A sit uação da t uberculose na população
indígena do alt o rio N egro
(Est ado do Amazonas, Brasil)
Tub e rc ulo sis amo ng the Ame rind ian p o p ulatio n
o f the up p e r Rio Ne g ro re g io n
(Amazo nas State , Brazil)
1 ORSTOM, Départem en t CVD – U R San té. 213 ru e La Fayette, 75480 Paris, ced ex 10, Fran ce.
Dom in iqu e Bu ch illet 1
Pierre Gaz in 1
Abst ract Th e p resen ce of tu bercu losis in th e u p p er Rio N egro region (Braz il) d ates to th e early 20th cen tu ry. A retrosp ective su rvey of m ed ical record s in tw o clin ics (on e from 1977 an d th e oth -er from 1990) sh ow ed 699 cases, w it h an ex t rem ely h igh an n u al in cid en ce rat e of ov-er t w o p -er t h ou sa n d , p red om in a n t ly p u lm on a ry ca ses, a n d d ist rib u t ion of t h e d isea se a m on g a ll a ge grou p s. Data on com p lian ce w ith ou tp atien t treatm en t are n ot reliable. In th e p resen t con text of d eterioratin g en v iron m en tal an d socioecon om ic con d ition s am on g In d ian s, tu bercu losis in ci-d en ce m ay in crease. Con t rol of t h is ci-d isease cou lci-d be en h an ceci-d by im p rov in g liv in g con ci-d it ion s an d h ealth services for in d igen ou s p eop les.
Key words Tu bercu losis; In cid en ce; In d ian s, Sou th Am erican ; Ep id em iology; Health Services
Resumo A p resen ça d a tu bercu lose n o alto rio Negro (Brasil) é rep ortad a d esd e o in ício d este sé-cu lo. Um in qu érito retrosp ectivo d esd e 1977 e 1990 d os registros d os casos d e tu bersé-cu lose d e d u as estru tu ras san itárias m ostrou 699 casos, refletin d o taxa d e in cid ên cia an u al m u ito elevad a, su -p erior a d ois -p or m il h abitan tes, -p red om in ân cia d as form as -p u lm on ares, bem com o d istribu ição d a d oen ça em tod as as classes d e id ad e. Os d ad os sobre a observân cia d o tratam en to am bu lató-rio n ão são con fiáveis. No con texto atu al d e d egrad ação am bien tal e d e d etelató-rioração d as con d i-ções sócio-econ ôm icas d os ín d ios, p od e-se tem er u m a agravação d a situ ação d a tu bercu lose n es-ta região. O con trole d eses-ta d oen ça p od e ser m elh orad o m ed ian te in terven ções sobre as con d ições d e vid a d os ín d ios, e tam bém sobre as ativid ad es d as estru tu ras d e saú d e.
Introdução
A tu b ercu lo se co n stitu ise u m im p o rta n te p ro -b lem a d e sa ú d e en tre a s p o p u la çõ es in d ígen a s d o a lt o r io Ne gro, n o Bra sil. Essa re giã o, sit u a -d a n o n oroeste a m a zôn ico, é o h a b ita t -d e 22 etn ia s vietn cu la d a s a três fa m ília s lietn gü ística s: Tu -ka n o, Ara wa k e Ma ku . A p o p u la çã o to ta l é esti-m a d a e esti-m ce rca d e 27.000 in d ivíd u o s, d e a co r-d o com u m cen so rea liza r-d o em 1992 p ela Fer-d era çã o d a s Or ga n iza çõ e s In d íge n a s d o Rio Ne gro. Eles sã o d istrib u íd os em cerca d e q u in h en -ta s a ld eia s e o u tra s p eq u en a s co m u n id a d es si-t u a d a s a o lo n go d a s m a r ge n s d o s p r in c ip a is rio s e d e seu s trib u tá rio s n a vegá veis, a ssim co -m o n a s á re a s in t e r flu via is. Essa s vá r ia s e t n ia s têm , tra d icion a lm en te, u m m od o d e su b sistên -cia e d e a d a p t a çã o a o a m b ie n t e d ife re n -cia d o. Os Ara wa k e o s Tu ka n o sã o e sse n c ia lm e n t e p e sca d o re s e h o r t icu lt o re s r ib e ir in h o s se d e n tá rio s. Os Ma ku , q u e o cu p a m a s á rea s in terflu -via is, sã o ca ça d o res-co leto re s; in sta la m -se p e-rio d ica m en te ju n to a co m u n id a d es rib eirin h a s p a ra re a liza r t ro c a s o u o fe re c e r m ã o - d e - o b ra n a a b ertu ra d e roça s, n o p la n tio ou n a coleta . A p a r t ir d o s a n o s 60, vá rio s gr u p o s Ma ku fo ra m re u n id o s p e lo s m issio n á r io s sa le sia n o s e m a l-d e a m e n t o s l-d e gra n l-d e t a m a n h o (l-d e m a is l-d e cem in d ivíd u o s), co m im p o rta n tes co n seq ü ên -cia s n o s p la n o s só cio -cu ltu ra l e sa n itá rio. Este a r t igo a p re se n t a u m a a n á lise d o s re gist ro s d e c a so s d e t u b e rc u lo se e m in d íge n a s d e ssa re -giã o, t ra t a d o s n o s h o sp it a is d e Sã o Ga b r ie l d a Ca ch oeira e d e Ia u a reté, q u e sã o os ú n icos cen -t ro s d e sa ú d e d o a l-to r io Ne gro q u e a -te n d e m a essa s p o p u la çõ es.
