ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO PRESSURE ULCER SCALE FOR
HEALI NG ( PUSH) PARA A LÍ NGUA PORTUGUESA
1Vera Lúcia Conceição de Gouveia Sant os2 Maria August a Junqueira Azevedo3 Thais Salim beni da Silva4 Vilm a Maria Just o Carvalho5 Viviane Fernandes de Carvalho6
Sant os VLCG, Azevedo MAJ, Silva TS, Carvalho VMJ, Carvalho VF. Adapt ação t ranscult ural do Pressure Ulcer Scale for Healing ( PUSH) , para a língua port uguesa. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 m aio- j unho; 13( 3) : 305-13.
O obj et ivo do est udo foi realizar a adapt ação t ranscult ural do Pressure Ulcer Scale for Healing ( PUSH) para a língua portuguesa, através da tradução do instrum ento para a língua portuguesa, feita por especialistas bilingües e com it ê de especialist as, e t est e das propriedades de m edida: confiabilidade int erobservadores e validade convergent e. Para t ais análises foram ut ilizados o índice Kappa e os Test es de Fisher e Spearm an. Após aprovação pelo Com it ê de Ét ica da Escola de Enferm agem da Universidade de São Paulo, 34 úlceras de pressão foram exam inadas. Os result ados obt idos para os índices Kappa ( 0,90 a 1,0) ent re as observações dos enferm eiros e est om at erapeut as ( padrão- ouro) para t odas as subescalas e escore t ot al da escala, bem com o a ex ist ência de cor r elação posit iv a e est at ist icam ent e significat iv a ( p< 0, 001) ent r e as obser v ações relativas à classificação das úlceras em estágios e escore total da escala, atestaram am bas as propriedades de m edida, confirm ando a fut ura ut ilização do PUSH, versão adapt ada, em nosso m eio.
DESCRI TORES: cicat rização de feridas; avaliação em enferm agem ; validade
CROSSCULTURAL ADAPTATI ON OF THE PRESSURE ULCER SCALE
FOR HEALI NG TO THE PORTUGUESE LANGUAGE
This study aim ed to carry out a crosscultural adaptation of the Pressure Ulcer Scale for Healing ( PUSH) t o t he Port uguese language t hrough t he t ranslat ion of t he inst rum ent int o Port uguese ( by bilingual specialist s and a specialist com m ittee) and the validation of inter- rater reliability ( com parison between nurses’ and stom al t herapist s’ observat ions) and convergent validit y ( correlat ion bet ween pressure ulcers – PU - st ages and t ype of t issue fact or and t ot al scale score) . Besides t he Kappa index, we also used Fisher’s and Spearm an’s Test s. The Kappa indices ( 0. 90 t o 1. 00) obt ained for t he com par ison bet w een all nur ses and st om al t her apist s’ observations for all sub- scales and for the total score and the presence of a positive and statistically significant cor r elat ion ( p< 0.001) bet w een PU st ages and t ot al scor e for nur ses and st om al t her apist s confir m ed bot h scales’ m easuring properties, thus pointing towards the future use of the PUSH adapted version in the Portuguese cult ur e.
DESCRI PTORS: wound healing; nursing assessm ent ; validit y
ADAPTACI ÓN TRANSCULTURAL DEL PRESSURE ULCER SCALE
FOR HEALI NG PARA EL I DI OMA PORTUGUÉS
La finalidad de est e est udio fue efect uar la adapt ación t r anscult ur al del Pr essur e Ulcer for Healing Scale para el portugués, m ediante la traducción del instrum ento al portugués ( por especialistas bilingües) ; y la v alidación de la confiabilidad int er - obser v ador es y v alidad conv er gent e. Par a los análisis fuer on usados el Í ndice Kappa y los t est de Fisher y Spearm an, respect ivam ent e. Después de la aprobación del proyect o por el Com it é de Ét ica de la Escuela de Enferm ería de USP, 34 úlceras por presión fueran evaluadas. Los índices de Kappa ( 0.90 al 1.0) obt enidos ent re las observaciones de los enferm eros y est om at erapeut as para t odas las subescalas y punt uación t ot al y la presencia de correlaciones est adíst icas significat ivas ( p< 0,001) ent re t odas las observaciones del est adio y punt uación t ot al confirm aran sus propiedades de m edida y el fut uro uso del PUSH versión adapt ada, en nuest ra cult ura.
