Comparação da eficácia de tenoxicam administrado por via oral e intra-articular a pacientes com osteoartrite de joelhos.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

da

eficácia

de

tenoxicam

administrado

por

via

oral

e

intra-articular

a

pacientes

com

osteoartrite

de

joelhos

Mesut

Erbas

∗

_,

_Tuncer

_Simsek,

_Hasan

_Ali

_Kiraz,

_Hasan

_Sahin

_e

_Huseyin

_Toman

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimação,FaculdadedeMedicina,ÇanakkaleOnsekizMartUniversity,Çanakkale,Turquia

Recebidoem5denovembrode2013;aceitoem17dedezembrode2013 DisponívelnaInternetem16desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Osteoartrite; Tenoxicam; Joelhos; Administrac¸ão intra-articular

Resumo

Justificativaeobjetivos: Tenoxicaméamplamenteusadonotratamentodaosteoartrite(OA) eonossoobjetivofoicompararaeficáciadetenoxicamadministradoporviaoral(VO)e intra--articular(IA)notratamentodaOA.

Métodos: Este estudofoi conduzidoentre2011e 2012pormeio deanáliseretrospectivae comparac¸ãodosresultadosde60pacientesqueforamclínicaeradiologicamentediagnosticados comOAdegenerativadejoelhosnaPoliclínicadeTratamentodaDordoHospitalEstadualde Bünyan.Os60pacientesincluídosnoestudoforamalocadosemdoisgrupos.Oprimeirogrupo (tenoxicam IA,n=30)incluiu resultados depacientessubmetidos àinjec¸ão nosjoelhos por viaIAde20mgdetenoxicamumavezporsemanadurantetrêssemanaseosegundogrupo (tenoxicamVO,n=30)incluiupacientesquereceberam20mgdetenoxicamporVOumavez pordiadurantetrêssemanas.Todosospacientesforamavaliadosclinicamentenafasebasal pré-tratamentoeem umasemana,um mêsetrêsmesespós-tratamento,deacordocomos critériosespecificados.

Resultadoseconclusões: Dos60pacientes,22eramdosexomasculinoe38dosexofeminino. Emambososgrupos,melhoriassignificativasforamdetectadasemtodososparâmetrosdaescala visual analógica,doíndiceWesternOntarioandMacMaster(Womac---dor,atividadefísicae rigidezdosjoelhos)edoíndicedeLequesnenasavaliaçõesfeitasemumasemana,um mês etrêsmesesecomparadasaosvaloresbasais.Alémdisso,umamelhoradesãoaotratamentoe tolerabilidadeaosistemagastrointestinalnogrupotenoxicamIAtambémforamobservadas.A administraçãodetenoxicamIApodeserconsideradacomoummétodoopcionaldetratamento em pacientescomOAdejoelhosquenãopodemusartenoxicamporVO,especialmentepor causadosefeitos colateraissobreosistemagastrintestinal, enaquelescomdificuldadesde adaptaçãoaotratamento.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:benimmesut@hotmail.com(M.Erbas).

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KEYWORDS

Osteoarthritis; Tenoxicam; Knee;

Intra-articular administration

Comparisonoftheeffectivityoforalandintra-articularadministrationoftenoxicam inpatientswithkneeosteoarthritis

Abstract

Backgroundandobjectives: Tenoxicamiswidelyusedinosteoarthritistreatmentandweaimed tocomparetheeffectivityoforalandintra-articularadministrationoftenoxicamin osteoarth-ritistreatment.

Methods:Thisstudywasperformedbetween2011and2012byretrospectivelyanalyzingand comparing thefindings of60 patients whowere clinicallyandradiologically diagnosedwith kneedegenerativeosteoarthritisinBünyanstatehospitalpainpoliclinic.60patientsincluded inthestudyweredividedintotwogroups.Thefirstgroup(tenoxicamIA,n=30)included pati-entfindingsofthosesubjectedtointra-articularinjectionof20mgtenoxicamtothekneeonce aweekfor threeweeksandthesecondgroup(oraltenoxicam,n=30)includedpatientswho wereadministered20mgoraltenoxicamonceadayforthreeweeks.Allpatientswere clini-callyevaluatedpre-treatmentandinthe1stweek,1stmonthand3rdmonthpost-treatment accordingtospecifiedcriteria.

