1 – Doutora em Engenharia Mecânica – UFMG, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil.
2 – Doutor em Engenharia Mecânica – University of Minnesota, Pós-Doutorado – University of Arizona, Departamento de Engenharia Mecânica, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte – Brasil.
Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais.
Correspondência: Rua Ministro Hermenegildo de Barros, 765 – Itapoã – 31.710-230 – Belo Horizonte, MG – Brasil. E-mail: avaladao@ufmg.br.
Declaramosinexistênciadeconflitodeinteressesnesteartigo
EFEITO DO USO DE óRTESE DE pUnHO nA ATIvAçãO DA
MUScUlATURA FlExORA E ExTEnSORA DO pUnHO
EFFECT OF THE USE OF WRIST ORTHOSIS ON FOREARM MUSCLE ACTIVATION
Adriana Maria Valladão Novais Van Petten1, Antônio Ferreira Ávila2
RESUMO
Objetivo: Analisar o efeito do uso de órtese de imobilização do punho, confeccionada com diferentes materiais, na ativação da musculatura flexora e extensora do antebraço durante a realização de tarefas específicas. Métodos: Vinte e seis adultos, com média de idade de 26,2 anos, foram submetidos aos Testes Funcional da Mão de Jebsen-Taylor e de Força de Preensão (dinamômetro Ja-mar®) em três condições: com a mão livre, com o uso de órtese de compósito e com a órtese de termomoldável. Os testes foram realizados apenas com a mão dominante. Durante a realização dos testes, eletrodos de superfície foram afixados nos grupos muscu-lares flexores e extensores do antebraço para registro da atividade elétrica muscular. Os resultados obtidos nas três condições foram comparados e analisados utilizando o teste estatístico de Wilco-xon. Resultados: Foram encontradas diferenças significativas quando comparadas a ativação muscular na condição livre e com o uso de qualquer das órteses. Não foram encontradas diferenças significativas quando comparada a ativação muscular com o uso dos dois tipos de órtese. Observou-se redução da ativação dos músculos extensores do antebraço durante a realização de todas as tarefas e aumento da ativação dos músculos flexores com o uso das órteses. Conclusão: Esse é um resultado importante para a definição da indicação, ou não, do uso de órteses no processo de reabilitação de várias desordens – entre outras, a tendinite de flexores e extensores do punho e dos dedos –, bem como para a previsão do tempo de uso desses dispositivos.
Descritores - Aparelhos ortopédicos; Punho; Eletromiografia
ABSTRACT
Objective: to investigate the effect of wrist immobilization or-thoses, made from different materials, on activation of the flexor and extensor musculature of the forearm while performing spe-cific tasks. Methods: Twenty-six adults, with an average age of 26.2 years, performed the Jebsen-Taylor functional hand test and the Grip Strength test (James® dynamometer) under three conditions: free hand, wearing a composite orthosis, and wear-ing a thermoplastic orthosis. The tests were carried out uswear-ing the dominant hand only. During the tests, surface electrodes were placed on the flexor and extensor muscles of the forearm to record the electrical muscle activity. The results obtained in the three conditions were compared, and the results analyzed using the statistical Wilcoxon Test. Results: Significant differences were found in muscle activation when comparing the free hand with the use of any of the orthoses. In the comparison of data for the two different orthoses, no significant differences were found. A decrease in activity of the extensor muscles of the fore-arm was observed during all the tasks, as well as an increase in activation of the flexor muscles with the use of the orthoses. Conclusion: These results are important for the prescription of an orthosis during the rehabilitation process of a wide range of pathologies, such as tendinitis of the flexors and extensors of the first and fingers, as well as for forecasting the time of use of these devices.
Keywords - Orthopedic devices; Wrist; Electromyography
INTRODUçãO
A tecnologia de assistência tem sido usada como uma alternativa de intervenção no sentido de aumentar a habi-lidade funcional de pacientes em atividades de autocui-dado, trabalho e lazer(1), bem como suporte para a vida e a participação na comunidade(2). Entre os diversos tipos de tecnologia de assistência, a órtese destaca-se como um recurso importante no processo de reabilitação.
ór-teses utilizadas em diferentes processos de reabilitação podem variar de simples a complexos(5), e o material empregado na sua confecção deve atender às exigências da complexidade de cada um desses dispositivos.
