A produção de serviços de saúde mental:
a concepção de trabalhadores
The production of m ental health services:
the conception of the workers
1 Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem, USP. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 419, 05403-000, São Paulo SP. celiasiv@usp.br
Célia Maria Sivalli Campos 1 Cássia Baldini Soares 1
Abstract T he object of this study is the produ ction of m ental health service. It is com posed by working processes organized to im -prove the object of the health care, throu gh institutions and knowledge, technology and health practices. T he aim of this stu dy was t o describe t he con cept ion s of t he workers of differen t m en t al h ealt h services on t h e produ ct ion of t h ese services. T h e work ers took a specialization course in m ental health technologies, financed by the Brazilian M in-istry of H ealth. Data were collected du ring a class period, with previou s participan t’s au t h oriz at ion . A m on g t h e work ers of t h e Psychiat ry H ospit als, M en t al H ealt h A m -bulatories and H ealth Care Units, the con-ception of the health illness-process was m ul-t ifacul-t orial an d in dividu al cen ul-t red. A ul-t ul-t he Psychosocial A t t en t ion Cen t er ( PA C) t he conception appeared to be sim ilar to the the-ory of the social determ ination. T he object of t h e assist an ce was t h e sick person or even the illness sym ptom , but PAC workers linked the sick person to his “social net”. T he chal-len ge is t o u n derst an d t he social det erm i-nation of the m ental health- illness process and to redefine working process, in order to act not only on curing but also on preventing m ental health problem s.
Key wo rds H ealth services, Pu blic health, M ental health, Delivery of health care
Resu m o Est e art igo t rat a da produ ção de serviços de saúde m ental. O objetivo foi des-crever as con cepções de serviços de saú de m en tal de trabalhadores de diferen tes ser-viços de saú de m en tal do m u n icípio de São Pau lo, qu e fizeram o cu rso de especialização em tecnologias em saúde m ental. N o âm -bito hospitalar, am bu latorial e da u nidade básica de saúde, a concepção de saúde-doen-ça é m u ltifatorial e centrada no indivídu o. Já no cen tro de aten ção em saú de m ental (-CA PS) , a con cepção aproxim ou - se da teo-ria da determ inação social. Quanto ao pro-cesso de trabalho, o objeto recortado foi pre-dom in an t em en t e o in divídu o doen t e e at é m esm o o sintom a da doença, distingu indo-se no CA PS u m a concepção qu e relaciona o usuário à sua “rede social”. O desafio é avan-çar o entendim ento da concepção do proces-so saúde-doença e redefinir procesproces-sos de tra-balho, pautados no âm bito dos determ inan-tes e não som ente no dos resu ltados do pro-cesso saú de- doença.
Introdução
O objeto deste estudo é a produção de servi-ços em saúde m en tal, en ten dida com o um conjun to de práticas assisten ciais n orteadas pelas diretrizes da política social pú blica e que se concretiza num determ inado “espaço geossocial”.
Tradicionalmente a organização do traba-lho em saúde m en tal se baseia n um m odelo de aten ção que tom a com o m atriz teórica uma compreensão orgânica de saúde-doença, que se concretiza em práticas assistenciais de inter ven ção focalizadas n a sin tom atologia e tendo como meio, quase que exclusivamente, os hospitais psiquiátricos (Pitta-Hoisel, 1984; Amarante, 1995; Campos, 1978).
As transformações do modelo de assistên-cia em saúde que vêm se consolidando desde a Constituição de 1988 e da lei 8.080/90 – que estipulou os prin cípios do Sistem a Ún ico de Saúde brasileiro, invocando a universalidade, a integralidade e a igualdade da assistência – imprimiram ao campo da saúde mental o en -ten dimento da saúde-doença como processo social e, coerentemente, a conseqüente propo-sição de um modelo de atenção em saúde con-cretizado em práticas assistenciais de desins-titucionalização.
