UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA
Graziela Ferrarezi da Silva Grassi
Estudo comparativo entre clínica,
eletroneurografia e ultrassonografia do
nervo ulnar em pacientes com hanseníase
multibacilar
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Joel Carlos Lastória
Graziela Ferrarezi da Silva Grassi
Estudo comparativo entre clínica,
eletroneurografia e ultrassonografia
do nervo ulnar em pacientes com
hanseníase multibacilar
Dissertação apresentada à faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Joel Carlos Lastória
AGRADECIMENTOS
A Deus, que compreendeu meus anseios e me deu a coragem necessária para
atingir meu objetivo.
Aos meus pais, Izabel e Valdomiro, pelo imenso amor, dedicação, e por não
pouparem esforços para me proporcionar uma educação sólida. São os grandes
responsáveis por este trabalho.
Aos meus irmãos André e Alessandra, grandes amigos e companheiros que me
completam nas nossas diferenças! Obrigado por estarem presentes em cada fase da
minha vida, pelo amparo nas horas difíceis e por compartilhar minhas alegrias.
Ao meu marido Lucas que sempre esteve presente nas horas mais importantes
da minha vida, me ajudando com seus conhecimentos e me apoiando em minhas
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. Joel Carlos Lastória, exemplo de competência e seriedade, por
disponibilizar tempo e paciência na orientação deste trabalho. Obrigado por ter me
recebido e confiado a mim a grande missão de realizar minha dissertação de mestrado.
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram, de alguma forma,
para a realização deste trabalho, em especial:
À disciplina de dermatologia e radioterapia FMB-UNESP à ótima acolhida no
ambulatório de hanseníase para a realização deste estudo.
Ao Departamento de Saúde Pública, que sempre esteve à disposição para
amparar em quaisquer dificuldades.
Aos profissionais dos setores de Eletroneurografia e Ultrassonografia, em
especial ao Prof.Dr. Luiz Antônio, Prof. Dr. André Petean Trindade, Marcelo, Tiago
e Ellen pela amizade e disposição em ajudar na coleta de dados deste trabalho.
Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani, pela grande contribuição no tratamento
estatístico dos dados.
Aos pacientes, essência dessa pesquisa, pela colaboração.
À Fundação Paulista Contra Hanseníase, pelo apoio financeiro na execução do
trabalho.
E, finalmente, aos grandes amigos que tive o prazer de conhecer durante o
RESUMO
Grassi, G. F. S. Estudo Comparativo entre clínica, eletroneurografia e ultrassonografia do nervo ulnar em pacientes com hanseníase multibacilar.2014. 43 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2014.
Foi realizado estudo transversal, descritivo e observacional de 38 nervos ulnares de pacientes com hanseníase multibacilar, com idades entre 20 e 59 anos, com diagnóstico realizado na disciplina de dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP). Estes pacientes foram submetidos à palpação, exames de eletroneurografia e ultrassonografia dos nervos ulnares direito e esquerdo com o objetivo de estudar o comprometimento do nervo pela doença e comparar os resultados dos exames. Dos nervos estudados, nove (23,68%) não apresentaram nenhuma alteração nos resultados dos exames. Os que apresentaram alteração em um ou mais dos exames realizados, somaram 29 (76,32%). Os resultados foram comparados, e os que apresentaram alterações de normalidade em dois ou mais, foram denominados compatíveis. Houve compatibilidade de 20,68% entre clínica, eletroneurografia e ultrassonografia. Observou-se que esse fato ocorreu quando o exame ultrassonográfico mostrou valores próximos do dobro da normalidade. Não houve significância estatística entre os resultados apresentados; no entanto, deve-se considerar a correspondência entre os exames clínico, eletroneurográficos e ultrassonográficos.
ABSTRACT
Grassi, G. F. S. Comparative Study between clinical, electroneurography and ultrasonography of the ulnar nerve in patients with multibacillary. 2014. 44 f. Dissertation (master´s degree) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2014.
A cross-sectional, descriptive, observational study of 38 ulnar nerves of multibacillary patients, aged 20 to 59 years, with diagnosis made in Dermatology course of the Faculty of Medicine of Botucatu (FMB-UNESP). These patients underwent palpation, ultrasound exams and electroneurography ulnar nerve left and right in order to study the nerve disease involvement and compare the test results. The nerves studied, nine (23.68%) showed no change in the results of the examinations. Those who had alterations in one or more of the tests performed, totaled 29 (76.32%). The results were compared, and those with normal changes in two or more, were called compatible. There was 20.68% compatibility between clinical, electroneurography and ultrasound. It was observed that this actually occurred when the ultrasound examination showed values close to double the normal. There was no statistical significance between the results presented; however, one must consider the correlation between the clinical, electroneurographic and ultrasonography.