M et odologia
Os d a d o s so b re o s ca so s d e t u b e rcu lo se fo ra m o b t id o s d o s re gist ro s d isp o n íve is n o Ho sp it a l Sã o Migu el d e Ia u a reté e n o Ho sp ita l Milita r d e Sã o Ga b riel d a Ca ch o eira . A p esq u isa d e a rq u vo fo i e fe t u a d a p o r u m d o s a u t o re s (D o m in i-q u e Bu ch ille t) e m se te m b ro d e 1994 e d e 1996.
O Ho sp ita l Sã o Migu el a ten d e a u m a p o p u la çã o e st im a d a e m ce rca d e d o is a t rê s m il in d ivíd u o s, d ist r ib u íd o s p e la s m a rge n s d o Ua u -p és (cu rso m éd io e su -p erior) e d o Pa -p u ri e seu s a flu e n t e s n a ve gá ve is, c o m o t a m b é m n a á re a in t e r flu via l Pa p u r i/ Tiq u ié . O Ho sp it a l Milit a r d e Sã o Ga b riel d a Ca ch o eira fo i co n stru íd o em 1988, n o â m b it o d o Pro je t o Ca lh a No r t e, m a s som en te foi p osto em fu n cion a m en to em 1995. Ele t o m o u o lu ga r d a a n t iga Un id a d e Mist a , c o n st r u íd a in ic ia lm e n t e c o m o sa n a t ó r io. Os ca so s d e t u b e rcu lo se a q u i a n a lisa d o s p rovê m
d o s re gist ro s d e h o sp it a liza çã o d a a n t iga Un d a d e Mista (1990-1995) e d o a tu a l h o sp ita l m i-lita r. A p o p u la çã o co b erta p elo h o sp ita l d e Sã o Ga b riel d a Ca ch o eira é estim a d a en tre 22.000 e 24.000 p e sso a s d ist r ib u íd a s n a s m a r ge n s d o s r io s Ne gr o (c u r so m é d io e su p e r io r ), Iç a n a e a flu e n t e s, Xiê , Ua u p é s (b a ixo cu r so ) e Tiq u ié , b e m c o m o n a á re a in t e r flu via l Tiq u ié / Tra í-ra / Cu r icu r ia r i. Os re gist ro s d e h o sp it a liza çã o in c lu ía m a s se gu in t e s in fo r m a ç õ e s: 1) n o m e , so b re n o m e, se xo, id a d e e, e ve n t u a lm e n t e, a l-d e ia e o r ige m é t n ica ; 2) l-d ia gn ó st ico, e sp e cific a n d o a fo r m a cific lín icific a , e , p a ra o s cific a so s d e t u -b e rcu lo se p u lm o n a r, a s m o d a lid a d e s d e d ia gn óstico (cogn firm a çã o b a cteriológica , exa m e ra -d io ló gico e / o u -d ia gn ó st ico clín ico ); 3) -d a t a -d e in íc io e d e fim d o t ra t a m e n t o ; 4) e vo lu ç ã o : a ) cu ra , q u a n d o o p a cie n t e re ce b e u a t o t a lid a d e d o t ra t a m e n t o ; b ) a b a n d o n o ; c) t r a n sfe r ê n cia p a ra o u t ro ce n t ro d e sa ú d e ; d ) ó b it o ; e ) e vo lu -çã o d esco n h ecid a .
