Exercícios perineais supervisionados e cone vaginal no tratamento da incontinência urinária feminina

(1)

Eliane Cristina Hilberath Moreira

Exercícios perineais supervisionados

e cone vaginal no tratamento da

incontinência urinária feminina

Tese apresentada ao curso de

Pós-Graduação em Ginecologia e

Obstetrícia da Faculdade de Medicina

de Botucatu, Universidade Estadual

Paulista-UNESP, para a obtenção do

título de Doutor em Ginecologia

Orientador:

Prof. Dr. João Luiz Amaro

(2)

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ELZA NUMATA

Moreira, Eliane Cristina Hilberath

Exercícios perineais supervisionados e cone vaginal no tratamento da incontinência urinária feminina / Eliane Cristina Hilberath Moreira. – 2002.

Tese (doutoramento) –Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2002.

Orientador: João Luiz Amaro

1. Urina – Incontinência – Tratamento

CDD 616.6206

(3)

(4)

A

Deus

agradeço a saúde e todas as

bênçãos que me concede a cada dia de

minha vida.

A meu querido esposo

Mauro

, grande

companheiro de jornada, incentivador em

todas as minhas decisões, conforto nos

momentos de angústia e fonte de muitas

alegrias.

A meus pais

Leopoldo

e

Célia

primeiros

educadores e incentivadores na minha

vida.

(5)

(6)

A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou indireta de muitas pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma particular:

ao meu orientador, Prof. Dr. João Luiz Amaro, obrigada por dividir comigo a sua sabedoria, pela paciência e pela dedicação do seu precioso tempo e ensinamentos, pela confiança em minha capacidade de produção.

ao Prof. Dr. Laurival A. De Luca coordenador do curso de Pós-Graduação em Ginecologia, pela oportunidade e condições necessárias para o desenvolvimento deste trabalho.

à Secretaria de Pós-graduação do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia na pessoa de Cristiane., pelo auxílio nesta jornada.

a todas as pessoas da Seção de Pós-graduação pela colaboração, orientação e amizade neste período.

à grande fisioterapeuta e bailarina Luciana Dias Lupi, por ter ilustrado brilhantemente as figuras dos protocolos de exercícios.

ao Hospital Universitário Regional do Norte do

Paraná, em especial à Divisão de Fisioterapia que muito contribuiu com este trabalho, adquirindo os materiais necessários para a sua execução.

(7)

a Elza Numata, da Divisão técnica de Biblioteca e Documentação da Biblioteca da Faculdade de Medicina de Botucatu, pela confecção da ficha catalográfica

ao Departamento de Fisioterapia, da Universidade Estadual de Londrina, principalmente ao setor de Ginecologia e

Obstetrícia pela substituição de minhas atividades, nas minhas ausências.

ao Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani, professor titular do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP pela análise estatística.

ao Prof. Dr. Flávio Ferrari Aragon, professor assistente do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP pela análise matemática computacional.

ao Setor de Documentação Científica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, pelos trabalhos de desenhos anatômicos e recursos audiovisuais.

ao prof. Dr Luigi Armando Paolo Vercesi pelas brilhantes sugestões a este trabalho, colaborando muito com o enriquecimento do mesmo.

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LISTA DE FIGURAS... 10

LISTA DE TABELAS... 13

LISTA DE GRÁFICOS... 18

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS... 20

1. INTRODUÇÃO... 22

1.1 CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA ... 24

1.2 IMPORTÂNCIA DO ASSOALHO PÉLVICO NA CONTINÊNCIA URINÁRIA... 25

1.3 EXERCÍCIOS PERINEAIS- Princípios básicos... 30

1.3.1 Exercícios perineais no tratamento da incontinência urinária 30 1.4 CONE VAGINAL- Princípios básicos... 34

1.4.1 Utilização dos cones vaginais no tratamento da incontinência urinária... 36

2. OBJETIVOS... 40

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 42

3.1. População... 43

3.2. Métodos... 44

3.2.1.Questionário de avaliação clínica... 44

3.2.2.Exame ginecológico... 47

3.2.3. Teste do absorvente... 48

3.2.4. Avaliação funcional da musculatura perineal... 49

3.2.5. Avaliação com o perineômetro... 50

Descrição do perineômetro... 51

Técnica de realização do estudo... 52

3.2.6.Técnica de utilização dos cones vaginais... 53

Escolha do cone... 53

Exercícios utilizados... 54

3.2.8. Técnica dos exercícios perineais supervisionados... 60

O ensino dos exercícios perineais... 60

Exercícios utilizados... 61

3.3. Análise estatística... 66

4. RESULTADOS... 68

5. DISCUSSÃO... 91

6. CONCLUSÃO... 103

7. RESUMO... 105

8. SUMMARY... 108

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 111

(10)

