ANDRÉ BERNARDO
IMPACTO DA EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DO LEIOMIOMA
UTERINO NO VOLUME UTERINO, DIÂMETRO DO MIOMA
DOMINANTE E NA FUNÇÃO OVARIANA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências
II
ANDRÉ BERNARDO
IMPACTO DA EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DO LEIOMIOMA
UTERINO NO VOLUME UTERINO, DIÂMETRO DO MIOMA
DOMINANTE E NA FUNÇÃO OVARIANA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ginecologia Orientador: Dr. Cláudio Emilio Bonduki Co-orientador: Dr. Rodrigo A. de Castro
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
IV
Sumário
LISTA DE ABREVIATURAS ... V
RESUMO... VII
SUMMARY ... IX
INTRODUÇÃO ... 1
OBJETIVO ... 17
CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 19
RESULTADOS ... 24
DISCUSSÃO ... 31
CONCLUSÕES ... 38
ANEXOS ... 40
V
VI DIU - dispositivo intra-uterino
DMM – diâmetro do maior mioma EAM - embolização arterial de miomas
EGF - fator de crescimento epidérmico
FGF - fator de crescimento de fibroblastos
FSH –“follicle-stimulating hormone”, hormônio folículo estimulante GM - microsferas gelatinosas
GnRh –“gonadotropin-releasing hormone”, hormônio liberador de gonadotrofina
IGF I e II - fator de crescimento insulinóide do tipo I e II
PCNA – antígeno proliferação celular nuclear
PROGINS – polimorfismo de receptor de progesterona PVA - partículas de polivinil álcool
RE – receptor de estrogênio RP – receptor de progesterona
TFG alfa - fator de crescimento e transformação alfa
TFG beta – fator de crescimento e transformação beta USPTV – ultra-som pélvico via transvaginal
VII
VIII
Bernar do, André. Impacto da embolização arterial do leiomioma uterino no volume uterino, diâmetro do mioma dominante e na função ovariana. São Paulo, 2011. Tese
(mestrado) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
INTRODUÇÃO: Para avaliar o impacto da embolização arterial de miomas (EAM) no volume uterino, diâmetro do maior mioma e na função ovariana, foi realizado antes e após 3 meses do procedimento ultrassonografia pélvica pela via transvaginal (USPTV) e dosagens de FSH (hormônio folículo estimulante). CASUÍSTICA E MÉTODO: Participaram do estudo 30 pacientes com leiomioma sintomático que se submeteram à EAM após ciência e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, obedecendo aos critérios de inclusão do estudo. Foram realizados exames de USPTV pelo mesmo profissional, no mesmo aparelho antes e após três meses da EAM. O volume uterino foi expresso em cm³ e o diâmetro do maior mioma em cm. Foram feitas dosagens de FSH antes e após três meses da EAM no laboratório central do Hospital São Paulo. Os valores foram quantificados em UI/ml, analisados e expressos por média±desvio padrão (DP). Os dados foram então submetidos a análise estatística pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. RESULTADOS: Houve a exclusão de uma paciente por falta de dados pós-EAM. A média do volume do útero pré-EAM foi 402,4±165,9cm³, diâmetro do maior mioma pré-EAM 5,928±2,126cm. O resultado observado foi volume uterino pós-EAM foi 258,9±118,6cm³ e diâmetro do maior mioma pós-EAM 4,607±1,858cm. A média da dosagem de FSH pré-EAM foi 4,997(±3,520)UI/ml e pós-EAM foi 5,500(±4,759)UI/ml com p=0,581*. Das dosagens
IX
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Bernardo, Andre. Impact of the mioma arterial embolization by uterine volume, mioma diameter greater and in the ovarian function. São Paulo, 2011. Thesis – Escola
Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
PURPOSE: To evaluate the impact of the mioma arterial embolization (EAM) by uterine volume, mioma diameter greater and in the ovarian function, was carried through before and after three months of the procedure, pelvic ultrasonography for the transvaginal way (USPTV) and dosages of FSH (follicle-stimulating hormone). METHODS: Thirty patients carrying of symptomatic leiomyomas had participated of the study that they had been submitted to the EAM after science and signature of the term of free and clarified assent, obeying the criteria of inclusion of the study. Examinations of USPTV for the same professional had been carried through, in the same device before and after three months of the EAM. The uterus volume was express in cm³ e
mioma diameter greater in cm. Had been made dosages of FSH before and after three
months of the EAM in the central laboratory of the Hospital São Paulo. The values had been quantified in UI/ml, analyzed and express for medium+/-shunting line standard.
The data then had been submitted the statistics analysis for the test distribution free of Mann-Whitney. RESULTS: It had the exclusion of a patient due to lack of data after EAM. The average before EAM uterine volume was 402,4±165,9cm³, before-EAM mioma diameter greater 5,928±2,126cm. The observed result was after-EAM uterine volume was 258,9±118,6cm³ and after-EAM mioma diameter greater 4,607±1,858cm. The average of the dosage before-EAM FSH was 4,997 (±3,520) UI/ml and after-EAM FSH was 5,500 (±4,759) UI/ml with p=0,581*. In hormone dosages, 29 cases had been
2
Definição
O fibroma, fibromioma ou simplesmente leiomioma é uma neoplasia
originária do músculo liso uterino, constituído por quantidade variável de
células, tecido fibroso e componentes da matriz extracelular como
proteoglicanos, colágeno e fibronectina (Mitropoulou et al, 2004).
Prevalência
Sua frequência é de aproximadamente 25% das mulheres durante o
período reprodutivo e acomete mais mulheres durante a terceira e a quarta
décadas de vida, principalmente de etnia africana. É muito mais frequênte em
nulíparas do que multíparas e pode surgir concomitante a outras afecções
ginecológicas, como adenomiose, endometriose, hiperplasia endometrial,
pólipo endometrial e outros (Okolo, 2008; Parker, 2007). Possui características
benignas e por sua alta morbidade, há alta prevalência em produtos de
histerectomias atingindo cifras superiores a 70%, causando custo elevado para
a saúde pública (Carls et al, 2008).
Etiopatogenia
Existe maior risco desta neoplasia quando há parentesco de primeiro
grau e estudos apontam a existência de importante componente genético
associado ao desenvolvimento do leiomioma tais como anomalias
cromossômicas e gênicas, hormonais, fatores de crescimento e citocinas
(Okolo, 2008; Parker, 2007).
Das alterações cromossômicas e gênicas, 40% delas têm uma anomalia
3
(q15;q23-24), deleção do braço longo do 7, trissomia do 12 e/ou rearranjos no
12q15, 6p21 ou 10q22 (Pedeutour et al, 1999; Morton, 2000; Gross et al 2001;
Ligon et al, 2001). Por outro lado, há alterações gênicas que diminuem a
chance de desenvolvimento do leiomioma. Em nosso meio, a avaliação do
polimorfismo do gene PROGINS revelou menor presença no controle de
mulheres com leiomioma, sugerindo ser um fator protetor (Gomes et al, 2007).