LISTA DE ILUSTRAÇÃOES
Figura 1- Palpação do nervo ulnar . . . 18
Figura 2- Imagem ultrassonográfica do nervo ulnar . . . . 18
Figura 3- Imagem ultrassonográfica do nervo ulnar espessado . . 20
Figura 4- Distribuição dos participantes de acordo com o sexo . . 22
Figura 5- Distribuição do estado civil dos participantes . . . 24
Figura 6- Distribuição dos participantes quanto à dor na palpação . . 27
Figura 7- Distribuição dos participantes quanto aos resultados dos exames dentro da normalidade . . . 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição dos participantes de acordo com o sexo . . 22
Tabela 2- Distribuição do estado civil dos participantes . . . 23
Tabela 3- Distribuição dos participantes de acordo com a idade . . 25
Tabela 4- Distribuição da profissão dos participantes . . . . 26
Tabela 5- Distribuição quanto à palpação dos nervos ulnares dos participantes de acordo com a dor. . . 27
Tabela 6- Distribuição de compatibilidade segundo o nervo . . . 30
Tabela 7- Média e desvio padrão das variáveis segundo o nervo . . 33
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
FMB- UNESP Faculdade de medicina de Botucatu- Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
M Leprae Micobacterium Leprae
US Ultrassonografia
ENMG Eletroneuromiografia
ENG Eletroneurografia
SUMÁRIO
1. Introdução
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11
2. Objetivos
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17
2.1 Objetivo geral
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17
2.2 Objetivos específicos
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17
3.Material e Método
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17
3.1 Critérios de Inclusão. .
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17
3.2 Critérios de Exclusão. .
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17
3.3 Casuística
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18
3.4 Clínica .
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18
3.5 Avaliação Ultrassonográfica .
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19
3.6 Avaliação Eletroneurográfica
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20
3.7 Análise estatística .
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21
4. Resultados .
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22
4.1 Exames
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27
5. Discussão
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34
6. Conclusões .
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37
7. Referências .
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38
1. INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecciosa inflamatória crônica, causada pelo
Mycobacterium leprae (M. Leprae), com características clínicas polimórficas atingindo
principalmente pele e nervos. É de suma importância na doença a destruição dos
nervos periféricos, resultando em incapacidades irreversíveis. As formas
multibacilares podem comprometer outros órgãos e sistemas. A hanseníase possui
grande impacto social e psicológico, justificando tanto avanços para abordagem
multidisciplinar do paciente, quanto ações de saúde que visem o controle da doença
(Sampaio, 2001; Araújo, 2003; Jambeiro et al., 2008; Castro et al., 2009; Chacha et al.,
2009; Jardim et al., 2009; Chiuchetta e Giublin, 2010; Aridon et al., 2010; Opromolla e
Laurenti, 2011).
O M. leprae tem alta infectividade, porém baixa patogenicidade e virulência. A
maioria das pessoas é resistente ao bacilo, de forma que sua presença no organismo
não significará necessariamente doença. Pode ter longo período de incubação,
variando de alguns meses a 30 anos, em média 2 a 5 anos. As vias aéreas superiores
e/ou pele erodida são a porta de entrada e eliminação do bacilo (Jambeiro et al., 2008).
Urina, fezes, suor, leite materno, secreções vaginais e esperma também são vias
de eliminação dos bacilos, embora não sejam consideradas de importância
epidemiológica (Sampaio, 2001;Opromolla e Laurenti, 2011).
O diagnóstico baseia-se no encontro de um ou mais de três sinais cardinais:
lesões cutâneas hipopigmentadas com diminuição ou ausência da sensibilidade
térmica, dolorosa e tátil; envolvimento do sistema nervoso periférico com
esfregaço ou biópsia de pele. O exame direto, através da inspeção e palpação,
geralmente propicia informações de grande valor, tal a especificidade do
comprometimento dos nervos, relacionado à forma, volume e consistência. Assim, se o
examinador identificar um nervo espessado, as hipóteses diagnósticas ficam restritas a
poucas patologias. O diagnóstico histopatológico, quando disponível, é considerado
definitivo (Baccarelli, 1998; Pereira et al., 2006; Elias et al., 2009).
Manifestações neuríticas são comuns na Hanseníase Neural Pura (HNP),
apresentando-se como mononeurites ou mononeurites múltiplas, podendo preceder
por muitos meses, as lesões cutâneas, havendo comprometimento nervoso periférico
como primeira manifestação (Garbino et al., 2011).
A hanseníase é uma doença com distribuição mundial. Estima-se um número
de afetados variando em torno de 10 a 15 milhões, principalmente em países em
processo de desenvolvimento. Apesar de apresentar altos índices em países mais
pobres, não se sabe ao certo a influência de variáveis como moradia, estado
nutricional, infecções concomitantes e infecções prévias por outras micobactérias
(Freitas et al., 1998; Werneck et al., 1999; Freitas et al., 2003; Orsini et al., 2008).
