A disseminação da epidemia da AIDS
no Brasil, no período de 1987-1996:
uma análise espacial
The sp re ad o f the AIDS e p id e mic in Brazil
fro m 1987 to 1996: a sp atial analysis
1 Dep artam en to d e In form a ções em Sa ú d e, Cen t ro d e In form a çã o Cien t ífica e Tecn ológica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Av. Bra sil 4365, Rio d e Ja n eiro, RJ 21045- 900, Bra sil.
Celia La n d m a n n Sz w a rcw a ld 1 Fra n cisco In á cio Ba st os 1 M a ria An gela Pires Est ev es 1 Ca rla L. Ta v a res d e An d ra d e 1
Abst ract M ea n AIDS in cid en ce ra t es w ere ca lcu la t ed for t h ree t im e p eriod s, 1987- 89, 1990- 92, a n d 1993- 96, u si n g rep o rt ed a d u lt AID S ca ses b y co u n t y. T h e a n a lysi s i n clu d ed t h e f o llow i n g variables: “p op u lat ion of cou n t ies for resid en t AIDS cases”; “p rop ort ion of p op u lat ion resid in g in u rb a n a rea s”, a n d “con cen t ra t ion of p ov ert y”, st ra t ifyin g by gen d er a n d ex p osu re ca t egories. Th e Sou t h ea st region h a s ex p erien ced t h e low est in crea se, con t ra st in g w it h t h e st eep rise ob serv ed in t h e N ort h a n d Sou t h b et w een t h e secon d a n d t h ird st u d y p eriod s. Com p a rin g v a ria t ion s in in ci-d en ce ra t es from 1990- 92 a n ci-d 1993- 96 by region or p op u la t ion , t h e grea t est in crea se w a s a m on g w om en . In t h e la rger cit ies, AIDS ca ses a m on g “h om o/b isex u a l m en” p red om in a t e, a lt h ou gh t h e p rop ort ion of cases am on g m en w h o h av e sex w it h m en h as d ecreased as h et erosex u al cases h av e u n d ergon e a con t in u ou s in crea se. IDUs h a v e b een t h e core st ra t u m in m ed iu m - siz ed cou n t ies. For t h e sm a llest cou n t ies, h et erosex u a l t ra n sm ission h a s been t h e ba sic elem en t in loca l d yn a m -ics. Even t h ou gh AIDS is st ill an u rban p h en om en on in Braz il, t h e ep id em ic is sp read in g t o ru ral cou n t ies. Un t il recen t ly it h as m ain ly affect in g relat iv ely m ore afflu en t areas, bu t t h ere is n ow an ev id en t sp read of t h e ep id em ic t o p oorer areas.
Key words Acq u ired Im m u n od eficien cy Syn d rom e; Sp a t ia l An a lysis; Ecologica l St u d ies; Ep i-d em iology
Int rodução
A ep id em ia p elo H IV/ AIDS é h o je, n o Bra sil, u m fen ô m en o d e gra n d e m a gn itu d e e exten -são. O p rim eiro caso d e AIDS foi n otificad o re-tro sp ectiva m en te n a cid a d e d e Sã o Pa u lo, em 1980 (MS, 1999). A este ca so in icia l segu ira m -se ou tros, b asicam en te restritos às d en om in a-d as m etróp oles n acion ais – São Pau lo e Rio a-d e Jan eiro –, ten d o com o categorias d e exp osição p rep o n d era n tes o s h o m en s q u e fa zia m sexo co m o u tro s h o m en s – h o m o ssexu a is e b isse -xu ais m ascu lin os –, os h em ofílicos e as d em ais p essoas q u e receb eram san gu e e h em od eriva-d os (Bastos et al., 1995).
Em razão d e os h em ofílicos receb erem h a-b itu a lm en te co m p o n en tes sa n gü ín eo s d e u m con ju n to (p ool) d e d oad ores – até en tão, h ab itu alm en te p agos p elas d oações –, este segm en -to p o p u la cio n a l fo i rá p id a e p ro fu n d a m en te atin gid o n o in ício d a ep id em ia n o Brasil (Ca r-valh o et al., 1987). O clam or p ú b lico e a m ob ili-zação d e d iversas in stân cias d e fiscaliili-zação re-gion al d eterm in aram alterações relevan tes n o q u a d ro d a tra n sm issã o secu n d á ria a o receb i-m en to d e san gu e e h ei-m od erivad os, p rin cip al-m en te a p artir d a d isp on ib ilid ad e d e testes la-b oratoriais p ara a d etecção d e an ticorp os an tiHIV, em 1986 (An d rad aSerp a et al., 1989). Ob -ser vo u -se, d esd e en tã o, su b sta n cia l d ecréscim o d os ca sos d e AIDS p erten cen tes a esta ca -tegoria d e exp osiçã o, a in d a q u e com a p ersis-tên cia d e exceções relevan tes.
Em m ea d o s d a d éca d a d e 80, o u tro seg-m en to p op u lacion al, aq u ele con stitu íd o p elos u su á rio s d e d ro ga s in jetá veis (UDI), p a sso u a ocu p ar p osição d e d estaq u e en tre os casos secu n d ários à tran sm issão san gü ín ea, p erfazen -d o h oje cerca -d e 20% -d os casos acu m u la-d os n o País (Fon seca & Castilh o, 1997).
No â m b ito d a tra n sm issã o sexu a l, o seg-m en to coseg-m p osto d os h oseg-m en s q u e fa zeseg-m sexo co m h o m en s fo i o m a is severa m en te a feta d o n o in ício d a ep id em ia . En treta n to, à exten sa d issem in ação in icial segu iu -se certa estab iliza-ção em an os p osteriores à ep id em ia, em esp e-cial en tre aq u eles h om en s p erten cen tes às ca-m ad as ca-m éd ias u rb an as, eca-m ca-m eio aos q u ais verifico u se releva n te m o b iliza çã o so cia l e m u d an ça d e com p ortam en tos n o sen tid o d e p rá -ticas sexu ais m ais segu ras (Parker, 1994).