Os fatores hormonais parecem ser os principais promotores do
leiomioma. Dentre eles, ressaltam-se o estrogênio e a progesterona.
O primeiro é consagrado como agente mitogênico no desenvolvimento
do leiomioma e estimula a proliferação da matriz extracelular com aumento de
colágeno e proteoglicanos. Em geral, os leiomiomas têm receptores de
estrogênios (RE), possuem maior concentração da enzima aromatase e menor
concentração de 17 β hidroxiesteróide desidrogenase (17β HSD) quando comparados com o miométrio adjacente. A aromatase é responsável pela
conversão de androstenediona circulante em estrona e a 17β HSD, de estradiol em estrona de maneira reversível (Shozu et al, 2004). Isto causa acúmulo
relativo de estradiol no leiomioma, resultando em microambiente
hiperestrogênico no tecido tumoral (Arutiunian et al, 1990).
Quanto à progesterona, a evidência está na presença de receptores de
progesterona (RP) presentes nos leiomiomas. Isto explica em parte o aumento
da atividade mitótica de leiomiomas em mulheres após o uso de
progestagênios antecedendo a histerectomia e na fase secretória do ciclo
menstrual. Ocorre redução volumétrica dos leiomiomas após emprego dos
moduladores selectivos do receptor de progesterona como a mifepristona, a
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com o estrogênio seria necessária para o crescimento da neoplasia (Ohara,
2008).
Trabalho de Maruo el al (2000) demonstrou que a progesterona e o
estradiol regulam a superexpressão do antígeno proliferação celular nuclear
(PCNA) e de fatores de crescimento epidérmico (EGF) em células de
leiomioma. É portanto, concebível que progesterona e estradiol atuem em
conjunto para estimular o potencial proliferativo das células do leiomioma por
meio da indução da expressão de EGF e de EGF-R.
Descobriu-se que a proteína Bcl-2, um produto do gene inibidor da
apoptose, estava abundantemente expresso no leiomioma em relação ao
miométrio normal, sugerindo a possibilidade de ser uma das bases moleculares
que reforçam o crescimento do mioma em relação ao miométrio normal. A
progesterona causa superexpressão da proteína Bcl-2 em células de leiomioma
e estradiol causa subexpressão. Portanto, parece provável que a progesterona
também participe do crescimento do mioma por meio da indução da proteína
Bcl-2 em células leiomioma (Maruo et al, 2000).
Hofmann et al (1984) relataram a existência de receptores de EGF no
endométrio, miométrio e leiomioma com propriedades mitogênicas.
Posteriormente, Zhao et al (2008) demonstraram superexpressão do fator de
crescimento e transformação alfa (TFG-alfa). Foram descritos outros fatores
como insulinóide do tipo I e II (IGF I e II), bem como o fator de crescimento de
fibroblastos (FGF) que atuariam no interior dos leiomiomas aumentando a
quantidade de tecido conjuntivo fibroso. O fator de crescimento e
transformação beta (TGF-beta) é uma citocina multifuncional que tem papel de
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a apoptose e a remodelação tecidual. Recentemente, estudos mostraram que a
expressão desta citocina bem como de seu receptor, estão aumentados no
leiomioma em relação ao tecido miometrial (Sozen et al, 2006).
Ademais, várias proteínas da sinalização celular como os Smads, estão
superexpressos nos tecidos leiomiomatosos, indicando maior atividade desta
citocina que determina no final da cascata de sinalização celular, incremento da
c-FOS e c-Jun (genes relacionado com a mitose), bem como da produção de
fibronectina, do colágeno e do inibidor da ativação do plasminogênio tipo I
(PAI-1) (Sourla et al, 2006). Além disso, mostrou-se que o Smad pode ativar outras
interleucinas e o fator estimulador de colônias (CSF), aumentando a fibrose no
interior dos leiomiomas (Chegini et al, 1999).
Salienta-se ainda que os casos de leiomiomas que têm boa resposta ao
agonista de GnRH tem menor expressão do TGF-beta e de seu receptor.
Portanto, sua regulação também tem influência na ação dos esteróides sexuais
nos leiomiomas (Chen et al, 2008).
Sintomatologia
A maioria das mulheres com leiomioma é assintomática. Nesses casos,
o diagnóstico desta afecção é feito por exames de imagem ou após o exame
anátomo-patológico da peça cirúrgica (Divakar, 2008). Quando sintomático, a
principal queixa é relacionada com distúrbios menstruais (Grupta, 2008).
Contudo, tumores volumosos podem determinar sintomas compressivos,
resultando em dor ou sensação de pressão pélvica, aumento do volume
6
pequena porcentagem de pacientes com leiomioma pode procurar assistência
médica por infertilidade ou abortamento habitual (Grupta, 2008).
Os distúrbios menstruais são os sintomas mais frequêntes e estão
representados por menorragia, hipermenorréia e hipermenorragia,
correspondendo a 30% a 60% das queixas. Há casos de metrorragia e de
polimenorréia determinadas por leiomiomas sobretudo, os de localização
submucosa. Estas alterações menstruais estão relacionadas às erosões na
superfície do nódulo pelo atrito e eventual isquemia. Em geral, os nódulos
subserosos não distorcem os padrões menstruais (Marcotte-Bloch et al, 2007).
Os principais mecanismos que podem levar aos distúrbios menstruais
são:
1. aumento da superfície endometrial
2. aumento da vascularização uterina
3. interferência com a contratilidade uterina
4. compressão de plexo venoso miometrial
5. distúrbios nos fatores de crescimento com efeito na função vascular e
angiogênese
6. maior produção de prostaglandinas (prostaciclinas) no endométrio
adjacente ao nódulo, fato que prejudicaria a formação de trombos e a
vasoconstricção endometrial, tão necessárias para o controle do fluxo
A disfunção menstrual pode resultar em anemia e perda de ferro, cursando
com fadiga, astenia, dispnéia, palidez e outros sintomas gerais (Lethaby et al,
2006).
A dismenorréia secundária ao leiomioma é de caráter progressivo por
7
ou por aumento do volume menstrual (Marcotte-Bloch et al, 2007; Divakar,
2008).
O leiomioma pode também determinar sintomas dolorosos crônicos ou
aumento da sensibilidade pélvica por compressão do tumor em estruturas
adjacentes. Nódulos volumosos ou útero retrovertido com nódulos pequenos
podem provocar compressão neurológica, levando a lombossacralgia que piora
durante o período menstrual. Quando surge dor aguda e intensa, pode estar
ocorrendo degeneração vermelha, torção de nódulos pediculados ou expulsão
de nódulos submucosos (leiomioma parido) (Viswanathan et al, 2007).
Raramente, os leiomiomas podem determinar quadro de abdome agudo
vascular por torção dos pedículos vasculares. Quando estes têm grande calibre
e há ruptura, pode surgir quadro de abdome agudo hemorrágico. Deve-se
salientar que o surgimento de febre associada com dor pode ser indicativo de
necrose do leiomioma. Além disso, tumor volumoso pode ser acompanhado de
ascite ou derrame pleural (Sinawat et al, 2002).