DESCRI PTORES: cicat rización de heridas; evaluación en enferm ería; validez
1 Trabalho desenvolvido durant e o XI V Curso de Especialização em Enferm agem em Est om at erapia da Escola de Enferm agem da Universidade de São Paulo; 2 Enferm eira Estom aterapeuta, Professor Doutor da Escola de Enferm agem da Universidade de São Paulo, e-m ail: veras@usp.br; 3 Enferm eira Estom aterapeuta
do Hospit al das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pret o da Universidade de São Paulo, Mest re em Enferm agem pela Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvim ento da pesquisa em enferm agem ; 4 Enferm eira Estom aterapeuta
do Hospit al Sírio Libanês; 5 Enferm eira Estom aterapeuta do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo; 6 Enferm eira Est om at erapeut a do Hospit al
I NTRODUÇÃO
A
s Úlcer as de Pr essão ( UP) sem pr e for am u m p r o b l e m a p a r a o s se r v i ço s d e sa ú d e , pr in cipalm en t e par a as equ ipes de en f er m agem e m ult idisciplinar, quer sej a pelas elevadas incidência, pr ev alência e div er sidade de m edidas pr ofilát icas e t er apêut icas exist ent es, quer sej a pelo aum ent o da m ort alidade, m orbidade e cust os delas provenient es. Conhecer e ent ender o que são as UP, suas ca u sa s e o s f a t o r e s d e r i sco p a r a o se u desenv olv im ent o, per m it e a t oda equipe de saúde i m p l e m e n t a r a çõ e s e f e t i v a s d e p r e v e n çã o e t r at am en t o( 1 ). Qu an d o n ão é p ossív el p r ev en ir a ocor r ên cia d e lesões ag u d as ou su a cr on if icação, t or n a- se f u n d am en t al o con h ecim en t o r elat iv o às i n t e r v e n çõ e s q u e a ce l e r a m o p r o ce sso d e cicat r ização, r eduzem os r iscos e as com plicações, m inim izam o sofrim ento e m elhoram o custo- benefício do t r at am en t o. Há, n o en t an t o, u m con h ecim en t o esp ecíf ico q u e con st it u i a b ase p ar a t od as essas m edidas - o processo de avaliação e docum ent ação das fer idas.A im por t ância da av aliação de fer idas t em lev ad o os au t or es a d esen v olv er em in st r u m en t os padronizados, inseridos em prot ocolos inst it ucionais d e t r a t a m e n t o si st ê m i co e t ó p i co . I n ú m e r o s inst r um ent os de av aliação par a difer ent es t ipos de feridas são conhecidos com o: Shea Scale, Sussm an Wou n d Healin g Tool ( SWHT) , Sessin g Scale, Th e Pr essur e Sor e St at us Tool ( PSST) e Wound Healing Scale, cu j as p u b licações, em b or a n ão con t en h am av aliação d e su a v alid ad e p r ed it iv a, ap r esen t am d i f e r e n t e s ín d i ce s d e co n f i a b i l i d a d e e v a l i d a d e d escr it os( 2 ). Em 1 9 9 6 , o Nat ion al Pr essu r e Ulcer Advisory Panel ( NPUAP) organizou um a Força Tarefa, cuj a com pet ência era rever os diversos inst rum ent os d e a v a l i a çã o d e UP. D e v i d o à s l i m i t a çõ e s d o s i n st r u m en t o s ex i st en t es, o co m i t ê d et er m i n o u a n ecessi d ad e d o d esen v o l v i m en t o d e u m m ét o d o preciso e prát ico para m onit oram ent o da cicat rização dessas lesões, cu lm in an do n a cr iação do Pr essu r e Ulcer Scale for Healing ( PUSH)( 3).
Em n o sso m e i o , i n st r u m e n t o s t ê m si d o desenv olv idos a par t ir da necessidade dos ser v iços ou de profissionais para utilização m ais particularizada o u , a i n d a , co m o r e su l t a d o s d e i n v e st i g a çõ e s a ca d ê m i ca s, se m a r e sp e ct i v a a p l i ca çã o cl ín i ca p o st e r i o r, o q u e d i f i cu l t a , p r i n ci p a l m e n t e , a co m p a r a çã o d o s r esu l t a d o s o b t i d o s em est u d o s
pr ov enient es de inst it uições difer ent es, nacionais e in t er n acion ais. Est e est u do v isa dispon ibilizar u m instrum ento de avaliação de UP, em nosso m eio, que sat isfaça a sim plicidade de uso em cenários clínicos d i st i n t o s e q u e m an t en h a su as p r o p r i ed ad es d e m edida, j á at est adas pr ev iam en t e a par t ir de su a v er são or iginal. Desse m odo, est abeleceu- se com o obj et ivo a adapt ação t ranscult ural do Pressure Ulcer Scale for Healing ( PUSH) para a língua port uguesa.
Pressure Ulcer Scale for Healing ( PUSH)
O i n st r u m e n t o Pr e ssu r e Ul ce r Sca l e f o r Healin g , u sad o p ar a a av aliação d o p r ocesso d e cicat r ização de UP e r esult ados de int er v enção, foi desenvolvido e validado, em 1996, pelo PUSH Task Force do NPUAP( 3- 4). O PUSH considera três parâm etros para avaliação do processo de cicat rização da ferida e result ados de int ervenção( 3):
- área da ferida, relacionada ao m aior com prim ent o ( no sentido céfalo- caudal) versus a m aior largura ( em lin h a h or izon t al d a d ir eit a p ar a a esq u er d a) , em centím etros quadrados. Após a m ultiplicação das duas m edidas para obtenção da área da ferida, encontram -se valores que variam de 0 a > 24cm2 e escores que variam de 0 a 10, conform e a área obt ida;
- quantidade de exsudato presente na ferida, avaliada após a r em oção da cober t ur a e ant es da aplicação d e q u a l q u er a g en t e t ó p i co . É cl a ssi f i ca d a co m o a u se n t e , p e q u e n a , m o d e r a d a e g r a n d e, q u e correspondem a escores de 0 ( ausente) a 3 ( grande) ; e
( t e ci d o e p i t e l i a l ) , 2 ( t e ci d o d e g r a n u l a çã o ) , 3 ( esfacelo) e 4 ( t ecido necrót ico) .
