TRANSPLANTE DE FÍ GADO: RESULTADOS DE APRENDI ZAGEM DE
PACI ENTES QUE AGUARDAM A CI RURGI A
Kar ina Dal Sasso1 Cr ist ina Mar ia Galv ão2 Orlando de Cast ro e Silva Jr3 Alex Vianey Callado Fr ança4
Sasso KD, Galvão CM, Cast ro- e-Silva O Jr, França AVC. Transplant e de fígado: result ados de aprendizagem de pacient es que aguardam a cirurgia. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 j ulho- agost o; 13( 4) : 481- 8.
O obj et ivo dest e est udo é descr ever os r esult ados de apr endizagem da exper iência de im plem ent ação de est r at égias de en sin o com os pacien t es qu e ser ão su bm et idos a t r an splan t e de f ígado. Um a delas é a en t r ega de u m m an u al de or ien t ação aos pacien t es qu e en t r am n o pr ogr am a, com post er ior aplicação de quest ionário relacionado ao cont eúdo do m anual. Analisou- se 13 pacient es em list a de espera para t ransplant e de fígado, t odos ocu pan do as pr im eir as posições n o cadast r o t écn ico. Em r elação às r espost as obt idas dos quest ionár ios aplicados, a m édia de acer t os foi de 8 0 , 6 % , sendo que apenas um pacient e acer t ou t odas as quest ões. Durant e a correção e esclarecim ent o das dúvidas, concluiu- se que a leit ura do m anual de orient ação e a aplicação do qu est ion ár io pr opor cion am esclar ecim en t o m elh or dos pacien t es e de seu s f am iliar es em r elação aos aspect os m ais im por t ant es da cir ur gia.
DESCRI TORES: enfer m agem ; t r ansplant e de fígado; ensino
LI VER TRANSPLANTATI ON: TEACHI NG STRATEGI ES USED
W I TH PATI ENTS W AI TI NG FOR SURGERY
This st udy aim s t o describe t he learning result s of t he im plem ent at ion of t eaching st rat egies involving pat ient s who will be subm it t ed t o liver t ransplant at ion. One of t hese st rat egies is t o give t he pat ient s a m anual w it h or ien t at ion s an d t h e su bsequ en t applicat ion of a qu est ion n air e r elat ed t o t h e con t en t of t h e m an u al. Aut hors analyzed 13 pat ient s who were wait ing for liver t ransplant at ion. Wit h respect t o t he answers regarding t h e q u est ion n air e, an av er ag e of 8 3 . 8 % of cor r ect r esp on ses w as g iv en an d on ly on e p at ien t g ot all t h e quest ions right . During t he correct ion and t he t im e t o clarify t heir doubt s, aut hors concluded t hat t he opport unit y of reading t he m anual and applying t he quest ionnaire allowed pat ient s and fam ilies t o get a bet t er underst anding about t he sur ger y ’s m ost im por t ant aspect s
DESCRI PTORS: nur sing; liv er t r ansplant at ion; t eaching
TRASPLANTE DE HÍ GADO: ESTRATEGI AS DE ENSEÑANZA UTI LI ZADAS
CON PACI ENTES QUE ESPERAN POR LA CI RUGÍ A
Est e est udio t iene com o obj et ivo describir la experiencia de im plem ent ación de est rat egias de enseñanza con pacient es que v an a ser som et idos al t r asplant e de hígado. Una de ellas es la ent r ega de un m anual de orient ación a los pacient es que em piezan el program a, con la post erior aplicación de un cuest ionario relacionado al con t en ido del m an u al. Fu er on an alizados 1 3 pacien t es qu e est aban agu ar dan do el t r asplan t e de h ígado, ocu p an d o las p r im er as p osicion es en el r eg ist r o t écn ico. Con r elación a las r esp u est as ob t en id as d e los cuest ionarios aplicados, el prom edio de respuest as correct as fue del 83.8% , siendo que solam ent e un pacient e t u v o t od as las r esp u est as cor r ect as. Du r an t e la r ev isión d e las r esp u est as y aclar ación d e las d u d as, los aut ores concluyeron que la lect ura del m anual de orient ación y la aplicación del cuest ionario proporcionan una aclar ación a los pacient es y sus fam iliar es con r espect o a los aspect os m ás im por t ant es de la cir ugía
DESCRI PTORES: enfer m er ía; t r asplant e de hígado; enseñanza
1 Enferm eiro, Coordenador do Grupo I nt egrado de Transplant e de Fígado do Hospit al das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pret o, da Universidade
de São Paulo, e- m ail: dalsasso@hcrp.fm rp.usp.br; 2 Professor Associado da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo, Cent ro
Colaborador da OMS para o desenvolvim ent o da pesquisa em enferm agem , e- m ail: crisgalv@eerp.usp.br; 3 Professor Associado, Coordenador do Grupo
I nt egrado de Transplant e de Fígado do Hospit al das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo; 4 Professor Doutor
I NTRODUÇÃO
A
co m u n i ca çã o é e sse n ci a l p a r a o r elacionam ent o ent r e enfer m eir o e pacient e( 1), bemcom o para a qualidade do cuidado de enferm agem( 2).