A depender do seu tamanho e posição, podem comprimir a bexiga e
provocar polaciúria, noctúria, retenção urinária e até incontinência. Há casos de
leiomiomas volumosos que comprimem os ureteres levando a insuficiência
renal. Da mesma forma, os leiomiomas podem comprimir as alças intestinais e
provocar sintomas irritativos e até constipação (Levy, 2008).
O papel na infertilidade é controverso, exceto se obstruir ambas as
tubas. Alguns autores acreditam que os leiomiomas submucosos podem agir
como corpo estranho, semelhante ao dispositivo intra-uterino, alterando o leito
8
Contudo, os casos de infertilidade relacionados diretamente ao leiomioma
uterino são menos de 5% (Tu et al, 2008).
Tratamento Clínico
O tratamento desta afecção pode ser clínico ou cirúrgico. O tratamento
clínico se restringe ao uso de anti-inflamatórios e anti-fibrinolíticos, medicações
hormonais à base de estrogênios e/ou progestágenos e análagos do GnRh.
Além de ser paliativo, o uso prolongado destas medicações pode causar efeitos
colaterais indesejáveis.
Os anti-inflamatórios não hormonais diminuem a produção de
prostaglandinas no endométrio, levando a vasconstricção das arteríolas,
diminuindo o sangramento menstrual (Makarainen et al, 1986). Os
anti-fibrinolíticos são drogas coadjuvantes aos anti-inflamatórios e agem na fase
porterior à formação do coágulo, aumentando o tempo de dissolução da rede
de fibrina (Lakhani et al, 1998).
Os contraceptivos hormonais (orais, injetáveis, anel vaginal e adesivos),
diminuem o fluxo menstrual, a dismenorréia e melhoram os sintomas
perimenstruais na maior parte dos casos porém, a longo prazo podem
aumentar os leiomiomas uma vez que os tumores possuem RE e RP
(Arutiunian et al, 1990). Os contraceptivos com progestogênios isolados são
utilizados com a finalidade de se obter amenorréia e com isto, postergar o
tratamento cirúrgico. Podem ocorrer sangramento vaginal de difícil controle,
irregularidade menstrual, dislipidemia e aumento do peso, queda capilar,
9
Há evidências que o uso de progesterona contínua associada ao
estradiol endógeno pode cursar com aumento do leiomioma (Ohara, 2008).
O endoceptivo com levonorgestrel tem boa ação local no controle dos
sintomas sendo uma opção nas pacientes com intolerância a medicação via
oral ou intramuscular (Silva et al, 2005; Magalhães et al, 2007).
Os análogos do GnRh por sua vez, causam deprivação estrogênica,
levam a redução tumoral em torno de 30%, melhoram os sintomas
compressivos de grandes massas, causam amenorréia, favorecem a
recuperação de mulheres com anemia porém, causam vários sintomas
desagradáveis tais como fogachos, secura vaginal, labilidade emocional e
aumentam o risco para doenças da osteoarticulares, cardiovasculares e
tromboembólicas (Wang et al, 2000; Vilos et al, 2006).
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser definitivo pela histerectomia total ou
sub-total ou conservador pela miomectomia. Como em qualquer cirurgia
ginecológica, podem ocorrer complicações cirúrgicas tais como infecções,
fístulas, lesão vesical, lesão ureteral, lesão intestinal, deiscência de cicatriz,
sangramento intra-operatório, aderências, algia pélvica, complicações
anestésicas e até perturbações psicológicas decorrentes da perda do útero
(Lethaby et al, 2006).
A miomectomia pode resultar em aderências na cavidade pélvica e
sinéquias na cavidade uterina quando em localização submucosa, ressecado
pela histeroscopia cirúrgica (Cano et al, 2001). Entretanto, nem sempre é
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pode levar a perda do útero. Os avanços da cirurgia minimamente invasiva,
tanto laparoscópica como histeroscópica (Cano et al, 2001), reduziram estes
riscos.
Embolização Arterial de Miomas (EAM)
A embolização é uma medida em que, propositadamente, se introduz
substância em vaso sanguíneo com o objetivo de ocluí-lo, para tratamento de
tumor ou de hemorragia. Tal substância é qualquer matéria sólida, líquida ou
gasosa veiculada pelo sangue, e com dimensões suficientes para ser detida, e
causar oclusão, em um local do sistema vascular.
Utilizado pela neurologia e angiologia como ferramenta terapêutica nos
anos 50 e 60, seu principal objetivo era obstruir sangramentos em áreas de
difícil acesso ou de grande sensibilidade.
Goldstein et al (1975) realizaram estudos de embolização arterial no
tratamento de pacientes com câncer e sangramento gastrointestinal ou uterino.
As pacientes selecionadas não tinham condições para realização de cirurgia
convencional e observou-se cessação completa e permanente do
sangramento, sem efeitos colaterais.
Higgins et al (1977) e Smith et al (1977) realizaram embolização das
artérias hipogástricas em pacientes com carcinoma cervical avançado para
controle de hemorragia vaginal utilizando Gelfoam e afirmavam que os vários
tipos de materiais e partículas usadas no procedimento deveriam ser
reavaliados.
Caresano et al (1979) publicaram quatro casos de embolização arterial
11
(1979) realizaram embolização das artérias ilíacas internas no tratamento de
hemorragias graves em oito pacientes com tumores de bexiga e em três
pacientes com câncer uterino e em ambas as situações, observaram melhora
do quadro de sangramento.
Lang (1981), realizou embolização em 46 paciente para o tratamento de
hemorragia de órgãos pélvicos. Os avanços discutidos foram sobre diferentes
materiais embólicos, tamanhos de partículas e embolização dirigida aos vasos
tronculares versus ramificações arteriais.
Foram observadas complicações com o aumento do número de
procedimentos. Behnam et al (1982), descreveram uma fístula vesicovaginal
seguida de embolização da artéria hipogátrica no tratamento de hemorragia
vaginal e Adamietz et al (1987), relataram necrose glútea extensa pós-EAM
das artérias ilíacas internas.
No final da década de 80, a embolização era utilizada para tratamento
de hemorragia vaginal maciça de causas neoplásicas ou por má formação
vascular e explica o baixo número de gestações observadas após o
procedimento. A EAM era realizada em pacientes de faixa etária maior, com
condições clínicas e cirúrgicas desfavoráveis e baixa ou nenhuma perspectiva
em manter a capacidade reprodutiva (Chiras et al, 1980; Clapp et al, 1980,
Stock et al, 1980; Lahousen et al, 1983; Haseltine et al, 1984; Wallace et al,
1984; Banaschak et al, 1985; Dehaeck et al, 1986; Wilms et al, 1986; Markoff et
al, 1986; Gmelin et al, 1989; Muijsers et al, 1990; Simon et al, 1991; Vogelzang
et al, 1991; Di Vagno et al, 1993; Stefanowicz et al, 1993; Broadley e al, 1995).