Muitos têm sido os questionamentos sobre a influ-ência desses dispositivos no uso funcional da mão, em especial quando se trata de órteses de imobilização do punho. Esse tipo de órtese, geralmente indicada no tra-tamento de pessoas que apresentam diversas condições, objetiva proteger a cicatrização de tecidos ou estruturas(6) e permitir a função manual necessária à realização de atividades do cotidiano(7,8). Uma questão frequentemen-te discutida é a influência do uso de órfrequentemen-tese no grau de ativação dos músculos extensores e flexores do punho durante a realização de tarefas do cotidiano. Considera-se o punho uma articulação estratégica na cadeia ciné-tica que regula a eficácia dos movimentos digitais da função da mão(9). É a posição do punho que mantém a unidade musculotendínea extrínseca em tensão crítica e é a partir da definição do arco de movimento do punho que a mão pode demonstrar seu conjunto de movimentos funcionais(9). Na execução dos movimentos funcionais da mão, os músculos do punho são responsáveis por pro-porcionar estabilidade a essa articulação, por aumentar a força de preensão e, ainda, por posicionar os dedos(10).
Para se manter a estabilidade do punho, fazem-se ne-cessárias tanto a coativação quanto a ativação individual dos flexores e extensores do punho(11). Os extensores do punho têm, especificamente, o duplo papel de, ao mesmo tempo, inibir e estabilizar forças durante o movimento de preensão(12,13). No caso específico das tendinites de exten-sores do punho ou epicondilite lateral, a premissa básica para a indicação de órteses de imobilização do punho em extensão é a necessidade de, durante as atividades funcio-nais, proporcionar repouso aos músculos extensores do punho. Nesse caso, a hipótese é a de que a imobilização do punho em extensão, mediante uso de órtese, irá dimi-nuir a atividade dos músculos extensores durante a reali-zação das tarefas cotidianas. Acredita-se que essa redução irá ocorrer porque o uso desse dispositivo substitui a ação primária dos extensores – a de extensão do punho – e mantém a musculatura encurtada. O objetivo deste estudo foi verificar se o uso de órtese de imobilização do punho em extensão, confeccionada com diferentes materiais, permite a redução da ativação dos músculos extensores do punho durante a realização de tarefas cotidianas.
MÉTODOS
Amostra
Foi realizado um estudo quase experimental, do qual
participaram 26 adultos (19 do gênero feminino e sete
do masculino), voluntários, sem alteração dos membros superiores, com idade média de 26,2 anos. Os crité-rios de inclusão foram: idade entre 20 anos e 50 anos, ausência de distúrbios neuromusculoesqueléticos nos membros superiores, ausência de dor na região do punho nas últimas duas semanas.
O cálculo do tamanho da amostra utilizado neste estudo baseou-se em efeito semelhante documentado, na literatura, por Johansson et al(13). Com base nos
re-sultados desse estudo e considerando-se uma análise não direcional, com nível de significância a = 0,05, para um poder estatístico (power) de 0,99 e um efeito
esperado de magnitude d = 1,97, a amostra necessária determinada para o presente estudo foi, conforme tabela também contida na literatura(14), de n = 20, valor a que se acresceram 30% como margem de segurança.
Todos os participantes, antes de sua inclusão no gru-po a ser estudado, foram devidamente informados sobre os objetivos pretendidos e os procedimentos a serem praticados e, em seguida, solicitados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da universidade Federal de Minas Gerais (Parecer ETIC n0 017/05).
pROCEDIMENTOS
Cada participante foi submetido a duas avaliações – a primeira, para entrevista inicial e confecção das órteses sob medida; a segunda, para avaliação da influência do uso das órteses na ativação da musculatura flexora e ex-tensora do punho. Cada avaliação foi previamente agen-dada de acordo com a disponibilidade do voluntário. No momento da entrevista inicial, foram confeccionadas, sob medida, duas órteses para cada um dos participan-tes – uma, com o material compósito tipo sanduíche, desenvolvido pelos autores em estudo anterior(15); ou-tra com material termomoldável disponível no mercado (Ezeform® - padrão-ouro). O Ezeform® foi escolhido
como padrão-ouro por fazer parte do principal grupo de material utilizado na prática clínica para a confecção de órteses, por ser um dos materiais com maior rigidez e, portanto, passível de ser utilizado para a confecção de diferentes dispositivos ortóticos(16).