Sendo o enferm eiro o elem ent o da equipe que m ais t e m p o p e r m a n e ce a o l a d o d o p a ci e n t e e l e o profissional capaz de com preender os problem as do p a ci e n t e e d a f a m íl i a e p r e p a r á - l o s p a r a u m p r oced im en t o an est ésico/ cir ú r g ico. Além d isso, o ensino do paciente e de seus fam iliares é um a função im port ant e do enferm eiro( 3- 5), e é considerado part e
int egrant e do cuidado de enferm agem , um a vez que esse pr ofissional diar iam ent e se confr ont a com as inform ações que os pacient es necessit am( 2).
Par a essa int er ação eficaz, os enfer m eir os d e v e m co n si d e r a r a s co n d i çõ e s f ísi ca s, u so d e m edicam ent os, nível cult ural e aspect os psicossociais dos pacien t es( 3 ), bem com o pr epar á- los par a u m a
ci r u r g i a, ex p l i can d o o p r o ced i m en t o an est ési co / cirúrgico e proporcionando suport e psicológico( 1,4).
O p r o ce sso d e e n si n o - a p r e n d i za g e m é considerado com o um m eio pelo qual o paciente pode adquirir conhecim ent os, habilidades e ser encoraj ado a part icipar do seu t rat am ent o, t om ando decisões e assum indo responsabilidades( 6). Com o conhecim ent o
d e se n v o l v i d o , o p a ci e n t e p o d e r á a l t e r a r o se u com p or t am en t o em saú d e( 1 ). Alg u n s t r ab alh os d a
l i t er at u r a m o st r am o s b en ef íci o s d o en si n o p r é-o p e r a t ó r i é-o d é-o p a ci e n t e , t a i s cé-o m é-o a u m e n t é-o d a sa t i sf a çã o , m en o r i n ci d ên ci a d e co m p l i ca çõ es e retorno m ais rápido às suas atividades diárias( 7- 8). Um
d o s co m p o n e n t e s ch a v e n o f o r n e ci m e n t o d e inform ações aos pacientes é a orientação escrita sobre o t r at am en t o, r iscos e p ossív eis com p licações. O e n f e r m e i r o d e v e o f e r e ce r i n f o r m a çõ e s n u m a linguagem clar a e obj et iva, com pat ível com o nível d e e sco l a r i d a d e e co m p r e e n sã o d o p a ci e n t e . A in f or m ação sob r e a f ase p er iop er at ór ia p od e ser r ealizada indiv idualm ent e ou em gr upos, de for m a or al e com r ecur so audiov isual( 3). Já o ensino pr
é-op er at ór io d ev e ser r ealizad o p essoalm en t e, com u t ilização d e r ecu r sos au d iov isu ais ( m an u scr it os,
slides, vídeo) . Esse ensino pode m odificar fat ores de r isco e o est ilo de v ida ant es e depois da cir ur gia, além de cont ribuir efet ivam ent e na recuperação pós-oper at ór ia( 7).
No p r e p a r o p a r a ci r u r g i a , d e v e m se r f or n ecid as or ien t ações q u an t o aos p r oced im en t os invasivos de m aneira clara, obj etiva e de acordo com
o n ív el cu lt u r al do pacien t e. O pacien t e dev e ser or ient ado quant o à anest esia, v ent ilação ar t ificial, utilização de tubos, sondas e cateteres, m onitorização car díaca, ex er cícios r espir at ór ios, possibilidades de dor e adm inist ração de m edicam ent os( 1- 5).
No caso do transplante de fígado, o paciente r ecebe or ient ações escr it as e v er bais, sobr e t odos os aspect os que envolvem t al cirurgia. O ensino do pacient e e de seus fam iliares, quant o às m edidas a longo pr azo par a pr om over a saúde, é um a função i m p o r t an t e d o en f er m ei r o . A ex p ect at i v a d e u m t r a n sp l a n t e d esen ca d ei a r ecei o , m ed o , d ú v i d a s, p r e o cu p a çã o e a n si e d a d e n o s p a ci e n t e s; e st á a sso ci a d o à d o r, a l t er açã o d a i m a g em co r p o r al , dependência ( dos im unossupressores) e at é à m ort e, devido à grande com plexidade da cirurgia. Port ant o, é m uito im portante que pacientes e fam iliares tenham t o t a l co n h e ci m e n t o d o s p r o ce d i m e n t o s perioperat órios. Eles devem com preender os m ot ivos quanto à necessidade de colaborar continuam ente com o r e g i m e t e r a p ê u t i co , co m ê n f a se e sp e ci a l n o s m ét od os d e ad m in ist r ação, j u st if icat iv a e ef eit os co l a t e r a i s d o s a g e n t e s i m u n o ssu p r e sso r e s prescrit os( 4).
