271
Оклузија или субоклузија унутрашње каротидне
артерије – изазови савремене дијагностике:
приказ болесника
Petar Popov, Sandra Radak, Nenad Ilijevski, Dragoslav Nenezić, Srđan Babić, Slobodan Tanasković, Nebojša Tasić, Đorđe Radak
Klinika za vaskularnu hirurgiju, Institut za kardiovaskularne bolesti „Dediwe”, Beograd, Srbija
UVOD
Na pre dak u ka ro tid noj du pleks ul tra so no gra fi ji (CDUS) zna čaj no je uti cao na po ve ća we bro ja
ka-ro tid nih en dar te rek to mi ja (KEA) bez pret hod ne
an gi o gra fi je. Pre ne go što je ul tra so no gra fi-ja pri hva će na kao me to da iz bo ra u di fi-jag no sti
ko-va wu obo qe wa ka ro tid nih ar te ri ja i pla ni ra-wu hi rur škog za hva ta, bi lo je neo p hod no do
bi-ti do voq no va lid nih po da ta ka za ade kvat nu pri-me nu i oda bir bo le sni ka za bez bed no hi rur ško
le če we. Ne in va ziv nost i ma li tro ško vi pre gle-da, a po seb no sen zi tiv nost od sko ro 98%, spe ci-fi čnost od 96% i pre ci znost od 97% u po re đe-wu s an gi o gra fi jom, či ne ovu me to du naj pri hva-tqi vi jom u di jag no sti ko va wu ka ro tid ne bo le sti [1-4]. Du pleks ske ning ta ko đe po ka zu je bo qu
ko-re la ci ju (r=80; p<0,001) s me re wem ate ro ma ex vi-vo ne go an gi o gra fi ja (r=0,56; p<0,05) i mag net na re zo nan ci ja (r=0,76; p<0,001) [5].
U okvi ru pri pre me bo le sni ka za ope ra ci ju,
ar-te ri o gra fi ja lu ka aor ar-te, od no sno di gi tal na
sup-trak ci o na an gi o gra fi ja, pred sta vqa le su „zlat-ni stan dard” u di jag no sti ko va wu ate ro skle rot-skih pro me na ar te ri ja vra ta [4, 6]. Na Kli ni ci
za va sku lar nu hi rur gi ju In sti tu ta za kar di o
va-sku lar ne bo le sti „De di we” u Be o gra du vi še od 90% ope ra ci ja na ka ro tid nim ar te ri ja ma oba vi
se na osno vu na la za ul tra zvuč nog pre gle da. Mag-net no re zo nant na an gi o gra fi ja (MRA) i kom pju-te ri zo va na to mo gra fi ja (CT) gla ve obez be đu ju do dat ne in for ma ci je o mor fo lo škim oso be no-sti ma ce re bro va sku lar ne cir ku la ci je i pro me-na ma tki va mo zga.
PRIKAZ BOLESNIKA
Bo le snik star 56 go di na pri mqen je na Kli ni ku
za va sku lar nu hi rur gi ju In sti tu ta za kar di o
va-sku lar ne bo le sti „De di we” zbog zna čaj ne,
kli-nič ki asimp to mat ske re ste no ze ope ri sa ne le ve
unu tra šwe ka ro tid ne ar te ri je (UKA) i pla
ni-ra ne po nov ne ope ni-ra ci je ili en do va sku lar ne
in-ter ven ci je. Dve go di ne ra ni je ura đe na je en dar-te rek to mi ja le ve UKA (sdar-te no za 85-90%). Iz
me-đu dve ho spi ta li za ci je ni je bi lo ne u ro lo ških
is pa da. To kom pr vog bol nič kog le če wa na lazi
CDUS i an gi o gra fi je su ot kri li oklu zi ju de sne
UKA (Sli ka 1), dok je na laz CT uka zao na broj na
mo žda na in far ktna og wi šta fron to pa ri je
tal-no i obo stra tal-no. Go di nu da na po sle ope ra ci je ul-tra zvuč ni na laz je bio nor ma lan, na kon 18 me
se-ci je za be le že na re ste no za od 50%, a po sle dve go-di ne od 85% (ATL, HDI 3500, IKVB „De go-di we”).