Result ados
Hospit al São M iguel de Iauaret é
Ao to d o fo ra m efetu a d a s 403 o b ser va çõ es p a ra o p e r ío d o d e ja n e ir o d e 1977 a se t e m b r o d e 1994, o q u e rep resen ta u m a m éd ia a n u a l d e 23 ca so s. Os a n o s d e 1991 e 1992 d ife re m d o s o u -t ro s p o r -t e re m a p re se n -t a d o u m e xc e d e n -t e d e o b se r va çõ e s (re sp e ct iva m e n t e, 50 e 45 ca so s), a s q u a is d ize m re sp e it o a 199 h o m e n s e 203 m u lh e re s. A id a d e m é d ia é d e 34 a n o s, se m d i-feren ça sign ifica n te en tre o s sexo s.
As fo r m a s p u lm o n a re s sã o m a jo r it á r ia s,e 163 d ela s tivera m d ia gn ósticos b a cter iológicos, 98% d o s q u a is fo r a m p o sit ivo s. At é o s vin t e a n o s, a s fo rm a s e xtra p u lm o n a re s re p re se n ta m 57% d o s d ia gn ó st ic o s; e n t re vin t e e se sse n t a a n os, rep resen ta m 29% d os d ia gn ósticos e, a ci-m a d e ssa id a d e , 15% (d ife re n ç a sign ific a t iva , p <0,0001) ( Ta b ela s 1 e 2).
so m e n t e 47% d o s Ma ku (d ife re n ça sign ifica t i-va , p <0,0001).
O te m p o m é d io d e via ge m d o s d o e n te s e n -tre o lu ga r d e m o ra d ia e o ce n tro d e sa ú d e Sã o Migu e l fo i e st im a d o e m vir t u d e d o s m e io s d e t ra n sp o r t e u su a is (via ge m p e lo r io o u c a m i-n h a d a d e i-n tro d a m a ta ). So m e i-n te d isp o m o s d e in fo r m a ç õ e s p a ra 311 c a so s. D e st e s, 48% d o s d oen tes resid ia m a m en os d e d u a s h ora s d o re-fe r id o h o sp it a l; 11%, e n t re d u a s e se is h o ra s; 7%, e n tre se is e 12 h o ra s; 7%, e n tre 12 e 24 h o -ra s; 23%, e n t re 24 h o -ra s e t r ê s d ia s e, p o r fim , 4% le va va m m a is d e t r ê s d ia s d e via ge m p a ra ch ega r a o cen tro d e sa ú d e.
Afora a s a ld eia s d e Sa n to Ata n á sio e Ca b a ri, o n d e vive m ín d io s Ma ku , o s p a cie n t e s sã o e s-se n c ia lm e n t e o r iu n d o s d a s s-se gu in t e s e t n ia s: Ta r ia n o (73 in d ivíd u o s), d a fa m ília lin gü íst ica Ara wa k, q u e m o ra m e m Ia u a re t é e n o s p ovo a d o s a d ja ce n t e s; Tu ka n o (54 in d ivíd u o s), Pira -t a p u io (43 in d ivíd u o s) e D e sa n a (25 in d iví-d u os), toiví-d os iví-d a fa m ília Tu ka n o, q u e m ora m em vá rios p ovoa d os d isp ersos sob re o cu rso m éd io e a lt o d o Ua u p é s e / o u so b re o cu rso in fe r io r e m éd io d o Pa p u ri.
