Rev Bras Anestesiol ARTIGO CIENTÍFICO 2010; 60: 4: 391-398
Revista Brasileira de Anestesiologia 395
Vol. 60, No 4, Julho-Agosto, 2010
Utilização da Fenilefrina para Controle da Pressão Arterial
em Cesarianas Eletivas: Dose Terapêutica
versus
Profilática
José Francisco Nunes Pereira das Neves,
TSA
1, Giovani Alves Monteiro,
TSA
2, João Rosa de Almeida
3,
Roberto Silva Sant'Anna
3,
Hellen Bedim Bonin
4, Carlos Furtado Macedo
4Resumo: Neves JFNP, Monteiro GA, Almeida JR, Sant'Anna RS, Bonin HB, Macedo CF – Utilização da Fenilefrina para Controle da Pressão Arterial em Cesarianas Eletivas: Dose Terapêutica versus Profilática.
Justificativa e objetivos: A anestesia raquídea é utilizada com fre quên cia em casos de cesariana e se algumas medidas profiláticas não forem adotadas a incidência de hipotensão arterial é superior a 80%. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da fenilefrina quando administrada terapêutica ou profilaticamente para a manutenção da pressão arterial em pacientes submetidas à anestesia raquídea para cesarianas eletivas.
Método: Foram estudadas 120 gestantes submetidas a cesarianas eletivas sob anestesia raquídea, alocadas aleatoriamente em três grupos iguais, conforme o regime de administração de fenilefrina. No Grupo 1, administrou-se fenilefrina em infusão contínua, em bomba de infusão, na dose de 0,15 µg.Kg-1.min-1 após a anestesia raquídea. No Grupo 2, foi administrada fenilefrina em dose única, de forma profilática, na dose de 50 µg após a anestesia raquídea e, no Grupo 3, fenilefrina em dose única de 50 µg em caso de hipotensão arterial definida como queda da PAS e/ou PAD de até 20% em relação à média dos valores basais. Avaliou-se a incidência de hipotensão arterial, náuseas, vômitos e do índice de Apgar.
Resultados: A incidência de hipotensão arterial foi significativamente maior no Grupo 3, ocorrendo em 85% das gestantes. Nos Grupos 1 e 2, ocorreu em 17,5% e 32,5% dos casos, respectivamente (p < 0,001). A incidência de náuseas foi bem superior no Grupo 3, ocorrendo em 40% das pacientes, enquanto nos Grupos 1 e 2 a incidência foi de 10% e 15%, respectivamente, apresentando significância estatística.
Conclusões: De acordo com a metodologia empregada, o estudo mostra que a infusão contínua profilática de fenilefrina iniciada imediatamente após a realização da anestesia raquídea para cesariana é mais efetiva para reduzir a incidência de hipotensão arterial e os efeitos colaterais maternos e fetais.
Unitermos: ANESTESIA, Obstétrica; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; COMPLICAÇÕES: hipotensão arterial; DROGAS: fenilefrina.
[Rev Bras Anestesiol 2010;60(4): 391-398] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUÇÃO
A anestesia raquídea é frequentemente utilizada para cesariana devido ao rápido início de ação, ao bloqueio sensitivo e motor, bem como à redução no risco de toxicidade com anestésico lo-cal. A hipotensão arterial materna é a complicação intraopera-tória mais frequente dessa técnica anestésica, com incidência superior a 80% se medidas profiláticas não forem adotadas 1-8.
Medidas preventivas incluem administração de líquidos, posicionamento correto da paciente com descompressão de vasos abdominais e uso de vasopressores 3-5,9.O uso profi-lático de vasopressores imediatamente após a realização da anestesia raquídea parece ser mais efetivo na redução da incidência de hipotensão arterial 10.
Recebido do Hospital Monte Sinai, agregado do CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG
1. Corresponsável pelo CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora. Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Monte Sinai, Juiz de Fora, MG.