Tacchi et al (1988) e Poppe et al (1989) relataram gestação com
12
molar. Ravina et al (2000) publicaram 12 casos de gestação após a EAM em
pacientes com leiomiomas com média de volume 450cm³, sendo que 7
chegaram ao termo (três partos via vaginal e quatro via abdominal) com média
de idade em 40 anos.
Muijsers et al (1990) estudaram o índice de pulsatibilidade da artéria
umbilical em fetos inviáveis com hipoxia e acidemia aguda e prolongada,
induzido por embolização das artérias uterinas e concluiu que o procedimento
não estava associado com alterações consistentes no índice.
Ravina et al (1994) publicaram o primeiro estudo de embolização
pré-operatória de artérias uterinas para leiomiomas. Os estudos preliminares de 10
casos mostraram grande sucesso no tratamento dos sintomas com redução do
volume tumoral. Novamente Ravina et al (1995), anunciaram em seu estudo,
um novo tratamento para as menorragias dos leiomiomas, a embolização das
artérias uterinas (EAM) tamanho êxito obtido com seus casos.
Casele et al (1997) descreveram uma gestação, parto e puerpério
normais em uma mulher que havia se submetido à EAM previamente e
concluíram que o procedimento suportava a possibilidade de gestação após o
tratamento.
Goodwin et al (1997) afirmaram que, após estudos em 11 mulheres com
leiomiomas na Universidade da Califórnia, a EAM é um novo método promissor
para o tratamento das dores pélvicas e menorragias. Apenas ressaltavam a
necessidade de mais estudos para se assegurar da resposta clínica e
durabilidade, identificar as candidatas apropriadas e definir as técnicas
13
(Ravina et al, 1997; Vendanthan et al, 1997; Aziz et al, 1998; Goodwin et al,
1998; Saunders et al, 1998).
No final dos anos 90, a embolização foi utilizada no tratamento dos
leiomiomas em mulheres de menor faixa etária desejosas de engravidar, com
doença benigna e risco de perder o útero por leiomiomas. Estudos
comparativos entre cirurgias convencionais e EAM, impacto do procedimento
na microcirculação sanguínea e sobre seleção das pacientes, foram realizados.
Pelage et al (2000) publicaram estudo em 80 mulheres com leiomiomas
tratadas pela EAM com PVA, onde avaliavam a melhora dos sintomas e
ressaltavam a necessidade de criar-se um regime embólico ideal.
Nikolic et al (2000) estudaram a irradiação ovariana durante o
procedimento. Avaliaram a dose de radiação medida durante a EAM para
leiomiomas em 20 casos e concluíram ser improvável que o procedimento
causava injúrias agudas ou a longo prazo para a paciente como aumento do
risco genético para a futura criança.
Stringer et al (2000) divulgaram falência ovariana após 12 semanas da
EAM. Matson et al (2000) fizeram estudo das anastomoses das artérias
uterinas e ovarianas por ser uma dificuldade em potencial para a EAM e causar
falências ovarianas pós-tratamento.
Entre 2000 e 2002, a EAM ficou mais conhecida, mais divulgada e mais
compreendida pelos radiologista, cirurgiões vasculares e ginecologistas. Casos
de gestações após o procedimento, melhora dos sintomas e a melhora dos
recursos diagnósticos e terapêuticos impulsionou a técnica e criou-se
espectativas quanto a parte reprodutiva feminina (Poppe et al, 1987; Pearl et al,
14
2001; Vashisht et al, 2001; Descargues et al, 2004; Bonduki et al, 2006; Usadi
et al, 2007; Spies et al, 2007; Galvez et al 2008).
Até o ano de 2000, as EAM(s) eram realizadas com partículas de PVA.
Os primeiros estudos utilizando-se microesferas gelatinosas tris-acryl (GM)
foram feitos por Spies et al (2001). Demonstraram que eram mais efetivas e
mais seguras que as PVA(s) (Fleischer et al, 2000).
Spies et al (2007) publicaram resultados de estudo multicêntrico de
mulheres que haviam realizado EAM com GM e concluíram ser mais eficaz e
seguras a longo prazo no controle dos sintomas. Siskin et al (2008)
compararam PVA com GM e concluíram que devia-se dar preferência às
microsferas GM pelo maior grau de diminuição tumoral observado.
Outros autores (Cohen et al, 2001; Ravina, 2001; Worthington-Khirsch et
al, 2001; Al-Fozan et al, 2002; Colgan et al, 2003; Nair, 2003; Beinfeld et al,
2004; Chiesa et al, 2004; Lohle et al, 2006; Spies et al, 2007; Galvez et al,
2008; Rasuli et al, 2008; Worthigton-Kirsch et al, 2010) realizaram estudos
comparando PVA esféricas (PVA) e microsferas gelatinosas tris-acryl (GM)
onde observaram segurança maior nas EAM realizadas com GM.
A partir de 2002, vários autores realizaram comparações entre
tratamento hormonal (análogos GnRh), cirurgias convencionais (histerectomias
e miomectomias), oclusão laparoscópica de artérias uterinas e a EAM
(Burbank, 2001; Lohle et al, 2001; McLucas et al, 2001; Stringer et al, 2001;
Tulandi et al, 2001; Lumsden, 2002; Pinto et al, 2003; Siskin et al, 2006;
Goldberg et al, 2007).
Hald et al (2007) realizaram em 66 mulheres, na pré-menopausa com
15
uterinas e EAM e observaram que no grupo das submetidas à laparoscopia, a
dor pós operatória foi menor e o sangramento até 6 meses após o
procedimento foi maior e concluíram que mais estudos comparativos eram
necessários. Keyoung et al (2001) publicaram artigo onde realizaram
embolização arterial de miomas e controlaram a dor com lidocaina intra-arterial
com bons resultados.
A possibilidade de EAM causar infertilidade gera discussões, apesar de
vários autores, inclusive Ravina et al (1995) afirmarem e demonstrarem
posição contrária. Casos devem ser selecionados, casais devem ser
informados dos riscos e termo de consentimento livre e esclarecido deve ser
elaborado. Com o passar dos anos, a EAM demonstrou ser eficaz no
tratamento dos sintomas, mais econômica para os hospitais e causar menos
dano à paciente. O próximo desafio é consolidar sua segurança para a
manutenção da fertilidade feminina.
Embolizar as artérias uterinas é manipular o sistema circulatório dos
órgãos pélvicos e isto gera preocupações quanto às prováveis alterações na
capacidade reprodutiva da mulher. Mudanças no fluxo sanguíneo endometrial
podem causar dificuldades na nidação do ovo seja pela própria insuficiência
vascular, seja pela possibilidade da liberação de substâncias vasoativas locais,
mudanças na matriz extracelular e citocinas (Lockwood et al, 1997).