Resultsandconclusions: 22of60patientsincludedinthestudyweremaleand38werefemale. Inbothgroupssignificantimprovementsweredetectedinalloftheobservedparameters:visual analogscale,WesternOntarioMcMasterOsteoarthritisIndex(pain,physicalactivity,knee stiff-ness)andLequesneindexscoresandintheevaluationsperformedin1stweek,1stmonthand 3rdmonthwithrespecttopre-treatmentvalues.Besides,abettercompliancetotreatment andgastrointestinalsystemtolerabilityintenoxicamIAgroupwasalsoobserved.Intra-articular tenoxicamadministrationcouldbethoughtasanalternativetreatmentmethodinpatientswith kneeosteoarthritiswhocannotuseoraltenoxicamespeciallyduetosystemicgastrointestinal systemsideeffectsandthosewhohavedifficultiesinadaptingtotreatment.

Introduc

¸ão

A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite observadanomundo. É definida principalmente como um processodereparaçãodesenvolvidocontraadegeneração eadestruição dasarticulações,quecausamumasériede alteraçõesbioquímicase morfológicasna cápsulaarticular e na membranasinovial, e contra aerosão dacartilagem articular,a hipertrofia osteofitária dos ossos em extremi-dades articulares e a esclerose subcondral.1 _A _OA, _em

especial, é uma das principais causas de morbidade que afetam negativamente a qualidade de vida de pacientes geriátricos.Adoréosintomamaisobservadoemais impor-tante. A dor causada pela OA é complicada e complexa. Excetoa cartilagem,osoutrostecidos daarticulac¸ãotêm umarica rede nociceptiva. O tratamento da OA deveser feito com métodos farmacológicos e não farmacológicos. Oprincipal objetivo dotratamento da OAé cessar a dor. Acetaminofenoeanti-inflamatórios nãoesteroides(AINEs) sãofármacosusadosprincipalmente paraessefim,masos médicos tentamdesenvolver novas opc¸ões de tratamento porqueasacimamencionadasainda sãoinadequadase os efeitoscolateraissurgem emlongoprazo.2,3 _Analgésicos_e

AINEssãoamplamenteusadosnotratamentodaOA,masa administrac¸ãodessesmedicamentosapacientesidososdeve sercuidadosa,porcausadosgravesefeitoscolateraiseda fraquezade sua eficácia.4 _Os_AINEs _precisam _atingir _uma

concentrac¸ãoespecíficano sanguepara que suas proprie-dadesanti-inflamatóriassurtamefeito,masseuspotenciais efeitoscolateraisfazemcomqueospacientesdiminuama

doseprescritae,consequentemente,aconcentrac¸ãoeficaz podenãoserobtida.Tenoxicaméamplamenteusadono tra-tamentodaOA.Alémdisso,relatou-sequeaadministrac¸ão detenoxicamporviaintra-articular(IA)écomumenteusada notratamentodaOAcomefeitosbenéficos.5

Com este estudo, estimamos que tenoxicam IA (TXIA) notratamentodepacientescomOAfoimaiseficazdoque tenoxicamviaoral(TXO),commenosefeitoscolaterais.

Métodos

Esteestudofoiconduzidopormeiodeanáliseretrospectiva e comparação dos resultados de 60 pacientes diagnosti-cados clínica e radiologicamente noHospital Estadual de Bünyanentre2011e2012comOAdegenerativadejoelhos. Os consentimentos necessários foram obtidos dos pacien-tes,aosquaisforamexplicadosadoençaeotratamentoa serfeito.AaprovaçãodoComitêdeÉticaemPesquisa Clí-nicadaUniversidadeÇanakkale18Marttambémfoiobtida (15.05.2013/11-08; Aksulu,HA).Dados depacientesentre 50-80anoseestadofísicoASAI-IIIforamincluídosnoestudo.

