s d a p re ssã o p a rcia l d e o xig ê n io e d a d ifu são p u lm o n ar p ara o m o n ó xid o d e carb o n o en co n t ravam - se red u zid as(5). Id ealm en t e, co m o já
é su g e rid o p a ra o u t ra s d o e n ça s in t e rst icia is pu lmon ares, o pacien t e deve ser su bmet ido à prova ven t ilat ória com plet a, in clu in do plet ism ografia de
co rp o in t eiro e m ed id a d a d ifu são p u lm o n ar p ara o m o n ó xid o d e carb o n o , p ara q u an t ificação real do t ipo e da gravidade do dist ú rbio ven t ilat ório. O estudo da fisiologia respiratória da paciente descrita n o caso 2 é u m bom exemplo dist o. A espiromet ria foi considerada normal, no entanto a pletismografia r e ve lo u d is c r e t a d im in u iç ã o n a c a p a c id a d e p u lm o n a r t o t a l, o u seja , d ist ú rb io ven t ila t ó rio rest rit ivo leve, a lém d e red u çã o a cen t u a d a n a m ed id a d e d ifu são d o m o n ó xid o d e carb o n o . É in t eressan t e salien t armos a redu ção n a capacidade p u lm o n ar t o t al sem alt eração co n co m it an t e n a ca p a cid a d e vit a l fo rça d a , já q u e est a ú lt im a é re sp o n sá ve l p o r a t é 7 0 % a 7 5 % d o vo lu m e p u lm o n ar t o t al. Ist o é exp licad o p elo fat o d e a m e d id a d a c a p a c id a d e p u lm o n a r t o t a l s e r d e t e r m in a d a p e lo e q u ilí b r io e n t r e a f o r ç a in s p ira t ó ria e a d is t e n s ib ilid a d e d o s is t e m a resp irat ó rio e n ão p o r an álise iso lad a d e q u alq u er u m d e seu s co m p o n en t es(13). A red u ção n a d ifu são
p u l m o n a r p a r a o m o n ó x i d o d e c a r b o n o d o cu m en t ad a n o caso 2 p o d e ser d evid a t an t o ao en fisem a, co m o à d o en ça in t erst icial asso ciad a à lesão bron qu iolar ou à própria bron qu iolit e. Não é claro o m ecan ism o p elo q u al a b ro n q u io lit e per se
p o d e co m p ro m e t e r a ca p a cid a d e d e d if u sã o p u lm o n a r(1 4 ). As d u a s p a cie n t e s a p re se n t a ra m
d essat u ração d e p u lso sig n ifica t iva ap ó s o t est e d e cam in h ad a d e seis m in u t o s, o q u e é m ais u m in d icad o r d a g ravid ad e d o s caso s e d em o n st rat ivo d o valo r d est e exam e p ara co m p lem en t ação d o est u do da t roca gasosa. A plet ismografia e o est u do da difu são pu lm on ar para o m on óxido de carbon o n ão fo ram realizad o s n o caso 1 p o rq u e am b o s o s exam es n ão eram d isp o n íveis n a in st it u ição d e o rig em d a p acien t e.
O d iag n ó st ico d a DPI- BR seg u e a ro t in a d as d o en ça s p u lm o n a res d ifu sa s, sen d o g era lm en t e est ab elecid o p o r b ió p sia p u lm o n ar cirú rg ica , além d e u m a b o a in t e ra çã o e n t re p n e u m o lo g ist a , r a d i o l o g i s t a e p a t o l o g i s t a . O t r a t a m e n t o fu n d am en t al é a cessação d o t ab ag ism o , o q u e irá d et erm in ar o p ro g n ó st ico d a d o en ça(1). Prescrição
melhora ou est abilidade n os sin t omas respirat órios, a ch a d o s t o m o g rá f ico s e n a p ro va d e f u n çã o p u lm o n ar(4 ,7 ). Recu p eração co m p let a é p o ssível(1).
En f a t i z a m o s c o n s i d e r a r, e m i n d i v í d u o s t a b a g i s t a s , a D P I - BR n o c o n t e x t o d a s p n e u m o p a t ia s in t e rst icia is císt ica s, ju n t a m e n t e co m a lin f a n g io le io m io m a t o se , o g ra n u lo m a e o sin o fílico e a fib ro se p u lm o n a r id io p á t ica . A e n fe rm id a d e t e m a p re se n t a çã o clín ica va riá ve l, e p o d e ser u m a ch a d o in cid en t a l em ra d io g ra m a s i m p l e s d e t ó r a x o u e m e s t u d o a n a t o m o p a t o ló g ico d e t e cid o p u lm o n a r o b t id o a t r a vé s d e b ió p s ia o u r e s s e c ç ã o p u lm o n a r (p ro ce d im e n t o s in d ica d o s p o r o u t ra ca u sa q u e n ã o a b r o n q u i o l i t e ) . O u t r o e s p e c t r o d e a p re s e n t a ç ã o , m a is ra ro , c a ra c t e riz a - s e p o r s i n t o m a s e s i n a i s d e c o m p r o m e t i m e n t o resp irat ó rio exu b eran t e, in clu sive b aq u et eam en t o d ig it a l, t a l co m o n o s d o is ca so s re la t a d o s n e st e e st u d o . Fu n cio n a lm e n t e , se u co m p o rt a m e n t o d e p e n d e rá d o b a la n ço e n t re a b ro n q u io lit e e a a lveo lit e e, p o rt a n t o , q u a lq u er t ip o d e d ist ú rb io v e n t i l a t ó r i o e d e t r o c a g a s o s a p o d e s e r o b serva d o .
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