Na me stu re ste no ze mak si mal na si stol na br zi-na pro to ka (engl. pe ak systo lic ve lo city – PSV) bi la je 358 cm/s, a end di ja stol na br zi na pro to ka (engl. end-di a sto lic ve lo city – EDV) 169 cm/s (Sli ke 2a i 2b). Po nov nom pro ce nom dru ge stra ne ot kri ve-na je tzv. su bo klu zi ja ka ro tid ne ar te ri je s ul ce-ri sa nim pla kom, lo ci ra nim u prok si mal nih 25 mm UKA, uz PSV od pre ko 400 cm/s,EDV pre ko 200 cm/s i ka ro tid nim in dek som (engl. pe ak in ter nal ca-ro tid ve lo city, com mon ca ca-ro tid ar tery ve lo city) od
pre-ko 6 (Sli ke 3a i 3b). Kon trol na MRA i ar te ri
o-gra fi ja su po tvr di le CDUS na laz (Sli ke 4 i 5). Pe tog da na od ope ra ci je oba vqe na je i po
nov-na ope ra ci ja le ve re ste no zi ra ne unu tra šwe i
za jed nič ke ka ro tid ne ar te ri je re sek ci jom
ste-KRATAK SADRŽAJ
Uvod Merewe stepena stenoze krvnog suda pomoću ultrasonografije ili magnetne rezonancije i daqe je glavni na
-čin procene težine karotidne ateroskleroze i potrebe za karotidnom endarterektomijom.
Pri kaz bo le sni ka Bo le snik star 56 go di na pri mqen je u In sti tut za kar di o va sku lar ne bo le sti „De di we” u Be o-gra du zbog zna čaj ne, kli nič ki asimp to mat ske re ste no ze ra ni je ope ri sa ne le ve unu tra šwe ka ro tid ne ar te ri je (UKA) s vi še od 85% ul ce ri sa nog pla ka. Pla ni ra na je po nov na ope ra ci ja ili en do va sku lar na di la ta ci ja re ste no zi ra ne ar te ri je. To kom pret hod nog bol nič kog le če wa ul tra so no graf ski i an gi o graf ski je di jag no sti ko va na oklu zi ja kon-tra la te ral ne UKA. Po no vqe ni ul kon-tra zvuč ni pre gled, an gi o graf ski sni mak i na laz mag net ne re zo nan ci je uz re ste no-zu le ve UKA uka za li su na tzv. su bo klu zi ju de sne UKA.
Za kqu čak Pri me nom se lek tiv ne ar te ri o gra fi je i du pleks ul tra so no gra fi je ne mo že se uvek ja sno iz di fe ren ci-ra ti oklu zi ja od su bo klu zi je. Mag net no re zo nant na an gi o gci-ra fi ja se po ka za la kao naj pre ci zni ja me to da u re ša va wu ta kvih di le ma.
Kquč ne re či: ka ro tid na ar te ri ja; ar te ri o gra fi ja; ul tra so no gra fi ja
Srp Arh Celok Lek. 2009 Маy-Jun;137(5-6):271-274 DOI: 10.2298/SARH0906271P
СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО 272
Слика 1. Ангиограм оклузије десне унутрашње каротидне артерије
Figure 1. Right carotid artery occlusion angiogram
Слика 2а-б. Субоклузија десне унутрашње каротидне артерије (поновљени CDUS током друге хоспитализације)
Figure 2a-b. Right carotid artery subocclusion (repeated ultrasono-graphy on second hospitalization)
Слика 3а-б. Ултрасонографски снимци рестенозиране леве унутрашње каротидне артерије
Figure 3a-b. Ultrasonography of restenosed left carotid artery
Слика 4. Контролна магнетна резонанција урађена током поновне хоспитализације
SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 273
no zi ra nog de la uz re kon struk ci ju tu bu lar nim graf-tom (PTFE) od 4 mm. Sa ma ope ra ci ja, kao i ne po sred-ni po sto pe ra ci o sred-ni tok, pro te kli su nor mal no. Bo le-snik je pu šten ku ći na kon de vet da na od pr ve hi
rur-ške in ter ven ci je u do brom op štem sta wu.