OdiagnósticodeOAfoiestabelecidopormeiodahistória clínica,dasalteraçõesradiológicasedoexamefísico. Radi-ografiasdeambososjoelhos, nasposiçõesdepé,frontal, posteriorelateral,foramfeitasemtodosospacientes. Paci-entescomresultadosindicandoartritedejoelhosdeacordo com a Sociedade Americana de Reumatologia, sem qual-querafecçãolaboratorialegrausentre0-IIIdeacordocom

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cujosdados foramusados noestudo. Grupo TXIA (n=30), designadoparatratamentocomtenoxicamIA(20mg)uma vezporsemanadurantetrêssemanas.GrupoTXO(n=30), designadoparatratamentocomtenoxicamoral(20mg)por dia durante três semanas. Além disso, um protocolo de tratamento físico queincluiu reabilitac¸ão, alongamentoe exercíciosaeróbicos paraaumentaraamplitudedos movi-mentosfoiaplicadonospacientes.Todosforamclinicamente avaliadosnafasebasalpré-tratamentoeemumasemana, ummêsetrêsmesesapósotratamento,deacordocomos critériosespecificados.Segundoessescritérios,asensac¸ão dedorfoiavaliadacomEscalaVisualAnalógica(EVA,zero: semdor;10:dormuitointensa).Alémdisso,oestadodador, ascapacidadesfuncionaisearigidezmatinaldospacientes foram avaliados deacordo com osíndices Western

Onta-rioandMacMaster(Womac)edeLequesne.Asqueixasdos

pacientesassociadasaosistemagastrointestinal(SGI--- gas-trite,náusea,doremqueimac¸ão epigástrica,constipac¸ão) duranteotratamento,definidascomotolerabilidadedoSGI, eosdadosdeadesãoaotratamentoforamregistrados.

Análiseestatística

O programa estatístico SPSS (SPSS 13, Chicago, IL, EUA) foi usado para a análise. Os parâmetros descritivos são expressoscomomédia±desviopadrãoemediana (mínimo--máximo).Testetindependentefoiusadoparacompararas médiasdasvariáveiscontínuasentreosdoisgrupos.Quando haviamaisdedoisgrupos,o testedeFriedmanfoiusado; a correc¸ão de Bonferroni foi usada para as comparac¸ões múltiplas(˛*=0,05/6=0,0083),respectivamente.Umvalor

p<0,05foiconsideradoestatisticamentesignificante.

Resultados

Dos60pacientesincluídosnoestudo,22eramdosexo mas-culinoe38dofeminino.Ascaracterísticasdemográficasdos pacientesemambososgrupossãoapresentadasnatabela1. Recuperac¸ões significativasforam detectadasem todosos parâmetrosem ambos os grupos nos escores EVA, índices Womac e de Lequesne em uma semana, um mês e três meses,emcomparac¸ãocomosvaloresbasais(tabelas2---4) (p<0,001).

Aumentos significantes foram detectados em todos os parâmetrosemEVA,Womace Lequesnenasavaliac¸ões do terceiro mês em comparac¸ão com os valores daprimeira semanapós-tratamento(p<0,001).Porém,observamosque essesresultadosaindapermaneceraminferioresaosvalores basais.

AtolerabilidadedoSGIduranteotratamentoena conti-nuidadedotratamentosãomostradasnatabela5.

Tabela1 Característicasdemográficasdospacientes

GrupoTXIA GrupoTXO

Idade(anos) 65±5,6 66±4,7 Índicedemassacorporal(IMC) 30,9±1,93 30,2±1,31 Durac¸ãodadoenc¸a(meses) 16,2 16,9 ASAI/II/III 4/14/12 6/13/11

Tabela2 ValoresEVAnaprimeirasemanaenoprimeiroe terceiromesesemcomparac¸ãocomosvaloresbasais

EVA GrupoTXIA GrupoTXO

Basal 8,2±0,61 8,1±0,54 1a_semana _2,3_±_0,49a _2,8_±_0,48a

1◦_mês _3,2_±_0,40a _3,7

±0,44a

3◦_mês _4,1_±_0,37a _4,8_±_0,40a

Valorpgeral 0,001 0,001

a _As _diferenc¸as _foram _{estatisticamente} _{significantes} _em

comparac¸ãocomosvaloresbasais(p<0,001).

