Fumo, bebida alcoólica, migração,
instrução, ocupação, agregação familiar e
pressão arterial em Volta Redonda,
Rio de Janeiro
Carlos Henrique Klein *
José Wellington Gomes de Araújo* * Escola Nacional de Saúde
Pública FIOCRUZ -Rio de Janeiro
In 1979, in the city of Volta Redonda, a cross-sectional epidemiological investigation was carried out to estimate the prevalence of arterial hypertension and to study the association between different factors and arterial blood pressure. About 650 residents between 20 to 74years old
were studied.
The habit of smoking, the use of alcohol, the low level of education and the insecurity o f employment are some of the characteristics of people with a greater risk of arterial hypertension and, in general, higher average levels of blood pressure. People who knew that their parents had high blood pressure had higher average blood pressure levels and had more chance of being hypertensive according to WHO standard (systolic > 160 and/or diastolic > 95mmHg). Finally, migrants and natives of Volta Redonda do not show any significant difference in their average pressure and arterial hypertension prevalence.
INTRODUÇÃO
No final do ano de 1979, foi realizado um inquérito epi-demiológico sobre hipertensão arterial em Volta Redonda. Este inquérito examinou uma amostra de 650 indivíduos, de 20 a 74 anos de idade, residentes na área urbana do mu-nicípio de Volta Redonda, coletando dados sobre caracte-rísticas individuais através de questionários e de medidas (pressão arterial). Volta Redonda é um município do Esta-do Esta-do Rio de Janeiro, Brasil, onde está instalada a Usina Presidente Vargas, da Companhia Siderúrgica Nacional, da qual depende praticamente toda economia do município.
pesqui-sa não apenas mediu pressão arterial, mas também registrou outros dados sobre características individuais possivelmente relacionadas com a pressão arterial.
Os trabalhos de revisão sobre os mecanismos causais da hipertensão arterial, ou do aumento da pressão arterial, con-cordam em que essa causalidade é complexa e multifato-rial13'18. Neste artigo iremos examinar as relações encon-tradas entre fumo, bebida alcoólica, migração, instrução, ocupação e agregação familiar com a pressão arterial, repre-sentada pela sistólica, diastólica e prevalência de hiperten-são arterial, na pesquisa realizada em Volta Redonda. A es-colha dos fatores migração, instrução, ocupação e agrega-ção familiar deve-se ao fato de que duas das principais li-nhas de investigação sobre a causalidade da hipertensão ar-terial são: a) a do stress social e psicológico, que atribui papéis essenciais ao trabalho dos indivíduos e seus desloca-mentos (migrações), e b) a genética, que atribui à heredita-riedade o substrato necessário e fundamental para a gênese da elevação dos níveis pressórios sangüíneos. Já os fatores fumo e bebida alcoólica foram escolhidos pela importância que as freqüências relativas desses hábitos costumam ter em qualquer população. Assim é que, conforme estimativas fornecidas pela própria amostra examinada, cerca de 41% dos adultos são fumantes, e 12% fazem uso regular de bebi-da alcoólica, em Volta Redonbebi-da. Portanto, ainbebi-da que a cor-relação entre estes fatores e a hipertensão arterial não seja muito alta, o seu controle poderia ser uma medida preventi-va abrangente em termos de população.
Esta pesquisa teve seu suporte financeiro e técnico for-necido inicialmente pelo Hospital da Siderúrgica Nacional de Volta Redonda, na fase de análise pela Secretaria de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde, e, ao longo de todo período, pela Escola Nacional de Saúde Pública (Fun-dação Oswaldo Cruz).
METODOLOGIA
Maiores detalhes sobre a metodologia geral da pesquisa po-dem ser vistos no artigo anterior11.
Neste trabalho, utilizamos algumas das respostas dadas pelos indivíduos aos questionários e a segunda medida da pressão arterial, aquela feita em repouso relativo, isto é, com os indivíduos sentados há cerca de 30 minutos, pelo menos, e sem fumar, nem beber café ou outro estimulante, no braço esquerdo.
