Análise da adequação e da efetividade do uso
de tocolíticos no trabalho de parto prematuro
Analysis o f ad e q uacy and e ffe ctive ne ss
in the use o f to co lytics in p re te rm lab o r
1 Cen tro de Avaliação de Program as, Serviços e Tecn ologias d e Saú d e, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1401, sala 708. Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210 Brasil 2 Departam en to de Gin ecologia e Obstetrícia, Facu ld ad e d e Med icin a, Un iversid ad e Fed eral d o Rio d e Jan eiro, RJ.
Av. Brigad eiro Trom p ow sk i s/no, Ilh a d o Fu n d ão. Rio d e Jan eiro, RJ 21941-590, Brasil.
Letícia Krau ss Silva 1 Ald o Fran k lin Reis 2 Tom az Pin h eiro d a Costa 2 An d rea Pau la d e Az eved o 1 N eiw Iam ad a 1
Carla Pon tes d e Albu qu erqu e 1
Abst ract Th e objective of th is stu d y w as to assess qu ality of care for p rem atu re labor at p u blic m at ern it y facilit ies in Rio d e Jan eiro, Braz il, u sin g referen t s, in d icat ors, an d st an d ard s of care d eriv ed from scien t ific ev id en ce. Th e st a n d a rd u t iliz ed in t h e p rocess a n a lysis for u se of b etam im etic tocolytics w as 100%, con sid erin g th e related referen ts. For ou tcom e an alysis, th e stan -d a r-d a p p lie-d w a s t h e occu rren ce of p rem a t u re -d eliv ery in 11% of p a t ien t s w it h in 24 h a n -d in 24% of p at ien t s (referen t ) w it h in 48 h of h osp it al ad m ission . Use of t ocolyt ics w as observ ed in 18.7% of p atien ts ad m itted in p rem atu re labor. At gestation al age from 28 w eek s to 33 w eek s an d 6 d ays, esp ecially critical for n eon atal su rvival, tocolytics w ere u sed in 32.6% of p atien ts. Prem a-tu re birth occu rred in 59% of p atien ts w ith in 24 h an d in 64% w ith in 48 h . Th ese ou tcom es w ere con sist en t w it h t h e low ra t e of u t iliz a t ion of t ocolyt ics. Effect iv en ess of ca re for p ret erm la bor m easu red by rate of p rem atu re birth w as low. Resu lts of th e corresp on d in g p rocess an d ou tcom es an alysis w ere con sisten t.
Key words Tocolytic Agen ts; Prem atu re Labor; Qu ality Con trol; Referen ce Stan d ard s
Resumo O objetivo d o p resen te trabalh o foi avaliar a qu alid ad e d o aten d im en to ao trabalh o d e p arto p rem atu ro em m atern id ad es p ú blicas d o Rio d e Jan eiro, u tilizan d o referen tes, in d icad ores e p ad rões d e p rocesso e d e resu ltad o d erivad os d e evid ên cias cien tíficas. Na an álise d e p rocesso, o p ad rão u tilizad o p ara o u so d e tocolíticos betam im éticos foi d e 100%, con sid eran d o os referen tes d erivad os. N a an álise d e resu ltad os, o p ad rão foi a ocorrên cia d e p arto p rem atu ro em 11% d as p acien tes d en tro d e 24 h e em 24% d en tro d e 48 h d a ad m issão h osp italar. O u so d e tocolíticos ocorreu em 18,7% d as p acien tes ad m itid as em trabalh o d e p arto p rem atu ro. N a faix a d e id ad e gest a cion a l d e 28 a 33 sem a n a s e seis d ia s, esp ecia lm en t e im p ort a n t e p a ra a sob rev iv ên cia n eon atal, o u so d e tocolíticos foi feito em 32,6% d as p acien tes. Parto p rem atu ro ocorreu em 59% d as p acien tes d en tro d e 24 h e em 64% d as p acien tes d en tro d e 48 h d a ad m issão, resu ltad os con -sist en t es com o baix o u so d e t ocolít icos observad o. A efet iv id ad e d a as-sist ên cia ao t rabalh o d e p arto p rem atu ro, m ed id a p ela tax a d e n ascim en tos p rem atu ros, foi baix a. Os ach ad os d as cor-resp on d en tes an álises d e p rocesso e resu ltad o foram con sisten tes.
Introdução
Um p ro cesso a d eq u a d o d e in co rp o ra çã o d e tecn ologias m éd icas d eve b u scar ob ter a eficá-cia esp era d a d este tip o d e tecn o lo gia , p rio ri-za n d o a q u ela s q u e p o d em tra zer m a io res b n efícios a cu stos os m ais b aixos p ossíveis. Ap esar d a relevân cia d o tem a, relativam en te, p ou -ca a ten çã o vem sen d o d irigid a a o m o d o p elo q u al as tecn ologias m éd icas têm sid o in trod u -zid a s/ tra n sferid a s em p a íses em d esen vo lvi-m en to on d e esse p rocesso telvi-m sid o p erlvi-m ead o p o r n u m ero sa s q u estõ es (Attin ger & Pa n era i, 1988; Co e & Ba n ta , 1992; Gelb a n d et a l., 1993; Hom m a & Kn ou ss, 1994).
A p reven çã o d o n a scim en to p rem a tu ro é p rovavelm en te o p rob lem a m ais im p ortan te a ser resolvid o p ela assistên cia m atern o-in fan til. A p rem atu rid ad e têm sid o resp on sável p or, p elo m en o s, d o is terço s d e to d a s m o rtes n eo n a -ta is e p o r cerca d e 80% d ela s q u a n d o sã o ex-clu íd a s a s m o rtes p o r a n o m a lia s co n gên ita s (Reed , 1977; Co p p er et a l., 1993). Pa rcela im -p orta n te d os -p rem a tu ros q u e sob revivem fica com algu m tip o d e seqü ela, o qu e im p lica cu s-tos m u ito elevad os p ara a fam ília e a socied ad e (DH SS/ UK, 1980; OTA/ USA, 1987). Na cid a d e d o Rio d e Jan eiro, o q u ad ro n ão é d iferen te: as taxas d e n ascim en tos p rem atu ros e a m orb id a-d e e m o rta lia-d a a-d e p o r a-d istú rb io s resp ira tó rio s associad os são m u ito altas (Krau ss-Silva, 1992; Leal & Carvalh o, 1996).
Atu alm en te, n ão se tem d isp on ível n en h u m m étod o p ara id en tificar com p recisão as m ães q u e terã o p a rto p rem a tu ro esp on tâ n eo, esp e-cia lm en te d en tre o p ro p o rcio n a lm en te cres-cen te su b gru p o d e p rim íp aras. Segu n d o Liston & Patel (1985) e Rep ke (1996), os fatores p reci-p ita n tes e o s m eca n ism o s esreci-p ecífico s q u e re-su lta m em tra b a lh o d e p a rto p rem a tu ro p er-m a n eceer-m o b scu ro s. No s ca so s d ito sid iop áti-cos, e m b o ra se ja co m u m a re ve rsã o e sp o n tâ-n ea d o trab alh o d e p arto p rem atu ro (Larsetâ-n et a l., 1980), ela n ã o é p red izível (Keirse et a l., 1993).
Po r o u tro la d o, d o p o n to d e vista d a a ssistên cia, existem tecn ologias p erin atais (secu n -d árias e terciárias) com p rova-d am en te eficazes p ara d im in u ir a m orb i-m ortalid ad e relacion a-d a ao trab alh o a-d e p arto p rem atu ro. Na área a-d a Ob st e t rícia , p o d e m -se cit a r, p o r e xe m p lo, o u so d e to co lítico s b eta m im ético s, efica z p a ra a re ve rsã o d o t ra b a lh o d e p a r t o p re m a t u ro (Keirse, 1984; Keirse et al., 1993, 1994a, 1994b ), e a corticoterap ia, eficaz p ara acelerar a m atu -rid ad e fetal (NICH/ USA, 1994; Crowley, 1996); n a á re a d e Ne o n a t o lo gia , a h id ra t a çã o ve n o sa , a oxige n o t e ra p ia , a a ssist ê n cia re sp ira t ó
-ria e, m ais recen tem en te, o su rfactan te exóge-n o (Ush er, 1963; Greeexóge-n ou gh & Rob ertoexóge-n , 1985; Soll, 1993).