DISKUSIJA
Si gur nost i efi ka snost ka ro tid ne en dar terek to mi-je u pre ven ci ji šlo ga, od no sno smr ti iza zva ne
mo-žda nim uda rom kod bo le sni ka sa simp to mat skom ili asimp to mat skom ste no zom UKA ja sno je po tvr đe na
pro-spek tiv nim, mul ti cen trič nim stu di ja ma NA SCET i ESCET [7, 8]. U pro ce ni ste pe na ste no ze i he mo di nam-skog sta tu sa is pi ti va nih ar te ri ja vra ta ko ri ste se broj ne ne in va ziv ne i in va ziv ne di jag no stič ke me to-de. Bo le sni ci sa simp to mi ma i zna ci ma po re me ća ja ce re bro va sku lar ne cir ku la ci je ru tin ski se is pi tu-ju po mo ću CDUS [1-5]. Is ku stvo is pi ti va ča i teh nič-ke oso bi ne apa ra ta zna čaj ni su pred u slo vi po sta
vqa-wa pre ci zne di jag no ze [5].
Pri kri tič noj ste no zi od 95% do 99% po mo ću CDUS
ni je mo gu će uvek ja sno i pre ci zno pri ka za ti UKA zbog
uspo re nog pro to ka kr vi, kon fi gu ra ci je i oso bi na
pla-ka [5, 6, 9]. Pre ci znost ul tra zvu pla-ka u di jag no sti ko va-wu ka ro tid ne bo le sti va ri ra od 83% do 93% u po re-đe wu sa stan dard nom kon trast nom ar te ri o gra fi jom
[1, 3, 4]. Va ri ja ci je, pa i ne mo guć nost pro ce ne
oklu-zi je u od no su na su bo klu oklu-zi ju po čet nog de la UKA
po-mo ću CDUS do bro je po zna ta. Ta kvi bo le sni ci se do-dat no an gi o graf ski is pi tu ju.
Ar te ri o gra fi ja lu ka aor te je u mno gim usta no va ma
i da qe zlat ni stan dard u di jag no sti ko va wu i pla ni ra-wu ope ra ci je [2-4]. Ar ko gra fi ja pri ka zu je aort ni luk i we go ve gra ne, wi ho ve me đu sob ne od no se i in tra kra-ni jal no gra na we (kod 0,3% bo le skra-ni ka is pi ta kra-nih an-gi o graf ski be le že se zna čaj ne in tra kra ni jal ne ar
te-rij ske le zi je). In va ziv nost, po ve ća ni tro ško vi
di-jag no sti ke, a po seb no mo gu ći ri zik od mo žda nog uda ra (1-6%) do dat no uka zu ju na zna čaj CDUS kao mo žda
naj-pri hva tqi vi je me to de u ot kri va wu pa to lo ških
pro-me na na ar te ri ja ma vra ta [3-4]. Ar te ri o gra fi ja po
ne-kad pot ce ni, pre ce ni ili pre vi di po sto ja we ste no ze,
na ro či to ka da je ul tra so no graf ski di jag no sti ko va na
„oklu zi ja” [6]. Pse u do o klu zi ja UKA či ni 0,5-10% svih slu ča je va en dar te rek to mi ja [9].
MRA svo jim dvo di men zi o nal nim i tro di men zi
o-nal nim pri ka zom ar te ri ja omo gu ća va pre po zna va we „gre ša ka”, pa se sto ga pre po ru ču je u di fe ren ci jal-noj di jag no sti ci [1]. Ka da po sto ji oklu zi ja UKA, ne be le ži se pro tok u oklu di ra noj ar te ri ji; u ip si la
te-ral noj zajedničkoj karotidnoj arteriji (arteria carotis communis – ACC) ni ži je di ja stol ni, dok je u spoq woj ka ro tid noj ar te ri ji i kon tra la te ral noj za jed nič koj ka ro tid noj ar te ri ji pro tok kom pen za tor no po ve ćan. Pre ma no vi jim kri te ri ju mi ma za kla si fi ka ci ju
ste-no ze UKA, su že wa od pre ko 70% pra ti zna čaj ste-no po ve-ća we vred no sti PSV, ve će od 230 cm/s, EDV ve će od 100 cm/s i po ve ća we od no sa PSV, UKA i ACC pre ko 4.0 [9, 10]. Pri ste no zi od 50% do 85% pro me ne pro to ka se od re đu ju po mo ću PSV i EDV [9, 10].