O plano de cuidados de enferm agem em um program a de t ransplant e de fígado deve int egrar não som ente o processo patológico, m as tam bém m edidas d e p r e v e n çã o , n u m a t e n t a t i v a d e su p r i r a s necessidades dos pacient es e de seus fam iliares. O ensino do pacient e é um a ferram ent a ut ilizada para garant ir sua independência e a det ecção precoce de com plicações( 5).
Fr en t e ao ex post o, o pr esen t e ar t igo t em co m o o b j e t i v o d e scr e v e r o s r e su l t a d o s d e apr endizagem da ex per iência de im plem ent ação de est r at égias de ensino com os pacient es que ser ão subm et idos a t ransplant e de fígado.
MATERI AL E MÉTODO
os quais consent ir am em par t icipar do est udo após explicações det alhadas dos pesquisadores e ent rega do t er m o de con sen t im en t o liv r e e esclar ecido. O presente estudo foi apreciado e aprovado pelo Com itê de Ét ica em Pesquisa do HCFMRP- USP.
O prim eiro contato com o enferm eiro ocorreu n a p r im eir a con su lt a n o am b u lat ór io d e d oen ças cr ô n i ca s d o f íg a d o . I n d i ca d o o t r a n sp l a n t e , o en f er m eir o f ez a in clu são do pacien t e n a list a de t r a n sp l a n t e e e n t r e g o u a e l e u m m a n u a l d e orient ações. Nest e m om ent o, o pacient e, j unt am ent e com um fam iliar, recebeu várias inform ações verbais a r espeit o da cir u r g ia, f u n cion am en t o d a list a de esper a par a o t r ansplant e, cuidados dom iciliar es e ações em caso de urgências. Eles foram incentivados a r ealizar em a leit ur a do m anual e a esclar ecer em su as dú v idas, sem pr e qu e n ecessár io, du r an t e os retornos ao hospital. Para os pacientes que não tinham capacidade par a leit ur a, a fam ília er a est im ulada a realizar a leit ura do m anual ao lado do m esm o, bem com o explicar- lhe o seu cont eúdo.
No m anual ilustrativo e educativo consta: ( 1) definição e hist órico do t ransplant e, ( 2) as principais funções do fígado, ( 3) causas da doença hepát ica e suas com plicações, ( 4) indicações e contra- indicações ao transplante, ( 5) funcionam ento da lista de espera, ( 6) aspect os r elat iv os ao doador, ( 7) a conv ocação do recept or para a realização da cirurgia, ( 8) t ópicos im por t ant es da cir ur gia e da t écnica cir úr gica, ( 9) inform ações relat ivas ao Cent ro de Terapia I nt ensiva ( CTI ) e à Unidade de I nt ernação, ( 10) com plicações com uns do t ransplant e de fígado ( infecções, rej eição e outras com plicações) , term inando com ( 11) descrição d a s p r i n ci p a i s m ed i ca çõ es u sa d a s ( ci cl o sp o r i n a , t acrolim us e cort icóides, ent re out ros) , ( 12) exam es com plem entares após o transplante ( biopsia hepática, u l t r a - so n o g r a f i a , t o m o g r a f i a co m p u t a d o r i za d a , art eriografia hepát ica, colangiografia e a endoscopia d i g e st i v a a l t a ) e ( 1 3 ) o r i e n t a çõ e s p a r a a l t a hospit alar( 9).
A r eu n ião t in h a car át er m u lt id iscip lin ar e cont ava com a part icipação de um m édico do grupo, além de um psicólogo, um a assist ent e social e um pacient e j á t r ansplant ado. Ant es do seu início er a e n t r e g u e u m q u e st i o n á r i o a ca d a p a ci e n t e , o en f er m eir o f azia a leit u r a de cada qu est ão e eles t in h am u m p er íod o d e t em p o p ar a r esp on d ê- las. D u r a n t e a s o r i e n t a çõ e s, e r a m a p r e se n t a d a s i l u st r a çõ e s d e st a ca n d o a m a g n i t u d e d a ci ca t r i z ci r ú r g i ca e o s m ét o d o s d e t r an sp l an t e, al ém d e
esclar ecim ent o das dúv idas que sur gem no gr upo. Ao t ér m ino da r eunião, foi r ealizada um a v isit a de reconhecim ento à Unidade de I nternação, ao CTI e à r ecepção do Cent r o Cir úr gico.
Para verificar o conhecim ent o dos pacient es sob r e o con t eú d o d o m an u al d e or ien t ações, f oi elaborado um questionário, com posto por 15 questões fechadas, sendo 8 de m últipla escolha ( com posta por 4 ou 5 subitens, sendo apenas um deles correto) , e 7 quest ões do t ipo verdadeiro ou falso ( cont endo de 4 a 8 subit ens, sendo necessário assinalar verdadeiro ou falso para cada um deles) .