Os su b escor es p ar a esses p ar âm et r os ou su bescalas, ao ser em som ados, ger am u m escor e t ot al, cuj a v ar iação possív el é de 0 a 1 7 . Escor es m aiores indicam piores condições da úlcera e escores q u e d i m i n u em i n d i ca m m el h o r a n o p r o cesso d e cicat r ização da UP. Por t ant o, m edindo apenas t r ês variáveis, o inst rum ent o PUSH gera escores que, em su a m a g n i t u d e e d i r e çã o , p o d e m d e scr e v e r a s con d ições e a ev olu ção d as UP( 3 ). Além d os t r ês p a r â m e t r o s, o i n st r u m e n t o co n t é m d e f i n i çõ e s oper acionais par a cada um deles, um a t abela onde são r egist r ados os escor es de cada par âm et r o e o escore t ot al de acordo com a dat a, um gráfico para v isualização da ev olução dos escor es t ot ais e um a folha de inst ruções para o avaliador.
MATERI AL E MÉTODO
Para a adaptação transcultural do instrum ento PUSH, adot ou- se m et odologia( 5) que pressupõe duas etapas, quais sej am , a tradução do instrum ent o para o id iom a em q u e ser á u t ilizad o e a v alid ação d o i n st r u m e n t o t r a d u zi d o , v i sa n d o t e st a r su a s propriedades de m edida, no novo cont ext o cult ural.
Tradução do PUSH para a língua port uguesa
A tradução do instrum ento PUSH para a língua portuguesa foi feita, inicialm ente, por um especialista b r asileir o em f er id as, f lu en t e em lín g u a in g lesa, ob t en d o- se a v er são 1 ; a seg u ir, f oi r ealizad a a r et r ot r adu ção da v er são 1 do in st r u m en t o par a o inglês, t am bém por profissional enferm eiro, resident e há m ais de 10 anos nos EUA e, portanto, fluente nos i d i o m a s i n g l ê s e p o r t u g u ê s. Fi n a l m e n t e , f o r a m e n ca m i n h a d a s t a n t o a v e r sã o o r i g i n a l co m o a s v er sõ es 1 e 2 a u m co m i t ê co n st i t u íd o d e t r ês en f er m eir os esp ecialist as em f er id as, f lu en t es n a língua inglesa e que aceit aram part icipar do est udo. Esses especialist as foram responsáveis pela avaliação e co m p ar ação d o s t r ês i n st r u m en t o s, q u an t o às eq u iv alên cias sem ân t ica, id iom át ica e con ceit u al, baseados em inst ruções para o processo de análise. Nível de concordância de, no m ínim o, 80% ent re os especialist as f oi adot ado par a a in cor por ação das sugest ões apr esent adas.
A equivalência sem ânt ica refere- se à análise
dos significados das palavras assim com o aos aspectos gram at icais; a equivalência idiom át ica, às expressões coloquiais específicas e à equivalência conceit ual, à análise dos conceitos envolvidos nos itens e dom ínios do inst rum ent o, sem pre em am bas as cult uras( 5).
A partir da análise do com itê de especialistas, em que se obt eve a versão 3 do PUSH, iniciou- se a et apa de aplicação clín ica par a v alidação de su as propriedades de m edida, em nosso m eio.
Aplicação clínica do PUSH – versão 3
Essa segunda et apa da pesquisa envolveu a avaliação de duas propriedades de m edida do PUSH versão 3: confiabilidade int erobservadores e validade con v er gen t e.
A confiabilidade é definida com o o gr au de co e r ê n ci a e p r e ci sã o co m q u e u m d e t e r m i n a d o inst r um ent o m ede o at r ibut o que est á se pr opondo m edir( 6). A confiabilidade int er obser v ador es analisa o g r a u d e co n co r d â n ci a o u a co n si st ê n ci a d a perform ance de dois ou m ais observadores no registro das m esm as respost as e ao m esm o t em po( 6). Nest e est udo, essa propriedade foi verificada por m eio da co m p a r a çã o d a s o b se r v a çõ e s f e i t a s p o r e st o m a t e r a p e u t a s ( ET) e e n f e r m e i r a s cl ín i ca s, utilizando o PUSH versão 3, de m aneira sim ultânea e independent e.
Qu a n t o à v a l i d a d e, e st á r e l a ci o n a d a à extensão com a qual determ inado instrum ento realiza ou n ão a m ed id a a q u e se p r op õe( 6 ). A v alid ad e convergente testa a relação do instrum ento em estudo co m o u t r a ( s) m e d i d a ( s) d o m e sm o co n st r u t o , a p l i ca n d o - a s, si m u l t a n e a m e n t e , e m u m m e sm o gr upo( 6). Nest e est udo, a v alidade conv er gent e foi av aliada at r av és da aplicação sim ult ânea do PUSH v er são 3 e d a classif icação d as UP em est ág ios, propost o pelo NPUAP( 7- 8).
A ap licação clín ica d o PUSH v er são 3 f oi realizada nas unidades de internação de três hospitais gerais do m unicípio de São Paulo, sendo dois públicos de grande port e e um privado de m édio port e, j unt o a p a ci e n t e s a d u l t o s p o r t a d o r e s d e UP, i n d e p e n d e n t e m e n t e d o e st á g i o e m q u e se e n co n t r a v a m e / o u p r o t o co l o s d e t r a t a m e n t o ut ilizados.
hospitalares. A coleta de dados foi realizada por quatro enferm eiros clínicos e t rês ETs - responsáveis pelos se r v i ço s o n d e o s d a d o s f o r a m co l e t a d o s, e su p er v i so r es d e p r át i ca cl ín i ca d o s en f er m ei r o s, durant e a form ação especializada em Est om at erapia. Esses com puser am , r espect iv am ent e, dois gr upos: Enferm eiros ( Enf ) e Estom aterapeutas ( ET) . Ressalta-se qu e os en fer m eir os clín icos r eceber am su por t e t eór ico pr évio r elacionado à pr evenção, avaliação e t ratam ento das UP, durante o Curso de Especialização em Enferm agem em Estom aterapia; e as observações realizadas pelos ET foram consideradas com o padrão-ouro para a com paração est at íst ica.