As órteses foram confeccionadas com o punho po-sicionado em um ângulo de 15º de extensão, de forma que todas as demais articulações do membro superior permanecessem livres. Essa escolha teve como base os estudos de Callinan(6), Bulthaup et al(8) e Stern et al(23), que preconizaram a utilização de tal ângulo para se ava-liar a eficácia, no longo prazo, do uso da órtese de punho em pacientes com diversas desordens do sistema neuro-musculoesquelético. Além disso, como mencionam Jan-sen et al(7), o ângulo de 15º é ideal para que os pacientes,
quando em uso de órtese, sejam capazes de manter suas atividades diárias, tanto de trabalho e quanto de lazer.
Os dispositivos foram confeccionados na posição prescrita, tomando-se todo o cuidado para que as pre-gas palmar média, palmar distal e tenar ficassem livres, a fim de não impedir os movimentos do polegar e dos demais dedos durante a realização dos testes. Como pro-posto por Jansen et al(7), o comprimento da órtese
consi-derado foi o correspondente ao dobro, em centímetros, da distância da prega palmar distal até a prega proximal do punho, medida em direção ao antebraço. Manteve-se a órtese fixada ao segmento corporal por meio de faixas de velcro posicionadas no dorso da mão, no punho e no
terço proximal do antebraço.
Os voluntários foram convidados a participar de nova sessão, em que foram submetidos à avaliação da medida da ativação da musculatura flexora e extensora do pu-nho. O nível de ativação dos dois grupos musculares – o flexor e o extensor – do punho foi monitorado por meio de um eletromiógrafo MP100WSW (Biopac Systems,
Inc. Goleta, EUA), cuja capacidade para detectar frequ-ências de coleta é de até 1.000Hz, com impedância de entrada de 1GΩ, filtro high-pass para eliminação dos
ru-ídos de 10Hz, filtro low-pass de 500Hz e capacidade de
rejeição do modo comum de 2mΩ. Eletrodos ativos de superfície – Ag/AgCl –, com diâmetro de 11,4mm, fo-ram usados para capturar os dados eletromiográficos dos músculos flexores e extensores do punho. Um eletrodo de referência (terra), do mesmo fabricante do eletromi-ógrafo, foi fixado ao acrômio do lado não dominante, a fim de evitar desconfortos aos participantes e possíveis queixas de dor durante a execução dos movimentos.
Inicialmente, os participantes foram orientados a re-tirar qualquer vestimenta que pudesse dificultar a colo-cação dos eletrodos e a sentar-se em uma cadeira para o preparo da pele e a localização da região de maior captação da contração muscular, segundo os procedi-mentos descritos por Cram et al(24). Isso feito, foi-lhes
solicitado contrair os grupos musculares a serem anali-sados, mediante movimentos de flexão e de extensão do punho, e, por meio de palpação, definiu-se, em cada um dos voluntários, o ponto de maior volume muscular(24,25). Essa forma de monitoramento foi selecionada porque, de acordo com Cram et al(24), a colocação do tipo geral dos
eletrodos, avalia o nível geral da tensão muscular em um determinado grupo muscular e é muito usado clinicamen-te para estudar a clinicamen-tensão geral do segmento corporal, em especial, dos grupos musculares localizados no antebra-ço, para avaliar o tratamento de dores relacionadas com essa região, tais como lesões por esforços repetitivos.
Para garantir a validade e a precisão dos sinais ele-tromiográficos, antes da colocação dos eletrodos, fez-se, previamente, uma tricotomia local, usando-se material des-cartável, a que se seguiu uma limpeza da superfície cutâ-nea, por fricção da pele com gaze estéril embebida com álcool(24). Do mesmo modo, os eletrodos foram limpos com gaze estéril e álcool, antes de ser afixados à pele.
Após devidamente preparados, os eletrodos de detec-ção foram posicionados sobre a musculatura desejada, identificada anteriormente, mediante palpação do ven-tre muscular e acompanhando a orientação das fibras musculares(24,26). Para o grupo muscular flexor, os eletro-dos foram posicionaeletro-dos na região ventral do antebraço e, para o grupo muscular extensor, na região dorsal do antebraço – em ambos os casos, aproximadamente, a 3cm abaixo da cabeça do rádio(7).