Tabela 3 Womac (dor, atividade física, rigidez dos joe-lhos)naprimeirasemanaenoprimeiroeterceiromesesem comparac¸ãocomosvaloresbasais

EscoreWomac GrupoTXIA GrupoTXO

Dor

Basal 20,3±0,66 20±0,61 1a_semana _9,1_±_0,74a _9,8_±_0,86a

1◦_mês _11,4_±_0,57a _11,4

±0,62a

3◦_mês ₁₄_±_0,71a _14,2_±_0,71a

Func¸õesfísicas

Basal 68,1±0,83 68,4±0,97 1a_semana ₄₄_±_0,99a _45,2_±_1,22a

1◦_mês _54,2_±_1,32a _53,7

±1,41a

3◦_mês _55,5_±_1,22a _54,9_±_1,88a

Rigidez

Basal 8,2±0,66 7,86±0,77 1a_semana _3,93_±_0,73a _3,46_±_0,5a

1◦_mês _5,26_±_0,63a ₄_±_0,20a

3◦_mês _5,56_±_0,89a _4,96_±_0,18a

Tabela 4 Índice de Lequesne na primeira semana e no primeiro e terceiromesesem comparac¸ãocomos valores basais

ÍndicedeLequesne GrupoTXIA GrupoTXO

Basal 13,73±0,52 13,4±0,72 1a_semana _4,33_±_0,47a _4,63_±_0,66a

1◦_mês _6,80_±_0,88a _6,53

±0,50a

3◦_mês _8,03_±_0,71a _8,33_±_0,47a

Tabela 5 Adesãoao tratamentoe tolerânciadoSGI dos pacientes

GrupoTXIA GrupoTXO

TolerânciadoSGI 2/30 6/30 Interrupc¸ãodotratamento 3/30 7/30

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Discussão

Melhoriassignificativasforamdetectadasemtodosos parâ-metrosdos escoresEVA, Womac e de Lequesne, em uma semana,ummêsetrêsmesesapósotratamento,nos pacien-tesquereceberamtenoxicamIAeoraldurantetrêssemanas emcomparac¸ãocomosvalorespré-tratamento.Uma melho-riaem todososparâmetrosdosescoresEVA,Womac ede Lequesne foi observada no terceiro mês pós-tratamento emcomparac¸ãocomaprimeirasemanapós-tratamentoem todosospacientesdeambososgrupos, masessamelhoria permaneceuabaixodosvaloresbasais.

EmboraosAINEssejamcomumenteusadosporseus efei-tos analgésicos e anti-inflamatórios em casosde dor leve a moderada em pacientes com OA de joelhos, os efeitos colaterais sistêmicos limitam o seu uso em longo prazo. Consequentemente, nos últimos anos, os procedimentos intra-articulares se tornaramuma tendência e, para esse fim, administrac¸ões IA de AINEs, corticosteroides, anes-tésicos locais ou preparac¸ões de ácido hialurônico foram usadas.6---8_Porém,_como_o_tratamento_com_ácido_hialurônico

temum custo elevado e o tratamento com corticosteroi-desnãoéadequadoparausofrequente,consideramosque aadministrac¸ãode tenoxicamIA,combaixo custoe pou-cosefeitoscolaterais,poderiaserusadaempacientescom indicac¸ãoadequada.