Hospit al M ilit ar de São Gabriel da Cachoeira
Fo ra m e fe t u a d a s 296 o b se r va çõ e s n o p e r ío d o d e m a io d e 1990 a se t e m b r o d e 1996, o u se ja , u m a m é d ia a n u a l d e 46 c a so s. Pa re c e h a ve r u m a t e n d ê n c ia a o a u m e n t o le n t o d o n ú m e r o d e ca sos d e tu b ercu lose a p a rtir d e 1993 (17 ca -so s e m 1990; 46 e m 1991; 21 e m 1992; m a is d e c in q ü e n t a c a so s p o r a n o a p a r t ir d e 1993). As o b se r va ç õ e s d ize m re sp e it o a 157 h o m e n s e 139 m u lh eres. A id a d e m éd ia é d e 25 a n o s, sem d iferen ça sign ifica n te en tre o s sexo s. Até a id a d e d e 25 a n o s, a s fo r m a s e xt ra p u lm o n a re s re -p re se n ta m 29% d o s d ia gn ó stico s; e n tre vin te e sessen ta a n os, 7% d os d ia gn ósticos; a cim a d es-sa id a d e n ã o h o u ve registro s (d iferen ça sign ifi-ca tiva en tre o s m en o res d e vin te a n o s d e id a d e e os ou tros, p <0,0001). Os d a d os sob re o p ovoa d o d e o r ige m e / o u a e t n ia so m e n t e fo r a m re -gist ra d o s p a ra 89 d o e n t e s, o q u e n ã o p e r m it e su a a n á lise. As fo rm a s p u lm o n a res sã o m a jo ri-t á r ia s, e 223 ri-t ive ra m d ia gn ó sri-t ico b a cri-t e r io ló gi-co, q u e fo i p o sitivo em 71% d o s ca so s ( Ta b e la s 1 e 2).
O té rm in o d o tra ta m en to fo i re gistra d o p a ra 85% d a s form a s p u lm on a res e 83% d a s extra p u lm o n a re s. Os ó b it o s fo ra m u n ica m e n t e o b -se r va d o s n a s fo r m a s p u lm o n a re s (d e z c a so s, o u se ja , u m a le ta lid a d e d e 4%). A m e ta d e re fe -ria -se a in d ivíd u os com id a d e d e q u a ren ta a n os e m a is.
Discussão
Os d a d o s co le t a d o s n o s d o is ce n t ro s d e sa ú d e t e st e m u n h a m u m a sit u a çã o b a st a n t e p ró xim a n o q u e se refere à d istrib u içã o d o s ca so s d e tu -b e rcu lo se se gu n d o id a d e e se xo. Po ré m , te n d o e sse s d a d o s co m o b a se, a in cid ê n cia a n u a l d a t u b e rc u lo se n o a lt o r io Ne gro so m e n t e p o d e se r co n h e cid a d e m a n e ira im p e r fe it a . Em p r i-m e ir o lu ga r, n ã o e xist e u i-m sist e i-m a d e b u sc a a t iva d o s c a so s d e t u b e rc u lo se n a s a ld e ia s e , em segu n d o lu ga r, a p o p u la çã o d e referên cia é c o n h e c id a so m e n t e d e m a n e ir a a p r o xim a d a . Acrescen te-se a esse q u a d ro o fa to d e q u e p a r-t e d a s p o p u la çõ e s in d íge n a s d o Ua u p é s o u d o Pa p u r i p o d e r á c o n su lt a r- se n o s se r viç o s d e sa ú d e d a Co lô m b ia , a o p a sso q u e u m a p a r t e d o s ín d io s m o ra n d o n a m a r ge m c o lo m b ia n a d e sse s d o is r io s p o d e rá ir a o h o sp it a l d e Ia u a -re t é . De a co rd o co m o s -re gist ro s d e h o sp it a
li-Tab e la 2
Distrib uiç ão d a tub e rc ulo se se g und o as fo rmas c línic as no Ho sp ital São Mig ue l d e
Iauare té (1977-1994) e no Ho sp ital Militar d e São Gab rie l d a Cac ho e ira (1990-1996).
Diagnóst ico N úmero de casos N úmero de casos em São M iguel em São Gabriel
Tub e rc ulo se p ulmo nar 226 254
Tub e rc ulo se g ang lio nar 128 23
Fo rma mista p ulmo nar e g ang lio nar 12 1
Tub e rc ulo se ó sse a 3 4
Tub e rc ulo se inte stinal 2 0
Tub e rc ulo se laríng e a 2 0
Tub e rc ulo se miliar ag ud a 1 0
Tub e rc ulo se c utâne a 1 2
Fo rma não e sp e c ific ad a 28 12
To tal 403 296
Tab e la 1
Distrib uiç ão d a tub e rc ulo se se g und o id ad e e fo rmas c línic as no Ho sp ital São Mig ue l
d e Iauare té , d e 1977 a 1994, e no Ho sp ital Militar d e São Gab rie l d a Cac ho e ira,
d e 1990 a 1996 (ausê nc ia d e info rmaç ão , re sp e c tivame nte , p ara 29 e 14 c aso s).