(11)

Figura 1- Vista superior das estruturas musculares esqueléticas

do assoalho pélvico... 27

Figura 2- Anatomia do Assoalho pélvico feminino- vista inferior das estruturas musculares do assoalho pélvico... 28

Figura 3- _{Esquema do reflexo inibidor períneo-detrusor...} 29

Figura 4- Esquema da ação do cone vaginal no assoalho pélvico... 35

Figura 5- Ilustração do perineômetro, que mede, em cmH2O, a força muscular do assoalho pélvico... 51

Figura 6- _{Ilustração dos cones vaginais utilizados no estudo...} 53

Figura 7- _{Ilustração do exercício 1- com cone vaginal...} 55

Figura 8- _{Ilustração do exercício 2 -com cone vaginal...} 55

Figura 9– _{Ilustração do exercício 3 -com cone vaginal...} 56

Figura 10–_{Ilustração do exercício 4 -com cone vaginal...} 56

Figura 17- _{Ilustração do exercício 1 –exercícios perineais...} 61

(12)

(13)

(14)

Tabela 1- Classificação do índice de massa corpórea... 45

Tabela 2- Classificação subjetiva das perdas urinárias... 45

Tabela 3- Escala visual análoga para a percepção de umidade... 46

Tabela 4- Escala visual análoga para a percepção do

desconforto nas atividades cotidianas e sociais... 47

Tabela 5- Escala visual análoga para avaliação da capacidade

de interrupção do jato urinário... 47

Tabela 6- Classificação da perda urinária pelo teste do _{absorvente segundo a classificação de LAYCOCK...} ₄₉

Tabela 7- Distribuição do grau de contração muscular do _{assoalho pélvico, analisada pelo toque bidigital...} ₅₀

Tabela 8-

Medidas descritivas e resultado do teste de comparação da idade,índice de massa corporal (IMC) e tempo de queixas, segundo grupo de incontinência urinária... 69

Tabela 9- Variáveis e resultado do teste de comparação dos grupos, G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados)... 70

Tabela 10- Medidas descritivas e resultado do teste de comparação da gestação, partos vaginais e cesáreas, segundo grupo de incontinência urinária... 70

Tabela 11- Resultado da análise do perfil da variável cirurgia ginecológicas prévias nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados)... 71

Tabela 12-

Distribuição das pacientes segundo uso de forros protetores nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados) nos momentos de avaliação... 72

Tabela 13- Resultado da análise de perfil da variável nictúria nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos... 73

Tabela 14- Resultado da comparação da variável nictúria nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos... 73

Tabela 15-

(15)

Tabela 16- urgência nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios Resultado da análise de perfil da variável Síndrome de

perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos ... 74

Tabela 17- Resultado da análise de perfil da variável sensação de umidade nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios

perineais supervisionados), na avaliação inicial... 75

Tabela 18-

Resultado da análise do perfil da variável sensação de umidade nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados após 6 meses de

tratamento... 75

Tabela 19-

Resultado da análise do perfil da variável sensação de umidade nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados após 12 meses de tratamento... 76

Tabela 20-

Resultado da análise do perfil da variável desconforto nas atividades cotidianas nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na

avaliação inicial... 76

Tabela 21-

Resultado da análise do perfil da variável desconforto nas atividades cotidianas nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados

após 6 meses de tratamento... 77

Tabela 22-

Resultado da análise do perfil da variável desconforto nas atividades cotidianas nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados

Tabela 23-

Resultado da análise do perfil da variável teste da interrupção da micção nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na avaliação inicial... 78

Tabela 24-

Resultado da análise do perfil da variável teste da interrupção da micção nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados

Tabela 25-

Resultado da análise do perfil da variável teste da interrupção da micção nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados

Tabela 26- Distribuição das pacientes segundo a classificação subjetiva de incontinência urinária nos grupos G1 (cone

(16)

Tabela 27-

Distribuição das pacientes segundo a classificação subjetiva de incontinência urinária nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados)

Tabela 28-

Distribuição das pacientes segundo a classificação subjetiva da incontinência urinária nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados) no

seguimento de 12 meses... 80

Tabela 29- absorvente, segundo grupo e momento de Média, desvio padrão e resultado estatístico do teste do avaliação... 81