2. Corresponsável pelo CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora. Anestesiologista do Hospital Monte Sinai, Juiz de Fora, MG.
3. Anestesiologista do Hospital Monte Sinai, Juiz de Fora, MG. 4. ME3 do CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
Submetido em 09 de novembro de 2009 Aprovado para publicação em 24 de março de 2010
Endereço para correspondência: Dra. Hellen Bedim Bonin Rua Vicente Beghelli, 315. Dom Bosco
36025-550, Juiz de Fora, MG E-mail: helennbonin@hotmail.com
Historicamente, a efedrina era o vasopressor recomendado em obstetrícia, mas existem evidências mostrando que a efedri-na leva à diminuição do pH fetal e ao excesso de base, embora sem causar prejuízos na avaliação de Apgar, quando comparado com outros vasopressores como fenilefrina e metaraminol 8,11.
Este estudo tem como propósito investigar a eficácia da fe-nilefrina quando administrada terapêutica ou profilaticamente para a manutenção da pressão arterial em pacientes subme-tidos à anestesia raquídea para cesarianas eletivas.
MÉTODO
Após aprovação do protocolo pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em seres humanos e assinatura do Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido, 120 gestantes foram selecionadas para o estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto.
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do útero para a esquerda durante alguns minutos, com pressão arterial e fre quên cia car día ca registradas a cada três minutos, por três vezes, para a média aritmética dos valores basais. Com a paciente sentada, realizou-se anestesia raquídea com agu-lha 27 G do tipo Quincke entre L3-L4 e injetou-se solução con-tendo 10 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica e 100 µg de morfina na velocidade de 1 mL a cada 15 segundos. Em se-guida, com a paciente em decúbito dorsal, colocou-se coxim sob o flanco direito, com o objetivo de deslocar o útero para a esquerda e início à infusão de solução de lactato de Ringer na velocidade de 10 mL.kg-1. Pacientes foram distribuídas de forma aleatória em três grupos, por meio de envelopes sequenciais lacrados contendo números aleatórios gerados previamente por computador. O resultado da alocação foi mantido em sigilo, não sendo conhecido pelas pacientes ou pelos médicos responsáveis pela coleta e análise dos dados do estudo. A definição do tamanho da amostra baseou-se em estudos prévios. Os grupos foram constituídos por 40 pacien-tes cada. A fenilefrina foi utilizada em três regimes diferenpacien-tes, permitindo a divisão por grupos:
Grupo 1: Fenilefrina venosa em infusão contínua utilizan-•
do bomba de infusão volumétrica de um canal “Baxter”, na dose de 0,15 µg.kg-1.min-1, iniciada imediatamente após a lactato de Ringer.
Grupo 2: Fenilefrina venosa em dose única de 50 µg, ad-•
ministrada imediatamente após a lactato de Ringer. Grupo 3: Fenilefrina venosa em dose única de 50 µg, ad-•
ministrada em caso de hipotensão arterial, definida como queda da pressão arterial sistólica (PAS) e/ou pressão ar-terial diastólica (PAD) de até 20% em relação à média dos valores basais.
Em todos os grupos, conectou-se a bomba de infusão vo-lumétrica “Baxter”. No Grupo 1, foi preparada solução con-tendo 100 mL de soro fisiológico com 10 mg de fenilefrina (100 µg.mL-1); para os Grupos 2 e 3 foi preparada solução com 100 mL de soro fisiológico. Somente o anestesiologista que estava executando a anestesia tinha informações do gru-po ao qual a paciente pertencia e quais eram as medicações que estavam sendo administradas. Esse anestesiologista não se envolveu na coleta de dados ou na análise de resultados.
Em todos os grupos, permitiu-se a utilização de fenilefrina na dose de 30 µg venosa em bolus, repetida de 2 em 2 minu-tos quando houve queda da pressão arterial acima de 20%, não controlada com o regime terapêutico utilizado.