Grupos de idade Formas pulmonares Formas extrapulmonares Total São Mig ue l São Gab rie l São Mig ue l São Gab rie l
De 0 a 4 ano s 11 5 9 4 29
De 5 a 9 ano s 9 16 25 4 54
De 10 a 19 ano s 31 52 35 8 126
De 20 a 39 ano s 75 105 35 10 225
De 40 a 59 ano s 62 48 22 2 134
60 ano s e mais 51 28 9 0 62
za çã o a n a lisa d o s e m Sã o Ga b rie l, a t a xa d e in -cid ên cia a n u a l d a tu b ercu lo se p a rece ser d e 46 p o r 23.000 p esso a s, o u seja , d o is ca so s p o r m il; e m Ia u a re t é , p a re c e se r d e 23 p o r 2.500 p e s -soa s, isto é, n ove p or m il. Esta ord em d e im p or-t â n cia co lo ca a in cid ê n cia d a or-t u b e rcu lo se e m u m n íve l p a r t icu la r m e n t e e le va d o, d e cin co a d ez vezes su p erio r à in cid ên cia m éd ia b ra sileira (M S, 1995) e d e vin t e a o it e n t a ve ze s su p e rio r à q u e la d a p o p u la çã o ge ra l n a Am é rica La -tin a o u n a Eu ro p a (Hu b ert et a l., 1995). Mesm o co n sid e ra n d o q u e o a licia m e n to d o s d o is ce n t ro s d e sa ú d e é d u a s ve ze s su p e rio r a o d a s p o -p u la çõ e s e st im a d a s, -p o r ca u sa d e su a a t ra t ivi-d a ivi-d e, e ssa ta xa ivi-d e in ciivi-d ê n cia fica e m u m n íve l e xt re m a m e n t e e le va d o. Um a t a xa se m e lh a n t e fo i o b se rva d a n e st e s ú lt im o s a n o s e n t re o s Ia n o m â m i d e Ro ra im a (FN S, 1996) e, h ist o r ic a -m en te, en tre a s p o p u la çõ es In u it (esq u i-m ó ) d o Ca n a d á , Ala ska e Groen lâ n d ia , n a d éca d a d e 40 (Grzyb owsky et a l., 1976).
A p a r t e re la t iva m e n t e im p o r t a n t e d a s fo r -m a s e xt ra p u l-m o n a re s, p a r t ic u la r -m e n t e e n t re o s m a is joven s, p o d e esta r liga d a à in ten sid a d e e à regu la rid a d e d o con tá gio, a ssim com o a d e -fe sa s im u n it á r ia s m e n o s e fic a ze s, p o ssive l-m en te el-m rela çã o a u l-m d éficit a lil-m en ta r. Esta s fo r m a s e xt ra p u lm o n a re s sã o p a r t icu la r m e n t e freq ü en tes em Ia u a reté, o n d e rep resen ta m u m t e r ço d o s ca so s. Em Sã o Ga b r ie l, p e lo co n t r á -rio, su a p a rte é in ferior à q u ela rep orta d a p a ra a p o p u la çã o b ra sileira (17%) (MS, 1995).
So m e n t e u m q u a r t o d o s d o e n t e s m o ra m a m a is d e 24 h o ra s d e d ist â n c ia d o h o sp it a l d e Ia u a re t é . Isso le va a su p o r q u e o a lic ia m e n t o d o s d o en tes é fra co a p a rtir d esta d istâ n cia . Os d a d o s re fe re n te s à e vo lu çã o sã o p o u co co n fiá-ve is, n a m e d id a e m q u e n ã o h o u fiá-ve, a o m e n o s até recen tem en te, exam e sistem ático d os d oen -tes tra ta d o s. A m en çã o ‘cu ra’ gera lm en te sign i-fica q u e o p a cie n te re ce b e u a in te gra lid a d e d o t ra t a m e n t o a n t it u b e rcu lo so, se m q u e se sa ib a se e le re a lm e n t e t o m o u o s m e d ic a m e n t o s e ta m b ém sem q u e u m exa m e clín ico, ra d io ló gi-co e / o u b a ct e r io ló gigi-co t e n h a a t e st a d o a cu ra . Est a o b se r va ç ã o a p lic a - se e m p a r t ic u la r a o h o sp it a l d e Sã o Ga b rie l. Co n t u d o, d e sd e 1995, este ú ltim o cu id a d e m elh ora r a su p er visã o d os d o en tes q u e se en co n tra m em tra ta m en to a m b u la t o r ia l, so lic it a n d o q u e o s m e sm o s re t o r -n em p a ra o ce-n tro d e sa ú d e a o fi-n a l d o terceiro e d o se xt o m ê s, sist e m a q u e , n a p r á t ic a , n e m sem p re é p o ssível o u resp eita d o p elo s d o en tes, p r in cip a lm e n t e p o r ra zõ e s lo gíst ica s. Ou t ro s-sim , a m e lh o r ia n ít id a d o p a cie n t e a p ó s a fa se in icia l d o tra ta m en to n ã o en co ra ja a o b servâ n -cia d o t ra t a m e n t o. Em Ia u a re t é , a e t n ia Ma ku d ist in gu e - se p o r u m a t a xa in fe r io r d e a d e sã o
a o s tra ta m e n to s, o q u e p o d e e sta r re la cio n a d o a su a m a io r m o b ilid a d e e a u m a m e n o r e xp e -riên cia d e co n ta to co m m em b ro s d a so cied a d e en vo lven te. A ta xa d e m o rta lid a d e a p a ren ta ser b a ixa . Ca b e ressa lta r, en treta n to, q u e ela se re-fe re u n ica m e n t e a o s d o e n t e s m o r t o s n o s d ia s segu in tes a su a in tern a çã o.