Tabela 30-

Resultado da comparação da variável teste do absorvente nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos... 81

Tabela 31- Resultado da análise do perfil da variável palpação nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na avaliação inicial... 82

Tabela 32-

Resultado da análise do perfil da variável palpação nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na avaliação do 6° mês pós-tratamento... 82

Tabela 33-

Resultado da análise do perfil da variável palpação nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na avaliação do 12° mês pós-tratamento... 83

Tabela 34-

Média, desvio padrão e resultado estatístico do pico máximo da contração muscular, segundo a avaliação utilizando o perineômetro nos 3 momentos de avaliação ... 84

Tabela 35-

Resultado da comparação da variável pico máximo da contração muscular nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos... 85

Tabela 36-

Média, desvio padrão e resultado estatístico da média de sustentação da contração muscular, segundo a avaliação com o perineômetro nos 3 momentos de avaliação ... 86

Tabela 37-

(17)

Tabela 38-

Média, desvio padrão e resultado estatístico da duração da contração muscular, segundo a avaliação utilizando o perineômetro, nos 3 momentos de avaliação ... 88

Tabela 39-

Resultado da comparação da variável duração da contração muscular nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos... 89

Tabela 40-

Resultado da análise do perfil da variável exercícios em casa nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na avaliação do 6° mês pós-tratamento... 89

Tabela 41-

(18)

(19)

Gráfico 1 – Demonstração da proporção de cistocele por grupo de pacientes... 71

Gráfico 2 – Distribuição das pacientes segundo o pico máximo da contração muscular avaliado pelo perineômetro, nos diferentes momentos de avaliação... 84

Gráfico 3 – Distribuição das pacientes segundo a avaliação da média da contração muscular utilizando, o perineômetro, nos 3 momentos de avaliação... 86

Gráfico 4 – Distribuição das pacientes segundo a avaliação da duração da contração muscular, utilizando o perineômetro, nos 3 momentos de avaliação... 88

(20)

(21)

UNESP Universidade Estadual Paulista

EUA Estados Unidos da América ICS International Continence Society

IUE Incontinência urinária de esforço

IUU Incontinência urinária de urgência

IMC Índice de Massa corporal

min. Minutos

g Gramas

G1 Grupo de mulheres que utilizaram cones vaginais

G2 Grupo de mulheres que utilizaram exercícios supervisionados

S Segundos

Kg/m2 Quilogramas por metro quadrado

Fig. Figura

(22)

(23)

Incontinência urinária define-se como perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável, causando problema social ou higiênico (INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY COMMITTEE, 1988).

Algumas mulheres com incontinência urinária, se sentem constrangidas em procurar o médico ou ainda consideram o seu estado como evolução natural do próprio envelhecimento. Os gastos nos EUA com a utilização de absorventes e fraldas descartáveis em pacientes com incontinência urinária cresceram de U$99 milhões/ano, em 1972, para U$496 milhões/ano, em 1987 (ROWE et al., 1989;FANTL et al., 1990). O uso desses protetores leva a uma falsa sensação de segurança, fazendo com que algumas pacientes não procurem avaliação médica específica (HU, 1986; ROWE et al., 1989; RETZKY & ROGERS, 1995).

A incontinência urinária ocorre mais freqüentemente após a menopausa, podendo, em alguns casos, ter início no período dos 30 aos 40 anos de idade (BECK & HSU,1965; WOLIN, 1969; MOHIDE,1986;RIBEIRO et al.,1990).

(24)

1.1. CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

A incontinência é classificada pela International Continence Society- ICS em três categorias: esforço, urgência e mista .

Incontinência urinária de esforço (IUE) é a perda involuntária de urina que ocorre na ausência de contração do músculo detrusor e quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima (INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY COMMITTEE,1988). Basicamente a incontinência urinária de esforço é decorrente do erro de transmissão da pressão intra-abdominal, durante a tosse, espirro ou atividade física, para a bexiga e a uretra proximal.

Incontinência urinária de urgência (IUU) é aquela que se define mediante critérios urodinâmicos, como contração involuntária do detrusor (> 15 cm H2O), e por critérios clínicos, como perda involuntária

de urina associada a um forte desejo de urinar. Em condições normais essas contrações não deveriam ocorrer, ou a mulher deveria ser capaz de suprimi-las durante alguns minutos (ABRAMS et al., 1988).