As q u e st õ e s f o r a m b a se a d a s n a s i n f o r m a çõ es co n t i d a s n o m a n u a l d e o r i en t a çõ es ent regue ao pacient e na sua ent rada para a list a de t ransplant e. Eles receberam o quest ionário ant es de iniciar a reunião, e esse era corrigido oralm ent e ao t ér m in o da m esm a. Os f am iliar es pr esen t es er am or ien t ad os a n ão p ar t icip ar em d as r esp ost as d os pacient es, excet o no caso de pacient es analfabet os. Procurou- se ut ilizar linguagem de fácil ent endim ent o, evit ando- se o uso de t erm os m édicos.
Na t abulação dos dados, at ribuiu- se o valor de zero ( 0) para as respostas incorretas e em branco, e de um ( 1) par a as r espost as cor r et as. Assim , os escor es poder iam v ar iar de zer o ( 0 ) a quar ent a e oit o ( 48) .
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
Caract erização dos suj eit os do est udo
O quest ionário foi aplicado a um t ot al de 13 pacient es, sendo 7 ( 53,8% ) do sexo m asculino e 6 ( 46,2% ) do sexo fem inino. Quant o à idade, a m édia foi de 47, 7 anos, v ar iando ent r e 32 e 63 anos de i d a d e. D esses, 6 ( 4 6 , 1 % ) a p r esen t a v a m en si n o fundam ent al incom plet o, 2 ( 15,4% ) pacient es eram an alf ab et os, 2 ( 1 5 , 4 % ) com en sin o f u n d am en t al com plet o, 1 ( 7,7% ) com ensino m édio com plet o, 1 ( 7,7% ) com nível superior incom pleto e 1 ( 7,7% ) com form ação de nível superior com plet o.
Quanto à ocupação, 6 pacientes ( 46,1% ) eram aposentados, 3 ( 23,1% ) do lar, 1 ( 7,7% ) com erciante, 1 ( 7,7% ) m ecânico, 1 ( 7,7% ) m ot orist a e 1 ( 7,7% ) psicólogo.
vírus da hepatite C ( VHC) , 3 ( 23,1% ) pela associação de álcool e VHC, 1 ( 7,7% ) pelo vírus da hepat it e B ( VHB) e 1 ( 7,7% ) por físt ula biliar; o 13º pacient e ( 7,7% ) er a por t ador de polineur opat ia am iloidót ica fam iliar ( PAF) .
Análise do conhecim ent o adquirido pelo pacient e
A análise de acertos, cuj os escores poderiam var iar de zer o ( 0) a quar ent a e oit o ( 48) , m ost r ou variação de 24 ( 50% ) a 48 ( 100% ) , sendo que apenas dois pacient es obt iv er am escor e igual ou infer ior a 3 0 . Re ssa l t a - se q u e e sse s d o i s p a ci e n t e s e r a m analfabet os e apenas ouviram a leit ura do cont eúdo do m anual realizada por um fam iliar.
A m éd ia d e acer t os f oi d e 3 8 , 7 ( 8 0 , 6 % ) , sen d o q u e ap en as u m p acien t e acer t ou t od as as quest ões. Dest aca- se que t odos os pacient es foram or ien t ad os a r eler o m an u al an t es d a r eu n ião d e or ient ação.
O conhecim ent o adquirido pelo pacient e relacionado ao período ant erior ao t ransplant e de fígado
No q u e st i o n á r i o , ci n co q u e st õ e s e r a m relacionadas ao período que ant ecede o t ransplant e d e f íg ad o, ab or d an d o: con ceit os, os cu id ad os n o p er íod o p r é- op er at ór io, as p r in cip ais f u n ções d o f íg a d o , a s co m p l i ca çõ es co m u n s d a d o en ça e o funcionam ent o da list a de t ransplant e, com base nas inform ações cont idas no m anual de orient ações.
Ao quest ionar os pacient es sobre o conceit o de t r ansplant e de fígado ( quest ão 1) , com exceção d e u m , t o d o s ( 9 2 , 3 % ) co n se g u i r a m r e sp o n d e r adequ adam en t e, ou sej a, o t r an splan t e de f ígado nada m ais é do que a ret irada do órgão doent e e a colocação de um fígado de um doador cadáver. Assim , o transplante de fígado é um a m odalidade terapêutica que possibilit a a reversão do quadro t erm inal de um p acien t e com d oen ça h ep át ica. É u t ilizad o com o recurso para pacient es port adores de lesão hepát ica irreversível, quando não há m ais qualquer form a de t rat am ent o disponível( 10).