Partin do do pressu posto de qu e existe um a fragilidade n a articulação en tre as pro-posições advindas do SUS – e particularmen-te, da Reform a Psiquiátrica – e a consecução n a saúde m en tal n a form a de m odelos assis-tenciais coerentes, este estudo objetiva descre-ver as concepções sobre produção de serviços de saúde mental de trabalhadores de diferen-tes serviços de saúde mental do município de São Paulo, que freqüentaram o curso de espe-cialização em tecn ologias em saú de m en tal, da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo/Ministério da Saúde.
Referencial teórico
O estudo parte da compreensão de que o proces-so de produção de serviços de saúde insere-se no setor terceiro da economia, valendo-se de diversos processos de trabalho organ izados com a finalidade de aperfeiçoar o objeto, uti-lizan do m eios (in stituições do território) e instrum entos (saberes, tecnologias, práticas, força de trabalho); e o trabalho em si (din â-m ica, organ ização e divisão do trabalho)
(Queiroz e Salum, 1996).
Entende-se trabalho com o um a transfor-mação intencional de um dado objeto, respon-dendo a necessidades (Mendes Gonçalves, 1992), que não são individuais, são coletivas. Dessa forma, o trabalho tem com o finalidade responder às necessidades de um determ ina-do grupo, o que lhe confere uma dimensão social, e se tran sform a n os diferen tes m om en -tos do desen volvim en to do con hecim en to e da vida em sociedade.
No modo de produção capitalista a finali-dade do trabalho é produzir o lucro, transfor-m an do o trabalho n ão transfor-m ais etransfor-m utransfor-m a relação de in tercâm bio com a n atureza para satisfa-zer as necessidades vitais, m as em um traba-lho alienado que responde às necessidades do capital (Antunes, 2000).
No trabalho em saúde, as necessidades po-dem ser traduzidas n as po-dem an das de saúde, que vão além das carên cias dos su jeitos qu e procuram os serviços… n o caso da saú de, o usuário de um serviço vai atrás de um consu-m o de algo (as ações de saúde) que teconsu-m uconsu-m va-lor de u so fu n dam en t al, caract erizado com o sen do o de perm it ir qu e a su a saú de seja ou m antida ou restabelecida e, assim , a troca lhe perm it e o acesso a algo com u m valor de u so inestim ável –, cuja finalidade é m antê-lo vivo e com au t on om ia para ex ercer seu m odo de cam inhar na vida (Merhy, 1997).
Para produzir serviços de saúde que res-pondam às necessidades em saúde de um de-term in ado grupo exige-se um m odelo de aten ção, operacion alizan do assim a política social pública que estabelece saúde como um direito e determ in an do que a produção de serviços de saúde não tome como finalidade o lucro.
A construção de um m odelo de atenção, voltado à satisfação das necessidades de saú -de, requ er u m a articu lação en tre u m a dada con cepção do processo saúde-doen ça e um con jun to de práticas, que exige um a con sis-tência interna entre os elem entos constituti-vos do processo de trabalho – objeto, fin ali-dade, in strum en tos e a ação dos trabalhado-res – para “efetivam en te objetivar-se em um produto” (Mendes Gonçalves, 1992).
ecessidades ou dem andas por saúde m ais am -pliadas e menos distorcidas do que as necessi-dades restritas ao âm bito dos resu ltados do processo saúde-doença (doença propriamen-te dita) – traduzidas em dem andas por servi-ços de saúde –, procurando englobar aquelas dim en sões qu e se situ am n o âm bito dos de-terminantes, das raízes dos problemas de saú-de (form as saú-de inserção no trabalho e na vida dos diferentes grupos sociais, na reprodução da sociedade) – melhor respondidas por polí-ticas públicas intersetoriais (Breilh, 1991).
Para a saúde coletiva, essa am pliação sig-nifica tom ar o conceito da determ inação so-cial para explicar o processo saúde-doen ça, buscando operacionalizá-lo em práticas assis-tenciais que respondam aos problem as e ne-cessidades de saúde, tanto no âmbito dos de-terminantes quanto dos resultados.
Essas ten tativas de operacion alização do SUS em m odelos de aten ção, ou tecn oassis-ten ciais (Silva Jr., 1998) subordin am -se aos encaminhamentos do Estado, que por sua vez adere a um projeto econômico social, na atua-lidade o projeto neoliberal.