O m esm o n ã o se p o d e d izer em rela çã o à s p op u lações d e recorte m en os d efin id o e m en or visib ilid ad e, en q u an to segm en to p op u lacion al esp ecífico a ser objeto de estratégias de p reven -ção, com o n os casos d e p essoas in fectad as p e-lo HIV em d ecorrên cia d a tran sm issão h eteros-sexu al. Particu larm en te, a freq ü ên cia d e casos
en tre m u lh eres cresceu su b stan cialm en te, as-su m in d o p ap el cen tral n a p resen te d écad a.
Em an os recen tes, d en tro d esse p an oram a d a ep id em ia n o q u al p red om in a a tran sm issão h eterossexu al, a AIDS vai d eixan d o d e ser u m a d oen ça d e segm en tos p op u lacion ais sob p arti-cu la r risco e va i-se d issem in a n d o, p a ri p a ssu, n a d en om in ad a p op u lação geral, em b ora com d in â m ica s d istin ta s n os d iferen tes segm en tos p op u lacion ais. Ten d o alcan çad o d im en são cla-ra m en te n a cio n a l, a ep id em ia p elo H IV/ AIDS n ã o se restrin ge m a is a o s gra n d es cen tro s u r-b a n o s n a cio n a is e a tin ge a tu a lm en te m a is d a m etad e d os q u ase cin co m il m u n icíp ios b rasi-leiros, com dissem in ação esp acial m aior, n os úl-tim os an os, en tre m un icíp ios p equen os, que são os m ais p obres e têm a m en or ren da p er cap ita. Neste sen tid o, ap ós as p rofu n d as tran sfor-m ações n o p erfil d a ep id esfor-m ia d e AIDS n o Brasil, d eterm in a d a s p elo s p ro cesso s d en o m in a -d o s “h etero ssexu a liza çã o” e “fem in iza çã o”, a s in vestigações m ais recen tes se d irigem a ten tar estab elecer os gru p os p op u lacion ais sob m aior risco, q u e terã o velo cid a d es m a is in ten sa s d e d issem in ação n os p róxim os an os. Em u m p aís ca racterizad o p or extrem as d esigu ald ad es so-ciais, m a rca d a s p o r d iferen ça s releva n tes n ã o só n o s p a d rõ es d e d istr ib u içã o d e ren d a e d e educação, m as tam bém n os de acesso aos servi-ços e p rogram as d e saú d e, são crescen tes as es-p ecu lações acerca d a “es-p au es-p erização” d a AIDS. Ain d a q u e lim ita d a s p ela d efa sa gem tem -p oral relevan te en tre in fecção -p elo HIV e regis-tro d e caso d e AIDS (Porter et al., 1999), as an á-lises qu e ad otam com o b ase d e in form ações os casos d e AIDS n otificad os con stitu em u m com -p o n en te essen cia l d e a va lia çã o d a d in â m ica esp aço-tem p oral d a ep id em ia.
O p resen te estu d o an alisa a evolu ção esp acia l d o s ca so s d e AIDS n o Bra sil, d ia gn o stica -dos n o p eríodo de 1987 a 1996, con tem p lan do a d issem in ação d a ep id em ia segu n d o caracterís-ticas d os m u n icíp ios d e resid ên cia d os casos.
M et odologia
ú ltim o a n o a ser co n sid era d o p a ra a p resen te an álise.
Pa ra o cá lcu lo d a s ta xa s d e in cid ên cia , o s d en om in ad ores foram estim ad os a p artir d e in -terp o la çõ es geo m étrica s d a s p o p u la çõ es d o s Cen so s Dem o grá fico s d e 1980 (IBGE, 1983) e 1991 (IBGE, 1993), b em com o d a Con tagem d e Pop u lação d e 1996 (IBGE, 1997).
Para o acom p an h am en to d a evolu ção tem -p oral d a e-p id em ia, foram estim ad as taxas m é-d ia s é-d e in cié-d ên cia p a ra o s p erío é-d o s 1987-89, 1990-92 e 1993-96.
A a n á lise d o s ca so s fo i rea liza d a segu n d o sexo e categoria d e exp osição. Para esta, foram con sid erad as as segu in tes categorias: “h om o/ b issexu ais”; “h eterossexu ais”; “u su ários d e d ro-gas in jetáveis” (UDI); “san gu e”; e “ign orad a” – co m p o sta s p elo a gru p a m en to d a s ca tego ria s sim p les corresp on d en tes a crescid a s d a s m ú lt ip la s, co n fo r m e o p r in cíp io d e h ie ra rq u iza -çã o d a “Join t Un it ed N a t ion s Progra m m e on HIV/AIDS”– UNAIDS (1999), tal com o exp osto n a Tab ela 1.
No to ca n te à a n á lise esp a cia l, fo ra m esta -b elecid os d ois recortes. O p rim eiro, visan d o ao estu d o d a evolu ção tem p oral d as taxas d e in ci-d ên cia ci-d e acorci-d o com a ci-d ivisão traci-d icion al ci-d as gra n d es regiõ es d o Pa ís. A a b o rd a gem d o se -gu n d o fo i rea liza d a a p a rtir d e ca ra cterística s d os m u n icíp ios d e resid ên cia d os casos n otifica d o s. Fo ra m d efin id a s três va riá veis: “ta m a n h o d a p o p u la çã o d o m u n icíp io d e re sid ê n -cia” (0-50.000 h a b ita n tes; 50.001-200.000 h a-b ita n tes; 200.001-500.000 h aa-b itan tes; m ais d e 500.000 h ab itan tes), “p rop orção d e p op u lação q u e vive em á rea u rb a n a” (≥50% – p red o m in a in tem ein te u rb a in o ; <50% – p red o m iin a in te -m en te ru ral) e “con cen tração d e p ob reza”, -m e-d ie-d a p ela p rop orçã o e-d e ch efes e-d e fa m ília com ren d a m en sal in ferior a u m salário m ín im o. Em virtu d e d a s d esigu a ld a d es só cio -eco n ô m ica s d as regiões b rasileiras, esta ú ltim a variável foi categorizad a em d ois n íveis, com lim ites críti-cos d as faixas d e p ob reza d istin tos p or gran d e regiã o. No ca so d a “con cen tra çã o d e p ob reza” d o m u n icíp io d e d eterm in ad a região u ltrap assa r a “co n cen tra çã o d e p o b reza” m ed ia n a d a -qu ela região, o m u n icíp io foi classificad o com o “rela tiva m en te m a is p o b re” e, n a situ a çã o in -versa, com o “relativam en te m ais rico”.