As relações foram estudadas através da comparação das médias de pressão arterial (sistólica e diastólica) e das pré va-lências de hipertensão arterial (critério OMS23) nas catego-rias dos fatores de risco (variáveis independentes): fumo, be-bida alcoólica, migração, instrução, ocupação e agregação familiar. A sistólica corresponde ao início dos batimentos (l? fase) e a diastólica ao desaparecimento desses batimen-tos (5? fase dos sons de Korotkow). Foi classificado como hipertenso todo indivíduo cuja sistólica fosse igualmente ou maior do que 160 mmHg e/ou cuja diastólica fosse igual ou maior do que 95 mmHg.
Entretanto, para controlar o efeito das possíveis diferen-ças de estruturas etárias nas categorias dos fatores, e saben-do-se da correlação existente entre idade e pressão arte-r i a l1 1 , l 3 , l 8 , 2 3, foram comparadas médias e prevalências ajustadas pela idade. Esses ajustamentos foram feitos atra-vés de modelos lineares aditivos de regressão múltipla com variáveis contínuas e nominais8, com o auxílio de rotinas de computação do SPSS17. Assim, para cada variável inde-pendente, foram feitos três modelos, um para cada variável dependente (sistólica, diastólica e proporção de hiperten-sos). Cada modelo tem como variáveis independentes a ida-de (contínua) e as categorias ida-de cada fator (nominais).
Para um melhor entendimento, vejamos um exemplo com o fator fumo. O modelo geral para qualquer uma das variáveis dependentes (Y) é o seguinte:
Y = constante +A a (idade) + B (ex-fumante) + B2 (fu-mante)
F (razão entre a variância explicada pelas categorias e a va-riância residual) com aquelas tabuladas para distribuições de F, de acordo com as probabilidades de rejeição (cv) e os graus de liberdade. Por fim, as médias ajustadas em cada ca-tegoria de cada fator representam as médias esperadas, se a distribuição etária de cada categoria fosse igual à da amostra de todos os indivíduos.
O total de observações para cada fator nunca é igual ao da amostra total, de 650 indivíduos. Isso se deve a duas razões: a) perdas parciais de informação (quatro indivíduos não tiveram registrada a segunda medida de pressão arterial) e b) exclusão de certas categorias para alguns fatores. Deste modo, foram excluídos da análise para o fator bebida al-coólica os indivíduos que declararam ter abandonado o há-bito (22 pessoais) e, para o fator agregação familiar, aque-les que desconheciam o status de pressão de ambos os pais ou que só sabiam o de um deles cuja pressão era normal (156 pessoas).
RESULTADOS E COMENTÁRIOS
a) Fumo
O hábito do fumo, geralmente, é correlacionado positiva-mente com o risco de desenvolvimento de doenças isquêmi-cas do coração1 8. Apesar disso, não tem sido demonstrada sua relação com a pressão arterial. Alguns estudos demons-tram até que os fumantes têm pressão ligeiramente mais baixas do que os não-fumantes, porém sem diferenças sig-nificativas7, e sugerem que estes achados se devem a inter-ferências de fatores como o peso1 5. Em estudo semelhante feito no Rio Grande do Sul, também não foi possível esta-belecer diferenças significativas entre médias de pressões e prevalências de hipertensos entre fumantes, ex-fumantes e não-fumantes3.
As Tabelas I, II e III apresentam as médias de pressão e as prevalências de HA, ajustadas pela idade, de não-fuman-tes, ex-fumantes e fumantes encontrados na amostra de Volta Redonda. Observa-se que existem diferenças significa-tivas pelo menos entre ex-fumantes e fumantes, tanto em relação às médias de sistólica e diastólica, como em relação às prevalências de HA. Esses dados indicam que o grupo mais protegido é o dos ex-fumantes, cujas médias e preva-lências são mais baixas até do que as dos não-fumantes, po-rém essas diferenças não são significativas.
de Volta Redonda passassem ao estado de ex-fumantes, com todas as implicações envolvidas neste fato.
b) Bebida Alcoólica
bebi-da alcoólica e a pressão arterial7*9. Na pesquisa sobre hiper-tensão arterial feita no Rio Grande do Sul, pelos mesmos autores deste estudo, utilizando o mesmo instrumental, não foi possível encontrar diferenças significativas entre médias de sistólica e diastólica e prevalências de HA, entre não-be-bedores e várias categorias de benão-be-bedores3. Todavia, os bebe-dores moderados apresentam médias de pressão até mais baixas do que os não-bebedores, na amostra do Rio Grande do Sul.