H á u m a dispu ta n a sociedade civil, ten -tando-se implementar modelos que vão desde o hegemônico, passando pelo que se conside-ra como o politicamente possível, até propos-tas alternativas que radicalizam o conceito de reprodução social na constituição dos perfis epidem iológicos. O conceito de perfis epide-m iológicos veepide-m sendo desenvolvido pela epi-demiologia crítica, sustentando que são com-postos pelos perfis de reprodução social (for-mas de trabalhar e de viver) e os perfis saúdedoença (resultado do embate entre os poten -ciais de fortalecim en to e desgaste, oriun dos das form as de trabalhar e de viver dos dife-rentes grupos sociais) (Breilh e Granda, 1986; Laurell e Noriega, 1989; Facchini, 1995; Quei-roz e Salum, 1997).
Ou seja, significa sair do circuito fechado de modalidades de atenção institucionais tra-dicionalmente instauradas para responder às n ecessidades do sujeito acom etido por um transtorno mental, como se este fosse ineren-te e produ zido u n icam en ineren-te pelas din âm icas psíquicas dos sujeitos inscritos no seu grupo social, para inventar um m odelo de atenção alicerçado no entendimento de que os problemas e as necessidades de saúde são decorren -tes das form as com o os grupos se inserem na reprodução social.
Procedimentos metodológicos
Fontes de informação
Tomou-se como referência o exercício rea-lizado durante o desenvolvimento do módulo IV – m odelos tecn o-assisten ciais em saúde mental, no curso de especialização em tecno-logias em saúde mental, da Escola de Enferma-gem da Universidade de São Paulo/Ministério da Saúde, em agosto de 2001.
Participaram 18 trabalhadores que se di-vidiram em 5 grupos, de acordo com o tipo de serviço no qual desenvolviam suas atividades (u n idade básica de saú de, hospital psiqu iá-trico, en ferm aria de psiquiatria em um hos-pital geral, ambulatório de saúde mental, cen-tro de atenção psicossocial).
Foi-lhes solicitado que preenchessem um roteiro, cujo tema era o processo de produção do serviço de saú de n o qu al desen volviam suas atividades. Constavam do roteiro os se-guin tes subtem as: objeto de trabalho; finali-dade do trabalho; m eios e in stru m en tos do trabalho; organ ização e divisão do trabalho; concepção do processo saúde-doença (Salum
et al., 1996).
Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, concor-dando que o material do exercício pudesse ser utilizado para pesquisa, atendendo à Resolu -ção 196/96 (Brasil, 1996).
A sistematização do material coletado foi realizada de acordo com os subtemas propos-tos n o exercício, an alisan do-os con form e mantivessem correspondência ou não com as seguintes concepções teóricas: determinação social do processo saúde-doen ça (Laurell, 1983) e processo de produção de serviços de saúde (Queiroz & Salum, 1996).
Resultados
No que diz respeito ao processo de produção de serviços de saú de, n o su btem a objeto de trabalho, os diferentes serviços de saúde pro-puseram diferentes recortes.
geral os trabalhadores apontaram para o pa-ciente e sua fam ília com o o objeto. Os traba-lhadores do ambulatório de saúde mental re-feriram ser o sujeito em adoecimento psíqui-co o objeto de trabalho. Quanto ao centro de atenção psicossocial, o objeto de trabalho pro-posto foi o usuário, que traz sua doença e tam-bém sua rede social (moradia, família, traba-lho, relacionamentos, lazer, cultura, etc.).
Da mesma forma, os trabalhadores dos di-ferentes serviços de saúde apontaram, no que diz respeito ao processo de produção de ser -viços de saúde, diferen tes recortes n o subte-ma finalidade do trabalho.