Kri te ri ju mi Fu đi ta ni ja (Fu ji ta ni) i sa rad ni ka
[12] su ima li 97,5% po u zda no sti, 91% sen zi tiv no-sti i 97% spe ci fič no no-sti u ot kri va wu ste no za 80-99% (PSV ve ći od 140 cm/s, EDV ve ći od 155 cm/s), a
96,9% po u zda no sti, 99% sen zi tiv no sti i 98% spe ci-fič no sti u ot kri va wu ste no za 50-79% (PSV ve ći od 140 cm/s, EDV ve ći od 155 cm/s) kon tra la te ral no od
oklu di ra ne UKA. Mo ne ta (Mo ne ta) i sa rad ni ci [13] su ko ri sti li re zul ta te stu di je NA SCET kao po la znu
osno vu pri me re wu ste pe na te ži ne ka ro tid ne ste no-ze. Po u zda nost od 88% u ste no za ma 70-99% uz PSV od pre ko 325 cm/s u UKA ran gi ra na je sa naj ma we 4.0. Taj rang je naj bo qi po ka za teq za ar te ri o graf sko ot
kri-va we ste no za 70-99%. Fot (Fa ught) i sa rad ni ci [14] su po ka za li da PSV od naj ma we 130 cm/s i EDV od
naj-ma we 100 cm/s da je 95% po u zda no sti s ovim kri te ri-ju mi ma. Nikolas (Nicholas) i saradnici [15] su ana li-zi ra li i po re di li ne in va li-ziv ne me to de, an gi o graf-ski i hi rur ški na laz, ko ji su sma tra li zlat nim
stan-dar dom. Di jag no stič ko pre kla pa we je usta no vqe no u 76% MRA na la za, 75% CDUS na la za i sa mo 57% ar
te-ri o gra ma. Ste no ze su bi le pre ce we ne kod 17% MRA
na la za, 14% CDUS na la za i 6% ar te ri o gra ma. Ste pen
ste no ze je pot ce wen kod 37% ar te ri o graf ski is
pi-ta nih bo le sni ka, 11% pod vrg nu tih CDUS is pi ti
va-wu, a naj ma we gre ša ka (7%) je bi lo u gru pi bo le sni ka
Слика 5. Контролни артериограм поновљен током друге хоспитализације
СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО 274
Petar POPOV
Klinika za vaskularnu hirurgiju, Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje”, Heroja Milana Tepića 1, 11040 Beograd, Srbija Tel.: +381 (0)11 360 1643; Email: popov1960@yahoo.com
is pi ta nih s MRA. Kod bo le sni ka sa ste no zom 80-99% MRA je bi la po u zda na u 95,6%, CDUS u 90,5%, a ar te-ri o gra fi ja u 52% slu ča je va [15].
Po re đe wa in va ziv nih s ne in va ziv nim me to da ma u
tom smi slu su pri lič no ret ka.
Ma wi broj gre ša ka u di jag no sti ci se ne mo gu
iz-be ći upr kos vi so koj teh no lo gi ji i ve li kom is ku stvu. Ne tre ba za bo ra vi ti da se CDUS mo že ko ri sti ti bez po sle di ca, za raz li ku od di gi tal ne i MR an gi o gra fi-je, kao i MSCT. To je, pre sve ga, ne ško dqi va, vi še pu-ta po no vqi va i jef ti na me to da pre gle da ko jom se
naj-bo qe pro ce wu ju mor fo lo ške oso be no sti i kva li tet
pla ka, te he mo di nam ske od li ke pro to ka kr vi u ste no-zi ra noj ar te ri ji.
Ne do voq no ja san ul tra zvuč ni na laz pre po ru ču je pri me nu ar te ri o gra fi je ili MRA kod bo le sni ka
ko-ji su kan di da ti za hi rur ško le če we. U dnev noj
kli-nič koj prak si ul tra zvuč ni pre gled se sva ko dnev no i ru tin ski oba vqa, dok su MRA, ar te ri o gra fi ja i CT di jag no stič ke me to de ko je mo gu raz re ši ti di le me.
Upr kos vi so koj pre ci zno sti na ve de nih me to da, mo-gu će gre ške u wi ho voj pri me ni ili tu ma če wu re
zul-ta zul-ta je su zna čaj no is ku stvo u da qem di jag no sti ko
va-wu i le če va-wu bo le sni ka.