Esses resultados, se confirmados, contrariam o observa-do em Framingham, em que os bebeobserva-dores leves tinham mé-dias mais baixas de pressão do que os abstêmios7. Porém, é preciso levar em consideração os diferentes métodos de classificação empregados; no estudo de Framingham, as classes de bebedores correspondem a intervalos de quantida-des de bebida, que, de qualquer modo, devem estar forte-mente correlacionadas com classes de acordo com a fre-qüência de ingestão, como as utilizadas neste estudo.
c) Migração
A migração também já foi correlacionada com a pressão arterial. No Irã, foram comparados indivíduos que migra-ram de um determinado meio rural para a cidade de Teerã com aqueles nascidos ali e com os da região de origem. As comparações entre os três grupos mostraram que, em todos os grupos de idade e sexo, os migrantes tinham tanto a sis-tólica como a diassis-tólica mais elevadas do que os da região de origem, porém se assemelhavam muito aos naturais de Teerã1 6. A análise dos dados do Rio Grande do Sul mos-trou que apenas os migrantes originários de área rural e re-sidentes em área urbana, na época do estudo, tinham as mé-dias de mé-diastólica significativamente diferentes e maiores do que as dos naturais e residentes em área rural. Os outros di-ferenciais entre migrantes vindos de outra área urbana e na-turais urbanos não foram significativos1 2.
c) Instrução
A relação entre grau de instrução formal e pressão arte-rial já foi detectada em outros estudos3'4. Em um estudo com empregados na indústria, em Chicago, foi demonstrada a existência de associação inversa, estatisticamente significa-tiva, entre status de educação e pressão arterial4. Também, no estudo do Rio Grande do Sul, foram observadas tendên-cias semelhantes, com diferenças significativas entre médias de sistólica e prevalências de HA, mas não entre médias de diastólica3.
e) Ocupação
Tem sido demonstrado que há uma relação inversa entre morbidade e mortalidade por hipertensão arterial e níveis sócio-econômicos, medidos geralmente através da ocupação dos indivíduos5'6»1 0'1 4'2 1.
de produção e profissionais de nível superior, enquanto que os de posição inferior eram formados por todos os demais trabalhadores, em geral assalariados10.
As Tabelas XIII, XIV e XV apresentam as médias de pressão e prevalências de HA, ajustadas pela idade, de gru-pos de indivíduos segundo as suas ocupações, definidas, mais especificamente, por relação de trabalho, educação e setor de atividade. A ocupação atribuída a cada indivíduo se refere não só à sua ocupação no momento da entrevista, para aqueles em atividade, mas também, alternativamente, à sua ocupação no passado, para aqueles que se encontra-vam inativos. Portanto, a ocupação registrada é a última de cada indivíduo no momento da pesquisa. A categoria "nun-ca trabalhou" é formada em sua maior parte por donas-de-casa, que jamais ingressaram no mercado formal de traba-lho. O segundo grupo reúne todos os proprietários dos meios de produção e os profissionais de nível superior de ambos os setores econômicos, predominantes na área urba-na, secundário e terciario. Os demais trabalhadores assala-riados do setor secundário estão reunidos no grupo de ocu-pações da indústria. Finalmente, os demais trabalhadores do setor terciario foram subdivididos em duas categorias: a de pequenos burocratas e comerciários e a da prestação de serviços (domésticas, garçons, porteiros, etc.)1.
Os diferenciais entre esses grupos ocupacionais podem estar relacionados com diferenças de atividade física e expo-sição a riscos ambientais próprios de cada trabalho, como também a diferenças nas experiências de vida das classes sociais de onde os grupos provêm.