A d issem in a çã o esp a cia l d a ep id em ia d e AIDS segu n d o a s ca ra cterística s d o s m u n icí-p io s fo i a icí-p recia d a m ed ia n te m a icí-p a s tem á tico s co n stru íd o s p o r m eio d o soft w a re M a p In fo (1994).
Result ados
Os d a d os exp ostos n a Ta b ela 2 ca ra cteriza m a evolu ção tem p oral d a ep id em ia n o Brasil, p er-m itin d o o b ser va r a d isseer-m in a çã o d a d o en ça p o r gra n d e regiã o e p elo ta m a n h o d a p o p u la -çã o d o s m u n icíp io s. Pa ra a to ta lid a d e d o Pa ís co n sta ta -se q u e, d o p rim eiro p a ra o segu n d o p eríodo, en tre os in divíduos com 15 an os e m ais d e id a d e, a ta xa d e in cid ên cia cresceu a p roxim a d a roxim en te 150%, o u , exp resso d e o u tro roxim o -d o, 36% a o a n o. Já -d e 1990-92 p a ra 1993-96, a velocid ad e d e crescim en to d im in u iu p ara 12% ao an o.
Ob servan d o as taxas m éd ias d e in cid ên cia segu n do m acro-região e p eríodo de tem p o, p er-ceb e-se qu e as m aiores taxas d e in cid ên cia cor-resp o n d em à Regiã o Su d este, q u e têm , en tre-tan to, o m en or ritm o d e crescim en to e a m aior ten d ên cia à esta b ilid a d e. Ch a m a m a a ten çã o os a clives a cen tu a d os d a s regiões No rte e Su l, d o segu n d o p ara o terceiro in tervalo d e tem p o. No ú ltim o p eríod o estu d ad o, a Região Su l p as-sou a ocu p ar o segu n d o lu gar n o q u e se refere à m agn itu d e d as taxas d e in cid ên cia, u ltrap as-san do a Cen tro-Oeste, qu e m an tin h a essa p osi-ção até o segu n d o p eríod o d e tem p o ( Tab ela 2). Já a ap reciação d a exp an são d a ep id em ia d e a co rd o co m a s ca tego ria s p o p u la cio n a is d o s tam an h os d os m u n icíp ios m ostra qu e a ep id e-m ia teve in ício n o s gra n d es cen tro s u rb a n o s, m as q u e são estes m esm os cen tros q u e d etêm o m en or au m en to relativo. Vale n otar qu e a ve-locid ad e d e exp an são d a d oen ça varia in versa-m en te coversa-m a faixa p op u lacion al: tan to versa-m en or o ta m a n h o d a s cid a d es, m a ior o a clive d a s ta-xas d e in cid ên cia n o tem p o (Tab ela 2).
An alisan d o sim u ltan eam en te as taxas m é-d ia s é-d e in cié-d ên cia segu n é-d o o s é-d o is reco rtes – gran d e região e tam an h o d o m u n icíp io – p o de-se ap reen d er qu e, d e m an eira geral, os m aiores
Tab e la 1
Hie rarq uia d e mo d o s p re sumíve is d e transmissão .
1) Pe rinatal*
2) Usuário d e d ro g as inje táve is* 3) Ho mo / b isse xual masculino *
4) Pe sso a q ue re ce b e u sang ue / he mo d e rivad o s (inclui he mo fílico s)* 5) Pe sso a q ue se infe cto u p e la transmissão se xual*
6) O utras mo d alid ad e s* 7) Ig no rad o *
ritm os d e crescim en to ocorrem en tre os m u n cíp io s p eq u en o s, co m m en o s d e 50.000 h a b i-ta n tes, id en tifica n d o -se q u e, n estes m u n icíp ios, a eicíp id em ia está em fase in icial d e exicíp an -sã o. In versa m en te, en tre a s cid a d es gra n d es, com m ais d e 500 m il h ab itan tes, h á d esacelera-çã o d a velo cid a d e d e crescim en to, co m exce-ção d a Região Su l, a q u al, n o p eríod o 1993-96, a p resen to u a ta xa d e in cid ên cia m a is eleva d a d o País p ara esta categoria d e m u n icíp ios, su -p erior à en con trad a n o Su d este (Tab ela 2).
A d issem in a çã o d a ep id em ia d e AIDS n o Bra sil en tre o s m u n icíp io s p eq u en o s em a n o s recen tes p o d e ser visu a liza d a n a Figu ra 1. No p eríod o 1990-92, cerca d e 20% d os m u n icíp ios com m en os d e 50.000 h ab itan tes h aviam regis-tra d o p elo m en o s u m ca so d e AIDS. Já n o p e-ríod o 1994-96, este p ercen tu al u ltrap assa 35%. Perceb e-se n ítid a exp an são n a d ireção n oroeste, d o lito ra l su d este p a ra a s regiõ es Cen tro -Oeste e Norte.
Os d ad os con tid os n a Tab ela 3 m ostram as d iferen ça s n o co m p o rta m en to tem p o ra l d a s ta xa s m éd ia s d e in cid ên cia p o r sexo. Co m p a -ran d o-se as variações d e 1990-92 p ara 1993-96, ob serva-se q u e os m aiores au m en tos relativos ocorrem sem p re en tre a s m u lh eres p a ra q u a l-q u er u m d o s reco rtes – p o r gra n d e regiã o o u p or tam an h o d e p op u lação. En tre os h om en s, a ep id em ia n a s cid a d es gra n d es d a Regiã o Su -d este já -d em o n stra gra n -d e -d esa celera çã o -d o crescim en to, co m ta xa d e va ria çã o d e 4% a o a n o, a m en o r d o Bra sil. O m esm o n ã o o co rre co m a s m u lh eres, cu ja ta xa d e in cid ên cia n o s m u n icíp ios com m ais d e 500 m il h ab itan tes, n a p róp ria Região Su d este, tem crescim en to an u al d e 20%.