Constitui importante problema de saúde pública no Brasil, segundo país em
números de casos no mundo após a Índia. Completam os seis países com maior
prevalência da doença, Nepal, Congo, Moçambique e Madagascar, em ordem
decrescente (Elias et al., 2009; Chiuchetta e Giublin, 2010; Opromolla e Laurenti, 2011).
De acordo com o Ministério da Saúde (2008), a hanseníase apresenta tendência de
estabilização dos coeficientes de detecção no Brasil, mas ainda em patamares muito
Organização Mundial de Saúde ao final dos primeiros meses de 2010 no Brasil foi de
38.179 casos, com 37.610 casos novos detectados em 2009, sendo 21.414 multibacilares
e 2669 em menores de 15 anos (Lastória et al., 2011).
Estudos mostram que cerca de 20% dos pacientes com hanseníase ou tratados
para hanseníase podem apresentar incapacidades físicas e restrições psicossociais,
chegando a necessitar de algum tipo de intervenção na reabilitação e/ou continuidade
dos cuidados médicos. No Brasil, aproximadamente 23% dos pacientes com
hanseníase apresentam algum tipo de incapacidade após a alta (Gonçalves et al., 2009).
Pereira et al, 2006, afirmam que a resposta imune ao Mycobacterium leprae pode
levar a incapacidade devido a danos nos nervos que ocorrem principalmente durante
os episódios agudos inflamatórios chamados reações.
O comprometimento dos nervos periféricos ocorre através de processo
inflamatório causado pela ação direta do bacilo ou por reações imunológicas do
organismo à presença do mesmo, resultando em alterações sensitivas e motoras,
responsáveis pelas incapacidades e deformidades físicas. O bacilo tem predileção para
infectar regiões mais frias do corpo. Consequentemente, as lesões são vistas nestas
áreas, como por exemplo joelhos, cotovelos, lóbulos de orelhas e troncos nervosos. O
acometimento nervoso aumenta com a evolução da doença, com a idade do paciente e
é maior nas formas multibacilares, além disso, considera-se os episódios reacionais
como sendo os principais fatores para as lesões neurológicas (Garbino et al., 2003;
Soysal et al., 2004; Pereira et al., 2006; Opromolla e Laurenti, 2011; Putinatti et al.,
Os nervos mais acometidos na hanseníase são facial, trigêmeo e auricular
magno no segmento cefálico; ulnar, mediano e mais raramente o radial nos membros
superiores; fibular comum e tibial nos membros inferiores. No entanto o nervo mais
acometido na maioria dos casos é o ulnar com área crítica ao redor do cotovelo
(Sampaio et al., 2001; Jambeiro et al.,2008).
Diagnóstico correto e tratamento adequado e precoce das reações são de grande
valor para evitar o dano neural e consequente prevenção de incapacidade. A avaliação
da função motora de grupos musculares específicos deve ser feita principalmente nos
pacientes em tratamento, com a finalidade de detecção precoce de incapacidades
(Araújo, 2003; Orsini et al., 2008).
As alterações neurológicas são subjacentes a todas as formas de hanseníase,
exceto na indeterminada (Pimentel et al., 2003).
Os sintomas sistêmicos variam: surgem lesões novas à distância e as neurites
mostram-se frequentes (podendo ser manifestações isoladas da doença). As neurites
podem ser silenciosas, nas quais o dano funcional do nervo se instala sem quadro
clínico de dor e de espessamento do nervo à palpação (Jambeiro et al., 2008).
Existe um consenso de que a cirurgia descompressiva melhora a dor
neuropática, sendo, talvez, uma das únicas indicações estabelecidas para o tratamento
cirúrgico da hanseníase. Mas há questionamentos em relação a quando operar um
paciente portador de neuropatia em hanseníase. A resposta para esta pergunta ainda é
motivo de controvérsia na literatura, uma vez que o melhor momento para
intervenção cirúrgica através da descompressão nervosa não foi estabelecido (Mendes
Pelos fatores acima citados, faz-se necessário padronizar uma definição mais
clara sobre as características da neuropatia da doença de Hansen, dos métodos
diagnósticos disponíveis e de uma conduta terapêutica acessível e praticável (Garbino
et al., 2003).
Pereira et al. (2006) encontraram relatos de casos na literatura em que o uso da
ultrassonografia (US) foi importante para o diagnóstico de abscessos dos nervos
decorrentes da infiltração pelo Mycobacterium leprae em pacientes com hanseníase e,
nestes casos, foi necessária drenagem cirúrgica. O mesmo autor relata que a US tem
sensibilidade diagnóstica de 74% na hanseníase.