Em seguida, todos os eletrodos foram fixados à pele com fita adesiva dupla face e esparadrapo hipoalergênico, para sua melhor aderência, a fim de facilitar a captação adequada dos sinais eletromiográficos. Após a colocação e fixação dos eletrodos, utilizou-se a contração muscular resistida, manualmente, da extensão e da flexão do pu-nho, para verificar a ausência de interferência nos sinais
correspondentes e a qualidade deles para todos os grupos musculares a serem analisados. Em seguida, a fixação dos eletrodos foi reforçada, em toda a sua extensão, com uma segunda camada de esparadrapo. Para garantir a con-sistência dos procedimentos, os mesmos eletrodos eram utilizados em cada um dos grupos musculares estudados e, também, sistematicamente colocados pelo mesmo ava-liador. As especificações concernentes à coleta dos dados eletromiográficos foram determinadas segundo os proce-dimentos descritos por Teixeira da Fonseca et al(27).
Para a comparação dos dados eletromiográficos (EMG) intra e intersujeitos, fez-se a normalização dos dados utili-zando-se a porcentagem da contração isométrica voluntá-ria máxima (CIVM) do grupo muscular de interesse(28). Os dados eletromiográficos de cada grupo muscular analisado, referenciados em CIVM, foram coletados com o indivíduo posicionado e estabilizado. O protocolo para o referencia-mento em CIVM foi explicado a todos os participantes e, não havendo dúvidas a esse respeito, a CIVM de cada um dos grupos musculares investigados foi realizada por seis segundos, sob comando de estímulos verbais do avaliador, para que a contração fosse a mais intensa possível. Para cada movimento, executou-se o mesmo procedimento três vezes, com intervalos de um minuto(24,27).
Os valores da EMG em root mean square (RMS)
fo-ram normalizados pela maior root mean square (RMS)
observada, durante a realização do teste da CIVM, em cada grupo muscular(29,30). O processamento dos dados eletromiográficos foi realizado utilizando-se o software Acqknowledge e rotinas computacionais desenvolvidas
no programa MatLab exclusivamente para atender aos
objetivos do presente estudo.
A avaliação da atividade da musculatura flexora e extensora do punho foi iniciada com os participantes submetendo-se ao Teste de Força de Preensão e ao Teste Funcional da Mão de Jebsen-Taylor (J-T), nessa ordem, em três situações: sem o uso da órtese (SO), com o uso de órteses de compósito sanduíche e com uso de órtese de Ezeform®. A definição da sequência de teste – isto
é, sem ou com uso da órtese – foi definida por sorteio. Nas duas situações, a atividade muscular foi monitorada durante 30 segundos, tempo considerado suficiente para a realização de cada um dos testes.
O Teste Funcional da Mão de Jebsen-Taylor (J-T) é padronizado(31,32) e compõe-se de sete subtestes fun-cionalmente orientados, a saber: (1) escrever, (2) virar cartas, (3) pegar objetos pequenos, (4) alimentar-se, (5) empilhar blocos, (6) pegar objetos grandes e leves e (7) pegar objetos grandes e pesados. Segundo Jebsen et al(33)
e Stern et al(34), esses subtestes são utilizados para
esti-mular atividades funcionais, manuais e unilaterais. Foi escolhido por permitir obter uma medida objetiva de ta-refas padronizadas e avaliar a função da mão comumente usada em atividades de vida diárias (AVDs)(10,33,34).
Durante a realização do J-T, cada participante per-maneceu sentado em uma cadeira de, aproximadamente, 46cm de altura, de frente para uma mesa, de 80cm de altura, em uma sala bem iluminada. Os sete subtestes foram propostos aos participantes sempre na mesma sequência(33) e realizados apenas com a mão dominante. Para assegurar a acurácia do teste e consistência dos procedimentos dos participantes, antes de cada sessão, ins-truções gerais foram dadas pelo avaliador, a fim de se diri-mirem quaisquer dúvidas. O voluntário recebeu as orien-tações de, ao comando do avaliador, dar início ao teste imediatamente e de realizar a tarefa tão rapidamente quan-to possível, buscando executá-la, o mais próximo possível, do modo como desempenha o mesmo tipo de atividade no dia a dia. Em caso de erro – deixar cair uma peça, distrair-se, confundir-se e outros –, promovia-se a devida correção e o procedimento era imediatamente repetido(10).