O caso d a Região Su l m erece con sid eração esp ecífica, já q u e m ostra au m en tos relevan tes p a ra a m b o s o s sexo s, em to d a s a s ca tego ria s p op u lacion ais. Com o já evid en ciad o an teriorm en te, n o ú ltiteriorm o p erío d o d e teteriorm p o so b estu -d o, as taxas -d e in ci-d ên cia m é-d ia en tre as ci-d ad es gran ad es ch egam a u ltrap assar as ap resen -tad as p ela Região Su d este tan to p ara o sexo fe-m in in o cofe-m o p ara o fe-m ascu lin o.
Os va lo res d a “ra zã o d e sexo s”, ca lcu la d a com o a razão en tre os casos n otificad os d o se-xo m a scu lin o e os ca sos d o sese-xo fem in in o, es-tão ap resen tad os p or gran d e região e tam an h o d o m u n icíp io n a Ta b e la 4. A d im in u içã o d a s ra zões d e sexos n o tem p o em tod a s a s regiões m o stra a n o tó ria exp a n sã o d a ep id em ia en tre a s m u lh eres. É in teressa n te o b ser va r q u e a s m en o res ra zõ es sã o en co n tra d a s n o s m u n icíp ios com m en os d e 50 m il h ab itan tes, in d ican -d o a p rep o n -d erâ n cia -d a tra n sm issã o h etero s-sexu al n esta categoria p op u lacion al.
Tab e la 2
Taxas mé d ias d e incid ê ncia d e AIDS (p o r 100 mil), se g und o g rand e re g ião , cate g o ria p o p ulacio nal e p e río d o d e te mp o . Brasil, 1987-1996.
Cat egoria populacional Período de t empo
1987-89 1990-92 1993-96
Região N ort e
0 – 50.000 0,10 0,43 1,41
50.001 – 200.000 0,30 1,32 2,44
200.001 – 500.000 1,47 4,21 8,36
500.001 e mais 2,01 6,00 12,61
To tal 0,76 2,43 5,26
Região N ordest e
0 – 50.000 0,30 0,91 1,69
50.001 – 200.000 0,87 2,16 3,51
200.001 – 500.000 2,09 4,35 9,26
500.001 e mais 4,24 10,35 13,87
To tal 1,40 3,52 5,41
Região Sudest e
0 – 50.000 1,13 3,57 7,41
50.001 – 200.000 3,88 12,21 20,42
200.001 – 500.000 9,61 24,38 36,50
500.001 e mais 14,83 32,18 40,54
To tal 8,42 19,81 27,62
Região Sul
0 – 50.000 0,41 1,78 4,38
50.001 – 200.000 1,54 7,46 16,82
200.001 – 500.000 2,59 11,25 22,59
500.001 e mais 8,27 25,38 45,28
To tal 1,97 7,72 16,07
Região Cent ro-O est e
0 – 50.000 0,36 1,40 3,82
50.001 – 200.000 1,15 5,36 13,04
200.001 – 500.000 4,30 12,06 20,26
500.001 e mais 4,95 16,48 24,06
To tal 2,37 8,14 13,97
Brasil
0 – 50.000 0,56 1,87 4,03
50.001 – 200.000 2,31 7,73 13,92
200.001 – 500.000 6,45 17,17 27,30
500.001 e mais 10,93 24,70 32,40
As d istrib u ições d os casos d e AIDS p or catego ria d e exp o siçã o n a s gra n d es regiõ es d e -m on stra-m p ad rões region ais d istin tos (Tab ela 5). As regiões Norte e Nord este são caracterizd as p elo p recaracterizd om ín io caracterizd a tran sm issão sexu al p a-ra a m b o s o s sexo s, co m b a ixa s p ro p o rçõ es d e casos registrad os em UDI. De m od o d iverso, n o Su l e n o Su d este, a categoria “u su ários d e d ro-gas in jetáveis” tem p ap el d estacad o, com p er-cen tu ais sem elh an tes de casos h eterossexu ais e UDI. Vale dizer qu e as p rop orções de casos p ara os quais a categoria de exp osição é ign orada são diferen tes p or região, chegan do a atin gir 32% n a região Cen tro-Oeste, o q u e d eve ser levad o em con ta ao se com p arar as distribuições region ais. No q u e co n cern e à evo lu çã o tem p o ra l d a s d istrib u ições d os casos p or categoria d e exp o-sição, p od e-se verificar qu e as cid ad es gran d es têm p ad rão d iferen ciad o (Tab ela 6). Nestas, ex-clu in do-se os casos com categoria de exp osição ign orad a, a categoria d os h om o/ b issexu ais é a q u e p revalece em tod os os p eríod os d e tem p o. En tretan to, esta categoria tem red u zid a su a relevân cia ao lon go d o tem p o p rop orcion alm en -te, à m ed id a qu e cresce o n ú m ero d e casos p or
tran sm issão h eterossexu al. Nota-se ain d a q u e o s m a io res p ercen tu a is d e ca so s co m ca tego-ria d e exp osição ign orad a são en con trad os n os m u n icíp ios com m ais d e 500 m il h ab itan tes.
Evid en cia -se a p rep o n d erâ n cia d a ca tego-ria d os u su ários d e d rogas in jetáveis, em tod os os p eríod os d e tem p o, n os m u n icíp ios d e 50 a 200 m il h ab itan tes, com o tam b ém n os d e p orte m éd io – d e 200 a 500 m il h ab itan tes. Já n os m u -n icíp ios d e m e-n os d e 50 m il h ab ita-n tes, é -n íti-d o o a u m en to íti-d e ca so s p o r tra n sm issã o h eterossexu al, os q u ais, n o ú ltim o p eríod o d e tem -p o, co n stitu em a ca tego ria d e ex-p o siçã o co m m aior p ercen tu al d e casos (Tab ela 6).
Ain d a an alisan d o os d ad os d isp ostos n a Ta-b ela 6, m erecem igu a lm en te d esta q u e os p er-cen tu a is d e ca sos d e AIDS n a ca tegoria d e ex-p osição “san gu e”, q u e, a d esex-p eito d e su a su b stan cial red u ção com o d ecorrer d o tem p o, ain -d a eram eleva-d os n o ú ltim o p erío-d o -d e tem p o sob an álise, em p atam ar su p erior a 3%, n as ci-d aci-d es p equ en as.