A utilização da US na avaliação da anatomia de nervos periféricos e patologias
de condução, tem sido descrita há cerca de 10 anos. A US de alta resolução tem sido
bem empregada em doenças de nervos periféricos por ser procedimento não invasivo
(Elias et al., 2009).
De acordo com estudos realizados por Elias et al. (2009) a ultrassonografia foi
complementar para identificação da neuropatia do nervo ulnar com pacientes com
hanseníase, reforçando o papel deste exame.
Os estudos de condução nervosa, como parte da eletroneuromiografia (ENMG),
também oferecem oportunidade de diagnósticos precisos das lesões compressivas
agudas. Nos estados compressivos sem interrupção da condução nervosa, onde se tem
paresias e não paralisias, o conhecimento da magnitude do distúrbio de condução nos
canais anatômicos fornece dados importantes para orientar a terapêutica clínica ou
Os primeiros estudos com eletroneuromiografia na hanseníase foram
publicados na década de 70 por Herskovits (1971) e Sena (1976).
A eletroneuromiografia (ENMG) é extremamente útil e muito importante no
estudo de neuropatias periféricas. Em pacientes com hanseníase, esta técnica pode
fornecer informações relevantes para o diagnóstico clínico podendo demonstrar
anormalidades neurofisiológicas em pelo menos
95% dos pacientes, incluindo aqueles da forma indeterminada, considerada não ter
danos nos nervos (DeFaria et al., 1990; Brasil, 1992).
Em estudo realizado por Khadilkar et al. (2009), a eletroneurografia (ENG) é o
recurso mais sensível para diagnóstico do comprometimento motor em hanseníase.
Segundo Jambeiro et al. (2008), a síndrome compressiva resulta do edema
neural associado ao processo inflamatório infeccioso gerado pela invasão bacilar e
reação imunológica. Estes processos combinados ao espessamento do epineuro, que é
inelástico e impermeável, leva a compressão do seu axônio, quando dá passagem pela
goteira epitróclea olecraneana. Sendo assim, tornam-se relevantes estudos
comparativos entre os métodos. A avaliação por ultrassonografia é estudo anatômico
de imagem, a ENG é estudo funcional e qualitativo. Acoplados aos estudos clínicos,
podem melhorar diagnóstico, terapêutica e prognóstico da doença.
Em relação ao exame clínico do nervo, não há um momento preciso para
indicação de intervenção cirúrgica bem como na ENG e US. No entanto, é possível que
US e ENG indiquem o grau de comprometimento com maior precisão.
Esses exames isoladamente podem não definir adequadamente o grau de lesão
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Estudar o comprometimento do nervo ulnar em indivíduos portadores de
hanseníase multibacilar, comparando ultrassonografia, eletroneurografia e palpação.
2.2 Objetivos específicos
Avaliar quantitativamente o espessamento e a condução nervosa motora
do nervo ulnar dos participantes do estudo através dos exames de US e
ENG respectivamente.
Verificar a equitatividade dos resultados obtidos através dos exames de
US , ENG e palpação.
3. MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal, descritivo e observacional.
3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de hanseníase nas formas
multibacilares, sem estarem em estado reacional da doença, com diagnósticos feitos na
Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP),
adultos, com idade entre 20 a 59 anos, ambos os sexos.
3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa, indivíduos que relataram ter uma ou mais
doenças associadas como diabetes, hipotireoidismo, intoxicação por veneno e
3.3 - Casuística
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana de nossa
Instituição, foram estudados 38 nervos ulnares entre 19 pacientes selecionados. Tais
pacientes foram convidados para realização da palpação dos nervos ulnares, exames
ultrassonográficos e eletroneurográficos, após esclarecimento e assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 1).
3.4 – Clínica (CL)
Os indivíduos foram submetidos à palpação do nervo ulnar como avaliação
clínica. A palpação foi feita comprimindo o nervo de encontro à face posterior do
epicôndilo medial com o antebraço em flexão de 90º em relação ao braço. (Martins,
1995). Como apresentado na figura 1
Figura 1- Palpação do nervo ulnar
Ao realizar a palpação o examinador respondeu individualmente, às
seguintes questões (Baccarelli, 1998):
1) O nervo está ou não espessado?
2) A consistência do nervo é elástica ou rígida?
3) A superfície do nervo é regular ou irregular?
4) Há dor a palpação?
O exame foi realizado pelo mesmo examinador em todos os casos
3.5 - Avaliação ultrassonográfica
Os mesmos indivíduos foram submetidos à ultrassonografia dos cotovelos. Os
exames foram realizados em aparelhos marca Philips HD7 e Siemens Acuson X300,
com sonda multifrequencial de 8 a 13 MHz, própria para exames de estruturas
superficiais, por médicos imaginologistas colaboradores, com obtenção de imagens em
tempo real, em planos diversos, possíveis por essa modalidade. Foi avaliado a área
transversal do nervo ulnar, posterior à fossa cubital acima do sulco do n. ulnar como
ilustram as figuras 2 e 3.