O dinamômetro Jamar® foi empregado para medir
a força de preensão manual. Para tal, o indivíduo per-maneceu sentado confortavelmente, mantendo o ombro aduzido, o cotovelo fletido em 90º e o antebraço e o punho em posição neutra. Todos os participantes foram instruídos a, sem movimentos rápidos e bruscos, aplicar a força de forma suave. No presente estudo, considerou-se como aceitável a extensão do punho até, no máximo, 30º durante a execução da força máxima, como preco-nizado pela ASHT(35) e pela SBTM(36). Em atendimento à recomendação da ASHT(35), considerou-se a segunda posição de pega do dinamômetro.
Análise estatística
Realizou-se a análise inferencial com base na medida do percentual de ativação das musculaturas flexora e extensora do punho durante a realização dos testes sem e com as órteses de compósito e de Ezeform®. Os
resul-tados obtidos sem uso de órtese foram comparados com os obtidos com uso da órtese de compósito e da órtese de
Ezeform®, cujos resultados também foram comparados
entre si. Todas as observações feitas tiveram sua signi-ficância avaliada estatisticamente. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuição normal dos dados e o teste de postos sinalizados de Wilcoxon, para avaliar a significância dos dados obtidos na com-paração dos grupos. Em todas as análises empregou-se o software estatístico SPSS for Windows, versão 13.0,
RESULTADOS
As Tabelas 1 e 2 apresentam os resultados estatísti-cos da análise inferencial concernente à quantidade de ativação dos músculos flexores e extensores do punho, respectivamente, normalizada pela CIVM, durante a realização dos testes.
As médias de todas as variáveis relativas à quantida-de quantida-de ativação dos músculos flexores do punho quando em uso da órtese experimental e de Ezeform® foram
superiores a 40% dos valores utilizados na normalização
em CIVM. A ativação da musculatura flexora do punho aumentou até cinco vezes quando comparada sem o uso de órtese e com o uso das órteses.
Com relação à quantidade de ativação dos músculos extensores, as médias de todas as variáveis quando em uso da órtese experimental foram inferiores a 20% dos valores utilizados na normalização em CIVM, exceto no que diz respeito à ativação quando se testa o uso da força de preensão, que foi igual a 60%. A redução da ativação da musculatura extensora variou entre 10% para as atividades de alimentação e escrita e 38% para as atividades de pegar objetos pesados.
Foram encontradas diferenças estatisticamente signi-ficativas entre os resultados do J-T e Teste da Força de Preensão obtidos sem o uso de órtese e com o uso da órtese (experimental ou de Ezeform®) para a ação tanto dos
mús-culos flexores quanto dos extensores (valor p < 0,05). Ao se compararem os resultados da ativação com o uso das diferentes órteses, nota-se que o aumento na ati-vação dos flexores com o uso da órtese experimental foi ligeiramente superior àquele obtido com o uso da órtese de Ezeform®, porém, essa diferença não foi considerada
significativa, exceto para os subtestes de pegar objetos leves (p = 0,029), pegar objetos pesados (p = 0,01) e para o teste de força de preensão (p = 0,015). Por sua vez, para o grupo muscular extensor do punho, obser-vou-se que a redução na ação dos extensores com o uso da órtese de Ezeform® foi ligeiramente maior do que
com a órtese experimental, porém, essa diferença não foi considerada significativa, exceto para os subtestes pegar objetos pesados e força de preensão (p = 0,011).
DISCUSSãO
Vários estudos têm buscado avaliar se o uso de ór-teses de punho pode gerar a estabilização passiva do punho reduzindo a carga extensora dos músculos do pu-nho, resultado importante para a definição da indicação ou não do uso de órteses no processo de reabilitação de várias desordens musculoesqueléticas(13). Isto é, verifi-car se é possível obter, com o uso de uma simples órtese, a prevenção de flexão do punho, redução de processos inflamatórios dos extensores de punho, entre outras con-dições de estresse da musculatura.
Os resultados obtidos neste estudo diferem parcial-mente dos encontrados na literatura que, em geral, re-latam que o uso de órtese não altera(37) ou aumenta a ação dos músculos extensores do antebraço(8,13). Apenas Jansen et al(7) e Roy et al(38) observaram redução da
ati-vidade dos extensores.