Co m rela çã o à a ssistên cia ob stétr ica , a to-cólise só é ju stificad a n os casos d e trab alh o d e p a rto p re m a tu ro, q u a n d o a lgo p o d e se r fe ito p ara acelerar a m atu rid ad e d o feto e d ar m aior viab ilid ad e a su a sob revivên cia. Nesse p roces-so, a corticoterap ia p révia ao n ascim en to d eve ser u tilizad a com o terap ia com p lem en tar à to-cólise. A q u alid ad e d a assistên cia p restad a n as m a te rn id a d e s p o d e se r a va lia d a p e lo u so d e tais tecn ologias.
A u tiliza çã o a d eq u a d a d e tecn ologia s ob s-tétricas com eficácia com p rovad a p od e, p or si só , co n d u zir a m elh o res resu lta d o s q u a n to à m orb id ad e e m ortalid ad e p erin atal. Este fato é fu n d am en tal d o p on to d e vista d o p rogn óstico clín ico n eon atal e d o cu sto assisten cial, ten d o em con ta qu e a assistên cia n eon atal é extrem a-m en te ca ra . Estu d o s a n terio res (Kra u ss-Silva , 1992) m ostraram q u e gran d e p arte d as u n id a-d es p ú b licas a-d e tratam en to in ten sivo n eon atal n o Estad o d o Rio d e Jan eiro ap resen tava b aixa efetivid a d e n a u tiliza çã o d e tecn o lo gia s m a is com p lexas e d e cu stos elevad os.
A a va lia çã o d a q u a lid a d e d o p rocesso e d o resu lta d o / efetivid a d e d a a ssistên cia m éd ica im p lica o d esen volvim en to d e p ad rões válid os, do p on to de vista técn ico, qu e p ossam ser com -p a ra d o s a o s va lo re s o b se rva d o s n o s se rviço s estu d ad os (Don ab ed ian , 1980, 1982). Os en fo-qu es d e p rocesso e d e resu ltad o b aseiam -se n o p ressu p o sto d e q u e, se n a a ssistên cia à sa ú d e os con h ecim en tos e as tecn ologias d isp on íveis com eficácia com p rovad a (en saios clín icos) fo-rem corretam en te ap licad os, os resu ltad os d aí ad vin d os serão aq u eles esp erad os. Nesta d ire-ção, é n ecessário q u e sejam esp ecificad os cri-térios relevan tes p ara con stru ção d e in d icad o-res e estim a tiva s d e p a d rõ es q u e p o ssib ilitem avaliar o d esem p en h o d os serviços. Nas ab or-d agen s p ara avaliação or-d e resu ltaor-d o existe u m a esp ecia l p reocu p a çã o com a va lid a d e a trib u í-vel, isto é, com o afastam en to d e fatores in ter-ven ien tes, qu e n ão o estu d ad o, qu e p ossam es-ta r a tu a n d o d e fo rm a co n trib u in te p a ra o re-su ltad o en con trad o.
M etodologia
As eta p a s m eto d o ló gica s rea liza d a s p a ra este estu d o d e a va lia çã o co n stitu íra m -se d e: revi-sã o d a litera tu ra e d e co n d u ta s em rela çã o a o tra b a lh o d e p a rto p re m a tu ro ; a n á lise d e e n -saios clín icos ran d om izad os q u an to à eficácia e segu ran ça da u tilização de tocolíticos n o ad ia-m en to d o p arto p reia-m atu ro; elab oração d e refe-ren tes, in d icad ores e p ad rões (d e ad eq u ação e d e resu lta d o d o u so d e to co lítico s), co m b a se n a a n á lise d o s en sa io s referid o s e n o s d a d o s d isp on íveis, p ara serem com p arad os aos ach a-d os n os serviços a serem avaliaa-d os.
Os en saios clín icos revistos sob re eficácia e segu ran ça d e d rogas tocolíticas tiveram com o referên cia b á sica a s m eta -a n á lises feita s p o r Keirse et al. (1993, 1994a, 1994b ), q u e segu em os p assos m etod ológicos recom en d ad os (Sacks et al., 1987; Oxm an , 1994; Ch alm ers & Altm an , 1995) p ara a valid ad e d e seu s resu ltad os. Aqu eles estu d o s ca ra cteriza ra m se p o r serem en -sa io s clín ico s co n tro la d o s ra n d o m iza d o s d e a gen tes b eta m im ético s. Testa ra m , p rin cip a l-m en te, a rito d rin a e a terb u ta lin a ( Wesseliu s-De Ca sp a ris et a l., 1971; In germ a rsso n , 1976; Sp ellacy et al., 1979; Larsen et al., 1980; Ch ris-ten sen et al., 1980; Merkatz et al., 1980; Howard et a l., 1982; Co tto n et a l., 1984; La rsen et a l., 1986; Leven o et a l., 1986; Th e Ca n a d ia n Pterm La b o r In vestiga to rs Gro u p, 1992). Os re-su ltad os d e in teresse avaliad os p or tais estu d os fo ra m o s p ercen tu a is d e p a rto s o co rrid o s n a s p acien tes em trab alh o d e p arto p rem atu ro n o p eríod o d e 24 h oras e n o p eríod o d e 48 h ora s, con tad as a p artir d a ad m issão h osp italar.
As evid ên cia s o b tid a s n a a n á lise d o s estu d os con trolad os foram trian gu lad as com as in -form ações d isp on íveis relativas aos serviços a serem exam in ad os. O b an co d e d ad os u tilizad o p ara esta in vestigação foi o d e su m ários d e alta d a Histó ria Clín ica Perin a ta l (H CP) – sistem a d e in form ação ad ap tad o d o origin al d o Cen tro Latin o-am erican o d e Perin atologia d a Organ ização Pan am erican a d a Saú d e, p rin cip alm en -te, p ara p ossib ilitar as an álises d e p rocesso e d a relação p rocesso-resu ltado (Krau ss-Silva, 1996). Os d ad os d isp on íveis foram aferid os d e form a a avaliar o p reen ch im en to dos m esm os e a qu alid a d e d a s in fo rm a çõ es existen tes. Os in d ica -d o re s e p a -d rõ e s a -d ia n te a p re se n ta -d o s fo ra m a p lica d o s n a a va lia çã o d a q u a lid a d e d a a ssis-tên cia a cerca d e 20.000 p a rto s o co rrid o s em m atern id ad es p ú b licas, n ão u n iversitárias, d e n íveis secu n d ário e terciário, d a cid ad e d o Rio d e Jan eiro.