Figura 3- Imagem ultrassonográfica do nervo ulnar espessado.
Fonte: Departamento de Ultrassonografia FMB- UNESP
3.6 - Avaliação eletroneurográfica (ENG)
O paciente foi colocado na posição sentada, na sala de exames, para estudos de
condução nervosa motora dos nervos ulnares.
Para estudo da condução motora do nervo ulnar foram utilizados eletrodos
captadores, discos rígidos de platina de 7 mm de diâmetro aplicados sobre o ventre do
músculo primeiro interósseo da mão (G1) e base óssea da primeira falange (G2).
Estímulos elétricos supra- máximos aplicados na região distal do antebraço, na face
medial, adjacente ao osso pisiforme (estímulo distal), no terço proximal do antebraço
(estímulo médio) e acima do epicôndilo medial (estímulo proximal), sobre o trajeto do
nervo ulnar.
Nos estudos de condução e motora todos os estímulos elétricos foram pulsos
quadrados de corrente contínua de 0,2 milisegundos (mSeg) de duração. Foram
passante de 20 a 3000 Hz. Os eletrodos captadores dos estudos de condução motora
foram aplicados com gel condutor, após limpeza da pele com pasta abrasiva.
Todos os estudos ENG foram obtidos em equipamento Nihon-Kohden
Neuropack II de 2 canais.
3.7. Análise estatística
A descrição da casuística quanto às variáveis sexo, estado civil, idade, profissão,
resposta à palpação dos nervos ulnares quanto ao relato de dor e/ou espessamento,
exames dos casos dentro da normalidade e compatibilidade entre os exames clínico,
eletroneurografia e ultrassom foi realizada por meio da estatística descritiva
envolvendo os respectivos gráficos dos resultados (Norman; Streiner, 2008).
Em relação ao estudo de associação entre o diâmetro e a velocidade nos nervos
espessados ou não, utilizou-se a correlação linear de Pearson (Norman; Streiner, 2008),
4. RESULTADOS
Os resultados obtidos em relação ao sexo se encontram na tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição dos participantes de acordo com o sexo
Sexo Frequência Absoluta Frequência Percentual
1 (feminino) 8 42,1
2 (masculino) 11 57,9
Total 19 100,0
Fonte: Ambulatório de dermatologia FMB-UNESP
Observou-se que 57,9% da amostra foi do sexo masculino e 42,1% do sexo
feminino.
Graficamente, esses resultados também estão expressos na figura 4.
Figura 4 - Distribuição dos participantes de acordo com o sexo.
Legenda:
A faixa azul representada na legenda pelo número um, corresponde à
distribuição de participantes do sexo feminino. A laranja, legenda dois, corresponde
ao sexo masculino. Existe certo equilíbrio quanto ao sexo, com predominância do sexo
masculino, com 57,9% dos participantes como apresentado graficamente na figura 5.
A tabela 2 representa os resultados quanto ao estado civil.
Tabela 2 - Distribuição do estado civil dos participantes
Estado civil Frequência Absoluta Frequência Percentual
Casado 17 89,47
Solteiro 2 10,52
Total 19 100,0
Fonte: Ambulatório de Dermatologia FMB-UNESP
Graficamente, esses resultados estão expressos na figura 5.
Figura 5 - Distribuição do estado civil dos participantes
Legenda: 1: SOLTEIRO 2: CASADO
A figura 5 representa a distribuição quanto ao estado civil dos participantes. A
faixa azul, representada pelo número um, indica a porcentagem de indivíduos
solteiros, o que corresponde à 10,52%. Houve predominância de indivíduos casados,
89,47%, como representado na figura, cor laranja, legenda dois.
A tabela 3 apresenta as idades dos participantes do estudo, e o percentual de
casos que apresentaram- se alterados em um ou mais dos exames realizados (ENG, US
Tabela 3 - Distribuição dos participantes de acordo com a idade
IDADE (anos) PACIENTES ALTERADO NORMAL
20- 29 1 (5,26%) 1 (100%) Ø
30- 49 7 (36,84%) 5 (71,42%) 2 (28,51)
≥ 50 11 (57,89%) 10 (90,90%) 1 (9,09%)
TOTAL 19 (100%) 16 (84,21%) 3 (15,78%)
Fonte: Ambulatório de Dermatologia FMB-UNESP
Observa-se na tabela 3 que 16 (84,21%) dos pacientes apresentaram alteração no
nervo ulnar em um ou mais dos exames, sendo que a grande maioria, 10 (90,90%),
pertencia à faixa etária maior ou igual a 50 anos.