Todos os pacientes com UP, que com puseram a am ost r a de conv eniência nest e est udo, est av am p r esen t es n as u n id ad es d e in t er n ação d u r an t e o período de colet a de dados e foram capt ados pelas ET, em seu pr ocesso de avaliação diár ia. Ao ser em apr esen t ados às pesqu isador as, pr om ov iam - se as d e v i d a s o r i e n t a çõ e s q u a n t o a o s o b j e t i v o s e pr ocedim ent os do est udo, seguindo- se à solicit ação da assinat ura do Ter m o de Consent im ent o Liv r e e Esclarecido, quando aceitavam participar da pesquisa. Par a aqu eles qu e n ão apr esen t av am con dições de assinar o próprio t erm o, solicit ava- se ao fam iliar, ou a co m p a n h a n t e d i sp o n ív e l , t a m b é m a p ó s o s esclar ecim en t os.
A co l e t a d e d a d o s e r a r e a l i za d a post er ior m ent e aos cuidados higiênicos, dur ant e a t e r a p i a t ó p i ca d a s l e sõ e s. Ca d a a v a l i a çã o e r a realizada de m aneira sim ult ânea e independent e por t r ês o b ser v ad o r es: u m a ET e d u as En f er m ei r as, g er an d o, ao f in al, t r ês av aliações d e cad a lesão. Pr i m e i r a m e n t e , r e a l i za v a - se o e x a m e f ísi co d o pacient e a fim de ident ificar o núm ero e localização das UP. Em pacientes com m ais de um a úlcera, cada um a foi consider ada com o um caso independent e. Após essa iden t if icação, passav a- se à r et ir ada da cober t u r a da lesão, pr oceden do- se ao seu ex am e v isual, sendo av aliadas e r egist r adas a quant idade de exsudato e a m edida da ferida, de acordo com os pr ocedim ent os descr it os no inst r um ent o. Depois da lim peza da UP com SF 0,9% , avaliava- se o t erceiro q u esit o d o in st r u m en t o, ist o é, o t ip o d e t ecid o pr esent e.
Para a coleta de dados, além do instrum ento PUSH versão 3, incluíram - se duas quest ões sobre a localização e classif icação d a f er id a em est ág ios. Conform e m encionado ant es, para essa classificação, utilizou- se o sistem a preconizado pelo NPUAP( 7- 8), que
se baseia n o com pr om et im en t o t issu lar e en v olv e q u a t r o e st á g i o s. Qu a n d o a p r e se n ça d e t e ci d o necrót ico im pediu a classificação nos est ágios I I I ou I V, ut ilizou- se classificação alt ernat iva que englobou am bos os est ágios ( I I I / I V) .
Análise dos dados
Os dados r esult ant es do pr eenchim ent o do instrum ento PUSH, além da localização e classificação das UP, foram subm etidos à análise descritiva, com o obj et iv o de car act er izar as lesões av aliadas. Par a t est ar a confiabilidade int erobservadores ( ET e Enf 1 e 2) , aplicou- se a m edida de concordância Kappa (k) . Pa r a e st e e st u d o , u t i l i zo u - se k = 1 , 0 co m o concordância total; 0,81 ≤k ≤ 0,99 para concordância
m uito boa( 9), m antendo- se as dem ais categorias com o propost as pelo aut or( 10). A m edida Kappa foi sem pre calculada em relação às observações do ET. O Test e Ex at o de Fish er e o Coef icien t e de Cor r elação de Spearm an foram ut ilizados para as associações ent re a classificação e o t ipo de t ecido e o escore t ot al do PUSH, que avaliaram a validade convergent e. Valor d e p in f er ior a 0 , 0 5 f oi u sad o p ar a sig n if icân cia est at íst i ca. Os p r ocessam en t o s f o r am r eal i zad o s através do program a SPSS for Windows versão 10.0.
RESULTADOS
A et apa referent e à t radução do PUSH para a l ín g u a p o r t u g u e sa r e su l t o u n a v e r sã o 3 d o in st r u m en t o, u t ilizada par a o desen v olv im en t o da et apa subseqüent e, ist o é, de aplicação clínica. Após a a n á l i se d a s v e r sõ e s o r i g i n a l , t r a d u zi d a e ret rot raduzida pelo com it ê de especialist as, som ent e sugest ões quant o à const rução das sent enças foram indicadas, sendo t ot alm ent e incorporadas não só por atingirem 100% de concordância com o por facilitarem a co m p r e e n sã o . Ve r i f i ca - se , p o r t a n t o , q u e o inst r um ent o PUSH v er são 3 m ost r ou equiv alências sem ânt ica, idiom át ica e conceit ual à versão original, na opinião dos especialist as.
D u r a n t e a e t a p a d e a p l i ca çã o cl ín i ca , a am ostra foi constituída de 34 UP, sendo 47% sacrais, 26% t rocant éricas, 12% calcâneas e 15% em out ras r egiões anat ôm icas.