Eficácia e segurança dos t ocolít icos
De a co rd o co m a s evid ên cia s cien tífica s o b ti-d a s a tra vés ti-d o s referiti-d o s en sa io s clín ico s, o s to co lítico s b eta m im ético s en d oven o so s p ro -p o rcio n a m u m a d im in u içã o d o n ú m ero d e n ascim en tos, q u e corresp on d e a u m a eficácia d e cerca d e 60% n a s p rim eira s 24 h o ra s e d e 35% n a s p rim eira s 48 h o ra s a p ó s a a d m issã o h o sp ita la r ( Ta b ela s 1, 2 e 3) (In germ a rsso n , 1976; Sp ella cy et a l.,1979; La rsen et a l., 1980; Ch riste n se n e t a l., 1980; Me rka tz e t a l., 1980;
Tab e la 1
Efe ito d o uso d e to co lítico s b e tamimé tico s (rito d rina e te rb utalina E.V.) no ad iame nto d o p arto p re maturo p o r 24 ho ras, me ta-análise d e 15 e stud o s.*
Conduta Parto em 24h Total Taxa
Tratad o s 83 780 0,11
Não tratad o s 197 705 0,28
Razão d as Taxas (RR): 0,38
Inte rvalo d e Co nfiança (95%): 0,30-0,48 * Tab e la ad ap tad a d e Ke irse e t al. (1994a)
Tab e la 2
Efe ito d o uso d o to co lítico te rb utalina no ad iame nto d o p arto p re maturo p o r 24 ho ras.*
Estudos Tratados N ão tratados Parto s To tal Parto s To tal
Co tto n e t al., 1984 6 19 11 19
Ho ward , 1982 2 15 2 18
Ing e marsso n, 1976 0 15 10 15
Tot al 8 49 23 52
Razão d as Taxas (RR): 0,37
Inte rvalo d e Co nfiança (95%): 0,18-0,75 * Tab e la ad ap tad a d e Ke irse e t al. (1994a)
Tab e la 3
Efe ito d o uso d e to co lítico s b e tamimé tico s no ad iame nto d o p arto p re maturo p o r 48 ho ras, me ta-análise d e 13 e stud o s.*
Conduta Parto Total Taxa
Tratad o s 178 732 0,24
Não tratad o s 248 660 0,38
Razão d as Taxas (RR): 0,65
Cotton et al., 1984; Larsen et al., 1986; Leven o et al., 1986; Th e Can ad ian Preterm Lab or In ves-tigators Grou p, 1992).
Os estu d os m ostraram o p od er d os b etam i-m éticos ap en as n o ad iai-m en to d o p arto. Ou tros b en efício s estu d a d o s – p eso a o n a scim en to > 2500g, in cid ên cia d e sín d rom e d e an gú stia res-p ira tó ria o u res-p ro b lem a s resres-p ira tó rio s gra ves e m orte p erin atal – n ão foram evid en ciad os. To-davia, o tem p o gan h o com o adiam en to do p ar-to p od e ser p recioso p a ra a a çã o d a corticote-rap ia m atern a an ten atal, qu e d eve ser u tilizad a con com itan tem en te ao u so d e tocolíticos, p or su a eficácia n o am ad u recim en to fetal e con se-q ü en te d im in u ição d as taxas d e m orb i-m orta-lid ad e p erin atal.
As in fo rm a çõ e s re la t iva s à se gu ra n ça d a s d rogas tocolíticas, d e u m a m an eira geral, m os-tram q u e elas n ão au m en tam o risco d e m orte p erin a ta l em p rem a tu ro s, sen d o o RR d e 0,95 (0,62- 1,39). Po r é m , se u u so a p rop ria d oe st á a sso cia d o à o co rrê n cia d e a u m e n t o m od era
-d o d a fre q ü ê n cia ca rd ía ca m a t e rn a (Ke irse, 1994a).
Delimit ação do referent e
O o b jetivo d e se esp ecifica r o referen te, b a se p a ra a a p lica çã o d e in d ica d o res e p a d rõ es d e q u alid ad e, é con stru ir categorias d e p acien tes qu e n ecessitem , segu n d o evid ên cias cien tíficas (d e p referên cia ), d e p ro ced im en to s d efin id o s (p ro cesso ) q u e levem a resu lta d o s p red izíveis (Don ab ed ian , 1982).
Os p a râ m etro s revisto s n o s estu d o s b em d elin ea d o s so b re to co lítico s co m p reen d era m os critérios d e in clu são (critérios p ara d iagn ós-tico d o trab alh o d e p arto p rem atu ro e seleção d e faixa d e id ad e gestacion al) e os critérios d e exclu são.
O critério p ara o d iagn óstico d e trab alh o d e p arto p rem atu ro u tilizad o p elos estu d os foi b a-sea d o n a s co n tra çõ es u terin a s e/ o u d ila ta çã o d o colo u terin o (In germ arsson , 1976; Sp ellacy et a l., 1979; La rsen et a l., 1980; Ch risten sen et a l., 1980; Merka tz et a l., 1980; Co tto n et a l., 1984; Larsen et al., 1986). De u m m od o geral, os estu d os u tilizaram com o lim ite in ferior a d ila-tação d e 2 cm e com o lim ite su p erior a d ilata-ção d e 4 cm . Não h á referên cia, n a m aioria d os tra b a lh o s, a o a p a ga m e n to d o co lo. A m a io ria d os au tores u tilizou o critério d e d u as con tra-ções regu lares em d ez m in u tos.
O d iagn óstico d e trab alh o d e p arto p rem a-tu ro fo i va lid a d o n a referid a H CP p elo ca m p o d ila ta çã o e id a d e gesta cio n a l. O b a n co d e d a -d o s n ã o -d isp u n h a , p o rém , -d o -d a -d o rela tivo à con tratilid ad e u terin a.
Avaliam os a p ossib ilid ad e d e erro n o d iag-n óstico trab alh o d e p arto p rem atu ro através d a an álise d o p ercen tu al d e ocorrên cia d os d iag-n ósticos difereiag-n ciais falso trabalho de parto, CID 6441, e p ród rom os d e tra b a lh o d e p a rto, a m -b o s cod ificad os com o CID 644-0 (OMS, 1978). Fo ra m co rrigid o s o s erro s a sso cia d o s co m o d iagn óstico trab alh o d e p arto n orm al em casos d e trab alh o p arto p rem atu ro.
De m od o geral, a faixa d e id ad e gestacion al das p acien tes in cluídas n os en saios era de 28 se-m an as a 36 sese-m an as e seis dias, n ão haven do re-ferên cia ao m étodo de aferição desse parâm etro. O p resen te estu d o, p a ra fin s d e cá lcu lo d a id a d e gesta cio n a l, u tilizo u – in d ep en d en te -m en te d o p erío d o gesta cio n a l – a in fo r-m a çã o ob tid a através d e u ltrason ografia (USG), sem -p re q u e d ad os sob re esta (d ata d a realização e id a d e estim a d a n o m o m en to d o exa m e) esti-vessem d isp on íveis.
Os critérios de exclu sãod os en saios relacio-n aram -se b asicam erelacio-n te às corelacio-n tra-irelacio-n d icações ao u so d e tocolíticos b etam im éticos. As exclu sões d e con sen so en tre os au tores foram in corp ora-d as ao referen te ora-d o p resen te estu ora-d o. Com rela-ção às exclu sões efetivad as p or algu n s au tores, a n a liso u -se su a p o ssível a sso cia çã o co m u m a e ve n tu a l h e te ro ge n e id a d e d e re su lta d o s d o s en saios. Por serem in con clu sivos os resu ltad os p a ra essa s exclu sõ es, fo ra m cria d o s d o is su b -referen tes p ara a an álise do u so de tocolíticos: o p rim eiro com as exclu sões d e con sen so e o se-gu n d o in clu in d o tam b ém as d em ais exclu sões. Am b o s o s ca m p o s rela tivo s à s exclu sõ es existen tes n o b a n co d e d a d o s d o p resen te es-tu d o – d iagn ósticos d e p ré-n atal e d iagn ósticos d e a lta h o sp ita la r – fo ra m u tiliza d o s p a ra a id en tificação d e p acien tes a serem exclu íd as.
Os referen tes fo ra m d elim ita d o s co n sid e -ra n d o a s ca -ra cterística s d a s p a cien tes in clu í-d as p ara tratam en to p elos trab alh os revisaí-d os (e a m an eira com o essas características foram d efin id as), b em com o a d isp on ib ilid ad e d e in -form ações n o sistem a u tilizad o.