Alterações circulatórias ovarianas podem acarretar em perda ou
diminuição da capacidade ovulatória e a necrose de leiomiomas pode acarretar
danos miometriais com deformidades da cavidade uterina tais como
16
A avaliação prévia a qualquer terapêutica do leiomioma uterino pelos
exames radiológicos especialmente a ultrassonografia, é de grande importância
para direcionar o melhor tratamento em cada caso. O ultra som pela via vaginal
é amplamente utilizada pois tem boa sensibilidade, baixo custo e acessibilidade
maior em nosso meio (Goldstein et al, 1997).
Face às considerações relatadas, interessou-nos avaliar os efeitos da
17
18
Este estudo propõe-se a avaliar o impacto da embolização arterial do
leiomioma (EAM) no volume uterino, no diâmetro do maior mioma mensurado
pela ultrassonografia por via transvaginal (USPTV) e na função ovariana,
19
20 Seleção de pacientes
Trinta mulheres do ambulatório de leiomioma do Departamento de
Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo (EPM-UNIFESP) foram selecionadas. Os critérios levados em
consideração foram a presença de:
Ciclos hipermenorrágicos
Dismenorréia
Desconforto urinário
Desconforto pélvico (sensação de peso)
Dispareunia profunda
Assintomáticas com leiomiomas volumosos
Risco cirúrgico considerável sem prole definida
Avaliação pré-EAM
Após esclarecimentos sobre todas as opções terapêuticas disponíveis e
consenso entre a equipe médica e a paciente, o termo de consentimento foi
assinado e estas mulheres se submeteram ao exame de ultra som pélvico
transvaginal (USPTV), método diagnóstico eleito para a avaliação do volume
uterino e diâmetro do maior mioma antes e após a EAM. Foram levados em
conta a sua facilidade de realização e praticidade na interpretação. A
ressonância magnética de pelve com contraste (RMPC) tem melhor acurácia
21
(Katsumori et al, 2001). Foi realizado para complementação com o ultra som
nas seguintes situações:
Mulheres com tumores volumosos (> que 700cm³)
Suspeita de adenomiose ao USPTV
Crescimento tumoral após EAM
O USPTV foi realizado sempre pelo mesmo profissional com titulação neste
tipo de exame e no mesmo aparelho. Foi realizado na fase folicular do ciclo
menstrual e mensurado volume uterino e diâmetro do maior mioma assim como
a descrição de sua localização.
Não foram incluídas pacientes com as seguintes características:
Nódulos subserosos com componente intramural menor que 30%
Nódulos submucosos com componente intramural menor que 30%
Nódulos de limites imprecisos, sugestivos de processo expansivo
Adenomiose.
Após avaliação ultrassonográfica e delimitado o quadro tumoral, foi feita
mensuração hormonal para se excluir casos com diminuição de função
ovariana.
A dosagem de FSH é um exame laboratorial de fácil realização e
interpretação. Foi realizada na fase folicular precoce e colhido no laboratório
central do HSP. Não foram incluídas pacientes com dosagens ≥ 12 UI/ml. As pacientes foram orientadas a suspender trinta dias antes da coleta qualquer
medicação hormonal tanto contraceptivos como reguladores hormonais para
22 Embolização arterial de miomas (EAM)
No momento da internação, as pacientes submeteram-se à jejum oral de
oito horas e foram administrados antibióticos (cefazolina 1g), azitromicina (1g)
e antiinflamatórios (cetoprofeno 100mg) IV pelo menos duas horas antes do
procedimento. As EAM(s) foram realizadas na sala da hemodinâmica
localizada no andar térreo do Hospital São Paulo, sob bloqueio peridural.
O procedimento consistiu em realizar cateterização seletiva das artérias
uterinas bilateralmente e injetar no interior destas artérias micropartículas
gelatinosas (embospheres) esféricas e não esféricas com diâmetro que
variaram de 500 µm a 900 µm. Após a injeção, as partículas deslocam-se para
regiões de menor resistência, consequentemente as tumorais, causando a
oclusão e isquemia em seu trajeto posterior (McCluggage et al, 2000).
Encerrou-se o procedimento quando o intervencionista percebeu a
diminuição do fluxo da injeção de contraste nas artéria uterinas com a imagem
de “podade árvore” ou “endpoint” pois, a partir desta imagem, poderia ocorrer
comprometimento da microcirculação endometrial.
Atenção especial foi dada à possibilidade de embolização das artérias
ovarianas que, por vezes o fluxo sanguíneo predominante se originam das
artérias uterinas. Sabe-se que o diâmetro dos vasos ovarianos possuem em
média calibre menor que 500µm e a utilização de partículas com tamanho
maior, reduzem o risco de oclusão destes vasos. Ao término do procedimento,
foi feito controle da dor e observação das pacientes na enfermaria da
ginecologia do Hospital São Paulo e após um a dois dias, receberam alta
23 Reavaliação pós-EAM
Após três meses, as pacientes foram reavaliadas e submetidas à realização
de USPTV na primeria fase do ciclo, feito pelo mesmo profissional e mesmo
aparelho. Os valores do volume uterino foram expressos em cm³ e o diâmetro
do maior mioma em cm, analisados e expressos por média ± desvio padrão
(DP). Os dados foram então submetidos a análise estatística pelo teste t
pareado.
Feita dosagem de FSH na fase folicular precoce para avaliação da função
ovariana. Os valores do FSH foram quantificados em UI/ml, analisados e
expressos por média ± desvio padrão (DP). Os dados foram então submetidos
à análise estatística pelo teste t pareado e teste não paramétrico de
24
25
Os dados obtidos das pacientes, datas de realização da EAM, coleta de
exames e realização de ultra som estão expressos nos anexos, Tabela VI.
A análise descritiva dos dados numéricos incluiu valores de tamanho da
amostra, valor mínimo, percentil 25%, mediana, percentil 75% valor máximo,
média, desvio padrão, erro padrão, intervalo de confiança (IC) da média 95%
inferior e superior. Para os dados categóricos foram descritas frequências de
cada categoria estabelecida.
A análise da USPTV foi realizada com 29 pacientes. Em relação a
redução do volume uterino (VU) e diâmetro do maior mioma (DMM), três
pacientes (10,3%) não apresentaram redução do volume uterino pós-EAM e
quatro pacientes (13,8%) não apresentaram redução do diâmetro do maior
mioma pós-EAM. Na Tabela I observamos valores verificados pré e pós EAM.
Tabela I: Volume Uterino (VU) e Diâmetro do Maior Mioma(DMM) antes e após a EAM
VU pré (cm³) VU pós (cm³) DMM pré (cm) DMM pós (cm)
Mínimo 169,0 101,0 3,000 2,200
25% Percentil 270,5 173,5 4,250 3,250
Mediana 378,0 248,0 5,200 4,300
75% Percentil 489,0 309,5 6,900 5,150
Máximo 984,0 683,0 11,80 9,800
Média 402,4 258,9 5,928 4,607
Desvio padrão 165,9 118,6 2,126 1,858
Erro padrão 30,80 22,03 0,3948 0,3451
p* <0,0001 <0,0001
inferior 95% IC da média 339,3 213,8 5,119 3,900
26
O tempo transcorrido da EAM até a realização do USPTV não se
correlacionou com a porcentagem de redução do VU r= -0,123 (negativa fraca)
e p=0,526, nem com a porcentagem de redução do DMM r=0,100 (positiva
fraca) e p=0,604. Na Tabela II, observamos a taxa de redução.