Anotaram-se episódios de hipotensão arterial, definida como queda da PAS e/ou PAD superior a 20%. Hipertensão arterial reativa foi caracterizada como pressão arterial 20% maior que o valor inicial, após uso do vasopressor. Fre quên cia car día ca inferior a 50 batimentos por minuto caracterizou bradicardia e, quando acompanhada de hipotensão arterial, foi tratada com 0,5 mg de atropina venosa. Registraram-se náuseas, vômitos e necessidade de dose de resgate de fenilefrina.
Os recém-nascidos foram avaliados pelo método de Apgar no primeiro e no quinto minutos do nascimento.
Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística com o programa SPSS versão 14.0. Para análise da igualdade
das condições antropométricas iniciais, aplicaram-se testes de Análise de Variância (ANOVA), seguidos do teste Post Hoc de Tukey. A significância das associações entre os três grupos ana-lisados com variáveis categóricas foi verificada com a aplicação do teste Qui-quadrado. Para verificar a significância das diferen-ças nos níveis de Apgar entre os três grupos, foram aplicados testes de Kruskal-Wallis, seguidos do teste de Mann-Whitney. Foram considerados significantes os valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Não houve diferença estatística entre as variáveis: idade, peso, altura, pressão arterial sistólica (PAS) inicial e fre quên-cia car día ca (FC) inicial. Embora tenha ocorrido diferença estatisticamente significante para pressão arterial diastólica (PAD) inicial entre os três grupos (p < 0,05), não é clinicamen-te relevanclinicamen-te (Tabela I).
Com relação à hipotensão arterial, no Grupo 1 ocorreu em 17,5% dos casos e no Grupo 2, em 32,5%. A incidência de hipotensão arterial foi muito maior no Grupo 3 do que nos Grupos 1 e 2, ocorrendo em 85% das pacientes, consideran-do-se estatisticamente significantes os valores encontrados com p < 0,001.
A fre quên cia de pacientes que necessitaram de dose res-gate de fenilefrina também apresentou significância estatísti-ca entre os grupos com p < 0,01, sendo de 12,5% nas pacien-tes do Grupo 1, 30% no Grupo 2 e 70% no Grupo 3.
Apenas uma paciente do Grupo 1 apresentou hipertensão reativa que foi adequadamente tratada com a interrupção da infusão de fenilefrina. Bradicardia ocorreu em uma paciente do Grupo 2 que não necessitou de tratamento, pois foi transi-tória e não se fez acompanhar de hipotensão arterial.
A incidência de náuseas foi maior no Grupo 3, ocorren-do em 40% das pacientes, enquanto nos Grupos 1 e 2 a incidência foi de 10% e 15%, respectivamente, apresentan-do significância estatística (p = 0,02). Não houve diferença estatística entre os grupos em relação à incidência de vô-mitos (Tabela II, Gráfico 1).
O escore de Apgar no primeiro minuto revelou proporção maior de recém-nascidos com valores menores ou iguais a 8 no Grupo 3 (40%) em relação aos Grupos 1 e 2, sendo essa diferença significativa (p = 0,01). Não houve diferença signifi-cante do Apgar no primeiro minuto entre os Grupos 1 e 2. Os
Gráfico 1 – Variáveis Intraoperatórias. 17,5%
12,5% 10,0%
32,5% 30,0%
15,0% 85,0%
70,0%
40,0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Hipotensão Dose resgate Náuseas
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UTILIZAÇÃO DA FENILEFRINA PARA CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL EM CESARIANAS ELETIVAS: DOSE TERAPÊUTICA
VERSUS PROFILÁTICA
valores de Apgar no quinto minuto não mostraram diferença entre os grupos (Tabela III).
DISCUSSÃO
A hipotensão arterial após anestesia raquídea para cesariana é um problema clínico comum com aumento da morbidade materna e fetal 1,2,5,9.