Tabela 2 – Valores médios (± desvio-padrão) da quantidade de ativação dos músculos extensores do punho avaliada para cada variável de análise
Ativação dos músculos extensores
Subteste n Sem uso de
órtese
Com uso de órtese de compósito
Com uso de órtese termomoldável
Alimentar-se 26 0,159 ± 0,068a,b 0,141 ± 0,068a 0,143 ± 0,089b
Empilhar blocos 26 0,165 ± 0,071a,b 0,138 ± 0,070a 0,131 ± 0,059b
Virar cartas 26 0,215 ± 0,093a,b 0,168 ± 0,080a 0,164 ± 0,074b
Escrever 26 0,211 ± 0,092a,b 0,184 ± 0,110a 0,190 ± 0,116b
Pegar objetos pequenos 26 0,207 ± 0,096a,b 0,152 ± 0,077a 0,146 ± 0,071b
Pegar objetos leves 26 0,202 ± 0,089a,b 0,135 ± 0,063a 0,132 ± 0,063b
Pegar objetos pesados 26 0,284 ± 0,115a,b 0,192 ± 0,070a,c 0,176 ± 0,068b,c
Força de preensão 26 0,731 ± 0,265a,b 0,602 ± 0,178a,c 0,534 ± 0,179b,c
Nota: Mesmas letras indicam diferença significativa (p < 0,05) entre as respectivas condições experimentais
Tabela 1 – Valores médios (± desvio-padrão) da quantidade de ativação dos músculos flexores do punho avaliada para cada variável de análise
Ativação dos músculos flexores
Subteste n Sem uso de
órtese
Com uso de órtese de compósito
Com uso de órtese termomoldável
Alimentar-se 26 0,084 ± 0,044a,b 0,433 ± 0,171a 0,423 ± 0,164b
Empilhar blocos 26 0,088 ± 0,053a,b 0,521 ± 0,194a 0,513 ± 0,190b
Virar cartas 26 0,190 ± 0,117a,b 0,486 ± 0,200a 0,480 ± 0,190b
Escrever 26 0,164 ± 0,089a,b 0,407 ± 0,159a 0,398 ± 0,153b
Pegar objetos pequenos 26 0,142 ± 0,087a,b 0,479 ± 0,184a,c 0,459 ± 0,175b,c
Pegar objetos leves 26 0,141 ± 0,104a,b 0,544 ± 0,211a,c 0,516 ± 0,191b,c
Pegar objetos pesados 26 0,161 ± 0,104a,b 0,540 ± 0,208a,c 0,521 ± 0,198b,c
Força de preensão 26 0,356 ± 0,135a,b 0,738 ± 0,260a,c 0,693 ± 0,259b,c
Este estudo apontou que o uso de órtese interferiu na ativação elétrica dos músculos flexores e extensores do punho. Observou-se que o uso de órtese de imobiliza-ção do punho em extensão (150), qualquer das testadas, gerou a diminuição da ação dos extensores e o aumento da ação dos flexores do punho durante a execução dos testes de força de preensão e de função manual.
Com relação à musculatura extensora, este estudo indicou que o uso das órteses testadas reduziu a carga extensora durante a realização das tarefas. Nota-se que, durante a realização dos testes, tanto a órtese de compó-sito quanto a órtese de Ezeform® recrutaram
significa-tivamente menos atividade muscular dos extensores do punho do que com a mão livre.
Os achados deste estudo indicam que a órtese subs-titui a ação primária dos músculos extensores do pu-nho (extensão da articulação) e mantém a musculatura encurtada, diminuindo assim a atividade desse grupo muscular. Segundo Jansen et al(7), a órtese de extensão
de punho limita o alongamento passivo dos extensores diminuindo, consequentemente, a atividade muscular durante as atividades funcionais. Sabe-se que os exten-sores do punho têm como função proporcionar estabili-dade contra a força dos flexores dos dedos para prevenir a flexão do punho, que ocorre simultaneamente à flexão dos dedos durante a preensão(10,13,39). Para manter essa estabilidade durante a preensão, a coativação e ativa-ção individual dos flexores e extensores do punho são fundamentais(11). Além disso, os extensores extrínsecos dos dedos, por insuficiência passiva, e os flexores ex-trínsecos, por insuficiência ativa, têm ação contensora e impedem a flexão simultânea das articulações do punho e dedos(40). Esse mecanismo sugere que os extensores do punho têm o duplo papel de inibir e estabilizar forças durante o movimento de preensão(12,13).