Tabela II: Taxa de redução do VU e DMM Pós-EAM
* teste de correlação de Pearson
Alguns exemplos de imagens de USPTV feitos pelo mesmo
ultrassonografista e no mesmo aparelho estão ilustrados nas figuras I, II, III, IV
em anexos.
USPTV pós-EAM(dias) Redução do VU (%) Redução do DMM (%)
Mínimo 48 0,0 0,0
25% Percentil 99 21,99 10,05
Mediana 113 33,14 24,32
75% Percentil 140 44,29 33,82
Máximo 701 64,19 52,17
Média 150 34,50 23,14
Desvio padrão 124 19,12 15,68
Erro padrão 23 3,551 2,912
P* 0,526 0,604
inferior 95% IC da média 102 27,23 17,17
27
A análise estatística de FSH foi realizada com 29 pacientes. Uma
paciente apresentou dosagem de FSH EAM compatível com
pós-menopausa (>20 UI/mL). Segundo Tabela III, observamos a dosagem de FSH
antes e após a EAM nas pacientes independente do tempo realizado.
Tabela III: Dosagem de FSH antes e após a EAM FSH (UI/mL) Pré-EAM Pós-EAM P*
Média 4,997 5,500 0,581
Desvio padrão 3,520 4,759
Erro padrão 0,6536 0,8994
* teste t pareado
Pela análise descritiva, observamos aumento ou diminuição do FSH
sérico pós-EAM. Observamos aumento da dosagem de FSH sérico pós-EAM
em 17 pacientes (58,6%) e diminuição da dosagem de FSH sérico pós-EAM
em 12 pacientes (41,4%). Houve variação no tempo entre a embolização e a
dosagem de FSH sérico pós-EAM. Em 14 pacientes (48,3%), a dosagem de
FSH foi de 60 a 120 dias pós-EAM e em 15 pacientes (51,7%) a dosagem de
FSH foi mais de 120 dias pós-EAM.
ANÁLISE INFERENCIAL
Foram testadas todas as correlações possíveis entre as variáveis, duas a
duas, utilizando o teste de correlação de Pearson. Estão descritas apenas os
resultados de correlação que apresentaram significância estatística.
Quando o r é positivo indica que as variáveis têm uma relação direta, ou
28
outra também diminui. Quando o r é negativo indica que as variáveis têm uma
relação inversa, ou seja, quando uma aumenta a outra diminui.
1. FSH pré-EAM x FSH pós-EAM
Correlação de Pearson: r=0,491 (positiva moderada); p=0,008
2. FSH pós-EAM x Tempo FSH
Correlação de Pearson: r=0,397 (positiva moderada); p=0,036
3. VU pré-EAM x DMM pré-EAM
Correlação de Pearson: r=0,416 (positiva moderada); p=0,025
4. VU pré-EAM x DMM pós-EAM
Correlação de Pearson: r=0,753 (positiva muito forte); p<0,0001
5. DMM pré-EAM x DMM pós-EAM
Correlação de Pearson: r=0,830 (positiva muito forte); p<0,0001
6. VU pós-EAM x DMM pós-EAM
Correlação de Pearson: r=0,576 (positiva substancial); p=0,0001
7. VU pós-EAM x VU (porcentagem de redução)
Correlação de Pearson: r=-0,427 (negativa moderada); p=0,021
8. VU pós-EAM x DMM (porcentagem de redução)
Correlação de Pearson: r=-0,383 (negativa moderada); p=0,040
9. DMM pós-EAM x DMM (porcentagem de redução)
Correlação de Pearson: r=-0,434 (negativa moderada); p=0,019
10. VU (porcentagem de redução) x DMM (porcentagem de redução) Correlação de Pearson: r=0,369 (positiva moderada); p=0,050
Comparação de médias pré-EAM x pós-EAM
Foram comparados os resultados do volume uterino e diâmetro do maior
mioma antes e pós-EAM e dosagem de FSH, utilizando o teste t pareado. O
volume uterino e o diâmetro do maior mioma apresentaram redução
estatisticamente significante após a EAM e não houve aumento médio
29
O tempo para realização do USPTV pós-EAM não se correlacionou com
a porcentagem de redução do VU r=-0,123 (negativa baixa) e p=0,526, nem
com a porcentagem de redução do DMM r=0,100 (positiva baixa) e p=0,604.
Pode-se sugerir que a partir de 48 dias (tempo mínimo utilizado neste
estudo) é possível avaliar a redução do volume uterino e do diâmetro do maior
mioma após a EAM utilizando a USPTV.
O tempo da dosagem do FSH pós-EAM apresentou correlação positiva
com os níveis séricos de FSH pós-EAM r=0,397 (positiva moderada) p= 0,036.
Para confirmar tal informação as pacientes foram divididas em várias
categorias de acordo com tempo EAM-FSH. Apesar de não apresentar
diferença estatisticamente significante, percebemos que os níveis de FSH são
maiores quando dosados a partir de 120 dias pós-EAM. Este resultado indica
que tal avaliação deve ser realizada mais tardiamente que o US.
Na Tabela IV, separamos o grupo que realizou a dosagem entre 60-120
dias e outro, após >120 dias.
Tabela IV: Dosagem de FSH Pós-EAM até 120 dias e > 120 dias
FSH (UI/mL) 60-120d pós EAM >120d pós EAM p*
Nº de pacientes 15 14
Mediana 3,650 4,600
Média 4,221 6,779 0,2506
Desvio padrão 2,74 6,00
Erro padrão 0,732 1,604
30
Na Tabela V, para confirmar o melhor tempo para a dosagem de FSH
pós-EAM, foram avaliados os níveis de FSH pré-EAM versus FSH pós-EAM
nos dois grupos acima descritos (de acordo com tempo EAM-FSH).
Tabela V: Dosagem de FSH Pós-EAM até 120dias e após 120dias
FSH dosado até 120d PÓS-EAM FSH-pre (UI/mL) FSH-pos (UI/mL) p*
Número de pacientes 15 15
Média 4,120 4,221 0,9421
Desvio padrão 2,778 2,740
Erro padrão 0,7173 0,7323
FSH dosado após 120d PÓS-EAM FSH-pre (UI/mL) FSH-pos (UI/mL) p*
Número de pacientes 14 14
Média 5,936 6,779 0,5434
Desvio padrão 4,066 6,001
Erro padrão 1,087 1,604
P 0,1692** 0,1587**
31
32
O leiomioma é uma doença com características benignas e acomete
principalmente mulheres no menacme que já tiveram filhos e/ou tem uma idade
avançada para engravidar. Nos últimos anos observamos aumento da
demanda de pacientes acima de 30 anos portadoras de leiomiomas sem prole
constituída, onde o tratamento cirúrgico pode comprometer a preservação da
capacidade reprodutiva feminina.