Os m a p a s a p resen ta d o s n a Figu ra s 2 e 3 m ostram a d issem in ação d a ep id em ia d e AIDS so b o u tro s reco rtes, cla ssifica n d o o s m u n
icí-Fig ura 1
Tab e la 3
Taxas mé d ias d e incid ê ncia d e AIDS (p o r 100 mil), se g und o g rand e re g ião , cate g o ria p o p ulacio nal e se xo p o r p e río d o d e te mp o e taxas d e variação anual e ntre o s d o is p e río d o s. Brasil, 1990-1996.
Cat egoria Sexo M asculino Sexo Feminino
populacional 1990-92 1993-96 Taxa d e 1990-92 1993-96 Taxa d e
variação variação
anual (%) anual (%)
Região N ort e
0 – 50.000 0,67 1,75 31,56 0,15 1,03 73,41
50.001 – 200.000 2,18 3,44 13,92 0,40 1,40 43,04
200.001 – 500.000 6,80 12,84 19,91 1,67 4,06 28,89
500.001 e mais 11,37 22,09 20,90 1,22 4,20 42,36
To tal 4,13 8,11 21,26 0,66 2,33 43,39
Região N ordest e
0 – 50.000 1,59 2,66 15,84 0,24 0,73 37,41
50.001 – 200.000 3,85 5,62 11,41 0,61 1,57 31,01
200.001 – 500.000 7,77 15,54 21,90 1,38 3,79 33,46
500.001 e mais 19,63 24,39 6,40 2,73 5,16 19,95
To tal 6,27 8,88 10,45 0,99 2,20 25,63
Região Sudest e
0 – 50.000 5,55 10,75 20,79 1,54 4,01 31,45
50.001 – 200.000 20,10 31,18 13,37 4,58 10,08 25,28
200.001 – 500.000 40,95 56,90 9,85 8,97 17,58 21,20
500.001 e mais 57,73 66,41 4,08 9,35 17,50 19,61
To tal 33,92 43,33 7,25 6,48 12,84 21,58
Região Sul
0 – 50.000 2,82 6,34 26,05 0,72 2,40 41,06
50.001 – 200.000 12,00 24,98 23,30 3,14 9,09 35,49
200.001 – 500.000 18,88 34,31 18,61 4,21 11,76 34,11
500.001 e mais 47,37 75,47 14,23 6,67 19,36 35,59
To tal 12,91 24,38 19,92 2,72 8,13 36,73
Região Cent ro-O est e
0 – 50.000 2,07 5,17 29,89 0,66 2,35 43,74
50.001 – 200.000 7,43 18,51 29,80 3,28 7,58 27,04
200.001 – 500.000 21,29 31,42 11,76 3,28 9,68 36,23
500.001 e mais 29,26 39,28 8,78 5,15 10,53 22,67
To tal 13,40 21,14 13,91 2,09 6,90 28,10
Brasil
0 – 50.000 2,98 5,89 21,90 0,74 2,15 35,63
50.001 – 200.000 12,71 21,12 15,61 2,95 7,03 28,16
200.001 – 500.000 29,04 42,63 11,59 6,22 13,18 23,93
500.001 e mais 44,90 53,82 5,31 7,03 13,69 20,98
p io s q u a n to à p red o m in â n cia d e p o p u la çã o qu e vive em área ru ral/ u rb an a e qu an to à con -cen tra çã o d e p o b reza . Os m a p a s d a Figu ra 2 p erm item d izer qu e a AIDS n o Brasil ain d a é fe-n ôm efe-n o u rb afe-n o, em b ora h aja claros sife-n ais d e exp an são tam b ém en tre os m u n icíp ios p red o-m in a n t e o-m e n t e r u ra is. En t re o s o-m u n icíp io s u r b a n o s, a exp a n sã o p ro n u n cia d a n o Esta d o d o Pa rá , a co m p a n h a n d o trech o s d a s estra d a s Cu iab á-San tarém e Tran sam azôn ica, em áreas d e ga rim p o, é d ign a d e n o ta . Já em rela çã o à con cen tração de p obreza, a ap reciação dos m a-p a s d a Figu ra 3 m o stra q u e a m a io r exa-p a n sã o o co rreu en tre o s m u n icíp io s situ a d o s a b a ixo d o lim ite crítico region al d o ín d ice d e p ob reza, o u seja n a q u eles co n sid era d o s rela tiva m en te m ais ricos em cad a região. Porém , a d issem in a-çã o d e igu a l m od o crescen te en tre os m u n icíp io s rela tiva m en te m a is icíp o b res su gere a ten -d ên cia p au latin a -d a AIDS em atin gir, -d e form a in d iscrim in ad a, tod os os m u n icíp ios d o País.
A a n á lise d a exp a n sã o d o s ca so s d e AIDS en tre os m u n icíp ios p eq u en os, com m en os d e 50 m il h a b ita n tes, p o d e ser feita m ed ia n te a a p recia çã o d a s in fo rm a çõ es d a Ta b ela 7. No q u e se refere à u rb a n iza çã o, p erceb e-se q u e a d issem in ação d a AIDS ocorreu p rim eiram en te en tre as cid ad es p red om in an tem en te u rb an as. No q u e d iz resp eito à con cen tra çã o d e p ob rza, os m u n icíp ios relativam en te m ais ricos d e-m o n stra ra e-m e-m a io r exp a n sã o. Ten d o ee-m vista qu e o p ad rão ob ed ecid o n ão é o m esm o qu an -d o os -d a-d os são ap recia-d os segu n -d o a estratifi-cação u rb an o/ ru ral, com p reen d e-se q u e en tre os d ois fatores an alisad os, o grau d e u rb an iza-ção é o q u e p revalece n a d issem in aiza-ção d a ep id em ia. En tretan to, ob servan id o esp ecificam en -te a ca -tego ria d o s m u n icíp io s co m m en o r ex-p an são d a eex-p id em ia, evid en cia-se q u e, n o ex-p e-ríod o d e 1990-92, som en te 8% d estes m u n icí-p ios tin h am icí-p elo m en os u m caso d e AIDS n oti-ficad o, en q u an to n o p eríod o 1994-96 este p er-cen tu a l era d e 19%. Estes a ch a d os vêm corro-b orar as con statações an teriores d e am p liação d a AIDS em âm b ito n acion al.