No que diz respeit o aos cuidados relat ivos à m anut enção do est ado clínico do pacient e ant es da cir ur gia ( quest ão 2) , ou sej a, abst inência alcoólica, uso de m edicam ent os inadvert idam ent e, t abagism o, incidência e at it udes t om adas frent e a com plicações, apenas 4 ( 30,8% ) pacientes não conseguiram acertar todos os 6 itens da questão. Os principais erros foram
r e l a t i v o s a o u so d e m e d i ca m e n t o s se m o co n se n t i m e n t o d a e q u i p e m é d i ca e a t i t u d e s n a o co r r ê n ci a d e u m a co m p l i ca çã o , co m o u m a hem orragia digestiva. Os pacientes que têm indicação para transplante de fígado são, na m aioria das vezes, p or t ad or es d e u m a d oen ça cr ôn i ca, d e ev ol u ção p r og r essiv a e ir r ev er sív el, com lon g a j or n ad a d e i n t e r n a çõ e s d e u r g ê n ci a d e v i d o à s g r a v e s e recorrentes com plicações da doença hepática de base. D e f o r m a g e r a l , a p r e se n t a m u m co n j u n t o d e car act er íst icas com plex as, qu e en v olv em aspect os biológicos, psicológicos, sociais e econôm icos( 11).
Ao se quest ionar quant o à com plexidade da cirurgia ( questão 4) , 9 ( 69,2% ) pacientes assinalaram a opção cor r et a e apen as 4 ( 3 0 , 8 % ) assin alar am op ções i n cor r et as. Pr ocu r ou - se escl ar ecer q u e o t r an sp l an t e d e f íg ad o é u m p r o ced i m en t o m u i t o com plexo, indicado quando não há out ro t rat am ent o d i sp o n ív e l , p r o p o r ci o n a n d o g r a n d e r i sco p a r a o pacient e, inclusive o de m ort e. Quando o pacient e é subm et ido a um t r ansplant e ant es de desenv olv er com plicações m u lt issist êm icas de doen ça h epát ica t e r m i n a l , a so b r e v i v ê n ci a p e r i o p e r a t ó r i a é ex celent e( 12). Por out r o lado, pacient es debilit ados,
com falência de m últ iplos órgãos, t êm apenas de 20 a 30% de chances de sobrevivência, e requerem , na m a i o r i a d a s v e ze s, se m a n a s o u m e se s d e h o sp i t a l i za çã o p ó s- o p e r a t ó r i a( 1 3 ). É n e ce ssá r i o
ressalt ar, no ent ant o, que o m om ent o de convocação e r e a l i za çã o d o t r a n sp l a n t e q u a se se m p r e n ã o cor r esponde ao m om ent o ideal pelo pont o de v ist a do est ado geral do pacient e; isso se deve ao longo t em po de espera em list a.
No q u e se r e f e r e à s f u n çõ e s d o f íg a d o ( q u e st ã o 5 ) , a p e n a s 2 ( 1 5 , 4 % ) p a ci e n t e s n ã o conseguiram com preender que, dent re as principais funções do fígado, há a produção de bile, a sínt ese de prot eínas, a produção de fat ores de coagulação, ent r e out r as. O fígado, a m aior glândula do cor po, pr oduz, ar m azena, alt er a e ex cr et a gr ande núm er o de su bst ân cias qu e par t icipam do m et abolism o. É im port ant e na regulação do m et abolism o da glicose e d as p r ot eín as ( alb u m in a, g lob u lin a, f at or es d a coagulação sangüínea) , e é responsável pela produção e secreção de bile ( im portante na digestão e absorção de gorduras)( 4).
d ú v id as f oi r elacion ad a à ascit e, à f r eq ü ên cia n a incidência de infecções ( dev ido à im unossupr essão natural do cirrótico) , e à freqüente insuficiência renal que se inst ala nesses pacient es. As com plicações da hepat opat ia são num er osas e v ar iadas. Em m uit os casos, seus efeit os são incapacit ant es ou let ais( 4 ),
dent r e eles o ( efeit o) m ais gr av e é o sangr am ent o por varizes esofagogást ricas rot as ou por gast ropat ia con gest iv a da h iper t en são por t al. Adicion alm en t e, apresent am dificuldades no m anuseio renal de sódio e água, evoluindo com ascite, a encefalopatia hepática e q u ad r os in f ecciosos g r av es, com o a p er it on it e bact eriana espont ânea( 14).
Qu a n t o à l o g íst i ca d o f u n ci o n a m en t o d o Cadastro Técnico para transplante de fígado ( questão 7) , ou sej a, a lista de espera, dentre os 4 itens dessa questão, apenas 2 ( 15,4% ) pacientes erraram o item que se refere ao fat o da list a ser regional ( list a do interior de São Paulo) , e no caso de um a priorização, na qual pode haver m udança no posicionam ent o da fila para a alocação de um fígado para a sobrevivência de t ais pacient es, em regim e de urgência. A m aioria ( 1 1 p aci en t es, 8 4 , 6 % ) n ão ap r esen t o u d ú v i d as. Ressalt a- se que, desde a inclusão desses pacient es n a l i st a d e esp er a, é ex p l i cad o ao s p aci en t es e f am iliar es com o é o f u n cion am en t o d a m esm a, o t em po pr ov áv el de esper a, a possibilidade de ser e x cl u íd o d e v i d o à p r e se n ça d e a l g u m a co n t r a -indicação, e a necessidade de passar outros pacientes na frente devido à im inência de um re- transplante ou de pacient e com insuficiência hepát ica aguda grave ( hepat it e fulm inant e) .