A unidade básica de saúde recortou como finalidade do trabalho a m elhora da qualida-de qualida-de vida e a cura, entendida como sinônimo de remissão da queixa, a integração psicosso-cial, a reinserção social e familiar e a organiza-ção psíquica da pessoa que procura a un ida-de. O hospital psiquiátrico tomou como fina-lidade do trabalho a dim in uição e/ou elim i-nação dos sintomas apresentados pelos usuá-rios desse serviço. Já n a en ferm aria de psi-quiatria de um hospital geral, os trabalhado-res apontaram para a reabilitação e a reinser-ção social com o sendo a finalidade do traba-lho. Os trabalhadores do ambulatório de saú-de mental referiram ser a promoção da saúsaú-de mental do sujeito em adoecimento psíquico a fin alidade do trabalho. Quan to ao cen tro de atenção psicossocial, a finalidade do trabalho apareceu identificada com um projeto que aponte para uma melhor qualidade de vida.
No que diz respeito ao processo de produ-ção de serviços de saúde, no subtema meios e in strum en tos do trabalho, os trabalhadores dos diferentes serviços de saúde também pro-puseram diferentes alternativas.
Os trabalhadores da u n idade básica de saúde apon taram o tratam en to, pautado n o saber clínico e psicossocial, a estrutura física da unidade, a pré-consulta (verificação dos si-nais vitais), os encam inham entos para as di-ferentes especialidades, a anamnese, o exame clín ico, os exam es laboratoriais e radiológi-cos como instrumentos do trabalho desenvol-vidos naquela unidade. O hospital psiquiátri-co destapsiquiátri-cou psiquiátri-com o in strum en tos: a estrutura física, os medicamentos, as internações, as vi-sitas dos familiares, a contenção física, se ne-cessária, os m ateriais e o saber clín ico. Já n a enferm aria de psiquiatria de um hospital ge-ral foram eleitos como instrumentos: a medi-cação, à qual foi atribuído um papel
funda-mental, mas também o espaço físico, a equipe multiprofissional, o saber profissional tradu-zido num projeto terapêutico, os equipamen-tos hospitalares e os materiais de consumo. Os trabalhadores do ambulatório de saúde men-tal apontaram a utilização de saberes técnicos (valises dura, leve dura eleve) (Merhy, 1998), referin do-se à term in ologia u tilizada para descrever a tecnologia que viabiliza os proce-dim en tos, com o as m áquinas, os saberes e as relações), como instrumentos de trabalho. No centro de atenção psicossocial foram aponta-das estrutura física, os trabalhadores, e as tec-nologias, focalizando a importância da tecno
-logia leve. Além desses, propuseram mecanis-mos que facilitem e modifiquem as condições de acesso ao serviço e as ações intersetoriais, como instrumentos do trabalho.
Quanto à organização e divisão do traba-lho, a u n idade básica de saú de a descreveu através do percurso que o usuário faz na uni-dade, que aten de a dem an da espon tân ea da sua região de abran gên cia, desde a recepção desse usuário, que passa por u m a triagem , é encam inhado para a equipe técnica ( psicolo-gia, fon oau diolopsicolo-gia, terapia ocu pacion al, fi-siot erapia e en ferm agem ) e é en cam in hado para a consulta m édica e tratam ento, ou é en-cam inhado para outro serviço.
Da m esm a form a, os trabalhadores do hospital psiquiátrico identificaram a organi-zação e divisão do trabalho segun do o fluxo do usuário n a in stituição, apon tan do que o início do percurso é na adm issão m édica e do en ferm eiro, passan do por u m aten dim en to m ultidisciplinar. Após a internação há avalia-ção con t ín u a pela equ ipe t écn ica, at é a alt a (m édica ou com participação da equipe). Des-creveram a organização do trabalho pelos di-ferentes setores: serviço de nutrição, serviço de limpeza, serviço de segurança, equipe téc-nica, enfermagem e administração.
Na enfermaria de psiquiatria de um hospi-tal geral, a descrição da organização do traba-lho foi feita segundo os processos de gerencia-mento: “administrador, diretor clínico, coor-denação técnica e gerência de enfermagem”.
No am bulatório de saúde m en tal os pro-fissionais apontaram que o trabalho é dividido en tre o “saber técn ico” e a realização do tra-balho (“recepção, administração, direção, flu-xograma, programas”) e o trabalho é “organi-zado por uma hierarquia taylorista”.
chefe e auxiliares; corpo técn ico – equipe multidisciplinar; corpo de apoio – segurança, cozinheiras, faxineira e comunidade”).