Discussão
Os estu d o s eco ló gico s a cerca d a d in â m ica d a ep id em ia p elo H IV/ AIDS sã o essen cia is ta n to ao d iagn óstico d as ten d ên cias d a ep id em ia, co -m o à p ro p o siçã o – e su b seq ü en te a va lia çã o – d e estratégias p reven tivas sen síveis às p articu la rid a d es regio n a is e à s ca ra cterística s só cio econ ôm icas e cu ltu rais d e d iferen tes segm en -tos p op u la cion a is, h a b itu a lm en te relega d a s a p la n o secu n d á rio n o s estu d o s cu ja b a se d e
Tab e la 4
Razão d e se xo s (masculino : fe minino ) d o s caso s no tificad o s d e AIDS, se g und o g rand e re g ião , cate g o ria p o p ulacio nal e p e río d o d e te mp o . Brasil, 1987-1996.
Cat egoria populacional Período de t empo
1987-89 1990-92 1993-96
Região N ort e
0 – 50.000 –* 5,00 1,91
50.001 – 200.000 5,00 5,88 2,59
200.001 – 500.000 22,00 4,00 3,03
500.001 e mais 15,80 8,29 4,67
To tal 14,75 6,50 3,56
Região N ordest e
0 – 50.000 7,62 6,43 3,59
50.001 – 200.000 7,19 5,84 3,31
200.001 – 500.000 21,00 4,90 3,57
500.001 e mais 9,84 5,91 3,91
To tal 9,68 5,85 3,73
Região Sudest e
0 – 50.000 4,28 3,69 2,73
50.001 – 200.000 5,60 4,24 2,98
200.001 – 500.000 4,66 4,25 3,00
500.001 e mais 8,26 5,52 3,38
To tal 6,88 4,94 3,18
Região Sul
0 – 50.000 8,56 3,96 2,66
50.001 – 200.000 5,85 3,63 2,61
200.001 – 500.000 9,88 4,14 2,70
500.001 e mais 8,39 6,04 3,35
To tal 7,97 4,56 2,87
Região Cent ro-O est e
0 – 50.000 12,50 3,46 2,39
50.001 – 200.000 – 2,29 2,44
200.001 – 500.000 8,38 6,18 3,07
500.001 e mais 9,58 5,04 3,32
To tal 10,25 4,61 3,02
Brasil
0 – 50.000 5,48 4,08 2,77
50.001 – 200.000 5,89 4,13 2,88
200.001 – 500.000 5,26 4,31 2,98
500.001 e mais 8,45 5,58 3,44
To tal 7,23 4,96 3,17
Tab e la 5
Distrib uição (%) d o s caso s no tificad o s d e AIDS, se g und o g rand e re g ião e cate g o ria d e e xp o sição p o r p e río d o d e te mp o . Brasil, 1987-1996.
Cat egoria de exposição Período de t empo
1987-89 1990-92 1993-96
Região N ort e
Ho mo / b i 56,3 47,1 34,9
He te ro 7,9 17,1 30,1
UDI 0,8 10,2 8,4
Sang ue 4,8 3,6 3,9
Ig no rad a 30,2 21,9 22,8
Região N ordest e
Ho mo / b i 62,7 50,5 40,9
He te ro 5,2 14,5 28,5
UDI 10,3 11,5 8,4
Sang ue 5,2 3,5 2,9
Ig no rad a 16,6 20,0 19,3
Região Sudest e
Ho mo / b i 50,3 30,9 21,7
He te ro 8,3 15,0 24,6
UDI 19,5 33,2 25,8
Sang ue 5,8 3,4 2,4
Ig no rad a 16,1 17,6 25,5
Região Sul
Ho mo / b i 58,2 33,9 19,4
He te ro 8,6 14,9 29,8
UDI 14,3 34,3 30,7
Sang ue 4,4 2,3 1,6
Ig no rad a 14,6 14,6 18,5
Região Cent ro-O est e
Ho mo / b i 58,8 32,9 19,2
He te ro 8,4 14,9 27,3
UDI 12,3 24,3 19,6
Sang ue 3,7 2,1 2,1
Ig no rad a 16,8 25,8 31,9
Brasil
Ho mo / b i 52,2 33,1 23,1
He te ro 8,0 14,9 25,9
UDI 18,0 30,9 24,4
Sang ue 5,6 3,2 2,3
Ig no rad a 16,2 17,9 24,3
an álise é con stitu íd a exclu sivam en te p or d ad os relativos aos in d ivíd u os sin gu lares (Man n & Ta-ran tola, 1996).
Da p resen te a n á lise, fo i p o ssível co n sta ta r q u e a ep id em ia p elo HIV/ AIDS n o Brasil exp e-rim en tou m od ificações p rofu n d as n o seu esco-p o: d e m a rca d a m en te region a l e b a sica m en te restrita a d eterm in ad os segm en tos p op u lacio-n a is em seu ilacio-n ício, p a sso u a crescelacio-n tem elacio-n te n acion al ao lon go d o p eríod o, trazen d o n ovos d esafios às p olíticas p ú b licas e à ação d a socie-d asocie-d e civil.
Fico u cla ro igu a lm en te q u e a ep id em ia vem -se d issem in an d o d e form a m ais len ta em an os recen tes, segu n d o u m a d in âm ica q u e re-su lta, p rovavelm en te, d a com b in ação en tre sa-tu ração de segm en tos sob m aior risco – ou seja, o relativo esgotam en to d o con tin gen te d e su scetíveis (Gu p ta et a l., 1989) –, m u d a n ça co m -p ortam en tal es-p on tân ea d e certos segm en tos p op u lacion ais e im p acto d e d iferen tes in iciati-va s p reven tiiciati-va s vo lta d a s p a ra d istin to s seg-m en to s p o p u la cio n a is p o r in icia tiva ta n to d e o rga n iza çõ es govern a m en ta is co m o n ã o go -vern am en tais (Mattos, 1999).