O bloqueio simpático causa diminuição da pressão arterial como resultado da queda da resistência vascular sistêmica com diminuição do retorno venoso levando a queda do débito cardíaco e algumas vezes da fre quên cia car día ca 5.
A queda de pressão arterial tem repercussões maternas e fetais imediatas. Sintomas maternos incluem náuseas, vômi-tos e sensação de morte por diminuição da perfusão cerebral e o tratamento inadequado da hipotensão pode levar a per-da de consciência e paraper-da car día ca. O feto é comprometido indiretamente porque o fluxo sanguíneo uterino depende da pressão arterial materna 2.
Nenhum método isolado previne a hipotensão arterial durante a cesariana 12. O uso de cristaloides antes do início da anestesia raquídea é praticamente inefetivo, porque, apesar da expansão volêmica prévia, 85% das pacientes desenvolvem hipotensão arterial. Isso ocorre porque os cristaloides são rapidamente dis-tribuídos e induzem a secreção de peptídeo natriurético,
resul-tando em vasodilatação periférica seguida de extravasamento do líquido para o terceiro espaço 9. A administração após a in-dução da anestesia raquídea pode ser útil, porque aumenta o líquido intravascular durante o período máximo de risco de hipo-tensão arterial e facilita a rápida circulação do vasopressor 9,13.
O completo entendimento das respostas hemodinâmicas é importante para a escolha do vasopressor e da dose clínica 14. O vasopressor ideal deve ter baixo custo, ser facilmente dispo-nível, ter início de ação rápido, ser confiável e apresentar efeitos favoráveis na fre quên cia car día ca materna, no feto e na perfu-são placentária 2. A fenilefrina é considerada primeira escolha e sua eficácia e segurança durante a cesariana têm sido profun-damente investigadas 12. Trata-se de um fármaco não catecola-mínico sintético, mas com função semelhante à norepinefrina, com ação direta no receptor α2 adrenérgico 2. Promove
vaso-constrição, principalmente arterial, por elevação da resistência vascular sistêmica, o que leva ao aumento da pré-carga 2,14.
No estudo, as doses escolhidas foram as mínimas para injeção venosa direta (50 a 200 µg) e para infusão contínua (0,15 a 0,75 µg.Kg-1.min-1)15, enquanto a dose ótima ainda não está determinada 1. A dose de resgate (30 µg) foi a mes-ma utilizada na metodologia de outro estudo 12.
O grupo terapêutico que recebeu fenilefrina de modo conven-cional apresentou incidência de hipotensão arterial de 85%. Nos grupos em que o fármaco foi utilizado profilaticamente, houve menor incidência de hipotensão arterial, efeitos colaterais e
ne-Tabela I – Variáveis Pré-operatórias
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p
Idade 30,78 ± 5,93 29,8 ± 6,06 29,3 ± 5,45 0,517
Peso 74,03 ± 8,34 74,63 ± 9,22 76,45 ± 9,52 0,461
Altura 162,75 ± 4,31 162,58 ± 4,82 162,83 ± 4,56 0,969
PAS inicial 120,45 ±9,79 119,98 ±10,05 123,33 ± 9,77 0,264
PAD inicial 70,05 ± 9,36 74,5 ± 8,60 75,65 ± 5,02 0,005
FC 87,9 ± 12,14 86,45 13,51 84,33 11,41 0,433
Valores expressos em média ± desvio-padrão; teste ANOVA; Post Hoc
Grupo 1 – fenilefrina em infusão contínua em bomba de infusão; Grupo 2 – fenilefrina em dose única de forma profilática após a anestesia raquídea; Grupo 3 – feni-lefrina em dose única; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; FC = fre quên cia car día ca.