Tabela 4 - Distribuição da profissão dos participantes
Profissão Frequência Absoluta Frequência Percentual
Serviços Gerais 2 10,5
Comerciante 1 5,3
Costureira 2 10,5
Do Lar 3 15,7
Trabalhador rural 3 15,7
Mecânico 1 5,3
Mestre de Obras 1 5,3
Motorista 1 5,3
Ordenhador 1 5,3
Saqueiro 1 5,3
Servente Pedreiro 2 10,5
Vigilante 1 5,3
Total 19 100,0
Observa-se na tabela 4 que as profissões apresentaram-se diversificadas, mas
4.1 Exames
Dos 30 pacientes selecionados, 11 acabaram informando aparecimento de
diabetes, intoxicação por veneno ou alcoolismo, o que implicou na exclusão dos
mesmos. Assim, foram avaliados 38 nervos ulnares (19 pacientes) quanto à Clínica,
ENG, e US.
Entre os nervos examinados à palpação clínica, dentro dos parâmetros das
técnicas utilizadas, todos se apresentaram de forma regular na região cubital, ou seja,
sem nodulações. Destes, 26 (68,42%) apresentaram consistência elástica à palpação e 12
(31,57%) consistência rígida, utilizando a mesma técnica.
A tabela 5 apresenta o resultado de pacientes que responderam à dor no
momento da palpação do nervo ulnar.
Tabela 5 - Distribuição quanto à palpação dos nervos ulnares dos participantes de acordo com a dor
Dor Frequência Absoluta Frequência Percentual
Não 8 42,1
Sim 11 57,9
Total 19 100,0
Figura 6 - Distribuição dos participantes quanto à dor na palpação
Legenda:
1: AUSÊNCIA DE DOR 2: PRESENÇA DE DOR
Na figura 6, a cor azul, legenda 1, corresponde ao percentual dos participantes
que não relataram dor no momento da palpação (42%). Houve predominância de dor
(58%), representada pela cor laranja, no momento da palpação independentemente
dos nervos estarem espessados ou não. Entre os 38 nervos palpados, cinco (22,72%)
dos que encontravam-se espessados não relataram dor. No entanto dos que relataram
dor à palpação, três (5,17%) não apresentaram espessamento.
A figura 7 demonstra graficamente a distribuição dos participantes quanto aos
Figura 7 - Distribuição dos participantes quanto aos resultados dos exames
dentro da normalidade (US, CL e ENG).
Legenda: 1: NORMAIS 2: ALTERADOS
Dos resultados dos exames realizados, nove (23,68%) representado pela cor azul
na figura 8 apresentaram-se normais, sem alteração em nenhum deles. 29 (76,32%) dos
nervos examinados, apresentaram alteração em um ou mais dos exames de US, ENG e
Cl.
A tabela 6 apresenta presença (+) ou ausência (-) de alteração nos exames de
Tabela 6 - Distribuição de compatibilidade segundo nervos
Nervos Clínica Eletroneurografia Ultrassom
1 + _ _
2 + _ _
3 _ _ _
4 + + +
5 + _ _
6 + _ _
7 + + _
8 _ _ _
31 32 33 34 35 36 37 38 + + _ _ _ _ + + _ _ + + _ _ + + + + + + _ _ _ +
Nesse estudo comparativo foram utilizados como parâmetros os nervos que
apresentaram medidas iguais ou superior 0,1 cm² de diâmetro ao exame de
ultrassonografia. À ENG, medidas de velocidade de condução inferiores à 50m/s e
quanto à clínica, indivíduos que apresentaram alteração tanto no espessamento quanto
à dor no momento da palpação nervo ulnar.
Mostraram-se compatíveis com as alterações, os exames que apresentaram dois
ou mais sinais positivos (+) correlacionados na tabela 6, sendo a compatibilidade dos
alterados em vermelho (04, 07, 09, 12, 17, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 29 33, 34 37 e 38),
representando 42,10%. Os que apresentaram resultados normais nos três exames, estão
expressos na cor azul.
Houve compatibilidade dos exames considerando-se os três parâmetros em 15
(39,47%) dos casos, destes nove (60%) normais (3, 8, 10, 13, 14 ,16, 30, 35 e 36) e seis
(40%) alterados (04, 23, 24, 25, 26 e 38).
A Figura 8 representa graficamente os estados de compatibilidade, entre os
Figura 8 - Distribuição dos exames quanto à compatibilidade entre os
resultados apresentados.
Legenda:
1: ENG, US e CLÍNICA 2: ENG E US
3: CL E ENG 4: CL E US
Entre os exames que apresentaram alterações, houve compatibilidade plena
quando os resultados se mostraram fora do parâmetro de normalidade estimados para
os exames de ENG, US e Clínica (CL), em seis casos (20,68%), representados na figura
5 pela cor azul, legenda 1.
Os exames de EMG apresentaram compatibilidade de dois casos (6,89%)
quando comparados aos exames de US, representados pela cor laranja, legenda 2.