O conhecim ent o adquirido pelo pacient e relacionado ao dia do t ransplant e de fígado
Com relação ao conhecim ent o adquirido pelo pacien t e sobr e o dia do t r an splan t e de fígado, as q u e st õ e s e n g l o b a v a m a sp e ct o s d o d o a d o r, d a convocação, do preparo para a cirurgia, da cirurgia e da anest esia.
No que diz respeito ao doador ( questão 3) , 9 ( 6 9 , 2 % ) p a ci en t es a p r esen t a r a m d ú v i d a s e n ã o acertaram todos os 7 itens dessa questão, sendo que a s p r i n ci p a i s d ú v i d a s f o r a m co m r e l a çã o à possibilidade de voltar à vida após um diagnóstico de m orte encefálica, sexo do doador ser o m esm o que o do receptor, consentim ento da fam ília do doador para a doação, e qualquer t ipo de m ort e, m esm o fora do h ospit al, ser passív el de doação. Apesar de est ar
h av en do au m en t o sign if icat iv o de t r an splan t es de f íg a d o co m d o a d o r v i v o , n a a t u a l i d a d e , o m a i s im por t ant e doador de ór gãos par a t r ansplant e t em sid o o p or t ad or d e m or t e en cef álica. A f alh a n o r eco n h eci m en t o , o u o r eco n h eci m en t o t ar d i o d o doador com m ort e encefálica, pode levar à perda de ó r g ã o s d e v i d o à p a r a d a ca r d i o r r e sp i r a t ó r i a inesperada, inst abilidade hem odinâm ica ou infecção. A disponibilidade lim it ada de ór gãos é um a gr ande preocupação, pois o núm ero de doações é insuficiente em r elação à dem anda, t or nando- se pr olongada a espera do t ransplant e( 15).
Qu a n d o q u e st i o n a d o s so b r e o d i a d o t ransplant e ( quest ão 8) , apenas 3 ( 23,1% ) pacient es t i v er a m d ú v i d a s e a ssi n a l a r a m u m a d a s o p çõ es in cor r et as. Os pacien t es for am esclar ecidos qu e a con v ocação p ar a o t r an sp lan t e p od er á ocor r er a q u alq u er m om en t o, sen d o d e g r an d e im p or t ân cia m ant erem os t elefones de cont at o at ualizados. Além d i sso , d u r a n t e a a d m i ssã o n o h o sp i t a l se r i a m r ealizados div er sos ex am es clínicos e labor at or iais para descart ar a presença de um a cont ra- indicação; t am b ém escl ar eceu - se q u an t o à n ecessi d ad e d e com pat ibilidade ent re o t ipo de sangue do doador e do recept or, bem com o um a relação ent re o peso de cada um , de m odo a não causar problem as t écnicos durant e a cirurgia.
Tam bém , no que diz respeit o à convocação ( quest ão 9) , novam ent e apenas 3 ( 23,1% ) pacient es assinalaram um a das opções incorret as. Nesse caso, procurou- se enfat izar que serão convocados os dois prim eiros recept ores da list a, pois havendo qualquer con t r a- in dicação par a o pr im eir o, o segun do ser ia subm et ido à cir ur gia, além disso, a im por t ância do j ej um no m om ento da convocação, o transporte rápido ( e segur o) at é o hospit al, e a pr esença da fam ília par a r eceber infor m ações dur ant e a cir ur gia, er am aspect os im por t ant es par a o dia da conv ocação no t r ansplant e.
p r o ce d i m e n t o n a q u e l e m o m e n t o . I sso p o d e r i a contribuir positivam ente em um a próxim a convocação par a o t r ansplant e, um a vez que o pacient e vai se fam iliarizando com os procedim ent os adot ados pela equipe no dia da cirurgia.
Com relação ao intra- operatório ( questão 11) , a p en a s 4 ( 3 0 , 8 % ) p a ci en t es n ã o a ssi n a l a r a m a r e sp o st a co r r e t a . Pr o cu r o u - se m o st r a r q u e o t ransplant e de fígado é um procedim ent o com plexo, m uit as vezes perm eado por int ensos sangram ent os, com necessidade de grande volum e de t ransfusões. Pela gr ande com plex idade do t r ansplant e hepát ico, e l e p o d e v i r a se r p e r m e a d o p o r a l g u m a s com plicações pr ev isív eis. Assim , é de fundam ent al im port ância a presença dos fam iliares no hospit al no dia da cirurgia, posto que, independente das condições d o d o en t e em sa l a o p er a t ó r i a , i n f o r m a çõ es sã o f o r n e ci d a s à f a m íl i a , a ca d a d u a s h o r a s, p e l o enferm eiro coordenador do t ransplant e hepát ico.