Os avanços terapêuticos minimamente invasivos são evidentes no
controle desta afecção e têm contribuído para postergação de cirurgias
definitivas e gestações em úteros miomatosos.
Neste trabalho, analisamos o impacto da EAM no volume total do útero e
diâmetro do maior mioma utilizando-se USPTV e dosagem de FSH para avaliar
a função ovariana.
Dos 29 casos avaliados pelo USPTV, 23 (79,3%) obtiveram diminuição
do volume uterino e diminuição do diâmetro do maior mioma, duas (6,8%)
pacientes não apresentaram redução do volume uterino, porém apresentaram
redução no diâmetro do maior mioma, uma (3,4%) paciente teve aumento de
volume uterino e aumento do tamanho do maior mioma e três (10,3%)
pacientes obtiveram redução do volume uterino e não apresentaram redução
do tamanho do maior mioma pós-EAM. A dificuldade em se avaliar previamente
eventuais degenerações e a vascularização em úteros maiores pode explicar
estes resultados.
Utilizando imagens de USPTV para seguimento dos casos após 12
semanas, observamos em nossa casuística, um volume médio do útero de
402cm³ e medida média do maior mioma de 5,9cm; uma diminuição média do
33
respectivamente. Medidas próximas foram encontradas em estudo de
Kisilevzky et al (2003), onde 100 mulheres foram submetidas a EAM por
leiomiomas. O volume médio neste trabalho foi 487cm³, observando diminuição
em 52% do volume após 12 semanas de seguimento.
Messina et al (2002), em trabalho envolvendo 26 mulheres submetidas
à EAM com PVA, observaram redução de 29% do volume uterino após 3
meses e 41% após 1 ano de seguimento, em imagens obtidas por USPTV.
Sena-Martins et al (2003) em estudo envolvendo 32 mulheres seguidas por
USPTV, observaram redução de volume uterino em 43,7%. Funaki et al (2009),
avaliaram 91 mulheres japonesas com leiomiomas sintomáticos e observaram
diminuição do volume dos tumores em 36,5% após 6 meses e 39,5% após 24
meses.
Em nossa convivência com as pacientes selecionadas, notamos o medo
da cirurgia convencional e de seus riscos associados tais como receio de “tirar o útero”, sofrer modificações em sua sexualidade e “sentir-se oca”. A opção pela EAM teve entre as pacientes selecionadas, o desejo comum de manter o
útero, a falência ou insuficiência do tratamento cirúgico e/ou clínico, a busca
por tratamento pouco invasivo e de rápida recuperação e, principalmente, a
rapidez na melhora dos sintomas de dor pélvica, dismenorréia, dispareunia e
menometrorragia.
Em três casos de mulheres mais jovens que ainda detinham o desejo
reprodutivo, o alto número e/ou grande volume dos leiomiomas praticamente
selavam a perda da capacidade reprodutiva com cirurgias definitivas ou
tratamentos paliativos. Destas citadas, uma engravidou e evoluiu para aborto
34
engravidou duas vezes, tendo a primeira evoluido para abortamento precoce e
a segunda gestação, parto a termo.
Vários autores observaram gestações após EAM (Popp et al, 1987;
Pearl et al, 1992; Ravina et al, 1994; Ochi et al, 1995; Mcvlor et al, 1996;
McLucas et al, 2001; Vashisht et al, 2001; Descargues et al, 2004; Bonduki et
al, 2006; Spies et al, 2007; Usadi et al, 2007; Galvez et al, 2008). Casele et al
(1997) descreveram caso de uma mulher submetida a EAM para tratamento de
hemorragia ginecológica com uma gestação subsequente que evoluiu para
parto normal de termo.
Ravina et al (2000) estudaram 9 mulheres com idade média de 40 anos,
útero com volume médio 450cm³ pós embolização e observou-se 12
gestações. Ocorreram 5 abortos precoces e 7 gestações evoluiram sem
problemas ao final, sendo 3 com parturição normal e 4 cesareanas.
Bonduki et al (2006), em estudo envolvendo 112 pacientes submetidas a
EAM, observaram que nove mantinham o desejo reprodutivo e destas, quatro
engravidaram (44,5%), duas abortaram precocemente e duas evoluiram para
parto a termo, sendo um deles gemelar. Walker et al (2006), em estudo
realizado em 1200 mulheres, 108 tinham desejo reprodutivo, 56 engravidaram
e 33 delas tiveram o parto.
Durante a internação e a realização da EAM, não houveram
intercorrências clínico-cirúrgicas. A EAM foi realizada seguindo a técnica de
Seldinger (1953), respeitando sempre o sinal de poda da árvore ou “endpoint”. Kroencke et al (2008) em trabalho de 69 pacientes, realizaram EAM com PVA
35
embolização limitada e observou-se através de RM sinais de infarto tumoral
incompleto no segundo grupo.
A evolução da técnica e do material utilizado favorecem estes dados.
Maior controle da dose de radiação (Nikolic et al, 2000a; Nikolic et al, 2000b;
Nikolic et al, 2001), como mostra o trabalho de Affonso BB et al (2010) e
LaBerge et al (2001), favorecem a não agressão ionizante ovariana.
O tempo médio de internação foi de dois dias exclusivamente para
controle da dor. Após a alta, todas as pacientes foram orientadas a retornar em
consulta após trinta dias e noventa dias para reavaliação. Não houveram
complicações pós-EAM tais como miomas paridos, abdome agudo por
sangramento de miomas subserosos necrosados, necrose séptica e outras que
poderiam ocorrer em menos de 1% dos casos, relacionados ao procedimento
endovascular em si e ao risco de infecções tardio, descritas na literatura
(Adamietz et al, 1987; Stringer et al, 2000; Godfrey et al, 2001; Joyce et al,
2001; Kobayashi et al, 2001; Pollard et al, 2001; Melo et al, 2002; Kim et al,
2007; Hamoda et al, 2009).
Hehekamp et al (2006) avaliaram 75 pacientes submetidas a
histerectomia e 81 submetidas a EAM. Observaram retorno mais precoce ao
trabalho e menor grau de dor pós operatório das pacientes submetidas à EAM.
Goodwin et al (2006), em trabalho comparativo entre 149 pacientes
submetidas a EAM e 60 pacientes a miomectomia, concluíram que a pontuação
na qualidade de vida foi significativamente melhorada em ambos os grupos.
Nenhuma diferença significativa foi observada desde a melhora do
sangramento, redução do volume uterino, pontuação na melhora da qualidade
36
diferença observada foi que pacientes submetidas a EAM precisaram de
menos dias de afastamento do trabalho, poucos dias de internação hospitalar e
tiveram menos intercorrências hospitalares.