Tabela II – Variáveis Intraoperatórias
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p
Hipotensão arterial 17,5% 32,5% 85% < 0,001
Náuseas 10% 15% 40% = 0,002
Vômitos 0% 7,5% 12,5% = 0,079
Dose resgate 12,5% 30% 70% < 0,001
Valores expressos em percentual de casos; Teste Qui-quadrado
Grupo 1 – fenilefrina em infusão contínua em bomba de infusão; Grupo 2 – fenilefrina em dose única de forma profilática após a anestesia raquídea; Grupo 3 – feni-lefrina em dose única.
Tabela III – Avaliações do Recém-nascido (Índice de Apgar)
Apgar Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
1º min 5º min 1º min 5º min 1º min 5º min
7 0 0 0 0 5 0
8 4 0 7 0 11 0
9 32 4 32 5 24 10
10 4 36 1 35 0 30
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cessidade de doses resgate. Os melhores resultados observa-dos ocorreram com o grupo de infusão contínua.
A dose ótima de fenilefrina para controle da pressão arterial em cesariana ainda não está determinada. Observa-se que, mesmo quando a fenilefrina foi utilizada em altas doses (acima de 2.000 µg), não se verificaram efeitos deletérios para o feto, medidos pelo escore de Apgar e a gasometria arterial do cordão umbilical 5,8. Isso ocorre porque a resposta contrátil da artéria uterina a fármacos como efedrina e fenilefrina é atenuada na gravidez, como resultado do aumento da atividade do óxido nítri-co 16.Valores baixos de pH e excesso de bases estão relaciona-dos com o tempo entre a incisão cirúrgica e a retirada do feto 8.
Com relação aos efeitos colaterais, a maior incidência de náuseas e vômitos ocorreu no grupo terapêutico. Embora muitos fatores estejam relacionados à etiologia de náuseas e vômitos durante a cesariana sob anestesia regional, a hipo-tensão arterial é o mais importante, especialmente antes do nascimento. A incidência de náuseas e vômitos é de 4% em pacientes com pressão sistólica mantida nos valores basais e de 16% a 40% quando a pressão arterial é menor ou igual a 80% a 90% dos valores pré anestésicos 1.
A avaliação do escore de Apgar no primeiro minuto mos-trou diferença estatística significativa entre o grupo terapêuti-co e os grupos profilátiterapêuti-cos, o que enfatiza a importância de se monitorar a pressão arterial para a manutenção da perfusão uteroplacentária. Neste trabalho, optamos por não realizar a análise dos gases do cordão umbilical, porque a diferença de tempo entre a coleta de sangue e a análise pode alterar os valores e influenciar os resultados, e valores baixos de pH e excesso de base estão relacionados com o tempo entre a incisão cirúrgica e a retirada do feto 8.
De acordo com a metodologia empregada, o estudo revela que a infusão contínua profilática de fenilefrina iniciada ime-diatamente após a realização da anestesia raquídea para ce-sariana é mais efetiva para reduzir a incidência de hipotensão arterial e os efeitos colaterais maternos e fetais.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
01. Tanaka M, Balki M, Parkes RK et al. – ED95 of phenylephrine to pre-vent spinal-induced hypotension and/or nausea at elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth, 2009;18:125-130.
02. Macarthur A, Riley ET – Obstetric anesthesia controversies: vaso-pressor choice for postspinal hypotension during cesarean delivery. Int Anesthesiol Clin, 2007;45:115-132.
03. Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC et al. – Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypoten-sion in Caesarean section. Br J Anaesth, 2006;96:95-99.
04. Hennebry MC, Stocks GM, Belavadi P et al. – Effect of i.v phenyleph-rine or ephedphenyleph-rine on the ED50 of intrathecal bupivacaine with fentanyl for Caesarean section. Br J Anaesth, 2009;102:806-811.
05. Ngan Kee WD, Khaw KS – Vasopressors in obstetrics: what should we be using? Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:238-243.
06. Prakash S, Pramanik V, Chellani H et al. – Maternal and neonatal effects of bolus administration of ephedrine and phenylephrine during spinal anaesthesia for caesarean delivery: a randomized study. Int J Obstet Anesth, 2010;19:24-30.