Quan to à con cepção do processo saúde-doença que orienta a produção dos serviços de saúde, tam bém os diferen tes equipam en tos apontaram para diferentes compreensões.
Na unidade básica de saúde, o entendi-m en to do processo saúde-doença partiu do pressuposto da iden tificação de saúde com n orm alidade e dos sin tom as com o algo que está “fora das regras” e também apontaram a influência de fatores sociais n o processo de adoecimento.
Os trabalhadores apontaram que no hos-pital psiquiátrico o processo saúde-doen ça está relacionado a fatores sociais, econômicos e culturais (abandono fam iliar; falta de refe-rên cia fam iliar; desestru tu ração fam iliar; preconceito; dificuldade de adesão n o trata-mento extra-hospitalar; dificuldade de absor-ção do pacien te n a rede de aten absor-ção à saúde mental; referência cultural do hospital/mani-cômio; favorecimento da fam ília en quan to o pacien te está in tern ado; falta de recursos fi-nanceiros para tratamento adequado).
Os trabalhadores da en ferm aria de psi-quiatria de um hospital geral referiram que o processo saúde-doença tem um a causa predo-m inantepredo-m ente biológica, centrada no predo-m odelo m édico ( organicista) , baseada no diagnóstico psiqu iátrico, qu e é constru ído através da ob-servação de sintom as; embora essa seja a con-cepção predominante, informaram que há ou-tras concepções em disputa, apontando para a reabilitação psicossocial, conceito pautado na teoria da determinação social do processo saúde-doença mental.
Quan to à con cepção do processo saúde-doen ça qu e rege a produ ção de serviços de saúde do am bulatório de saúde m en tal, foi apon tado o ent endim ent o do su jeit o com o sendo constituído dentro de um processo bio-psicossocial, portan to u m processo com plexo perm eado por várias áreas. Entendem que no adoecim en to m en tal ent ram em qu est ão a com plexidade de fatores que constituem o su -jeito.
Os trabalhadores do cen tro de aten ção psicossocial referiram partir do pressuposto da com plexidade do u su ário [deste serviço e por isso pen saram ] o processo de adoecim en t o [centrado] no cam po das relações, entenden -do-as do m icro ao m acro [social]. Descreveram como dimensão m icrossocial as relações
so-ciais no âm bito da singularidade (relação fi-lho-m ãe/fam ília e a deter m in ação biológica do acom etim ento); com o dim en são m acros-social as relações n o âm bito est rutural (de trabalho, de educação/cultura, etc.).
D iscussão
A noção de saúde como normalidade e de do-en ça com o ruptura dessa n orm alidade, pre-sen te n o discu rso dos trabalhadores da u n i-dade básica de saúde, expressa um a vez m ais a forte presença do positivismo funcionalista que desde a concepção da teoria das relações en tre o n orm al e o patológico – qu an do a doença passa a ser objeto de estudo da ciência – concebe a doença com o desarm onia, com o resultado da perturbação de um estado de re-gularidade e de equilíbrio. Afasta-se portanto de uma visão histórico-crítica, que concebe o homem como sendo muito mais que o seu cor-po e que propõe que a n orm alidade deva ser entendida para além do funcionam ento norm al do organ isnorm o, in corporan do as dinorm en -sões histórico-processuais de transform ação das necessidades e idéias, na relação do ho-mem com a vida social (Canguilhem, 1982).
Para os trabalhadores do hospital psiquiá-trico a concepção do processo saúde-doença está relacion ada a diversos fatores, que coe-xistem e têm igual valoração na determinação de tal processo, remetendo à teoria multicau-sal da doença.
A teoria da multicausalidade, que se conso-lidou n a década de 1960 protagon izada por Mac Mahon, propôs um marco de interpreta-ção do processo saúde-doença cujo propósito era descobrir as relações que favorecessem as possibilidades de prevenção da doença, inter-vindo na sua cadeia causal através da supres-são ou modificação das variáveis intervenien-tes n o su rgim en to do problem a, através de medidas coletivas de controle (Breilh e Gran -da, 1986).