Cab e d estacar, n o en tan to, qu e esta relativa d esa celera çã o d a d issem in a çã o d a ep id em ia n ão se d á d e form a h om ogên ea, seja d o p on to d e vista d os segm en tos p op u lacion ais m ais d i-retam en te afetad os, seja d as d iferen tes regiões geográficas. A velocid ad e d e exp an são d ecres-ce b a sica m en te en tre o s h o m en s n a s cid a d es d e m aior p orte e n a Região Su d este, en q u an to d eterm in ad os segm en tos p op u lacion ais com o, p or exem p lo, os u su ários d e d rogas in jetáveis, con tin u am a ser d esp rop orcion alm en te afeta-d os p ela ep iafeta-d em ia.
Com o foi p ossível ob servar p elos resu ltad os d este estu d o, a Região Su d este ain d a exerce p a-p el d e relevâ n cia a-p or ra zões d iversa s: tra ta -se d a região m ais p op u losa e m ais in ten sam en te in terligada pelas vias de com un icação (Barcellos & Ba sto s, 1996); d a regiã o m a is u rb a n iza d a e q u e co n ta co m m a io r n ú m ero d e m u n icíp io s d e gra n d e e m éd io p o rte (m a is p reco cem en te atin gid os p ela ep id em ia) e ain d a d a região on -d e a ep i-d em ia é m ais an tiga (MS, 1999). Por su a vez, esta região, on d e o fen ôm en o d e satu ração d e segm en tos sob m aior risco p arece ser m ais releva n te e o n d e têm sid o d esen vo lvid a s co m m aior in ten sidade e abran gên cia ações p reven -tiva s, ten d e a en tra r em fa se d e esta b ilid a d e, com taxas d e crescim en to em n ítid o d eclín io.
tran sm issão h eterossexu al. Levan d o em con ta n ã o só a velo cid a d e d e exp a n sã o, co m o a su a m a gn itu d e rela tiva fren te a o con ju n to d a ep i-d em ia n a cio n a l, co n sta ta -se q u e esta regiã o m erece a ten çã o esp ecia l d os form u la d ores d e p olíticas p reven tivas.
A clara d issem in ação d a ep id em ia d e AIDS en tre o s m u n icíp io s p eq u en o s n a d ireçã o n o -ro este, p a rtin d o d o lito ra l su l p a ra a s regiõ es Cen tro-Oeste e No rte, igu a lm en te d eve m ercer con sid eração esp ecífica, p rocu ran d o-se d e-fin ir cla ra m en te o s ep icen tro s d a ep id em ia com m aior relevân cia em an os m ais recen tes e im plem en tan do-se diferen tes estratégias de pre-ven ção. Neste sen tido, as áreas de exp loração de m in érios, com o o ferro, a bau xita e a cassiterita, n o Pará, on de são criados n ovos postos de traba-lh o vin cu lad os ao garim p o, acab am p or torn ar-se focos d e atração d a p op u lação, em esp ecial, d e h o m en s joven s sem a s resp etiva s fa m ília s (Becker, 1990), e d evem ser ob jeto p articu lar d e in vestigação e m edidas p reven tivas esp ecíficas. Da d a s a s ca ra cterística s h istó rica s d o p o -voa m en to b ra sileiro, com reflexos q u e p ersistem até n ossos d ias, fazen d o com q u e as p rin -cip ais regiões m etrop olitan as estejam situ ad as n o litoral ou lh e sejam con tígu as, é p ossível fa-lar em u m p rocesso d e in terioriz açãod a ep id em ia, à em ed id a q u e a em alh a em u n icip al é afeta d a, d e m od o grad u al, p elo p rocesso d e exp an -são da ep idem ia em cu rso. Ao lon go do p eríod o n ã o só m a io r n ú m ero d e m u n icíp io s é a tin gi-d o, com o este p rocesso ab ran ge, gi-d e form a cres-cen te, m u n icíp ios d e m en or p orte, via d e regra, disp on do de m en os recu rsos n o âm bito da saú -d e e -d e recu rsos com u n itários -d e m o-d o geral.
Se n ã o resta d ú vid a d e q u e a ep id em ia d e AIDS, com o u m tod o, d ifu n d iu -se ao lon go d e tod o o p eríod o a p artir d as p rin cip ais m etróp o-les em d ireção a m u n icíp ios d e m éd io e, su b se-q ü en tem en te, em d ireção àse-q u eles d e p ese-q u en o p orte, em u m p rocesso qu e p od eria ser com p a-ra d o a u m a d issem in a çã o h iea-ra rq u ica m en te d ecrescen te em d ireção ao con ju n to d a m alh a m u n icip a l, este p ro cesso n ã o é h o m o gên eo qu an to ao grau d e u rb an ização d os m u n icíp ios n em n o q u e se refere à s d iferen tes ca tego ria s d e exp osição.
A d issem in a çã o é n itid a m en te seletiva n o q u e d iz resp eito ao grau d e u rb an ização, p rivi-legia n d o o s m u n icíp io s p red o m in a n tem en te u rb an os, q u e têm , em geral, as m aiores d en si-d asi-d es si-d em ográficas e estão sob in teração m ais in ten sa com as d em ais localid ad es, em d ecor-rên cia d a in terliga çã o p o r m eio d e estra d a s e ou tros m eios de tran sp orte, o qu e facilita o d eslocam en to d a p op u lação, o m ovim en to p en d u -lar d a força-d e-trab alh o sazon al e o tran sp orte
d e cargas, com a con com itan te m ovim en tação d o p essoal en volvid o n estas ativid ad es (San tos, 1993).
No to ca n te à s ca tego ria s d e exp o siçã o, a ep id em ia , em su a fa se in icia l, a tin gia p rin ci-p a lm en te a ca tego ria d o s h o m en s q u e fa zem sexo com ou tros h om en s e a d os h em ofílicos e d em a is p esso a s q u e receb era m sa n gu e e h e -m od erivad os. Os u su ários d e d rogas in jetáveis, m ais d iretam en te afetad os em p eríod o su b se-qü en te, d esem p en h aram p ap el cen tral n o p ro-cesso d e exp a n sã o p a ra m u n icíp io s d e p o rte m éd io e m esm o p eq u en o, a p artir d e u m a d is-sem in ação in icial ao lon go d a faixa qu e con ec-ta o Cen tro-Oeste ao in terior p au lisec-ta (Barcellos & Bastos, 1996) e, m ais recen tem en te, n o lito -ral su l d o País (Bastos et al., 1999).