07. Loughrey JPR, Yao N, Datta S et al. – Hemodynamic effects of spinal anesthesia and simultaneous intravenous bolus of combined phe-nylephrine and ephedrine versus ephedrine for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth, 2005;14:43-47.
08. Magalhães E, Govêia CS, Ladeira LCA et al. – Efedrina versus fe-nilefrina: prevenção de hipotensão arterial durante anestesia
ra-quídea para cesariana e efeitos sobre o feto. Rev Bras Anestesiol, 2009;59:11-20.
09. Siddik-Sayyid SM, Nasr VG, Taha SK et al. – A randomized trial com-paring colloid preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg, 2009;109:1219-1224.
10. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF et al. – Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for ce-sarean delivery. Anesth Analg, 2004;98:815-821.
11. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE et al. – Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anes-thesia for cesarean delivery. Anesthesiology, 2009;111:506-512. 12. Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A – Continuous invasive
blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean deliv-ery: a randomized, double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology, 2008;109:856-863.
13. Ngan Kee WD, Tam YH, Khaw KS et al. – Closed-loop feedback com-puter-controlled infusion of phenylephrine for maintaining blood pres-sure during spinal anaesthesia for caesarean section: a preliminary descriptive study. Anaesthesia, 2007;62:1251-1256.
14. Dyer RA, Reed AR, van Dyk D et al. – Hemodynamic effects of ephedrine, phenylephrine, and the coadministration of phenylephrine with oxytocin during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesthesiology, 2009;111:753-765.
15. Slullitel A – Vasopressores. em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP, 6ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;655-666.
16. Erkinaro T, Kavasmaa T, Pakkila M et al. – Ephedrine and phenyleph-rine for the treatment of maternal hypotension in a chronic sheep model of increased placental vascular resistance. Br J Anaesth, 2006;96:231-237.
Resumen: Neves JFNP, Monteiro GA, Almeida JR, Sant’Anna RS, Bonin HB, Macedo CF - Utilización de la Fenilefrina para el Control de la Presión Arterial en Cesáreas Electivas: Dosis Terapéutica versus
Profiláctica.
Justificativa y objetivos: La raquianestesia se usa a menudo en casos de cesárea y si algunas medidas profilácticas no se adoptan, la incidencia de hipotensión arterial es superior al 80%. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la fenilefrina cuando se administra terapéutica o profilácticamente para el mantenimiento de la presión arterial en pacientes sometidas a la raquianestesia para cesáreas electivas.
Método: Se estudiaron 120 gestantes sometidas a cesáreas elec-tivas bajo raquianestesia, ubicadas aleatoriamente en tres grupos iguales, conforme al régimen de administración de fenilefrina. En el Grupo 1, se administró fenilefrina en infusión continua, con bomba de infusión en dosis de 0,15 µg.Kg-1.min-1 después de la raquianestesia. En el Grupo 2, fue administrada fenilefrina en dosis única, de forma profiláctica, en dosis de 50 µg después de la raquianestesia, y en el Grupo 3, fenilefrina en dosis única de 50 µg en el caso de hipotensión arterial definida como una caída de la PAS y/o PAD en hasta un 20% con relación al promedio de los valores basales. Se evaluó la inciden-cia de hipotensión arterial, náuseas, vómitos y el índice de Apgar.
Resultados: La incidencia de hipotensión arterial fue significativa-mente más elevada en el Grupo 3, acaeciendo en un 85% de las embarazadas. En los Grupos 1 y 2, ocurrió en un 17,5% y 32,5% de los casos respectivamente (p < 0,001). La incidencia de náuseas fue bastante superior en el Grupo 3 en un 40% de las pacientes, mientras que en los Grupos 1 y 2 la incidencia fue de un 10% y un 15% respec-tivamente, presentando significancia estadística.