1986). Estabelecido o desequilíbrio, a doença era identificada como um processo biológico do indivíduo (Laurell, 1983).
Essa teoria não considera as profundas di-ferenças sociais entre os sujeitos, reduzindo a determ inação da doença a fatores em inente-m en te biológicos, portan to restrin gin do as medidas interventivas ao âmbito das biológi-co-ecológicas (Nunes, 1983).
Na enfermaria psiquiátrica o entendimen-to do processo saúde-doen ça é associado a uma causa predominantemente biológica. Es-sa visão essen cialm en te biológica da saú de-doen ça tem sua correspon dên cia n a prática assistencial, geralmente instaurada no mode-lo hospitalar, de cuidado especializado, indi-vidualizado e curativo e dessa forma, restringin dose ao pacien te, reduz quase que com -pletam en te a possibilidade de in corporar a dimensão do social (Nunes, 1983).
No am bulatório de saúde m en tal a con -cepção do processo saúde-doença estava asso-ciada ao en ten dim en to de que o sujeito é constituído por uma complexidade de fatores, num processo bio-psicossocial. Da mesma for-ma que o entendimento dos trabalhadores do hospital psiquiátrico, essa concepção se apro-xim a à da teoria da m u lticau salidade da doen ça, que reduz a realidade com plexa a um a série de fatores, que atuam e con dicio-nam a doença de maneira igual, não se distin-guindo em peso ou qualidade. Com esse enten-dimento, o fator social e o biológico não se co-locam com o in stân cias distin tas, pois am bos são redu zidos a “fatores de risco”, qu e atu am de m aneira igual(Laurell, 1983).
Os trabalhadores do cen tro de aten ção psicossocial utilizaram, para descrever a con-cepção do processo saúde-doença, uma termi-nologia que se aproxima da concepção da term inação social, diferenciando-se dos de-poimentos anteriores, na medida em que pro-põem um a explicação para o acom etim en to que incorpora os processos sociais. No entan-to, esses processos sociais são nom eados sem hierarquização e descritos com o mesmo po-tencial de determinação atribuído aos fatores biológicos do âmbito da singularidade.
O objeto foi recortado pelos trabalhado-res dos diferen tes serviços prepon deran te-mente na dimensão singular – o indivíduo – e m ais particularizado ainda, atendo-se ao re-su ltado do processo saúde-doença expresso no corpo biopsíquico (Queiroz & Salum , 1996). Esse recorte identifica-se com o objeto
de trabalho da psiquiatria, a doença manifes-ta (Silva et al., 2000); constatouse semelhan te apreensão no estudo realizado em uma en -ferm aria de psiqu iatria de um hospital un i-versitário (Kirschbaum e Paula, 2001) e em um a an álise de docum en tos relativos à im -plan tação de hospitais-dia n o Estado de São Paulo (Campos, 1978). No centro de atenção psicossocial foi expressa u m a am pliação do objeto, à medida em que foram considerados aspectos da vida e do trabalho do in divíduo doente, em bora ainda na dim ensão singular, tomados como fatores isolados e desconecta-dos de uma lógica referida ao modo de produ-ção e atinente à dimensão estrutural.
Os trabalhadores dos diferen tes serviços fizeram u m a descrição da fin alidade do tra-balho incorporando a intenção de aprimorar a qualidade de vida dos usuários dos serviços, com vistas a possibilitar sua con vivên cia so-cial. Esse resultado en con tra eco em outros estudos, que apon tam com o fin alidade do trabalho “para além da recuperação da saúde, também [a] preservação e promoção da saúde e [a] prevenção da doença” (Campos, 1998) e a “rein serção social” (Kirschbau m e Pau la, 2001).
Quanto aos instrumentos do trabalho, as-sim com o n os docum en tos exam in ados em estudo an terior (Cam pos, 1998), o discurso dos trabalhadores parece ter in corporado u m a term in ologia qu e en foca u m a prática pautada em saberes m ultiprofission ais con -cretizados num projeto terapêutico constituí-do de novas formas de abordagem, capazes de am pliar a in terven ção, para que o sujeito se aproprie de m ecan ism os que favoreçam a compreensão e a adm inistração da sua crise e do seu cotidiano.