O Agregação Familiar
Um dos temas mais discutidos em relação à causalidade da hipertensão arterial é certamente o que envolve os meca-nismos e a influencia da hereditariedade, desde a célebre po-lêmica entre Platt e Pickering, nas décadas de 50 e 60. Para Platt a hipertensão arterial seria uma entidade mórbida, de caráter qualitativo, que se manifesta em pessoas de meia-idade com uma carga genética específica, através de um gen único ou, pelo menos, poucos gens20. Já, para Pickering, a hipertensão arterial é um desvio quantitativo da norma, sendo que a pressão arterial é uma característica cuja dis-tribuição se aproxima a uma curva normal, em qualquer po-pulação, denotando assim a influência de uma hereditarie-dade multifatorial, poligênica19.
Estudos com grupos de pessoas relacionadas genetica-mente, em domicílios, mostraram que há agregação fami-liar de pressão arterial, porém fraca e de interpretação duvi-dosa, uma vez que indivíduos que moram num mesmo do-micílio também compartilham entre si uma série de expe-riências ambientais2 2»2 4. Esses resultados foram confirma-dos no projeto de Detroit2, que também conclui por uma fraca agregação familiar de hipertensão arterial, porém esti-ma que cerca de 40% da variação das pressões sistólica e diastólica são explicadas pela hereditariedade.
afirmar ainda. A exclusão de uma fração considerável da amostra, cerca de 25% dos examinados, por insuficiência de informações, nesta análise, pode ter originado sérias distor-ções de representatividade dos dois grupos comparados. Uma indicação dessa possibilidade é o fato de que justamen-te os que nada sabiam a respeito de seus pais foram os que apresentaram médias e prevalência mais elevadas, entre to-dos. A seletividade também pode ter ocorrido em relação ao diagnóstico prévio dos pais, que pode depender do status de pressão dos filhos, E, por último, em geral pais e filhos com-partilham de um mesmo ambiente, não só durante a infância dos filhos, no mesmo domicílio, mas também durante a vi-da adulta dos filhos, mesmo em domicílios separados.
Portanto, esses dados podem sugerir a existência de uma agregação familiar da pressão arterial, porém não é possível determinar em que medida isso se deve à hereditariedade e/ou a influências ambientais comuns.
CONCLUSÕES
A metodologia da pesquisa, um estudo seccional, não permite concluir, claramente, que os fatores estudados es-tejam envolvidos na causação da hipertensão arterial ou do incremento dos níveis de pressão arterial. De qualquer mo-do, através das associações estatísticas estabelecidas, é pos-sível sugerir a existência de grupos de risco, de acordo com os fatores investigados.
Assim é que, de um modo geral, os grupos de maior ris-co em relação à hipertensão arterial, e, de médias mais ele-vadas de pressão, podem ser identificados por característi-cas como o hábito do fumo e a ingestão regular de bebida alcoólica. Também são características das pessoas de mais alto risco o baixo grau de instrução escolar e o trabalho em ocupações subalternas da prestação de serviços. Por fim, as pessoas que têm pelo menos um dos pais afetados parecem ter médias mais elevadas de pressão e maior probabilidade de serem hipertensas. Já o fato de um indivíduo ser migran-te não parece diferenciá-lo de um natural, em relação à pres-são arterial. Estas conclusões, evidentemente, se referem à população de Volta Redonda. Ainda assim, em linhas gerais, estes resultados concordam com os achados em outras pes-quisas ad hoc, realizadas em outras populações.
Em 1979, tendo por objetivo estimar a prevalência de hipertensão arterial e examinar associações entre diversos fatores e a pressão arterial, foi realizada uma pesquisa
20 a 74 anos de idade, residentes em domicílios selecionados ao acaso.