Fo ra m u tiliza d o s p a ra e ste e stu d o q u a tro referen tes, os d ois ú ltim os ap en as n a avaliação d e p rocesso:
• referen te 2: o m esm o q u e o referen te 1, ex-clu in d o -se a in d a a s segu in tes co n d içõ es: d ia-betes gestacion al, gêm eos, PROM (Ru p tu ra Pre-m atura de MePre-m bran as Ovulares), isoiPre-m un ização ABO ou Rh e crescim ento intra-uterino retardado; • referen te 3: o m esm o q u e o referen te 1, in -clu in d o-se ap en as as p acien tes d a faixa d e id a-d e gesta cio n a l a-d e 28 sem a n a s a 33 sem a n a s e seis d ias;
• referen te 4: o m esm o q u e o referen te 2, in -clu in d o-se ap en as as p acien tes d a faixa d e id a-d e gesta cio n a l a-d e 28 sem a n a s a 33 sem a n a s e seis d ias.
Indicadores e padrões ut ilizados
O in d ica d o r é u m co m p o n en te o u a sp ecto d o cu id ad o à saú d e qu e p od e ser m en su rad o, sen -d o elem en to -d e com p aração. O p a-d rão é a es-p ecificação n u m érica d o qu e con stitu i u m grau aceitável d e q u alid ad e, d even d o estar tam b ém d e acord o com evid ên cias cien tíficas, p referen -tem en te. O in d ica d o r, a ssim co m o o p a d rã o, p od e esta r referid o à a n á lise d e p rocesso ou à d e resu ltad o (Don ab ed ian , 1982).
• padrão de processo
Os tocolíticos b etam im éticos en d oven osos d evem ser u tilizados em 100% das p acien tes com -p re e n d id a s n o s re fe re n te s e x-p licita d o s a n te-riorm en te, isto é, p ara a con d ição trab alh o d e p arto p rem atu ro, d e acord o com os p arâm etros e com as restrições m en cion ad as.
Qu a n to à d isp o n ib ilid a d e d e d a d o s p a ra a an álise d e p rocesso, o sistem a u sad o n esse es-tu d o in form ava ap en as a u tilização ou n ão d e tocolíticos d u ran te a in tern ação.
• padrões de result ado
Os p a d rõ es estim a d o s co m b a se n o s estu d o s revisad os foram os segu in tes (Tab elas 1 e 3):
a) 11% d e falh a, isto é, 11% d e n ascim en tos n a s p rim eira s 24 h o ra s a p a rtir d a a d m issã o, com in tervalo d e con fian ça d e 8,6% a 12,6%; e
b ) 24% d e falh a d en tro d e 48 h oras a p artir d a a d m issã o, co m in ter va lo d e co n fia n ça d e 22,3% a 26,3%.
Avaliação da qualidade
Análise de processo
O u so d e tocolíticos foi realizad o em 18,7% d as p acien tes ad m itid as em trab alh o d e p arto p re-m atu ro, core-m as exclu sões d e con sen so, n a
fai-xa d e id ad e gestacion al d e 28 sem an as a 36 sem an as e seis d ias (Referen te 1, Tab ela 4). Con -sid era n d o esse referen te a p en a s n a fa ixa d e id ad e gestacion al d e 28 sem an as a 33 sem an as e 6 d ias – clin icam en te m ais im p ortan te, d evi-d o ao m aior risco evi-d e sín evi-d rom e evi-d e an gú stia res-p iratória – o u so d e tocolíticos foi efetu ad o em p rop orção ain d a m u ito b aixa, 32,6 %, con sid e-ran d o-se o p ad rão d e 100% (Tab ela 6).
Levan d o em con ta o con ju n to d e exclu sões efetu ad as p elos en saios (Referen te 2), o u so d e tocolíticos foi realizad o em 22,2% d as p acien -tes ad m itid as em trab alh o d e p arto p rem atu ro n a faixa d e id ad e gestacion al d e 28 sem an as a 36 sem an as e seis d ias (Tab ela 5). Con sid eran
-Tab e la 4
Uso d e to co lítico s b e tamimé tico s no trab alho d e p arto p re maturo , na faixa d e id ad e g e stacio nal d e 28 se manas a 36 se manas e se is d ias, co nsid e rand o -se as e xclusõ e s d e co nse nso (Re fe re nte 1).
Uso de tocolíticos N úmero de pacient es Percent ual
Sim 156 18,7
Não 679 81,3
Total 835 100,0
Tab e la 5
Uso d e to co lítico s b e tamimé tico s no trab alho d e p re maturo , na faixa d e id ad e g e stacio nal d e 28 se manas a 36 se manas e se is d ias, co nsid e rand o -se o co njunto d e e xclusõ e s e fe tuad as p e lo s e nsaio s (Re fe re nte 2).
Uso de tocolíticos N úmero de pacient es Percent ual
Sim 150 22,2
Não 525 77,8
Tot al 675 100,0
Tab e la 6
Uso d e to co lítico s b e tamimé tico s no trab alho d e p arto p re maturo , na faixa d e id ad e g e stacio nal d e 28 se manas a 33 se manas e se is d ias, co nsid e rand o -se as e xclusõ e s d e co nse nso (Re fe re nte 3).
Uso de tocolíticos N úmero de pacient es Percent ual
Sim 95 32,6
Não 196 67,4
in ício d a d e 80, con form e as citações feitas. As evid ên cias sob re os b en efícios d a corticotera-p ia an ten atal, qu e d eve ser associad a aos toco-líticos, são tam bém an tigas (Crowley, 1996).
Não foi p ossível com p rovar b en efícios d os tocolíticos p ara efeitos relativos a p eso ao n as-cim en to > 2500g, in cid ên cia d e RDS (Sín d rom e d e An gú stia Resp iratória) ou p rob lem as resp i-ra t ó r io s gi-ra ve s e m o r t e p e r in a t a l. É p o ssíve l q u e a e st r u t u ra d e id a d e ge st a cio n a l d a s p a -cie n te s in clu íd a s n o s e n sa io s, d e risco re la ti-va m e n t e b a ixo (gra n d e p a r t e n a fa ixa a cim a d e 34 sem an as) (Merkatz et al., 1980; Sp ellacy et al., 1979; Ch risten sen et al., 1980; Larsen et al., 1980 e 1986), ten h a con trib u íd o p ara isso.
Ou tros p roced im en tos – h id ratação, rep ou -so e sed ação – têm sid o u tilizad os n as m atern i-d ai-d es p ú b licas i-d o Rio i-d e Jan eiro n a assistên cia ao trab alh o d e p arto p rem atu ro, n ão h aven d o en tretan to evid ên cias cien tíficas q u an to a su a eficácia (Pircon et al., 1989; Keirse et al., 1993; Gold en b erg et al., 1994; Josten et al., 1995).
Pa ra o m e ta p ro te re n o l o u o rcip re n a lin a (Alu p en t) e sa lb u ta m o l (Aero lin ) – to co lítico s b etam im éticos, além d a terb u talin a, u tilizad os n os serviços p ú b licos d o Rio d e Jan eiro d u ran te a ú ltim a d écad a – n ão existem estu d os con -tro la d o s ra n d o m iza d o s b e m d e lin e a d o s, o s q u a is fo ra m re a liza d o s p rin cip a lm e n te p a ra terb u talin a e ritod rin a. Há, p orém , evid ên cias sob re a sim ilarid ad e d as estru tu ras m olecu la-res e d as p rop ried ad es farm acológicas d os d i-feren tes tocolíticos b etam im éticos (Good m an et al., 1987; Hard m an et al., 1996). Qu an to aos efeito s co la tera is gra ves rela cio n a d o s à m ã e, esp ecialm en te o ed em a p u lm on ar, eles são ra-ros, p od en d o ser evitad os com a u tilização cri-teriosa de líquidos (Kin g et al., 1988; Keirse et al., 1993). Há relatos d e q u e a ritod rin a ap resen ta-ria m en os efeitos colaterais (taqu icard ia) qu e a terbu talin a; en tretan to, n ão h á evidên cias cien -tíficas n esse sen tid o. Por ou tro lad o, a ritod rin a é m u itas vezes m ais cara qu e a terb u talin a.