Ocorre associação entre incontinência urinária de esforço e de urgência em 20% a 30% dos casos (BERGMAN, 1989). Nessa situação notam-se sintomas decorrentes da hiperatividade vesical associada à perda de urina devido ao aumento da pressão intra-abdominal, podendo ocorrer predomínio de um ou outro sintoma.

(25)

da mucosa da uretra, assim como da sustentação anatômica dessas estruturas pelo assoalho pélvico (EDWARDS & MALVERN, 1971; ZACHARIN, 1980;GOSLING et al., 1981;DeLANCEY,1988; DeLANCEY,1989; WALL & DAVIDSON, 1992; RETZKY & ROGERS,1995).

1.2. IMPORTÂNCIA DO ASSOALHO PÉLVICO NA

CONTINÊNCIA URINÁRIA

A bexiga, a uretra e a musculatura do assoalho pélvico formam a unidade funcional responsável pela continência urinária.

As estruturas anatômicas da pelve dividem-se em passivas e ativas (STROHBEHN, 1997). As passivas são formadas pelos ossos pélvicos (íleo, ísquio, púbis e sacro), e pelas fáscias visceral e parietal. As condensações da fáscia parietal e visceral (fáscia endopélvica) associadas a fibras musculares lisas formam ligamentos e músculos, que vão sustentar a bexiga e uretra (NORTON, 1993; WEBER& WALTERS, 1997). A porção da fáscia endopélvica, que adere ao útero, é chamada de paramétrio, e de paracolpo aquela aderida à vagina, tendo como principais componentes os ligamentos uterosacro e cardinal. As estruturas anatômicas ativas compreendem os componentes neuromusculares, responsáveis pela manutenção do tônus e contração muscular em resposta a aumento súbito da pressão intra-abdominal.

(26)

uretra é freqüentemente denominado ligamento pubouretral, incluindo ligamentos fasciais e musculares do arco tendíneo da fáscia da pelve. Estas estruturas estão presentes no terço distal da uretra, única porção da uretra fixa ao púbis (STROHBEHN, 1998).

DeLANCEY, 1992, introduziu o conceito de que o tecido conectivo suporta a pelve em três níveis: o nível I é constituído pelos ligamentos uterosacrais e cardinais; o nível II, pelos ligamentos da vagina média; e o nível III, pela fusão da vagina com estruturas que envolvem a uretra, elevador do ânus, músculo perineal e corpo do períneo.

O músculo elevador do ânus é formado pelos músculos pubococcígeo e ileococcígeo, originando-se da superfície interna do osso púbico e contornando o hiato do elevador do ânus. A uretra e a vagina, anteriormente, e o reto, posteriormente, passam através desse hiato (Fig. 1) (ZACHARIN, 1980; MOORE, 1998; STROHBEHN, 1998). É composto 70%de fibras musculares tipo I (contração lenta) e, 30% do tipo II (contração rápida), sendo então capaz da manutenção do tônus elevado por um longo período de tempo assim como do aumento repentino do tônus para compensar o aumento da pressão intra-abdominal como ocorre na tosse, espirro e esforços (GOLSLING et al., 1981; WALL& DAVIDSON, 1992; MOORE, 1998). O músculo elevador do ânus está envolvido na manutenção da posição adequada da junção uretrovesical e da uretra na cavidade pélvica (WESTER & BRUBAKER,1998; ZACHARIN, 1980, RETZKY & ROGERS, 1995; STROHBEHN, 1998).

(27)

FIGURA 1- Vista superior das estruturas musculares esqueléticas do assoalho pélvico1

O músculo elevador do ânus é duplamente inervado por ramos eferentes motores S2 –S4 em sua superfície pélvica e por ramos do

nervo pudendo em sua superfície perineal (ZACHARIN, 1980, RETZKY & ROGERS, 1995; STROHBEHN, 1998).

1_{apud NETTER}

Sínfise púbica Vagina Reto Músculo coccígeo Músculo pubococcígeo Fibras interdigitadas do períneo Músculo ileococcígeo Músculo obturador interno Tuberosidade isquiática

Inserção do músculo esfíncter anal externo Uretra

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FIGURA 2- Anatomia do Assoalho pélvico feminino- vista inferior das estruturas musculares do assoalho pélvico 2

MOREIRA (1999), utilizando a avaliação objetiva da força muscular do assoalho pélvico pelo perineômetro, observou que as mulheres incontinentes tinham um déficit significativo da força muscular e da percepção do assoalho pélvico, comparadas às continentes.