TodososinibidoresseletivosdaCOX-2são contraindica-dos em indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva, doenc¸a cardíaca isquêmica ou história de AVC. Devem ser usados com cautela em pacientes com fator de riscocardiovascular(hipertensão,hiperlipidemia,diabetes, tabagismo).9,10 _Nesse_contexto,_a_dose_mínima_eficaz _deve

serprescritaporumperíodomaiscurto.Osinibidores sele-tivos daCOX-2sãoindicados em pacientescom altorisco gastrointestinalesemriscocardiovascular.AFoodandDrug

Administration(FDA)exigiuacolocac¸ãodetarjapretaem

todasascaixasdeAINEsetambémumavisoparainformar queo medicamento poderiacausar aumentode hemorra-giagastrointestinale problemas cardiovasculares.Estudos sobreessetemaestãoemprogresso.9,10_A_maioria_dos

paci-entesde nosso estudo era portadora de pelo menos uma doenc¸asistêmica,ouseja,erampacientesdogrupoASAII-III.

Emboraexistamalgumasquestõessobreaseguranc¸ada administrac¸ãoIA dos AINEs, supõe-se que tenoxicamseja seguro a esse respeito. Em pacientes submetidos à cirur-giaartroscópica,emespecial,AINEfoiadministradoporvia IAparaproporcionar analgesia noperíodopós-operatório. TenoxicamIApareceserummétododetratamentoseguro para OA de joelhos; porém, embora raros, riscos como hemorragiaesepsisdevemserconsiderados.11---13 _Relata-se

quetenoxicamnãoafetaometabolismodaprostaglandina no tecido cartilaginoso e que seus efeitos na síntese de ácido hialurônicovariam com a dosagem. Relata-seainda que tenoxicam inibe a perda de glicosaminoglicanos da cartilagem.14 _Em _estudo _comparativo _entre _tenoxicam _e

outro AINE relatou-se que a síntese de proteoglicanos e colágenofoisuprimidaportenoxicamequetenoxicam pode-riaser útil paradiminuir o catabolismode cartilagem em pacientescomAO.15 _A_{administrac¸ão}_de _tenoxicam_IA_em

pacientescomOA estáficandocada vezmaispopularpor causadafacilidadedeseuusoedascaracterísticas condro-protetorasealiviadorasdador.AINEsdevemserusadoscom

cautelaem pacientesidosos porcausadosefeitos colate-raissistêmicos.AINEsaumentamoriscodesangramentoem pacientessobtratamentocomanticoagulantes.OSGIdeve sercuidadosamenteexaminado.11,12_No_estudo_que

conduzi-mos,observamosqueainjeçãodetenoxicamdiretamente na articulação dojoelhofoi umaboaopçãoem pacientes queprecisavamtomarAINEs.Levaram-seemconsideração atolerabilidadegastrointestinaleacontinuidadedo trata-mento. Além disso, em umestudo, tenoxicam(40mg) foi administradoemdoseúnicaempacientescompoliartritee, subsequentemente,aconcentraçãoplasmáticadofármaco foimedida nolíquidosinovial;a meia-vidafoide42horas noplasmae45horasnolíquidosinovial.Logo,ameia-vida detenoxicam noplasmae nolíquido sinovialmostrou ser paralela.16

Em um estudo, pacientes com OA foram alocados em três grupos: TXO, TXIA eum quefazia apenas exercícios. Ospacientesforamacompanhadosporseismesese compa-radosparaavaliaracapacidadefuncionaleador;nãohouve diferenc¸aentreostrêsgrupos.5_Em_outro_estudo,_uma_dose

únicadetenoxicamIAfoiadministradaempacientescomOA dejoelhos.Naavaliac¸ãodospacientesfeitaummêsdepois, observou-seumadiminuic¸ão de40%dador e aumentode 60% nomovimento deaberturaarticular.12 _Nossos

resulta-dosmostramqueotratamentocomtenoxicamIApodeser preferidoaotratamentocomtenoxicamVO,especialmente empacientesquenãopodemfazerusodemedicamentosem dosessuficientesporcausadaintolerânciagastrointestinal. Em pacientes com artrite de joelhos que não podem fazer uso de tenoxicamVO por causa daintolerância sis-têmica, especialmente por causa dos efeitos colaterais gastrointestinais,ouaquelescomdificuldadedeadaptac¸ão ao tratamento,a administrac¸ãodetenoxicamIApodeser consideradacomoummétododetratamentoopcional.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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