Clínica e ENG são compatíveis em sete (24,13%) dos exames representado pela
Três (10,34%) dos exames de ultrassom se mostraram compatíveis com a
clínica representados pela cor amarela, legenda 4.
Os resultados de média e desvio padrão para as variáveis velocidade de
condução e diâmetro segundo nervo ulnar, estão representados na tabela 7.
Tabela 7 - Média e desvio padrão das variáveis segundo nervo
Variável Nervo espessado Valo p
Não Sim
Velocidade
Diâmetro
52,25 (7,10)
0,087 (0,024)
47,11 (8,63) p>0,05
0,126 (0,086) p>0,05
Observa-se na tabela 7, que os exames de velocidade de condução e diâmetro,
nos nervos não espessados ao exame clínico, mostrou correspondência com a
normalidade (50 m/s e 0,08 cm2). Em relação aos nervos espessados observa-se que
também houve correspondência de alteração na velocidade e diâmetro. No entanto,
considerando-se o conjunto dos nervos examinados, a velocidade e o diâmetro dos
nervos não espessados e espessados, observou- se que não houve significância
estatística.
A tabela 8 apresenta a associação linear entre diâmetro e velocidade segundo
Tabela 8 - Medida de associação linear entre variáveis segundo nervo
espessado de acordo com a ENG (velocidade) e US (diâmetro)
Associação Nervo espessado
Não Sim
Diâmetro x Vel. - 0,378 (p>0,05) -0,140 (p>0,05)
A associação linear entre o diâmetro e a velocidade de condução do cotovelo,
mostrou-se não significativa em nervos não espessados e espessados.
Em ambos os casos, a relação apresentou resultado negativo, mostrando que
nos diâmetros maiores encontravam-se as menores velocidades e vice-versa, porém
essa resposta é mais acentuada nos nervos não espessados.
5. DISCUSSÃO
A opção pelo nervo ulnar para a realização dos exames clínico,
eletroneurografia e ultrassonografia, foi baseado no fato de ser considerado o mais
comumente afetado entre os troncos nervosos que podem ser acometidos na
hanseníase (Jambeiro et al., 2008; Sampaio et al., 2001).
Este tipo de estudo está pautado pela factibilidade do seu desenvolvimento,
tendo como desvantagem a sua suscetibilidade em razão das diferenças entre os
participantes.
Apesar de nos dias atuais não haver discriminação do sexo em relação ao tipo
esteja mais ligado ao sexo masculino. Assim, o comprometimento neural certamente
estará influenciando a atividade laborativa dos indivíduos.
Como observado na tabela 4, a maioria dos casos no sexo masculino está
relacionada ao tipo de trabalho que depende mais do esforço físico, sendo que 15,7%
era entre trabalhadores rurais. Evidentemente, esse tipo de trabalho exige mais do
indivíduo, sendo muito importante nos casos de acometimento neural.
Em relação ao estado civil, os indivíduos casados, na maioria das vezes
encontram-se na situação de sustento da família, inclusive com a responsabilidade
sobre os filhos. Essa situação predominou consideravelmente, com 89,47% dos casos,
demonstrando a importância do dano neural sob esse aspecto.
A idade média dos participantes foi de 47 anos, sendo a maioria (57,89%), como
apresentado na tabela 3, com idade igual ou superior a 50 anos. Embora nessa faixa
etária, nos dias atuais, considera-se que os indivíduos se encontram em plena
atividade laborativa.
Apesar de alguns autores (Valerio et al., 2004) considerarem que a velocidade
de condução possa estar diminuída após os 50 anos, acreditamos que essas alterações,
no presente estudo, estejam relacionadas à hanseníase pelo fato de haver
correspondência com o exame clínico e ultrassonografia.
Os estudos de eletroneurografia medem a média das velocidades das fibras
mais rápidas, sendo considerado 50m/s o valor de referência em seu limite inferior,
para membros superiores (Garbino, 1997). Dos resultados deste exame, 16 dos 38
Dos pacientes estudados inicialmente, 11 foram excluídos por diferentes
causas como alcoolismos, diabetes melitus e intoxicação por veneno de lavoura, que são
fatores que podem provocar neuropatia ou polineuropatia, que às vezes pode
interferir com exames relacionados à alteração que ocorreu na hanseníase,
principalmente ao exame de eletroneurografia.
Observou-se que os parâmetros espessamento à palpação e velocidade de
condução diminuída, embora sem significância estatística, apresentaram
compatibilidade com aumento do diâmetro do nervo. Como apresentado na tabela 8, a
associação linear entre velocidade de condução e diâmetro, apresentou resultados
negativos, o que significa que quanto maior o diâmetro do nervo, menor sua
velocidade de condução e vice-versa.