Porém, detectou-se que ainda há uma adsão à tecnologia utilizada pela clínica, rem eten do à reflexão de que em bora haja um a in -ten cion alidade de am pliar as práticas da as-sistên cia, a eleição de in stru m en tos m ais com plexos não tem necessariam ente sido acompanhada de uma mudança conceitual do modelo de atenção em saúde mental.
do trabalho, que deveria ser pautada em cri-térios estabelecidos pelos trabalhadores e pe-la popupe-lação usuária.
É possível tam bém que o en sin o n os cur -sos de graduação n ão ten ha acom pan hado o processo de form ulação e im plem entação de m udanças do m odelo de atenção em saúde m en tal. Em bora possa se verificar avan ços in egáveis n a direção da ampliação do objeto, tomando inclusive como referência conceitual a determ in ação social do processo saú de-doença mental (Guimarães e Medeiros, 2001), as aulas de campo continuam sendo desenvol-vidas no âmbito interno de instituições espe-cializadas – hospitalares ou extra hospitala-res – e focalizan do a assistên cia ao in diví-duo/fam ília com o problem a/sofrim en to já instalado, não desenvolvendo ações no espaço geo-social que tomem como objeto os grupos sociais e ten ham com o fin alidade o aperfei-çoam ento dos perfis epidem iológicos desses grupos.
Considerações finais
É possível concluir que a concepção multicau-sal do processo saúde-doença vem fundamen-tan do as práticas n os diferen tes serviços de saúde m ental, instaurando processos de tra-balho que tomam majoritariamente por obje-to o sujeiobje-to em adoecimenobje-to psíquico.
H á um a am pliação do recorte do objeto, se comparado aquele da psiquiatria. Da mes-ma formes-ma a finalidade do trabalho amplia-se, porém com vistas a prevenir novas crises, re-cuperar a convivência social através da poten-cialização dos esforços in dividuais – in diví-duo e fam ília – para lidar com su as lim itações. É inegável a apropriação de instrumen -tos mais complexos do que aqueles que visam à redução de sintomas, valendo-se de conhe-cim entos de outras áreas, instaurando práti-cas que em bora hum an izadoras n ão visam o enfrentamento dos determinantes estruturais
do processo saúde-doença mental.
Assim, também a organização do trabalho parece estar voltada para a atenção intra-ins-titucional aos agravos já estabelecidos, em de-t r im en de-to de ações in de-tersede-toriais n o espaço geossocial.
Essa constatação parece refletir de fato os desdobramentos de operacionalização das di-retrizes da Reforma Psiquiátrica.
Em um primeiro momento, a I Conferên -cia Nacional de Saúde Mental trouxe como um dos pontos de pauta a “proposta de ampliação do con ceito de saúde, in cluin do em seus de-term in an tes as con dições gerais de vida” (Costa-Rosa et al., 2001).
Na II Con ferên cia Nacion al de Saúde Men tal a ên fase n a crítica ao m odelo econ ôm ico, que está na raiz dos probleôm as de saú -de, foi substituída pela necessidade de colocar em curso o processo, já iniciado, de transfor -mação das práticas de atenção em saúde men-tal (Costa-Rosa et al., 2001).
Este estu do m ostra qu e as práticas de atenção, mesmo as pautadas nas diretrizes da Refor m a Psiquiátrica, con tin uam atin en tes ao sujeito e sua fam ília, num a perspectiva de inclusão social do sujeito acom etido por um transtorno m ental; portanto tais práticas es-tão ain da restritas ao âm bito dos resultados já instalados.
O desafio para a form ulação de práticas que in cidam n o âm bito dos determ in an tes é com preen der que a saúde m en tal tam bém tem suas raízes no âm bito da reprodução so-cial.
Referências bibliográficas
Amarante P (org.) 1995. Lou cos pela vida: a trajetória da reform a psiqu iát rica n o Brasil. Ed. Panoram a, Rio de Janeiro.
Antunes R 2000. Os sentidos do trabalho: ensaio sobre a form ação e a n egação do t rabalho. Ed. Boitem po, São Paulo.