Qu a n to à d efin içã o d e tra b a lh o d e p a rto p rem a tu ro, o s estu d o s gera lm en te a d o ta ra m d ois cm com o lim ite in ferior d e d ilatação cer-vical e qu atro cm com o lim ite su p erior. Com re-lação ao lim ite in ferior, ap en as três d os en saios u tiliza d o s in clu íra m d ila ta çã o in ferio r a d o is cm ( Wesseliu s-De Casp aris et al., 1971; Ch rten sen et al. 1980; Leven o et al. 1986) e, p or is-so, p od eriam ter in clu íd o casos d e falso trab alh o d e p arto. Esse fato n ão im p licou , en tretan -to, n o au m en to d a taxa d e su cesso p ara tocólise d estocólises en sa io s, n ã o ten d o a ltera d o o s p a -drões de resultado relativos ao p resen te estu do. O estab elecim en to d o referen te p ara a an á-lise d a qu alid ad e d o u so d e tocolíticos foi lim i-d o esse referen te ap en as n a faixa i-d e ii-d ai-d e
ges-ta cio n a l d e 28 sem a n a s a 33 sem a n a s e seis d ia s, o u so d e to co lítico s o co rreu em p ro p o r-ção ain d a m u ito b aixa, 36,4%, con sid eran d o-se o p ad rão d e 100% (Tab ela 7).
Análise de result ados
O p a rto ocorreu d en tro d e 24 h ora s d a a d m issã o h o sp ita la r em 59% d a s p a cien tes (p a -d rão:11%) e -d en tro -d e 48 h oras em 64 % -d elas (p a d rã o :24%) p a ra o referen te co m a fa ixa d e id ad e gestacion al en tre 28 sem an as e 36 sem a-n a s e seis d ia s, co m a s exclu sõ es d e co a-n sea-n so (Referen te1, Ta b ela 8). Ta is p ercen tu a is d e fa-lh a estão m u ito acim a d os p ad rões estim ad os, em con cordân cia com a baixa u tilização da tec-n ologia em p a u ta , cotec-n form e a a tec-n á lise d e p ro-cesso. Os resu ltad os ob tid os p ara o m esm o re-feren te, com m aior esp ectro d e exclu sões (Re-feren te 2), foram m u ito sem elh an tes (Tabela 9).
Discussão
Em b ora o p resen te trab alh o ten h a se b asead o n a revisão d e Keirse (1994a) – a m ais atu alizad a e d e m elh or q u alid ad e técn ica sob re o assu n to – a m a io ria d o s estu d o s q u e co m p rova ra m o s efeitos d os tocolíticos b etam im éticos en d ove-n o so s fo ra m rea liza d o s ove-n a d éca d a d e 70 e ove-n o
Tab e la 7
Uso d e to co lítico s b e tamimé tico s no trab alho d e p arto p re maturo , na faixa d e id ad e g e stacio nal d e 28 se manas a 33 se manas e se is d ias, co nsid e rand o -se o co njunto d e e xclusõ e s e fe tuad as p e lo s e nsaio s (Re fe re nte 4).
Uso de tocolíticos N úmero de pacient es Percent ual
Sim 91 36,4
Não 159 63,6
Total 250 100,0
Tab e la 8
Taxa d e p arto p re maturo , na faixa d e id ad e g e stacio nal d e 28 se manas a 36 se manas e se is d ias, co nsid e rand o -se as e xclusõ e s d e co nse nso (Re fe re nte 1).
Tempo decorrido entre Ocorrência de Total de Taxa a internação e o parto parto prematuro pacientes
≤24 ho ras 493 835 0,59
tad o p elos d ad os d isp on íveis sob re con tratili-d a tratili-d e u terin a , u tiliza tratili-d a p a ra o tratili-d ia gn ó stico tratili-d e trab alh o d e p arto p rem atu ro. Não foi p ossível ob ter in form ação n a literatu ra (Cald eyro-Bar-cia & Poseiro, 1960; Hen d ricks & Bren n er, 1964; Katz et al., 1986) sob re o qu an to a avaliação d a co n tra tilid a d e u terin a a ltera a a cu rá cia d o d ia gn ó stico d e tra b a lh o d e p a rto p rem a tu ro. Po r o u tro la d o, a a va lia çã o d a co n tra tilid a d e u terin a é u m exam e rotin eiro p ara o estab ele-cim en to d o d iagn óstico em p au ta, o qu e en fra-qu ece a h ip ótese d e terem sid o in clu íd os casos d e fa lso tra b a lh o d e p a rto. Nã o en co n tra m o s n a litera tu ra p ercen tu a is d e referên cia p a ra tra b a lh o d e p a rto p rem a tu ro n em p a ra fa lso trab alh o d e p arto p rem atu ro, m as ap en as p ara p arto p rem atu ro. Por ou tro lad o, as altas taxas d e p a rto p rem a tu ro o b ser va d a s n esse estu d o n ã o su sten ta m a h ip ó tese d e in clu sã o d e u m p ercen tu al relevan te d e casos d e falso trab alh o d e p a rto ; p elo co n trá rio, ela s fa la m a fa vo r d e even tu a l su b -registro d e ca so s d e tra b a lh o d e p arto p rem atu ro, p or erro d iagn óstico, p ara ca-sos qu e evolu íram com reversão esp on tân ea d o trab alh o d e p arto.
O cálcu lo d a id ad e gestacion al foi realizad o d an d o p riorid ad e à in form ação ob tid a através d e USG e, secu n d a ria m en te, à d a ta d a ú ltim a m en stru ação (DUM), con sideran do-se as in for-m ações d isp on íveis e a p recisão relativa d esses m étod os. Em relação à USG, con statou -se qu e, n o s ser viço s a va lia d o s, gra n d e p a rte d esses exa m es h a via sid o feita a p ó s a 25asem a n a d e gestação, q u an d o, en tão, a su a acu rácia é m ais b a ixa d o q u e a n tes. Po r o u tro la d o, n ã o h a via in form a çã o n o b a n co d e d a d os q u a n to à con -fia b ilid a d e d a DUM, isto é, q u a n to à regu la ri-d ari-d e ri-d os ciclos m en stru ais, certeza ri-d a ri-d ata p or p arte d a gestan te, u tilização d e an ticon cep cio-n a is cio-n o s ú ltim o s d o is m eses e o co rrêcio-n cia d e san gram en tos irregu lares. Segu n d o os estu d os d e An d erso n et a l. (1982) e Ca m p b ell et a l. (1985), a USG é o m elh or m étod o p ara o cálcu -lo d a id a d e gesta cio n a l, in d ep en d en tem en te d a faixa d e id ad e gestacion al, caso n ão existam in form ações sob re a con fiab ilid ad e d os d ad os referen tes à DUM.
As p a to lo gia s exclu íd a s a p resen ta ra m , n o b a n co u tiliza d o p a ra o p resen te estu d o, in ci-d ên cias geralm en te sem elh an tes àqu elas esp e-ra d a s segu n d o a litee-ra tu e-ra (Bru n d en ell, 1984; Du n lo p et a l., 1986; Am o n et a l., 1988; Gin s-b erg-Feller, 1988; As-b reu & Gom es, 1991; Su lli-va n & Ra m a n a th a n , 1984; Wen stro m , 1992; Zu sp an & Qu illigan , 1994; Nem e, 1995). Hou ve su b registro d e d ia b etes n a gesta çã o, se co m -p arad as as freq ü ên cias ob servad as com a in ci-d ên cia ci-d a ci-d o en ça n a litera tu ra (Bru n ci-d en ell,
Tab e la 9
Taxa d e p arto p re maturo , na faixa d e id ad e g e stacio nal d e 28 se manas a 36 se manas e se is d ias, co nsid e rand o -se o co njunto d e e xclusõ e s e fe tuad as p e lo s e nsaio s (Re fe re nte 2).