29 29
29 N =
T/T ENF2 T/T ENF1
T/T SUPER 5
4
3
2
1
0
-1
29 29
29 N =
Q/E ENF2 Q/E ENF1
Q/E SUPER 3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
29 29
29 N =
C/L ENF2 C/L ENF1
C/L SUPER 12
10
8
6
4
2
0
26
28
25 26
28
25 26
28
25
Tabela 1 - Classificação das UP em estágios, segundo avaliações do ET e enferm eiras. São Paulo, 2003
Classificação Est om aterapeut a Enferm eira 1 Enferm eira 2 N % N % N % Estágio I I 11 32,4 11 32,4 11 37,9 Estágio I I I 3 8,8 3 8,8 4 13,8 Estágio I V 14 41,2 14 41,2 8 27,6 Estágio I I I / I V 6 17,6 6 17,6 6 20,7
Total 34 100 34 100 29 100
Kappa ET x Enf 1 = 1,00 ( p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 0,90 ( p < 0,001)
A Tabela 1 m ost r a pequena var iação ent r e as obser v ador as quant o à var iáv el classificação em est ágios, ut ilizada post er ior m ent e par a a av aliação da validade convergent e. Houve predom ínio das UP em est ágios I V e I I , para t odas as avaliadoras. Não houve UP em est ágio I . Verifica- se que enquant o o ET e o Enf 1 apresent aram concordância t ot al para essa classificação (k= 1,00) , ent re o ET e o Enf 2, a concordância foi m uit o boa.
A seg u i r, são ap r esen t ad o s o s Bo x - p l o t s com parativos ( Figuras 1 a 4) dos subescores dos três par âm et r os que com põem o PUSH, além do escor e t ot al, par a os t r ês av aliador es – ET e Enf 1 e 2 – r e f e r e n t e s à s a n á l i se s d a co n f i a b i l i d a d e int erobservadores. Os respect ivos valores de Kappa e de p encont ram - se sem pre abaixo das figuras.
Kappa ET x Enf 1 = 0,95 ( p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 0,95 ( p < 0,001)
Figura 1 - Box- plot com parat ivo dos subescores da variável com prim ent o X largura. São Paulo, 2003
A Fi g u r a 1 m o st r a q u e o ET e o En f 1 an alisar am 3 4 UP, cuj os subescor es m édios for am 8,18 ( ± 2,59) e 8,21 ( ± 2,60) , respect ivam ent e. O Enf 2 analisou 29 das 34 UP encontradas e o subescore m édio foi 8, 07 ( ± 2, 71) . A m ediana foi a m esm a para o ET e Enf 2 ( 9,00) , e 9,50 para o Enf 1. Os
valores iguais de Kappa ( 0,95) e p< 0,001 para am bos os agrupam ent os de avaliações indicam concordância m uito boa entre o ET e os Enf 1 e 2.
Kappa ET x Enf 1 = 0,95 ( p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 1,00 ( p < 0,001)
Figur a 2 - Box- plot com par at ivo dos subescor es da variável quant idade de exsudat o. São Paulo, 2003
A Fi g u r a 2 m o st r a q u e a q u a n t i d a d e d e exsudat o t eve com o subescore m édio 1,38 ( ± 1,07) para o ET e 1,35 ( ± 1,10) para o Enf 1, em 34 UP avaliadas. Para o Enf 2, o subescore m édio 1,24 ( ± 0,99) foi obt ido em 29 UP. A m ediana foi igual para t o d o s o s o b se r v a d o r e s ( 1 , 0 0 ) . Os n ív e i s d e concor dância m uit o bom (k= 0,95) e t ot al (k= 1,00) e n t r e o ET e o En f 1 e e n t r e o ET e o En f 2 , r esp ect iv am en t e, t am b ém f or am est at ist icam en t e significant es.
Kappa ET x Enf 1 = 0,95 ( p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 1,00 ( p < 0,001)
Figur a 3 - Box- plot com par at ivo dos subescor es da variável t ipo de t ecido. São Paulo, 2003
ent re o ET e o Enf 2 ( 0,95 e 1,00 com o valores de k appa, r espect iv am ent e) .
29 29
29 N =
ESC/TOT ENF2 ESC/TOT ENF1
ESC/TOT SUPER 20
10
0
-1 0
11
25 11
25 11
25
Kappa ET x Enf 1 = 0,90 ( p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 0,96 ( p < 0,001)
Figur a 4 - Box- plot com par at ivo dos subescor es da variável escore t ot al. São Paulo, 2003
A Figu r a 4 m ost r a qu e os escor es m édios t ot ais foram 12,71 ( ± 3,90) para o ET; 12,68 ( ± 3,89) para o Enf 1 e 12,38 ( ± 3,97) . As m edianas foram 14,00; 13,50 e 13,00, r espect ivam ent e, para o ET, Enf 1 e 2. Mais um a vez, verificou- se concordância m uit o boa e est at ist icam ent e significat iv a ent r e as observações do ET e Enf 1 e 2.
Os r esult ados obt idos par a as subescalas -com pr im ent o x lar gur a, quant idade de ex sudat o e t ipo de t ecido - e escor e t ot al do PUSH v er são 3 at est ar am a confiabilidade int er obser v ador es.
A a sso ci a çã o e n t r e a cl a ssi f i ca çã o e m estágios e o tipo de tecido encontrado no leito das UP m ostrou significância estatística ( p= 0,04) apenas para as observações realizadas pelo Enf 2, não ocorrendo para o ET ( p= 0,08) nem para o Enf 1 ( p= 0,24) , o que não t ornou possível at est ar validade convergent e do PUSH, at r av és d essa co m p ar ação . Já, ao ser em cor r elacionados classificação em est ágios e escor e t ot al da escala, obt iveram - se correlações posit ivas e est at ist icam en t e sig n if icat iv as ( p < 0 , 0 0 1 ) p ar a as observações dos 3 avaliadores ( r= 0,658 para o ET; r = 0 , 6 4 8 p ar a o En f 1 e r = 0 , 7 6 4 p ar a o En f 2 ) , con f ir m an d o- se a v alid ad e con v er g en t e d o PUSH ver são 3.