O a cré scim o n o tá ve l d o s n ú m e ro s d e ca so s d e t u b e rc u lo se n o h o sp it a l d e Sã o Ga b r ie l a p a r t ir d e 1993 p o d e se r a t rib u íd o t a n t o a o a u m en to d o n ú m ero d e d oen tes, q u a n to à m elh o -ria d o s d ia gn ó stico s e d a s n o tifica çõ es. Tem -se ve r ifica d o, h á t rê s o u q u a t ro a n o s, u m im p o rt a n rt e m ovim e n rt o d e m igra ç ã o in rt e r n a n a re -giã o d o a lt o r io Ne gr o. Fa m ília s in t e ira s t ê m d e ixa d o su a s a ld e ia s lo c a liza d a s n o s rio s d is-ta n tes, vin d o m o ra r em Sã o Ga b riel, p rin cip a lm en te p or ra zões escola res ou elm b u sca d e tra -b a lh o. Os re cé m - ch e ga d o s t ê m , a ssim , a ce sso m a is fá cil a os cen tros d e sa ú d e. O a u m en to d a s n o tifica çõ e s p o d e igu a lm e n te se r re su lta d o d a fo rm a çã o re ce n te d e a lgu n s a ge n te s in d íge n a s d e sa ú d e d a regiã o co m p rá tica em exa m e b a cte rio ló gico d e e sca rro. Ao e fe tu a re m visita s re gu la re s à s co m u n id a d e s so b su a ju rid içã o, p o -d em a verigu a r os ca sos su sp eitos -d e tu b ercu lo-se e en ca m in h á -los p a ra os h osp ita is d a regiã o.
Conclusão
Os a sp e ct o s clín ico s e e p id e m io ló gico s d a t u -b e rc u lo se n o a lt o r io Ne gr o t e st e m u n h a m o lo n go t e m p o d e c o n t a t o d o s in d íge n a s c o m o b a c ilo d e Ko c h (Bio c c a , 1963, 1965; Ma ssa , 1965). Ne st a re giã o, a t u b e rcu lo se a fe t a t o d a s a s fa ixa s d e id a d e, d ife r in d o, p o rt a n t o, d o s Ia -n o m â m i, p o p u la çã o ‘virgem’ a té rece-n tem e-n te em rela çã o à tu b ercu lose, en tre a q u a l ob ser va -se p reva lên cia m a is eleva d a em m en o res d e 15 a n o s (Men ego la et a l., 1991).
Referências
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Agradeciment os
Os a u t o re s a gra d e ce m à irm ã Lin a , m é d ica , d ire t o ra d o h o sp it a l d e Ia u a re t é ,e a o Ma jo r Au gu st o, m é d ico, d ire t o r d o h o sp it a l d e Sã o Ga b r ie l d a Ca ch o e ira , p o r te re m p e rm itid o a co n su lta d o s re gistro s d e h o sp ita -liza çã o d estes d o is cen tro s d e sa ú d e.
M ASSA, P., 1965. De Tu p ã a Cr ist o. Ju b ile u d e Ou ro. Missões Salesian as do Am azon as 1915-1965. M EN EGOLA, I. A.; LOBO, M . S. C.; PITH AN , O. A.;
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