Tempo decorrido entre Ocorrência de Total de Taxa a internação e o parto parto prematuro pacientes
≤24 ho ras 378 675 0,56
≤48 ho ras 406 675 0,60
1984; Gin sb erg-Feller, 1988; Zu sp a n & Qu illi-ga n , 1994). O registro d e in fecçã o in tra p a rto ta m b ém fo i m en o r q u e o esp era d o segu n d o a litera tu ra (Brelje et a l., 1966; Du n lo p et a l., 1986; Mo ra les, 1987; Am o n et a l., 1988; Wen s-trom , 1992).
As con d ições d e exclu são d e d iab etes e am n ion ite, in corp orad as ao referen te d o p resen -te estu d o, en con tra ra m -se su b -registra d a s n o b an co d e d ad os u tilizad o (Du n lop et al., 1986; Am o n et a l., 1988; Gin sb erg-Feller, 1988; Zu s-p an &ams-p; Qu illigan , 1994). Os s-p ercen tu ais su b -re-gistrad os con stitu íram , tod avia, frações m u ito p eq u en a s d o referen te d o p resen te tra b a lh o, n ão p od en d o ter in flu en ciad o, p or isso, d e for-m a relevan te, os resu ltad os ob tid os.
Os re fe re n t e s e p a d rõ e s u t iliza d o s p a ra a a n á lise d e resu lta d os fora m con form a d os a os lim ites d e id ad e gestacion al estab elecid os p elo s e stu d o s co n tro la d o s, 28 se m a n a s a 36 se -m an as e seis d ias. Não foi p ossível esti-m ar p a-d rão a-d e resu lta a-d o p a ra a fa ixa a-d e ia-d a a-d e gesta-cio n a l clin ica m e n t e m a is im p o r t a n t e p a ra a to có lise (segu id a d a co r tico tera p ia ), en tre 28 e 34 se m a n a s. Ne ssa fa ixa d e gra vid ez, a co r-tico tera p ia a p resen ta a s m a io res ta xa s d e b n efício s (Crowley, 1996). Essa d ificu ld a d e d e-ve u - se a q u e o s e n sa io s d e t o co lít ico s re vis-to s, d e u m m o d o ge ra l, n ã o e stra tifica ra m o s re su lt a d o s se gu n d o id a d e ge st a cio n a l, n e m ap resen taram resu ltad os p ara aq u ela faixa es-p ecífica. Tam b ém n ão foram en con trad as evi-d ê n cia s n o s e stu evi-d o s evi-d isp o n íve is n o s ca m p o s d a fisio lo gia / fisio p a t o lo gia e fa r m a co lo gia , q u e d essem con sistên cia ou n ã o à a ssocia çã o d e su ce sso d o u so d e t o co lít ico s co m id a d e gesta cio n a l. Po r o u tro la d o, o u so d e to co líti-co s n a fa ixa d e m a io r va lo r clín ilíti-co t a m b é m fo i m u ito b a ixo, co n fo rm e referid o, o q u e d e-fin iu a q u a lid a d e d a a ssist ê n cia co m re la çã o a essa fa ixa .
ificativa-Referências
ABREU, D. C. & GOMES, E. M., 1991. Card iop atias. In :
Tratado de Obstetrícia( J. Rezen d e, org.), p p. 333-342, Rio d e Jan eiro: Gu an ab ara Koogan .
ALBUQUERQUE, C. P., 1998. Avaliação d a Qu alid ad e
d a Assistên cia Perin atal ao Parto Prem atu ro. Rela tó rio d e p esq u isa a p resen ta d o à Fa p erj (Fu n -d ação p ara o Am p aro à Pesqu isa -d o Esta-d o -d o Rio d e Jan eiro). Rio d e Jan eiro: FAPERJ. (m im eo.) AMON, E.; LEWIS, S. V.; SIBAI, B. M.; VILLAR, M. A. &
ARHEART, K. L., 1988. Am p icillin p ro p h yla xis in p reterm p rem atu re ru p tu re of th e m em b ran es: A p rosp ective ran d om ized stu d y. Am erican Jou rn al of Obstetrics an d Gyn ecology,159:539-543. ANDERSON, R. S.; PHILLIPS, P. J. & MIDWINTER, A.,
1982. Rou tin e real-tim e scan n in g at th e first h os-p ital visit. British Jou rn al of Obstetrics an d Gyn ae-cology, 89:16-19.
Agradeciment os
Este trab alh o receb eu ap oio fin an ceiro d a FAPERJ, d o CNPq, d a OPAS e d o PAPES/ Fiocru z.
m en te as an álises d e p rocesso e d a relação p ro-cesso -resu lta d o d a a ssistên cia p resta d a . Essa lim itação n ão foi, p orém , m u ito relevan te, ten d o em vista os b aixos ín d ices d e u tilização ob ser va d o s, o q u e já in d ica m á q u a lid a d e e n e -cessid a d e d e in ter ven çã o p a ra m elh o ria d a aten ção qu an to ao p rocesso em p au ta. Por ou -tro lad o, em b ora o b aixo p ercen tu al d e u tiliza-çã o d e to co lítico s b eta m im ético s ten h a sid o co n sisten te co m o a lto p ercen tu a l o b ser va d o d e tra b a lh o d e p a rto, ta l p ercen tu a l ch ego u a su p erar o p ercen tu al esp erad o q u an d o d a n ão u tiliza çã o d e to co lítico s (gru p o s co n tro le d o s en sa io s), d a d a a reversã o esp o n tâ n ea . Ta l re-su lta d o p o d eria in d ica r (a lém d e re-su b -registro d e ca sos d e tra b a lh o d e p a rto p rem a tu ro com reversão esp on tân ea, con form e já referido) exe-cu ção in ap rop riad a d o p roced im en to em qu es-tã o, m e sm o n o p e q u e n o gru p o d e p a cie n te s em qu e foi realizad o.
O b aixo u so d os tocolíticos b etam im éticos p arece ter sid o relacion ad o à falta d e in form a-ção sob re a eficácia e segu ran ça d essas d rogas e sob re o im p ortan te b en efício q u e d elas p od e ser d erivad o qu an d o em in teração com a coterap ia. O b aixo u so d e tocolíticos e d e corti-co tera p ia a n ten a ta l n a p reven çã o d e d a n o s n eon atais relacion ad os ao p arto p rem atu ro foi ob servad o n o in ício d a d écad a 90 n os Estad os Un id os – d iferen tem en te d o qu e ocorria n a Eu -ro p a – m o tiva n d o a rea liza çã o p elo govern o
am erican o d o m en cion ad o con sen so d o NICH (1994). Em b o ra o s d a d o s d o p resen te estu d o ta m b ém se refira m a o in ício d a d éca d a d e 90, situ a çã o sem elh a n te fo i o b ser va d a n o a n o d e 1995 em m a tern id a d e m u n icip a l terciá ria d o Rio d e Jan eiro (Alb u qu erqu e, 1998).
A avaliação d a q u alid ad e d a assistên cia ao trab alh o d e p arto p rem atu ro q u an to ao u so d a corticoterap ia an ten atal n os referid os serviços é an alisad a em trab alh o a ser p u b licad o p roxi-m aroxi-m en te.
Conclusão
As a lta s ta xa s d e p a rto p rem a tu ro o b serva d a s em m a tern id a d es d o Rio d e Ja n eiro m o stra m u m a b aixa efetivid ad e d a assistên cia ao trab a-lh o d e p arto p rem atu ro ao serem com p arad as a o s p a d rõ es d e resu lta d o a p resen ta d o s. Os ach ad os d a an álise d e p rocesso – b aixa u tilização d e tocolíticos b etam im éticos – foram con -sisten tes com esses resu ltad os.
ATTINGER, E. O. & PANERAI, R. B., 1988. Tran sferab ility of h ealth tech n ology assessm en t with p articu -la r em p h a sis o n d evelo p in g co u n tries. In tern a-tion al Jou rn al of Tech n ologies in Assessm en t of Health Care, 4:545-554.