A perda das funções desses músculos, seja por lesão nervosa direta, seja por distensão ou laceração muscular, pode enfraquecer o mecanismo de continência suficientemente para permitir a perda urinária. Vários fatores podem ocasionar uma fraqueza da musculatura do assoalho pélvico, tais como parto vaginal, intervenções cirúrgicas na cavidade pélvica, alterações da inervação do assoalho pélvico, deficiência

2_{apud NETTER}

Músculo isquicavernoso

Músculo elevador do ânus Músculo bulboesponjoso Tuberosidade isquiática Músculo transverso

superficial do períneo

(29)

hormonal na menopausa, além de fatores coadjuvantes, como tosse crônica e obesidade (RETZKY & ROGERS, 1995).

Os programas de exercícios pélvicos podem reabilitar e fortalecer este grupo muscular aumentando assim seu tônus e sua força, e atuando de forma terapêutica na incontinência urinária (GOSLING et al., 1981, WALL & DAVIDSON,1992, DeLANCEY, 1994;RETZKY & ROGERS, 1995).

O centro da micção na região sacral (S2-S4) é diretamente

inibido pela contração muscular do assoalho pélvico, também chamado de reflexo inibidor períneo-detrusor (McGUIRE,1981) (Fig.3). Este reflexo é especialmente interessante para os fisioterapeutas no tratamento da incontinência urinária feminina principalmente quando associado à urgência miccional, pois permite que uma crescente tensão voluntária nos músculos do assoalho pélvico ocasione a inibição da contração do detrusor (MAHONY et al., 1977).

FIGURA 3- Esquema do reflexo inibidor períneo-detrusor

Contração voluntária da musculatura perineal

Reflexo de inibição do nervo pélvico

Inibição da hiperatividade do detrusor

Aumento da função de

armazenamento vesical

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Descreveremos a seguir os princípios do tratamento fisioterapêutico para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico.

1.3. EXERCÍCIOS PERINEAIS - Princípios Básicos

Os exercícios são utilizados para o fortalecimento muscular, baseados no preceito de que os movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular (McINTOCH et al., 1993). Os efeitos benéficos dos exercícios incluem desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção da força, da resistência, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, da coordenação e da habilidade através dos movimentos (KISNER & COLBY, 1987).

1.3.1. EXERCÍCIOS PERINEAIS NO TRATAMENTO DA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

O tratamento da incontinência urinária feminina tem sido preferencialmente cirúrgico. Algumas mulheres, entretanto,relutam em submeter-se a tal procedimento, apesar de incomodadas pela perda urinária, pelas possíveis complicações pós-operatórias, ou ainda por terem uma contra-indicação clínica e/ou anestésica.

(31)

rápida. Desta forma, para ativação das fibras de contração rápida é necessário um esforço máximo (ROTHSTEIN, 1982).

O objetivo dos exercícios para o assoalho pélvico é aumentar o tônus e fortalecer as fibras de resposta rápida do elevador do ânus; isso implicará contrações repetidas com exercícios resistidos (GOSLING, 1979). KEGEL (1948) preconizou 300 contrações perineais diárias e o uso de um perineômetro vaginal duas vezes ao dia. Esses princípios são aceitos atualmente, porém o perineômetro pode ser substituído por meios mais econômicos, capazes, no entanto, de aumentar a resistência.

O “Teste da interrupção da micção” descrito por GOSLING (1979) pode ser utilizado, e as pacientes são instruídas a interromper ou diminuir o fluxo da urina durante a micção. Podem-se ,ainda, orientar as pacientes para contração ativa do assoalho pélvico antes de procedimentos que provoquem aumento da pressão intra-abdominal, tais como tossir, agachar, carregar peso.

(32)

MILLER et al., em 1998, verificaram que a simples contração voluntária do assoalho pélvico durante a tosse, em mulheres com incontinência urinária leve ou moderada, melhorava a perda urinária.

A mais antiga menção de tratamento da incontinência urinária com exercícios foi a da Swedish Work publicada em 1861. O

autor não descreve o tipo e a origem dos exercícios utilizados (apud HENRIKSEN, 1962).

HINMAN, em 1935, observou que o ato de iniciar e interromper o fluxo urinário, durante a micção, melhorava a perda urinária (apud HENRIKSEN, 1962).

(33)

84%. Outros autores referem resultados que variaram de 60% a 80% de cura (PAXSON et al., 1953; FERGUSON et. al., 1990).