Brasil 1996. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Com issão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP. Resolução n. 196/ 96. Dispõe sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Ministério da Saúde, Brasília.
Breilh J 1991. Epidem iologia: econ om ia, polít ica e saúde.Hucitec, São Paulo.
Breilh J & Granda E 1986. Saúde na sociedade. Instituto de Saúde/SP-Abrasco, São Paulo.
Campos CMS 1978. Consolidando a reform a psiquiátri-ca no Brasil através dos hospitais-dia: a em ergência das con t radições en t re a in t en cion alidade e a operacionalidade. Dissertação de mestrado. Escola de En ferm agem , Un iversidade de São Paulo, São Paulo.
Canguilhem G 1982. O n orm al e o patológico. (2aed.).
Ed. Forense Universitária, Rio de Janeiro. Costa-Rosa A, Luzio CA & Yasui S 2001. As conferências
nacionais de saúde mental e as premissas do modo psicossocial. Saúde em Debate25(58):18-21. Facchini LA 1995. T rabalho m aterno e ganho de peso
in-fantil. Ed. Universitária, Pelotas.
Guimarães J & Medeiros SM 2001. Contribuição ao en-sin o de saú de m en tal sob o sign o da desin stitucion alização. Ciên cia e Saú de Coletiva
6(1):97-104.
Kirschbaum DIR & Paula FKC 2001. O trabalho do en-ferm eiro n os equipam en tos de saúde m en tal da rede pública de Cam pinas. Revista Latino- Am eri-cana de Enferm agem9(5):77-82.
Laurell AC 1983. A saúde-doença como processo social. In ED Nunes (org.). M edicin a social: aspect os históricos e teóricos. Ed. Global, São Paulo. Laurell AC & Noriega M 1989. Processo de produ ção e
saú de: t rabalho e desgast e operário. Hucitec, São Paulo.
Mendes Gonçalves RB 1992. Práticas de saúde: processo de trabalho e n ecessidades. (Cadernos CEFOR, 1 – Série textos) Cen tro de Form ação dos Trabal-hadores em Saúde da Secretaria Mun icipal da Saúde, São Paulo.
Merhy EE 1997. Em busca do tem po perdido: a m icropolítica do trabalho vivo em saúde. In EE Merhy & R Onocko (org.). A gir em saú de: u m de-safio para o público. Hucitec, São Paulo.
Merhy EE 1998. A perda da dimensão cuidadora na pro-dução da saúde: uma discussão do modelo assisten-cial e da in terven ção n o seu m odo de trabalhar a assistência. In EE Merhy. O SUS em Belo Horizonte.
Ed. Xamã, São Paulo.
Nunes ED 1983. Introdução. In ED Nunes (org.). M edi-cina social: aspectos históricos e teóricos. Ed. Glob-al, São Paulo.
Pitta-H oisel AM 1984. Sobre u m a polít ica de saú de m en t al. Dissertação de m estrado. Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo. Queiroz VM & Salum MJL 1996. Reconstruindo a
inter-ven ção de en ferm agem em saú de colet iva face à vigilân cia à saú de. 48o Con gresso Brasileiro de
Enfermagem, São Paulo.
Queiroz VM & Salum MJL 1997. Operacion alizan do o conceito de coletivo na releitura da categoria da re-produ ção social. V Con gresso Brasileiro de Saúde Coletiva, Lindóia.
Salum MJL et al. 1996. Necessidades de aperfeiçoamen-to dos en ferm eiros da Secretaria do Estado da Saúde do Estado de São Paulo diante do Sistem a Único de Saúde. Saúde em Debate51:50-8. Silva ALA, Guilherme M, Rocha SSL & Silva MJP 2000.
Comunicação e enfermagem em saúde mental – re-flexões teóricas. Revista LatinoAm ericana de En -ferm agem9(5):65-70.
Silva Jr AG 1998. M odelos tecnoassistenciais em saúde: o debate n o cam po da saú de coletiva. Hucitec, São Paulo.
Artigo apresentado em 19/9/2002 Aprovado em 3/10/2002