BRELJE, M. C.; KALTREIDER, D. F. & KASSIR, L., 1966. Th e u se of vagin al an tib iotics in p rem atu re ru p -tu re of th e m em b ran es. Am erican Jou rn al of Ob-stetrics an d Gyn ecology,94:889-897.
BRUNDENELL, M., 1984. Dia b etes. In : Med ical an d
Su rgical Problem s in Obstetrics(M. Bru n d en ell & P. L. Wild s, ed s.), p p. 120-140, Bristol: Joh n Wrigh t & Son s.
CALDEYRO-BARCIA, R. & POSEIRO, J. J., 1960. Ph ysi-ology of th e u terin e con traction . Clin ical Obstet-rics an d Gyn ecology,3:386-408.
CAMPBELL, S.; WASOF, S. L.; LITTLE, D. & COOPER, D. J., 1985. Rou tin e u ltrasou n d screen in g for th e p red iction of gesta tion a l a ge.Obstetrics an d Gy-n ecology,65:613-620.
CHALMERS, I. & ALTMAN, D. G., 1995. System atic
Re-view s. Lo n d o n : BMJ Pu b lish in g Gro u p, BMA Hou se.
CH RISTENSEN, K. K.; INGERMARSSON, I.; LEIDE-MAN, T.; SOLUM, H. & SVENNINGSEN, N., 1980. Effect of ritod rin e on lab or after p rem atu re ru p -tu re of th e m em b ran es. Obstetrics an d Gyn
ecolo-gy,55:187-190
COE, G. A. & BANTA, H. D., 1992. Health care tech n ol-ogy tran sfer in Latin Am erica an d th e Carib b ean .
In tern ation al Jou rn al of Tech n ologies in Assess-m en t of Health Care, 8:255-267.
COPPER, R. L.; GOLDENBERG, R. L. & CREASY, R. K., 1993. A m u lticen ter stu d y of p reterm b irth weigh t a n d gesta tio n a l a ge-sp ecifc n eo n a ta l m o r ta lity.
Am erican Jou rn al of Obstetrics an d Gyn ecology,
168:78.
COTTON, D. B.; STRASSNER, H . T.; H ILL, L. M.; SCHIFRIN, B. S. & PAUL, R. H., 1984. Com p arison of m agn esiu m su lfate, terb u talin e an d a p laceb o fo r in h ib itio n o f p reterm la b o r: A ra n d o m ized stu d y. Jou rn al of Reprodu ctive Medicin e, 29:92-97. CROWLEY, P., 1996. Corticosteroid s p rior to p reterm d elivery. In : Pregn an cy an d Ch ild birth Mod u le of Th e Coch ran e Database of System atic Review s( J. P. Neilso n , C. A. Crowth er, E. D. Ho d n ett, G. J. Ho fm eyr & M. J. N. C. Keirse, ed s.), a va ila b le in Th e Co ch ra n e Lib ra r y [d a ta b a se o n d isk a n d CDROM], Disk Issu e 1. Oxford: Th e Coch ran e Col-lab oration , Up d ate Software.
DH SS/ UK (Dep a rtm en t o f Hea lth a n d So cia l Ser-vices/ Un ited Kin gd on ), 1980. Reply to Th e Secon d Report from Th e Social Service Com m ittee on Peri-n atal aPeri-n d NeoPeri-n atal Mortality.Lon don : DHSS/ UK.
DONABEDIAN, A., 1980. Exp loration s in Qu ality
As-sessm en t an d Mon itorin g. Th e Defin ition of Qu al-ity an d Ap p roach es to its Assessm en t.An n Arb or: Health Ad m in istration Press.
DONABEDIAN, A., 1982. Exp loration s in Qu ality
Assessm en t an d Mon itorin g. Th e Criteria an d Stan -d ar-d s of Qu ality.An n Arb or: Hea lth Ad m in istra -tion Press.
DUNLOP, P. D. M.; CROWLEY, P. A.; LAMONT, R. F. & H AWKINS, D. F., 1986. Pre te rm ru p tu re d m e m -b ran es, n o con traction s. Jou rn al of Obstetrics an d Gyn ecology,7:92-96.
GELBAND, H .; CORRIGAN, J. & McDONOUGH , R., 1993. Meth od ology of OTA’s rep ort on d ru g lab el-in g el-in d evelo p el-in g co u n tries. In tern ation al Jou r-n al of Tech r-n ologies ir-n Assessm er-n t of Health Care, 9:238-250.
GINSBERG-FELLER, F., 1988. Ep id em iology, gen etics an d im u n ology. In :Diabetes Mellitu s in Pregn an -cy: Prin ciples an d Practice (A. Reece & D. R. Cou l-san , ed s.), p p. 17-45, New York: Ch u rch ill Livin g-ston e In c.
GOLDENBERG, R. L.; CLIVER, S. P.; BRONSTEIN, J.; CUTTER, G. R.; ANDREWS, W. W. & MENNEMEYER, S. T., 1994. Bed rest in p regn an cy in p regn an -cy. Obstetrics an d Gyn ecology,84:131-136. GOODMAN, G. A.; GOODMAN, L. S.; RALL, T. W.;
MU-RAD, F., 1987. As Bases Farm acológicas d a
Tera-pia. Rio d e Jan eiro: Gu an ab ara Koogan .
GREENOUGH, A. & ROBERTON, N. R., 1985. Morb id -ity an d su rvival in n eon ates ven tilated for th e res-p iratory d istress syn d rom e. British Med ical Jou
r-n al, 290:597-600.
H ARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E.; MOLINOFF, P. B.;
RUDDON, R. W. & GILMAN, A. G., 1996. Goodm an
& Gilm an : Th e Ph arm acological Basis of Th era-peu tics(In tern ation al Edition ). New York: McGraw-Hill Com p an ies.
HENDRICKIS, C. H. & BRENNER, W. E., 1964. Pattern s o f in crea sin g u terin e a ctivity in la te p regn a n cy a n d th e d evelo p m en t o f u terin e resp o n siven ess
to oxyto cin . Am erican Jou rn al of Obstetrics an d
Gyn ecology,90:485-492.
H OMMA, A. & KNOUSS, R. F., 1994. Th e tra n sfer o f va ccin e tech n o lo gy to d evelo p in g co u n tries. In -tern ation al Jou rn al of Tech n ologies in Assessm en t of Health Care,10: 47-54.
H OWARD, T. E.; KILLAM, A. P.; PENNEY, L. L. & DANIELL, W. C., 1982. A d o u b le b lin d ra n d o m -ize d stu d y o f te rb u ta lin e in p re m a tu re la b o u r.
Militar Medicin e,147:305-307.
INGEMARSSON, I., 1976. Effect of terb u talin e on p re-m atu re lab or: A d ou b le-b lin d p laceb o-con trolled stu d y. Am erican Jou rn al of Obstetrics an d Gyn e-cology,125:520-524.
JOSTEN, L. E.; SAVICK, K.; MULLETT, S. E.; CAMPBELL, R. & VICENT, P., 1995. Bed rest co m p lia n ce fo r wom en with p regn an cy p rob lem s. Birth, 22:1-14. KATZ, M.; NEWMAN, R. B. & GILL, P. J., 1986.
Assess-m en t of u terin e activity in aAssess-m b u latory p atien ts at ligh risk of p reterm lab or an d d elivery. Am erican Jou rn al of Obstetrics an d Gyn ecology,154: 44-47. KEIRSE, M. J. N. C.; GRANT, A. & KING, F. J., 1993.
Preterm la b o u r. In : Effective Care in Pregn an cy an d Ch ild birth (I. Ch alm ers, M. En kin & M. J. N. C. Keirse, ed s.), p p. 694-745, New Yo rk: Oxfo rd Un iversity Press.
KEIRSE, M. J. N. C., 1984. A su rvey o f to co lytic d ru g trea tm en t in p reterm la b o u r. British Jou rn al of Obstetrics an d Gyn aecology, 91:424-430.