DI SCUSSÃO
O PUSH é um dos inst r um ent os ex ist ent es par a a av aliação do pr ocesso de r epar ação t issular especificam ente das UP, tendo sido criado pelo NPUAP
com o alt er nat iv a par a a r e- classificação desse t ipo de ferida durant e sua evolução( 3- 4).
Reco m en d ad o co m o i n st r u m en t o d e f áci l aplicação e út il par a av aliação da cicat r ização das f e r i d a s, n u m l o n g o p e r ío d o d e t e m p o , p e r m i t e m o n i t o r a r r e su l t a d o s cu r a t i v o s g l o b a i s( 9 ). Já , i n st r u m en t o s co m o o Pr essu r e So r e St at u s To o l ( PSST) sã o co n si d e r a d o s d e d i f íci l e m p r e g o a o requererem t reinam ent o e disponibilidade de t em po par a aplicação, além da n ecessidade de av aliação ev olu t iv a, p elo m en os u m a v ez p or sem an a( 2 , 1 1 ). Out r ossim , as escalas de classificação das UP são consideradas suj eit as a vieses pela subj et ividade da int erpret ação individual bem com o a necessidade de conhecim ent o clínico pr évio par a t ais avaliações( 12), o que t am bém pode ser aplicado a qualquer out r o inst rum ent o de avaliação.
Est e est udo obj et iv ou, ent ão, disponibilizar u m i n st r u m en t o d e a v al i ação d as UP, em n o sso idiom a, com características de sim plicidade, facilidade de ut ilização e que j á t ivesse suas propriedades de m edida at est adas, escolhendo- se o PUSH.
A con f iab ilid ad e in t er ob ser v ad or es é u m a propriedade fundam ent al a ser t est ada um a vez que o PUSH é um inst r um ent o de av aliação clínica que d e p e n d e d e o b se r v a çã o d i r e t a e r e g i st r o d a s variáveis( 6). Um inst rum ent o é confiável quando suas m edidas r eflet em , de m aneir a pr ecisa, as m edidas do at ribut o avaliado. E quant o m enor a variação por ele produzida, em repetidas m ensurações, m aior será a sua confiabilidade. Nest e est udo, a confiabilidade i n t e r o b se r v a d o r e s f o i a t e st a d a p a r a t o d o s o s parâm et ros que com põem o PUSH - em sua versão adapt ada par a o por t uguês - além do escor e t ot al, através dos níveis de concordância total e m uito bom , obt idos com significância est at íst ica par a t odos os av aliad or es. Par a a v alid ad e, som en t e a d o t ip o convergente foi avaliada, e a presença de correlações posit iv as e est at ist icam en t e sign if icat iv as en t r e a classificação das UP em est ágios e o escore t ot al do PUSH, para t odos os observadores, perm it iu t am bém confir m á- la.
r ecen t e, o au t or( 9 ) ap on t a p ar a a n ecessid ad e d e nov os est udos que confir m em a sua v alidade além de recom endá- lo para uso gerencial m ais do que em prot ocolos de avaliação e docum ent ação.
Fr e n t e à s co n si d e r a çõ e s a n a l i sa d a s n o s escassos t r abalh os, u t ilizan do o PUSH, as au t or as acrescent aram à versão final adapt ada - apresent ada após as conclusões - algum as m odificações quant o à form a, visando a m aior facilidade de ut ilização, bem com o o em pr ego em m ais de u m a UP n o m esm o p a ci e n t e . Al é m d i sso , e m b o r a a t e st a d a s d u a s im port ant es propriedades de m edida, em sua versão adapt ada par a o por t uguês, est e est udo apr esent a algum as lim itações relacionadas ao núm ero de lesões que com puser am a am ost r a bem com o a ausência de um a avaliação prospect iva dessas feridas, o que m e l h o r a p o n t a r i a o d e se m p e n h o e v o l u t i v o d o inst rum ent o, exat am ent e aquilo a que se prest a, ou sej a, m ostrar a evolução do processo de cicatrização. Tal est udo j á se encont ra em fase final de colet a de dados.
CONCLUSÃO
O in st r u m en t o PUSH f oi su b m et id o a u m pr ocesso de adapt ação t r anscult ur al par a a língua port uguesa. Cum prida a et apa de t radução, a versão adaptada foi aplicada em pacientes portadores de UP, v isando o t est e da confiabilidade int er obser v ador es e v a l i d a d e co n v e r g e n t e . A co n f i a b i l i d a d e in t er obser v ador es f oi at est ada par a essa am ost r a quando se obt iveram valores de Kappa que variaram de 0,90 a 1,00 par a as obser vações r ealizadas por ETs e enfer m eir os clínicos. A validade conv er gent e t a m b é m f o i co n f i r m a d a a t r a v é s d o a l ca n ce d e correlações posit ivas e est at ist icam ent e significant es ( p< 0,001) entre a classificação em estágios e o escore total de PUSH para os três grupos de avaliadores ( ET e Enf 1 e 2) .
Recom en da- se a r eaplicação dest e est u do j u n t o a en f er m eir os en v olv id os com o cu id ar d e por t ador es de fer idas, por ém , sem pr epar o t eór ico p r é v i o , a l é m d a v a l i d a çã o d o i n st r u m e n t o e m pacient es por t ador es de quaisquer t ipos de fer idas cr ônicas um a v ez que inclui fat or es ou subescalas com u n s a essa av aliação, est u do qu e t am bém se
encont ra em fase final de elaboração.