Ainda com relação à atividade da musculatura ex-tensora, observou-se que a redução da ativação dessa musculatura, proporcionalmente, foi menor nas ativida-des de alimentar-se e escrever do que aquela observada em outros testes. Essa reação pode estar relacionada com o pequeno arco de movimento do punho necessário durante a realização dessas atividades. Nessas tarefas, a musculatura extensora do punho trabalha, essencialmen-te, mantendo essa articulação em determinada posição para permitir a função dos dedos.
Por outro lado, observou-se maior redução da ativa-ção da musculatura extensora do punho durante a rea-lização das atividades que exigiam maior grau de força de preensão ou maior arco de movimento do punho e dedos. Esse dado pode indicar que o uso de órtese de
imobilização do punho pode ser mais eficaz nesses ca-sos. Sabe-se, por exemplo, que a epicondilite pode ter seus sintomas agravados quando do uso extremo da mão e antebraço, bem como com o aumento da exigência de carga física(41). Aparentemente, o uso da órtese pode ter bom resultado para indivíduos que apresentem tais características de trabalho.
Com relação ao aumento da atividade dos músculos flexores durante a realização das tarefas com o uso de órtese, este estudo parece corroborar o descrito por Bul-thaup et al(8), que consideram que as órteses de
imobili-zação do punho em extensão são desenhadas para limitar o movimento da articulação e, nesse caso, para a reali-zação da preensão, os flexores do punho necessitarão ter sua ação aumentada, tendo em vista o esforço necessá-rio para vencer a restrição imposta pela órtese. Em seu estudo, Bulthaup et al(8) sugerem ainda que uma órtese
mais restritiva exija maior tensão dos músculos contra a órtese para possibilitar o movimento mais próximo do padrão normal. Sobre esse aspecto, neste estudo pode-se considerar a órtese de Ezeform® como mais restritiva,
tendo em vista sua rigidez (superior à do compósito), o que implicaria maior ativação dos flexores com o seu uso. No entanto, este estudo, embora não conclusivo, indica o contrário. Observou-se maior exigência da ati-vação dos flexores, embora não significativa, quando se comparou o uso da órtese de Ezeform® com a órtese de
compósito. Ao que parece, o uso de diferentes materiais para confecção de órtese não interfere na ação da mus-culatura extensora ou flexora do punho. Isso sugere que a indicação do material para confecção do dispositivo ortótico deve levar em conta o maior conforto e melhor adaptação do indivíduo.
estabilização passiva do punho, reduzindo a carga exten-sora dos músculos do punho. Por outro lado, esse mesmo uso gera aumento da atividade dos músculos flexores do punho, o que indica que o dispositivo restringe o movi-mento e que essa musculatura necessita ser ativada em maior grau para vencer tal restrição. Esse é um resultado importante para a definição da indicação, ou não, do uso de órteses no processo de reabilitação de várias desordens – entre outras, a tendinite de flexores e extensores do pu-nho e dos dedos, bem como para a previsão do tempo de uso desses dispositivos. Em especial, este estudo chama a atenção para a maior efetividade da órtese de extensão de punho na redução da musculatura extensora do punho durante a execução de tarefas que exigem maior grau de força muscular (pegar objetos pesados e teste de força muscular); ao posicionamento do punho (150); e quanto
à indicação de diferentes materiais para confecção da órtese que devem ser mais bem avaliados.
As divergências observadas entre os estudos pesqui-sados e este estudo podem ser justificadas pelas diferen-ças metodológicas entre eles, tais como, o tipo de tarefa realizada, o tipo de órtese utilizado, o tipo de sujeito estudado. Essas diferenças apontam para a necessidade de novos estudos na área, para a busca de evidência científica sobre a real adequação do uso da órtese ou não na reabilitação de tais desordens.
AGRADECIMENTOS
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi-co e TecnológiCientífi-co (CNPq), Processos n0 550256/2007-5 e 471585/2004-1.
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