KEIRSE, M. J. N. C., 1994b. Terb u talin e vs ritod rin e in p reterm la b o u r. In : Pregn an cy an d Ch ild birth Mod u le of Th e Coch ran e Database of System atic Review s (M. En kin , M. J. N. C. Keirse, M. J. Ren frew & J. P. Neilson , eds.), available in Th e Coch ran e Li-b rary [d ataLi-b ase on d isk an d CDROM], Disk Issu e 1. Oxfo rd : Th e Co ch ra n e Co lla b o ra tio n , Up d a te Software.
KING, J. F.; GRANT, A. M.; KEIRSE, M. J. N. C. & CH ALMERS, I., 1988. Beta m im etics in p reterm labou r: An overview of th e ran dom ized con trolled trials. British Jou n al of Obstetrics an d Gyn
aecolo-gy, 95:211-222.
KRAUSS-SILVA, L., 1992. Tech n ology Assessm en t of
Differen t Levels of N eon atal Care. Ph .D. Th esis, Birm in gh am : Health Services Man agem en t Cen -tre, Un iversity of Birm in gh am .
KRAUSS-SILVA, L., 1996. Perin a ta l in fo rm a tio n sys-tem : A m eth o d o lo gica l p ro p o sa l. In tern ation al Jou rn al of Qu ality in Health Care, 8:279-289. LARSEN, J. F.; ELDON, K.; LANGE, A. P.; LEEGAARD,
M.; OSLER, M.; OLSEN, J. S. & PERMIN, M., 1986. Ritod rin e in th e treatm en t of p reterm lab or: Sec-on d Dan ish m u lticen ter stu d y. Obstetrics an d Gy-n ecology,67:607-613.
LARSEN, J. F.; H ANSEN, M. K.; H ESSELDAH L, H .; KRISTOFERSEN, K.; LARSEN, P. K.; OSLER, M.; WEBER, I.; ELDON, K. & LANGE, A., 1980. Rito -d rin e in th e treatm en t of p reterm lab ou r: A clin i-ca l tria l to co m p a re a sta n d a rd trea tm en t with th ree regim en s in vo lvin g th e u se o f rito d rin e.
British Jou rn al of Obstetrics an d Gyn aecology, 87:949-956.
LEAL, M. C. & CARVALHO, M. L., 1996. Evolu ção d as m ortes n eon atais n o Rio d e Jan eiro n o p eríod o d e 1979 a 1993. An á lise p o r gr u p o etá rio segu n d o regiõ es d e resid ên cia. Revista d e Saú d e Pú blica, 30:403-412.
LEVENO, K. J.; GUZICK, D. S.; H ANKINS, G. D. V.; KLUN, V. R.; YOUNG, D. C. & WILLIANS, M. L., 1986. Sin gle-cen ter ran d om ized trial of ritod rin e h yd roch lorid e for p reterm lab or. Lan cet, 7:1293-1295.
LISTON, R. M. & PATEL, N., 1985. Preven tion of
preterm labou r.In : Th e Man agem en t of Labou r( J. Stu d d , ed .), p p. 2739, Lon d on : Bla ckwell Scien -tific Pu b lication s.
MERKATZ, I. R.; PETER, J. B. & BARDEN, T. P., 1980. Ritod rin e h yd roch lorid e: A b etam im etic agen t for u se in p reterm lab or. II. Evid en ce of efficacy. Ob-stetrics an d Gyn ecology, 56:7-12.
MORALES, W. J., 1987. Th e effect of ch orioam n ion itis on th e d evop m en tal ou tcom e of p reterm in fan ts
at on e year. Obstetrics an d Gyn ecology, 70:183-186.
NEME, B., 1995. Obstetrícia Básica. São Pau lo: Savier.
NICH/ USA (Nation al In stitu te of Health an d Hu m an De ve lo p m e n t/ Un ite d Sta te s o f Am e rica ), 1994.
Rep ort of th e Con sen su s Develop m en t Con feren ce on th e Effect of Corticosteroid s for Fetal M atu ra-tion on Perin atal Ou tcom es.NIH Pu b lication 95-3784. Marylan d : NICH.
OMS (Organ ização Mu n d ial d a Saú d e), 1978. Man u al
da Classificação Estatística In tern acion al de Doen -ças, Lesões e Cau sas d e Óbito.Sã o Pa u lo : Cen tro d a OMS p a ra Cla ssifica çã o d e Do en ça s em Po r-tu gu ês/ Min istério d a Saú d e/ Un iversid ad e d e São Pau lo.
OTA/ USA (Office of Tech n ology Assessm en t/ Un ited
States of Am erica), 1987. Neon atal In ten sive Care
for Low Birth w eigh t In fan ts Costs an d Effectiv e-n ess. Wa sh in gh to n , D.C.: Govern m en t Prin tin g Office.
OXMAN, A. D., 1994. Ch ecklist fo r review a rticles.
British Medical Jou rn al, 309:648-651.
PIRCON, R. A.; STRASSNER, H. T.; KIRZ, D. S. &
TOW-ERS, C. V., 1989. British Jou rn al of Obstetrics an d
Gyn aecology, 161:775-779.
REED, D., 1977. Th e Ep id em iology of Prem atu rity.
Boston : Oxford Un iversity Press.
REPKE, J. T., 1996. In trap artu m Obstetrics. New York:
Ch u rch ill Livin gston e In c.
SACKS, H. S.; BERRIER, J.; REITMAN, D.; BERK, A. & CH ALMERS, T. C., 1987. Meta a n a lyses o f ra n -d o m ize-d co n tro lle-d tria ls. N ew En glan d Jou rn al of Medicin e,316:450-455.
SOLL, R. F., 1993. Pro p h yla tic a d m in istra tio n o f a n y
su rfactan t. In : Neon atal Mod u le of Th e Coch ran e
Database of System atic Review s( J. C. Sin clair, M. B. Bracken , R. F. Soll & J. D. Hob ar, ed s.), availab le in Th e Co ch ra n e Lib ra r y [d a ta b a se o n d isk a n d CDROM], Disk Issu e 1. Oxfo rd : Th e Co ch ra n e Collab oration , Up d ate Software.
SPELLACY, W. N.; CRUZ, A. C.; BIRK, S. A. & BUHI, W. C., 1979. Treatm en t of p rem atu re lab or with rito-d rin e: A ran rito-d om izerito-d con trollerito-d stu rito-d y. Obstetrics an d Gyn ecology, 54:220-223.
SULLIVAN, J. M. & RAMANATHAN, K. B., 1984. Cardio-vascu lar d isord ers. In : Medical an d Su rgical Prob-lem s in Obstetrics(M. Bru n d en ell & P. L. Wild s, eds.), p p. 11-28, Bristol: Joh n Wrigh t & Son s. TH E CANADIAN PRETERM LABOUR
INVESTIGA-TORS GROUP, 1992. Trea tm en t o f p reterm la b o r with th e b eta -a d ren ergic a go n ist rito d rin e. N ew En glan d Jou rn al of Medicin e,327:308-312. USHER, R., 1963. Red u ction of m ortality from resp
i-ratory d istress syn d rom e of p rem atu rity with ear-ly a d m in istra tio n o f in tra ven o u s glu co se a n d sod iu m b icarb on ate. Pediatrics, 32:966-975. WENSTROM, K., 1992. Prem a tu re ru p tu re o f th e
m em b ran es. Obstetrics an d Gyn ecology Clin ics of
North Am erica, 19:241-249.
WESSELIUS-DE CASPARIS, A.; THIERY, M.; SIAN, A. Y. L.; BAUMGARTEN, K.; BROSENS, S.; GAMISANS, O.; STOLK, J. G. & VIVIER, W., 1971. Resu lts of dou -b le--b lin d m u lticen tre stu d y with ritod rin e in p re-m atu re labou r. British Medical Jou rn al, 3:144-147.
ZUSPAN, F. P. & QUILLIGAN, E. J., 1994. Cu rren t Th