LITERATURA
1. Long A, Lepoutre A, Corbillon E, Branchereau A. Critical review of non-or minimally invasive methods (Duplex ultrasonography, MR- and CT-angiography) for evaluating stenosis of the proximal internal carotid artery. Eur J Endovasc Surg. 2002; 24:43-52. 2. Dereiu GP, Milite D, Damiani N, Mercurio D, Bonvicini C, Lepidi S, et
al. Carotid endarterectomy without angiography: a prospective randomized pilot study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 20:250-3. 3. Griffiths GD, Razzaq R, Farrell A, Ashleigh R, Charlesworth D.
Variability in measurement of internal carotid artery stenosis by arch angiography and duplex ultrasonography – Time for a reappraisal? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21:130-6. 4. Ballotta E, Da Giau D, Abbruzzese E, Saladini M, Renon L,
Scannapieco G, et al. Carotid endarterectomy without angiography: Can clinical evaluation and duplex ultrasonography scanning alone replace traditional arteriography for carotid surgery workup? A prospective study. Surgery. 1999; 126:20-7.
5. Jogestrand T, Lindquist M, Nowak J. Diagnostic performance of duplex ultrasonography in the detection of high grade internal carotid artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002; 23:510-8. 6. Hansen F, Bergqvist D, Lindblad B, Lindh M, Mätzsch T, Länne T.
Accuracy of duplex sonography before carotid endarterectomy – a comparison with angiography. Eur J Vasc Surg. 1996; 12:331-6. 7. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) Investigations. Clinical allert: benefit of carotid
endarterectomy for patients with high-grade stenosis if the internal carotid artery. Stroke. 1991; 22:816-7.
8. European Carotid Surgery Trialists, Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) stenosis. Lancet. 1991; 337:1235-43.
9. Ellasziw M, Rankin RN, Fox AJ, Haynes RB, Barnett HJM. Accuracy and prognostic consequences of ultrasonography in identifying severe carotid stenosis. Stroke. 1996; 27:1951-7.
10. Jahromi A, Cinà C, Liu Y, Clase C. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2005; 41:962-72.
11. Trush AJ, Evans DH. Intrinsic spectral broadening; a potential cause of misdiagnosis of carotid artery stenosis. J Vasc Invest. 1995; 1:187-92.
12. Fujitani RM, Mills JL, Wang LM, Taylor SM, Blackshear WM. The effect of unilateral internal carotid arterial occlusion upon contralateral duplex study: criteria for accurate interpretation. J Vasc Surg. 1992; 16:459-68.
13. Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW, Taylor LM Jr, Lee RW, Cummings CA, et al. Correlation of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) angiographic definition of 70% to 99% internal carotid artery stenosis with duplex scanning. J Vasc Surg. 1993; 17:152-9.
14. Faught WE, Mattos MA, van Bemmelen PS, Hodgson KJ, Barkmeier LD, Ramsey DE, et al. Color-flow duplex scanning of carotid arteries: new velocity criteria based on receiver operator characteristic analysis for threshold stenosis used in the symptomatic and asymptomatic carotid trials. J Vasc Surg. 1994; 19:818-28. 15. Nicholas G, Osborne M, Jaffe J, Reed J. Carotid artery stenosis:
Preoperative noninvasive evaluation in a community hospital. J Vasc Surg. 1995; 22:9-16.
SUMMARY
Introduction Measurement of vessel stenosis using ultraso-nography or magnetic resonance is still the principal method for determining the severity of carotid atherosclerosis and need for endarterectomy.
Case Outline A 56-year-old male was admitted to the Cardio-vascular Institute “Dedinje” due to a clinically asymptomatic restenosis of the operated left internal carotid artery (ICA). Angiography and magnetic resonance angiography (MRA)
in previous hospitalization had revealed occluded right ICA. However, routine duplex ultrasonography revealed a high-grade restenosis (85%) of the left ICA and subocclusion of the right ICA by an ulcerated plaque (confirmed on repeated MRA).
Conclusion Selective arteriography examination could misrep-resent the degree of stenosis especially in patents with the ICA that seems to be occluded. MRA is considered the method of choice for identifying pseudo-occlusions of ICA.
Keywords: carotid artery; arteriography; ultrasonography
Internal Carotid Artery Occlusion or Subocclusion – Contemporary
Diagnostic Challenges: Case Report
Petar Popov, Sandra Radak, Nenad Ilijevski, Dragoslav Nenezić, Srdjan Babić, Slobodan Tanasković, Nebojša Tasić, Djordje Radak