No q u e d i z r e sp e i t o a o p r o ce d i m e n t o a n est ési co ( q u est ã o 1 2 ) , n o v a m en t e 8 ( 6 1 , 5 % ) p a ci e n t e s a p r e se n t a r a m d ú v i d a s e j u l g a r a m in cor r et am en t e pelo m en os u m dos 5 it en s dessa questão. Dentre eles, a necessidade de vários acessos v en osos, a in t u bação or o- t r aqu eal, a det ecção de p r o b l e m a s a n e st é si co s ( h e m o d i n â m i co s) , a im possibilidade de falar ao recobrar a consciência com a i n t u b a çã o e o s r i sco s q u e e n v o l v e m t o d o o p r oced im en t o, f or am os it en s m ais f r eq ü en t es. A condução da anest esia no t r ansplant e de fígado é com plexa, um a vez que o procedim ent o, na m aioria das v ezes, env olv e a necessidade de r eposição de grandes quantidades de sangue e fluidos, assim com o o m a n u se i o d e a n o r m a l i d a d e s d e co a g u l a çã o , hidroeletrolíticas, ácido- básicas e de tem peratura, em u m pacien t e f r eqü en t em en t e com in su f iciên cia de out ros sist em as orgânicos( 16).
O conhecim ent o adquirido pelo pacient e em relação ao pós- operat ório de t ransplant e de fígado
Par a av aliar o conhecim ent o dos pacient es no pós- operat ório im ediat o e t ardio, form ulou- se as quest ões 13, 14 e 15, que dizem respeit o ao CTI , à Un i d a d e d e I n t e r n a çã o e à s co m p l i ca çõ e s p ó s-oper at ór ias.
Com relação ao CTI ( quest ão 13) , apenas 4 ( 30,8% ) pacient es assinalaram respost as incorret as. Nesse caso, p r ocu r ou - se esclar ecer os p acien t es quant o à necessidade de r est r ição das v isit as nos
prim eiros dias do pós- operatório, além da necessidade de inser ção de t ubos e cat et er es inv asiv os, par a a colet a de líquidos ( ur ina, suco gást r ico, sangue) e i n f u sã o d e h e m o d e r i v a d o s, so r o t e r a p i a e m ed icam en t os, além d a av aliação h em od in âm ica at r av és d o Sw an - g an z, e d a av aliação d a f u n ção hepát ica at ravés do dreno de Kher ( inserido na via biliar durant e a cirurgia) . Os cuidados int ensivos de pós- oper at ór io im ediat o são car act er íst icos de um a cirurgia de grande port e, o pacient e é m onit orizado cont inuam ent e para função cardiovascular, pulm onar, renal, neurológica e m etabólica( 4). Todos os pacientes e f am i l i ar es v i si t am o CTI n o p r é- t r an sp l an t e e co n h e ce m o s m e m b r o s d a e q u i p e m é d i ca e d e e n f e r m a g e m , q u e p r o cu r a m d e sm i st i f i ca r o s sent im ent os que envolvem um a est adia em um CTI . Mais u m a v ez, aqu i, os pacien t es apr en dem qu e, m esm o t en d o sid o r ealizad o o t r an sp lan t e, h á a possibilidade de ocorrer com plicações leves ou graves, e que m esm o t endo sido realizada a cirurgia, ainda há o risco de m orte. As com plicações pós- operatórias i m ed i at as p o d em i n cl u i r san g r am en t o , i n f ecção , r e j e i çã o , d r e n a g e m b i l i a r a l t e r a d a , d e i scê n ci a , t rom bose vascular, coagulopat ia, hipert ensão port al, fibrinólise, hipot ensão, hipert ensão, disfunção renal, alt erações psicológicas, ent re out ras( 4,17).
Em r e l a çã o à i n t e r n a çã o n a e n f e r m a r i a ( q u e st ã o 1 4 ) , n o v a m e n t e 4 ( 3 0 , 8 % ) p a ci e n t e s a ssi n a l a r a m r e sp o st a s i n co r r e t a s. Pr o cu r o u - se r essalt ar a im por t ância da pr esença de um fam iliar d u r a n t e 2 4 h o r a s d e su a e st a d i a , o s cu i d a d o s r e f e r e n t e s a o u so d o s m e d i ca m e n t o s im unossupressores e o preparo para a alta hospitalar. Nesse per íodo, esclar eceu- se aos pacient es que há possibilidades de com plicações, e m esm o um a boa evolução clínica não descarta o risco de m orte. A taxa de com plicações pós- operatórias é alta e se relaciona principalm ente com as com plicações técnicas, rej eição ou com a infecção( 4).
grave ( nos prim eiros 30 dias após o t ransplant e) . A i m p o r t â n ci a d o s e x a m e s p ó s- t r a n sp l a n t e , o se g u i m e n t o a m b u l a t o r i a l , b e m co m o o u so d e m edicação im unossupressora vit al para o sucesso do t ransplant e, são t am bém aspect os enfat izados( 17).