O hábito de fumar, a ingestão de bebida alcoólica, o baixo grau de instrução escolar e o trabalho em ocupações subalternas da prestação de serviços são características dos indivíduos de maior risco de hipertensão arterial e de médias mais elevadas de pressão. Também as pessoas que sabiam que seus pais eram hipertensos tiveram médias mais elevadas de pressão arterial e maior chance de serem hipertensas, segundo o critério da OMS (sistólica > 160 e/ou diastólica > 95 mmHg). Finalmente, migrantes e naturais de Volta Redonda não se diferenciaram
significativamente de acordo com suas médias de pressão e prevalência^ de hipertensão arterial.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ARAÚJO, J.W.G. Hipertensão arterial em grupos sócio-ocupacionais de Volta Redonda-RJ. Rio de Janeiro,
1984. Tese de Mestrado - ENSP.
2. CHACKRABORTY, R. et alii. Heredity stress and blood pressure a family set method — V. heritability estimates./ Chron. Dis., 30 :683-99, 1977.
3. COSTA, E.A. et alii. Pesquisa epidemiológica sobre hi-pertensão arterial no Rio Grande do Sul Rio de Janeiro, 1980. Relatório para agências e fontes de financiamento FIOCRUZ, Secretaria da Saúde do RS e FINEP.
4. DYER, A. R. et alii. The relationship of education to blood pressure. Circulation, 54 (6) :987-92, 1976.
5. HOWARD, J. & HOLMAN, B.L. The effects of race and occupation on hypertension mortality. Milbank Mem. Found. Q., 48(3) :263-96, 1970.
6. JAMES, S.A. & KLEINBAUM, D.G. Socioecologic stress and hypertension related mortality rates in North Carolina. Am. J. Public Health, 66 (4) :354-8,
1976.
7. KANNEL, W.B. & SORLIE, P. Hypertension in Framingham. In: PAUL, 0. (ed.). Epidemiology and control of hypertension. Boston, Stratton Intercon-tinental Medical Book Corp., 1975.
8. KIM, J. & KOHOUT, F.J. Special topics in general linear models. In: NIE, N.H. Statistical package for social sciences. New York, McGraw-Hill Book, 1975.
9. KLATSKY, A. L. et alii. Alcohol consumption and blood pressure; Kaiser - permanent multiphasic health examination data. New Engl J. Med., 296 : 1194-200, 1977.
10. KLEIN, C.H. Hipertensão arterial em estratos geo-eco-nômicos do Rio Grande do Sul. Rio de Janeiro,
1981. Tese de mestrado - ENSP. /*\
11. KLEIN, C\G) et alii. Inquérito epidemiológico sobre hi-pertensão arterial em Volta Redonda. Cadernos de Saúde Pública, l (1) :58-70, 1985.
12. LEAL, M. C. Migrações internas e pressão arterial no Rio Grande do Sul. Rio de Janeiro, 1981. Tese de mestrado - ENSP.
13. MAGALDI, C. & ALMEIDA, D.B. Aspectos epidemio-lógicos e preventivos da doença hipertensiva. Arq. bras. Cardiol., 31 (5) :341-7, 1978.
14. MARMOT, M.G. et alii. Employment grade and coro-nary heart disease in British Civil Servants. / Epi-demiol. Community Health, 32 (4) : 244-9, 1978. 15. MIALL, W.E. Factors influencing arterial blood
pres-sure in the general population. Clin. Science, 17 (3) :409, 1957.
16. NADIM, A. et alii. Blood pressure and rural-urban migration in urban. Int. J. Epidemiol., 7(2) : 131-8,
1978.
17. NIE, N.H. et alii. Statistical package for social sciences.
New York, McGraw-Hill Book, 1975.
18. PAUL, 0. Epidemiology of hypertension. IN: GROSS, F.H. & ROBERTSON, J.I.S. (ed). London, Pitman Medical Publ., 1979.
19. PICKERING, G. The inheritance of arterial pressure. IN: PEMBERTON, J. Epidemiology: reports and teaching. London, Oxford University Press, 1962. 20. PLATT, R. Heredity in hypertension. Lancet, 1
:899-904, 1963.
21. SYME, S.L. et alii. Social class and racial differences in blood pressure. Amer. J. Public Health, 64 (6) :619-20, 1974.
22. WINKELSTEIN, W. et alii. Familial aggregation of blood pressure. JAMA, 795(10) : 160-2, 1966. 23. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Arterial
hyper-tension. Technical reports, 628, 1978.