Atu a lm en te, a tra n sm issã o h etero ssexu a l d o HIV é o “m otor” d a d in â m ica d a ep id em ia , co m exp ressã o releva n te em to d a s a s regiõ es,
Tab e la 6
Distrib uição (%) d o s caso s no tificad o s d e AIDS, se g und o cate g o ria p o p ulacio nal e cate g o ria d e e xp o sição p o r p e río d o d e te mp o . Brasil, 1987-1996.
Cat egoria populacional/ Período de t empo
Cat egoria de exposição 1987-89 1990-92 1993-96
0 – 50.000
Ho mo / b i 48,2 28,2 17,8
He te ro 11,9 19,5 34,1
UDI 17,9 28,6 22,9
Sang ue 7,7 5,3 3,2
Ig no rad a 14,2 18,4 22,0
50.001 – 200.000
Ho mo / b i 44,9 23,5 16,7
He te ro 9,0 16,6 29,7
UDI 25,2 42,5 33,3
Sang ue 6,5 3,2 2,2
Ig no rad a 14,4 14,2 18,1
200.001 – 500.000
Ho mo / b i 41,2 24,7 18,3
He te ro 9,6 16,9 28,3
UDI 30,7 40,8 31,8
Sang ue 6,1 2,8 2,1
Ig no rad a 12,4 14,9 19,4
500.001 e mais
Ho mo / b i 56,3 38,4 28,0
He te ro 7,3 13,5 22,4
UDI 13,7 25,2 18,7
Sang ue 5,2 3,2 2,3
Fig ura 2
Distrib uição d o s municíp io s se g und o a p re d o minância d e p o p ulação re sid e nte e m áre a rural/ urb ana e o p e río d o q uanto à no tificação d e caso s d e AIDS. Brasil.
predominant ement e rurais
Fig ura 3
Distrib uição d o s municíp io s se g und o a situação d e co nce ntração d e p o b re za e o p e río d o q uanto à no tificação d e caso s d e AIDS. Brasil.
relat ivament e mais ricos
Tab e la 7
Pe rce ntual (%) d o s municíp io s co m p o p ulação me no r o u ig ual a 50 mil hab itante s co m p e lo me no s um caso d e AIDS no tificad o no p e río d o , se g und o a situação urb ano / rural e a co nce ntração d e p o b re za p o r p e río d o d e te mp o . Brasil, 1990-92 e 1994-96.
Sit uação/ concent ração de pobreza Percent ual (%) de municípios
1990-92 1994-96
Predominant ement e urbanos
Re lativame nte mais rico s 37,1 54,8
Re lativame nte mais p o b re s 21,3 39,7
To tal 30,3 48,3
Predominant ement e rurais
Re lativame nte mais rico s 8,2 19,2
Re lativame nte mais p o b re s 9,7 19,9
To tal 9,1 19,6
Tot al
Re lativame nte mais rico s 25,9 41,0
Re lativame nte mais p o b re s 15,3 29,5
To tal 20,7 35,4
con trib u in d o tam b ém , d e m od o d ecisivo, p ara o au m en to d e casos d e AIDS en tre as m u lh eres. Em n en h u m ou tro m om en to d e su a am p liação, a ep id em ia atin giu d e for m a tão ab ran gen te o con ju n to d a m alh a m u n icip al b rasileira com o agora, em qu e a p rin cip al via d e tran sm issão se con fu n d e com os h áb itos sexu ais d a p op u lação d ita gera l, ou seja , d ificu lta n d o a d efin içã o d e regiões e segm en tos esp ecíficos sob risco, e rei-vin d ican d o u m a gran d e ab ran gên cia d as in ter-ven ções p reter-ven tivas.
Em su m a , a p ós u m p eríod o em q u e a con -cen tração esp acial se fez acom p an h ar d e sele-tivid ad e d o p rocesso d e d issem in ação com re-la çã o à s ca tego ria s d e exp o siçã o, n o in ício d a d éca d a d e 80, a ep id em ia p elo HIV/ AIDS p a ssou a a tin gir, crescen tem en te, n ovos segm en -tos p op u lacion ais. Segu in d o u m p ad rão, gros-so m o d o, b ifá sico d e d issem in a çã o, d escrito p o r Gu p ta et a l. (1989), q u e co m b in a u m m o -m en to d e ráp id a d isse-m in ação e satu ração e-m segm en tos esp ecíficos sob alto risco e u m m o-m en to p o sterio r d e d isseo-m in a çã o o-m a is len ta , p orém m ais exten sa – d ad o o m aior con tin gen te p o p u la cio n a l a feta d o n o m o m en to su b se -qü en te –, a ep id em ia b rasileira p arece atraves-sa r h o je u m a “segu n d a” eta p a , a tra vés d e su a exp an são p ara am p lo con ju n to d e p essoas com p ad rões com p ortam en tais d itos d e “b aixo ris-co”, segu n do os in dicadores tradicion ais de ava-liação d a vu ln erab ilid ad e in d ivid u al (ver ain d a Barb osa et al., n este fascícu lo).
Pa rece a vu lta r a í a q u estã o d a vu ln era b ili-d a ili-d e socia l, fa zen ili-d o com q u e a s p essoa s com m en ores n íveis d e ed u cação form al, in serid as em ocu p ações m al-rem u n erad as ou exclu íd as d o m erca d o fo rm a l d e tra b a lh o (Gra n geiro, 1994), com acesso restrito aos cu id ad os d e saú -d e e a ou tras p olíticas -d e p rom oção social e co-m u n itária se exp on h aco-m cad a vez co-m ais à in fecção p elo HIV. Este p rocesso com b in aria d im en -sões m ateriais (falta d e recu rsos p ara ad q u irir p reservativos ou serin gas estéreis); variáveis n o â m b ito b iom éd ico, com o a m a ior p reva lên cia d e in fecções sexu alm en te tran sm issíveis (faci-lita n d o a tra n sm issã o sexu a l d o HIV) en tre o s m ais p ob res; e variáveis d a ord em d a su b jetivi-dade in dividu al e m icro-gru p al, com o desigu al-d a al-d es al-d e gên ero, co n flito en tre in icia tiva s al-d e a u to -p ro teçã o e o u tra s d em a n d a s p rem en tes com relação à alim en tação ou m orad ia (Bastos & Szwarcwald , n este fascícu lo).
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