Observou- se que essas atividades, realizadas n a s r e u n i õ e s, t ê m p r o p o r ci o n a d o m a i o r e s escl a r eci m en t o s p a r a o s p a ci en t es, t o r n a n d o - o s bast ant e diferenciados( 9), alcançando aparent em ent e
um a redução da ansiedade e do m edo, redução das com plicações pós- oper at ór ias, m elh or r ecu per ação p ó s- o p e r a t ó r i a , m e n o r e st a d i a h o sp i t a l a r( 7 - 8 ) e
m inim ização do estresse, principalm ente no m om ento da realização da cirurgia para o t ransplant e.
No que se refere ao conhecim ent o adquirido pelos pacient es por m eio da leit ur a do m anual de or ien t ações p ar ece q u e f or am m ais ef icien t es os aspectos relacionados ao pré- operatório, j á que esses t iv er am m ais n ot as d e acer t os n essa et ap a. Em contrapartida, tiveram eles m ais dúvidas relacionadas a o p ó s- o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , t a r d i o e so b r e o procedim ent o anest ésico, o que pode est ar at relado às necessidades em que os pacient es se encont ram no m om ento em que foi realizada a reunião, ou sej a, a con v ocação e a esper a par a r ealizar a cir u r gia. Desse m odo, é pr eciso m elhor abor dagem do pós-operat ório durant e a reunião de orient ação, de m odo a suprim ir eventuais dúvidas, o que poderá contribuir posit ivam ent e para a evolução da cirurgia.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
O e n si n o d e p a ci e n t e s e f a m i l i a r e s é pr ov av elm ent e um dos m ais im por t ant es papéis do e n f e r m e i r o( 4 , 1 7 ). Esse e n si n o , r e l a t i v o a o t e m a
ab or d ad o n est e ar t ig o, d ev e in clu ir as p r in cip ais f u n çõ e s d o f íg a d o , a s co m p l i ca çõ e s d a d o e n ça h epát ica, o pr epar o pr é- oper at ór io, con sider ações sobre o doador cadáver, o funcionam ent o da list a de e sp e r a , a co n v o ca çã o p a r a o t r a n sp l a n t e , o
p r o ce d i m e n t o a n e st é si co , o s cu i d a d o s p ó s-o p e r a t ó r i s-o s i m e d i a t s-o s e t a r d i s-o s, s-o u ss-o d e m ed icam en t os, os sin ais e sin t om as d e r ej eição, r est r i ção d a d i et a, m u d an ça p ar a est i l o d e v i d a saudável e necessidade de seguim ento de rotina para o r est o da v ida. Ressalt a- se que o pacient e e sua fam ília devem com preender as razões da obediência cont ínua, necessár ia ao esquem a t er apêut ico, com ê n f a se e sp e ci a l e m r e l a çã o a o s m é t o d o s d e adm inist r ação, base lógica e efeit os colat er ais dos agent es im unossupressores prescrit os( 4). O pacient e
d ev e r eceb er in st r u ções p or escr it o, assim com o verbais, acerca do uso das m edicações.
A a t u a çã o d a en f er m a g em n essa á r ea é e sca ssa e m p u b l i ca çõ e s. En t r e t a n t o , n o t a - se a im portância do papel desem penhado pelo enferm eiro, quando se observam todas as etapas vivenciadas pelo ca n d i d a t o a o t r a n sp l a n t e e su a f a m íl i a , a t é o acont ecim ent o da cir ur gia, o pós- oper at ór io, a alt a hospit alar e a r eint egr ação ao am bient e fam iliar e social( 18). Tam bém fica ev iden t e a pr ox im idade do
e n f e r m e i r o co m p a ci e n t e s e f a m i l i a r e s, o q u e pr opor ciona ex celent e r elacionam ent o int er pessoal, j á que o paciente vê na figura do enferm eiro o m em bro da equipe de t ransplant e em que ele pode deposit ar t ot al confiança.
Qu a n d o a n a l i sa d o s, o s r e su l t a d o s e v i d e n ci a d o s n e st e e st u d o , t e n d o e m v i st a o conhecim ento inicial dos pacientes, fica claro que essa pr im eir a abor dagem escr it a foi fundam ent al par a o a p r e n d i za d o d e ca d a p a ci e n t e . I sso co r r o b o r a ev idências ant er ior es de que o uso de infor m ações e scr i t a s f a ci l i t a o a p r e n d i za d o d o s p a ci e n t e s e f a m i l i a r e s( 8 ). En t r e t a n t o , o s r e su l t a d o s o r a
a p r e se n t a d o s i n d i ca m q u e e ssa a b o r d a g e m isoladam ent e não é suficient e par a que o pacient e com nível de escolaridade precário at inj a o nível de conhecim ent o desej ado pela equipe, um a vez que o e n si n o e o a p r e n d i za d o d o s p a ci e n t e s sã o f u n d a m e n t a i s p a r a o su ce sso d a ci r u r g i a e r ecuper ação pós- oper at ór ia.
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