Em nossa casuística, 2 dos 29 casos (6,9%) tiveram alterações de FSH
e, foram compatíveis com os índices da literatura. Um destes casos, a elevação
foi transitória sem maiores repercussões, o outro, o FSH elevou-se
persistentemente acima de 20UI/ml em mulher de 46 anos que tinha como
histórico pessoal menarca precoce e tabagismo de longa data.
Messina et al (2002) descreveram alterações clínicas e laboratoriais
sugestivas de insuficiência ovariana em 3 de 26 casos submetidos a EAM
(12%). Spies et al (2004), em estudo envolvendo 63 mulheres, concluíram que
mulheres acima de 45 anos têm 15% de chance de aumentar os níveis de FSH
para os de pós-menopausa. Amato et al (2001) descreveram um caso de FSH
persistente acima de 20UI/ml em paciente de 49 anos.
A idade avançada parece favorecer alterações nos níveis FSH, mesma
opinião de Chrisman et al (2000), que descreveram trabalho com 66 mulheres
onde 45 tinham menos de 45 anos e 21 mais que 45 anos. Observaram os
autores falência ovariana em 9 dos 21 casos acima de 45 anos e nenhum dos
45 casos abaixo de 45 anos. Em nosso trabalho, não observamos alteração do
FSH para níveis de pós-menopausa nas pacientes mais jovens.
Os casos onde ocorreram amenorréia transitória, irregularidade
menstrual e/ou elevação temporária dos níveis de FSH podem ser explicadas
pelas anastomoses das artérias uterinas e ovarianas ou na predominância do
37
Estudo realizado por Kim et al (2008) utilizando 124 mulheres,
encontraram 44,4% de anastomoses entre artérias uterinas e ovarianas o que
implica em risco maior de aumento significativo dos níveis de FSH basal
comparando com pacientes sem anastomoses. Em casuística de 106 mulheres
que realizaram EAM abaixo de 39 anos realizado por Kim et al (2006), foi
observado 47,1% de anastomose das artérias uterinas com ovarianas e, ainda
neste trabalho, 19 mulheres tinham desejo reprodutivo, 12 engravidaram um
total de 15 vezes em 45 meses de seguimento e ocorreram 6 partos de termo.
Em nossos casos, estava prevista a interrupção do procedimento caso
presente anastomoses das artérias uterinas com as artérias ovarinas e/ou
predominância do fluxo ovariano pela artéria uterina. Como não foi observado
nenhuma destas situações em nosso estudo, todas foram realizadas. A
aortografia, exame que poderia ser útil na detecção deste problema, raramente
ajuda. Em trabalhos de Abbara et al (2007) e White et al (2007), índices de
30,3% e 17,2% respectivamente, detectaram as artérias ovarianas com
aortografia. O fato de manipular vasos arteriais, injeção de contraste e um
índice baixo de detecção, desfavorece a realização deste exame previamente
38
39
Os nossos resultados nos permitem concluir:
1. A EAM após 12 semanas, leva a redução significativa do volume uterino
e do diâmetro do maior mioma em 34,5% e 23,14%, respectivamente
2. Não ocorreu aumento significativo dos níveis séricos de FSH nas
mulheres que foram submetidas à EAM, indicando que o procedimento
não causa diminuição da função ovariana, em especial nas pacientes
40
41
EAM:embolização arterial de miomas;VU:volume uterino;DMM:diâmetro maior mioma. Nome Idade Data
EAM DataFSH pós DataUS pós FSH pré FSH pós VU pré VU pós DMM Pré DMM Pós SEM 45 08/06/06 30/09/06 29/9/06 2,5 11,5 469 176 6,9 3,3 LGAA 33 06/07/06 02/01/07 1/10/06 0,1 2,3 454 284 6,6 4,5 IPM 52 13/07/06 03/01/07 27/10/06 5,6 3,4 435 330 4,0 3,2 ALCO 30 20/07/06 10/10/06 20/10/06 2,3 4,5 509 308 4,1 2,9 MCMS 37 17/08/06 11/11/06 11/11/06 4,4 5,8 638 236 5,2 4,0 ANC 30 24/08/06 08/12/06 1/12/06 0,6 3,1 258 269 6,2 4,4 ALG 36 31/08/06 08/12/06 1/12/06 2,3 3,5 469 171 4,9 3,4
MLSP 40 14/09/06 X X 3,2 X 342 X 5,3 X
MSS 32 21/09/06 15/01/07 9/2/07 2,2 2,4 228 141 5,7 2,8 GGS 25 26/10/06 31/01/07 16/2/07 6,8 1,4 169 117 5,1 3,9 LB 43 09/11/06 27/02/07 16/3/07 10,2 4,4 353 236 6,6 5,2 ICS 36 23/11/06 04/04/07 16/3/07 5,9 5,9 369 304 6,9 5,1 ACMN 25 30/11/06 12/04/07 13/4/07 2,8 3,2 348 213 6,0 5,4 MCRB 46 07/12/06 06/11/07 15/11/07 11,1 9,3 282 101 4,0 3,0 MAS 46 08/02/07 17/05/07 25/5/07 3,7 170,0 420 325 4,9 5,3 HLU 33 15/02/07 18/04/07 8/2/08 5,5 5,10 984 683 10,9 9,8 VN 38 22/02/07 26/11/07 21/5/07 10,6 25,4 248 130 3,7 3,5 RTB 39 29/03/07 14/08/07 16/8/07 2,3 6,7 432 449 9,8 8,5 MLS 38 12/04/07 30/07/07 27/7/07 2,2 2,7 531 338 7,5 4,8 VJLS 24 19/04/07 11/04/08 6/6/07 4,6 3,4 511 192 7,8 5,0 IVP 43 03/05/07 17/07/07 10/8/07 7,4 7,3 363 130 11,8 8,4 MIA 35 24/05/07 24/08/07 24/4/09 5,5 3,8 281 221 4,7 2,7 VLG 45 20/09/07 26/10/07 1/2/08 0,1 0,3 260 222 3,7 2,8 MSC 38 22/11/07 14/04/08 11/4/08 6,9 3,3 612 417 3,0 4,0 LFS 33 03/04/08 31/07/08 18/7/08 6,1 3,3 389 274 4,8 4,7 SAL 34 10/04/08 15/08/08 12/8/08 10,9 9,8 197 255 4,1 4,6 MAS 42 17/04/08 22/09/08 15/8/08 8,4 10,2 241 151 4,4 2,2 RFO 39 05/05/08 29/09/08 15/8/08 9,1 2,8 527 311 6,7 4,3 AMTP 34 19/06/08 07/01/09 28/11/08 1,5 5,0 378 276 6,9 7,6 APIR 30 31/07/08 17/12/08 23/1/09 1,3 4,2 315 248 5,0 4,3
42
Fig. I USPTV DMM 3,48cm pré-EAM* Fig. II USPTV DMM 2,81cm pós-EAM*
*caso 23, paciente VLG, 45 anos.
Fig.III USPTV DMM 7,3cm pré-EAM** Fig.IV USPTV DMM 4,7cm pós-EAM**
43
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