Do ponto de vista ultrassonográfico, em estudo realizado por Frade et al. (2013),
os padrões de diâmetro considerados normais oscilam entre 0,06 e 0,07 cm² de
diâmetro do nervo ulnar na região cubital. No presente estudo, a maior parte dos
exames, 28 dos 38 nervos examinados (73,68%), apresentou ao ultrassom medidas
acima desse valor, sendo que 8 em 28 (28,57%) chegaram a apresentar espessamento
duas vezes ou mais acima do considerado normal.
Em vista disso, no estudo foram utilizadas medidas de diâmetro ≥ 0,1 cm², uma
vez que os resultados não apresentaram compatibilidade quando utilizadas medidas
próximas a 0,06 e 0,07.
Mauad e Mauad (2010) relatam que na literatura não existe nenhum consenso
em relação ao valor da área do nervo cubital do qual o nervo ulnar é considerado
Nesse sentido, observou-se que quando os valores de US foram próximos do
dobro dos valores de normalidade, houve compatibilidade com os demais.
Assim, cremos que de acordo com esses resultados esses valores de medida são
os que realmente podem corresponder para uma melhor consideração sobre a
terapêutica a ser realizada.
Mais uma vez, discute-se que isoladamente, esses exames podem não
apresentar correspondências e que a somatória dos três poderia induzir à melhores
resultados.
A indicação ou não de cirurgia é uma decisão bastante difícil, inclusive na
dependência da não resposta ao tratamento clínico. A não significância observada
entre os valores relacionados ao exame clínico, eletroneurografia e ultrassom, mostra
que o processo inflamatório é variável de indivíduo para indivíduo, o mesmo
podendo-se dizer da lesão neural. Há aumento da possibilidade cirúrgica quando
todos os padrões mostram correspondência.
6.
CONCLUSÕES
Pelos resultados observados, pode-se concluir que:
1. Pode não haver correspondência entre os parâmetros clínico, eletroneurográfico e ultrassonográfico.
2. Deve-se considerar a correspondência entre os três parâmetros.
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ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o
Sr.(a)_____________________________________________________________, portador da cédula de
identidade _________________________, após leitura deste documento, devidamente explicado pelos
profissionais em seus mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido,
não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa: “ESTUDO COMPARATIVO ENTRE
CLÍNICA, ELETRONEUROGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DO NERVO ULNAR EM PACIENTES COM HANSENÍASE MULTIBACILAR”, sob a responsabilidade de Graziela Ferrarezi da Silva (CREFITO-3 125851-F) que tem por objetivoavaliar o comprometimento de um dos nervos do braço em
pacientes com hanseníase multibacilar, comparando a avaliação clínica com resultados de
eletroneurografia e ultrassom.
Através de seleção de prontuários, os quais tivemos acesso na Faculdade de Medicina de
Botucatu, você será submetido a uma avaliação clínica, na qual realizaremos a palpação do trajeto do
nervo do cotovelo. A seguir, você será submetido ao exame de ultrassom e eletroneurografia. Os
exames não causam dor, apenas um ligeiro desconforto. Os dados coletados ficarão armazenados
podendo ser reutilizados em futuras pesquisas, mediante apresentação ao CEP com um novo TCLE que
será por você assinado. Na divulgação dos dados da pesquisa sua identidade será mantida em sigilo.
Caso você queira apresentar reclamações em relação a sua participação na pesquisa, ou qualquer
dúvida adicional, poderá entrar em contado com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
FBM/UNESP, no endereço: Distrito de Rubião Junior- Botucatu- São Paulo, ou pelo telefone:
(14)3880-1609. Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal pode, a qualquer momento, retirar
seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa sem
penalização e que todas as informações prestadas serão confidenciais e guardadas por força de sigilo
profissional. Lembrando que não haverá qualquer forma de indenização e/ou ressarcimento.
Este documento após aprovação do CEP será elaborado em 2 vias, sendo uma entregue a você e
outra será mantida em arquivo pelo pesquisador.
Por estarem de acordo assinam o presente termo.
Botucatu, ______ de ___________________ de __________.
________________________________ _________________________________
Assinatura do Sujeito da Pesquisa Assinatura do Pesquisador Responsável
Orientador: Joel Carlos Lastória Pesquisadora: Graziela Ferrarezi da Silva
ANEXO 2
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
Data: ______/______/______ Dados pessoais
Nome: __________________________________________________sexo:______ Data de nascimento:_______/______/______ idade:
Estado civil:_________________________________________________________ Endereço: ___________________________________________________________ Telefone (s) :_________________________________________________________ Profissão:____________________________________________________________
Diagnóstico clínico:___________________________________________________
Avaliação física do nervo ulnar
MSD MSE
NERVO ESPESSADO Sim
Não
CONSISTÊNCIA DO NERVO Elástica
Rígida
SUPERFÍCIE DO NERVO Regular
Irregular
DOR À PALPAÇÃO Sim
Não
Entrevista