I NSTRUMENTO PARA AVALI AÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO - UP
PUSH 3.0 ( VERSÃO ADAPTADA)
Par a ut ilizar o I nst r um ent o PUSH, a úlcer a de pressão ( UP) é avaliada e t em escores at ribuídos a t r ês car act er íst icas p r esen t es n o in st r u m en t o:
c o m p r i m e n t o x l a r g u r a , q u a n t i d a d e d e
e x su d a t o e t ip o d e t e cid o.
Par a gar ant ir consist ência na aplicação do inst rum ent o de avaliação do processo de cicat rização da fer ida, são est abelecidas definições oper acionais p a r a ca d a ca r a ct e r íst i ca . Se g u e m a s e t a p a s d e aplicação:
Et a p a 1: p ar a av aliar a p r im eir a car act er íst ica
-com pr im ent o x lar gur a - pr im eir am ent e m ede- se a ferida em seu m aior com prim ento, no sentido céfalo-caudal. A seguir, um a segunda m edida é feita tam bém para a m aior largura, do lado direito para o esquerdo. Multiplicam - se estas duas m edidas para obter a área, em cent ím et ros quadrados e, ent ão, seleciona- se, no i n st r u m e n t o , a ca t e g o r i a à q u a l e ssa m e d i d a corresponde, regist rando- se o subescore obt ido, que pode var iar de 0 a 10 ( Quadr o 1) . At enção: ut ilize sem pr e u m a r égu a m ét r ica gr adu ada e sem pr e o m esm o m ét odo, t odas as vezes em que a lesão for m edida.
Et a pa 2: avalia- se a quantidade de exsudato presente
( segunda característica) , após a rem oção da cobertura e an t es d a ap licação d e q u alq u er ag en t e t óp ico, cl assi f i ca n d o - a co m o au sen t e ( 0 ) , p eq u en a ( 1 ) , m oderada ( 2) ou grande ( 3) quant idade ( Quadro 1) . Se l e ci o n a - se a ca t e g o r i a co r r e sp o n d e n t e n o inst rum ent o e regist ra- se o subescore obt ido.
Et a p a 3: ident ifica- se o t ipo de t ecido present e no
leit o da ferida. Deve- se apont ar o escore “ 4” quando h o u v er q u al q u er q u an t i d ad e d e t eci d o n ecr ó t i co pr esent e; o escor e “ 3” quando houver pr esença de qualquer quantidade de esfacelo e ausência de tecido necrótico; o escore “ 2” quando a ferida estiver lim pa e contiver tecido de granulação; o escore “ 1” quando a ferida for superficial e est iver re- epit elizando; e o escore “ zero”, quando a ferida estiver fechada ( Quadro 1) . Seguem as caract eríst icas dos diferent es t ipos de t ecido:
- ( e scor e 4 ) - t e cido n e cr ót ico ( e sca r a ): t ecido
D ata
UP 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ...
Com pr. x largura Qt d. de exsudat o Tipo de t ecido
Escor e Tot a l
UP n º 1 U P nº 2 U P nº 3 U P n º 4
Localização Estágio localização estágio localização est ágio localização estágio
S ( ) I ( ) S ( ) I ( ) S ( ) I ( ) S ( ) I ( ) M ( ) I I ( ) M ( ) I I ( ) M ( ) I I ( ) M ( ) I I ( ) T ( ) I I I ( ) T ( ) I I I ( ) T ( ) I I I ( ) T ( ) I I I ( ) C ( ) I V ( ) C ( ) I V ( ) C ( ) I V ( ) C ( ) I V ( ) Out ra: ______ outra: ______ out ra: ______ outra: ______
fir m em ent e ao leit o ou às bor das da fer ida e pode apr esent ar - se m ais endur ecido ou m ais am olecido, com par at ivam ent e à pele per ifer ida.
- ( e s c o r e 3 ) - e s f a c e l o: t e ci d o d e co l o r a çã o am ar ela ou br anca que ader e ao leit o da fer ida e a p r esen t a - se co m o co r d õ es o u cr o st a s g r o ssa s, podendo ainda ser m ucinoso.
- ( e scor e 2 ) - t e cid o d e g r a n u la çã o: t ecido de
coloração rósea ou verm elha, de aparência brilhant e, úm ida e granulosa.
- ( e sco r e 1 ) - t e cid o e p it e lia l: par a as f er idas superficiais, aparece com o um novo t ecido róseo ou brilhante ( pele) que se desenvolve a partir das bordas ou com o “ ilhas” na superfície da lesão.
- ( e sco r e 0 ) - f e r id a f e ch a d a o u r e co b e r t a: a ferida está com pletam ente coberta com epitélio ( nova pele) .
Com prim ento X
Largura 0
0 cm2 < 0.3 cm1 2 0.3-0.6 cm2 20.7-1.0 cm3 21.1-2.0 cm4 2 5 2.1-3.0
cm2 6 3.1- 4.0
cm2 7 4.1-8.0
cm
8 8.1-12.0
cm2
9 12.1-24.0
cm2
10 > 24.0
cm2
Quantidade
Exsudato Ausente 0 1 Pequena
2 Moderada
3
Grande .
Tipo de Tecido
0 Ferida Fechada
1 Tecido Epitelial
2 Tecido de Granulação
3 Esfacelo
4 Tecido Necrótico
Et a p a 4: Som am - se os subescor es alcançados nas
três características contidas no instrum ento para obter o escore t ot al do PUSH e regist rá- los na Tabela de Cicat rização da Úlcera de Pressão.
Et a p a 5: Regist r a- se o escor e t ot al no Gr áfico de Cicat rização da Úlcera de Pressão, conform e a dat a. D u r a n t e o p e r ío d o d e a v a l i a çã o d a f e r i d a , a s m u d an ças n os escor es in d icam as m u d an ças n as condições da ferida. Escores que dim inuem indicam que há m elhora no processo de cicat rização. Escores m aiores apont am para a det erioração das condições de cicat rização da ferida.
Ob se r v a çã o: cada et apa deverá ser realizada para
cada UP avaliada, em um t ot al m áxim o de 4 lesões n o m e sm o p a ci e n t e , d e v e n d o - se r e g i st r a r o s su bescor es e escor es adequ adam en t e n a Tabela e no Gráfico de Cicat rização, conform e a dat a.
Quadro 1 - Caract eríst icas e respect ivos subescores
TABELA D E CI CATRI ZAÇÃO D A ÚLCERA D E PRESSÃO
- Nom e do pacient e: ___________________________________________________________ - Dat a da avaliação inicial: ________________________
- Núm ero de UP ( at é 4) : __________________________ - Localização e Est ágio das UP:
S: sacra/ M: m aleolar/ T: trocantérica/ C: calcânea
GRÁFI CO D E CI CATRI ZAÇÃO D A ÚLCERA D E PRESSÃO
Regist re os escores t ot ais do PUSH no gráfico abaixo, conform e a dat a, ut ilizando as seguint es cores para cada úlcera: UP 1 = verde; UP 2 = verm elho; UP 3 = azul e UP 4 = am arelo.
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS
1 . An dr y ch u ck MA. Pr essu r e u lcer s: cau ses, r isk f act or s, assessm ent , and int ervent ion. Ort hop Nurs 1998; 17( 4) : 65-8 1 .
2 . Woodbu r y MG, Hou gh t on PE, Cam pbell KE, Keast DH. Pressure ulcer assessm ent inst rum ent s: a crit ical appraisal. Ost om y / Wound Manage 1999; 45( 5) : 42- 55.
3. The PUSH Task For ce Pr essur e Ulcer Scale for Healing: derivat ion and validat ion of t he PUSH Tool. Adv Wound Care 1 9 9 7 ; 1 0 ( 5 ) : 9 6 - 1 0 1 .
4. PUSH Tool realit y check: audience response. Adv Wound Car e 1 9 9 7 ; 1 0 ( 5 ) : 1 0 2 - 6 .
5 . Be a t o n D , Bo m b a r d i e r C, Gu i l l e m i n F, Fe r r a z MB Recom m endat ions for t he cross- cult ural adapt at ion of healt h st at u s m easu r es. I l l i n o i s ( USA) : Am er i can Acad em y o f Ort hopedic Surgeons. I nst it ut e for Work & Healt h; Mar 2002. 6. LoBiondo- Wood G, Haber J. Pesquisa em enfer m agem : m ét odos, avaliação crít ica e ut ilização. 4 ed. Rio de Janeiro ( RJ) : Guanabara Koogan; 1998. p.186- 99.
7. Cuddigan J. Pressure ulcer classificat ion: what do we have? What do we need? Adv Wound Care 1997; 10( 5) : 13- 5. 8. Henderson CT, Ayello EA, Sussm an C, Leiby DM, Bennet t MA, Dungog EF et al. Dr aft definit ion of st age I pr essur e ulcers: inclusion of persons wit h darkly pigm ent ed skin. Adv Wound Car e 1997; 10( 5) : 16- 9.
9. Pom peo M I m plem ent ing t he PUSH Tool in clinical pract ice: r e v i si o n s a n d r e su l t s. Ost o m y / W o u n d Ma n a g e 2 0 0 3 ; 4 9 ( 8 ) : 3 2 - 4 0 .
10. Maklebust JA Policy im plicat ions of using reverse st aging t o m onit or pr essur e ulcer st at us. Adv Wound Car e 1 9 9 7 ; 1 0 ( 5 ) : 3 2 - 5 .
11. Bat es- Jensen BM Managem ent of exsudat e and infect ion. I n: Sussm an C, Bat es- Jensen BM Wound care: a collaborat ive pract ice m anual for physical t herapist and nurses. Maryland ( USA) : Aspen Publicat ion; 1999. p. 159- 77.
12. Pedley G E Com parison of pressure ulcer grading scales: a st udy of clinical ut ilit y and int er- rat er reliabilit y. I nt J Nur St u d ies 2 0 0 4 ; 4 1 : 1 2 9 - 4 0 .
13. Thom as DR, Rodeheav er GT, Bar t olucci AA, Franz RA, Sussm an C, Ferrell BA et al. Pressure Ulcer Scale for Healing: derivat ion and validat ion of t he PUSH t ool. Adv Wound Care 1 9 9 7 ; 1 0 ( 5 ) : 9 6 - 1 0 1 .
1 4 . St ot t s NA, Rod eh eav er GT, Th om as DR, Fr an t z RA, Bart olucci AA, Sussm an C, et al. An inst rum ent t o m easure healing in pressure ulcers: developm ent and validat ion of t he pressure ulcer scale for healing ( PUSH) . J Geront ol A Biol Sci Med Sci 2 0 0 1 ; 5 6 ( 1 2 ) : M 7 9 5 - 9 .
Recebido em : 6.8.2004 Aprovado em : 3.3.2005