Existe uma relação de dependência entre os efeitos benéficos dos exercícios perineais e a continência urinária, ou seja, a recidiva de perda urinária é maior nas pacientes que não seguem adequadamente o protocolo de exercícios, com melhores resultados quando utilizam um aparelho de Biofeedback (LOPES et al., 1992). BO et al.,(1990)

demonstraram que a supervisão adequada pode melhorar os resultados dos exercícios perineais.

FINCKENHAGEN & BO, (1998) trataram 36 mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço, com um programa de exercícios supervisionados, do assoalho pélvico, durante 6 meses, e obtendo 67% de cura ou melhora significativa.

BO & TALSETH, 1996, estudando 23 mulheres tratadas com exercícios perineais supervisionados, após 5 anos, observaram que 70% delas continuavam exercitando-se pelo menos 1 vez por semana. Apesar de ter ocorrido um aumento da perda urinária pelo teste do absorvente (“Pad Test”), estas mulheres mantiveram, ainda que

parcialmente, a força muscular e estavam satisfeitas com a sua condição atual, não necessitando de qualquer tratamento adicional.

O’BRIEN & LONG, (1995) observaram, utilizando exercícios perineais, 69% de cura e/ou melhora da incontinência urinária, e manutenção dos resultados iniciais após 4 anos de seguimento.

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Obtiveram melhora subjetiva e teste de esforço negativo. Não houve, entretanto, diferença estatisticamente significativa seja no perfil pressórico uretral seja no comprimento funcional uretral, demonstrando que a avaliação urodinâmica não sofre modificações, apesar da melhora subjetiva e objetiva da paciente.

Por outro lado, BENVENUTI et al. (1987), utilizando um programa fisioterapêutico durante 3 meses, com avaliação urodinâmica e estudo radiológico, pré e pós-tratamento, observaram 32% de cura e 68% de melhora acentuada. O estudo urodinâmico revelou um aumento significante na pressão máxima de fechamento uretral e comprimento funcional uretral pós-tratamento. A contratilidade tônica e fásica do músculo pubococcígeo estava aumentado em todas as pacientes examinadas. No segmento, entre 12 e 36 meses, os resultados se mantiveram em 77% dos casos.

1.4. CONE VAGINAL- Princípios Básicos

A resistência na forma de pesos, na reabilitação muscular, tem sido utilizada há muito tempo, para aumentar a força e a resistência dos músculos. Várias tentativas para encontrar um meio de aplicar resistência gradual à musculatura do assoalho pélvico, levaram à criação e comercialização de cones vaginais que são vendidos em kits de formato e volume igual, mas com peso variando de 20 a 70 gramas. PLEVNIK (1985), introduziu a utilização dos cones vaginais como um método de reabilitação do assoalho pélvico.

Os cones quando alojados no assoalho pélvico agem como um equipamento de biofeedback, pois a pressão intra-abdominal,

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pelo canal vaginal, promovendo assim um feedback sensorial que faz

com que os músculos se contraiam ao redor do cone na tentativa de retê-lo, permitindo o recrutamento das fibras musculares dos tipos I e II, além de melhorar a propriocepção das pacientes, com conseqüente melhora na eficácia desta (SCHUBLER, 1994; HADDAD, 1999) (Fig. 4).

Figura 4. Esquema da ação do cone vaginal no assoalho pélvico (Pab-pressão abdominal; G- gravidade; SNC-sistema nervoso central)

Assoalho Pélvico

Pab

C O N

E Assoalho Pélvico

Medula Sacral SNC

(36)

1.4.1.UTILIZAÇÃO DOS CONES VAGINAIS NO

TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Além de aumentar a força da musculatura pélvica, os cones agem também na obtenção de consciência da contração adequada do períneo, prática geralmente difícil na reeducação pélvica (MOREIRA & AMARO, 2000).

MOREIRA (1999), estudando 51 mulheres incontinentes e 50 mulheres continentes, notou que 25,5% das mulheres incontinentes não eram capazes de contrair voluntariamente o períneo contra 0% das mulheres continentes.

Existe uma correlação significativa entre a capacidade de reter os cones mais pesados e a melhora na perda urinária (PEATTIE et al.,1988). Em mulheres muito obesas existe alguma limitação para o uso dos cones, pois o canal vaginal é geralmente estreito e há dificuldade em reter cones mais pesados. Por outro lado, mulheres com canal vaginal largo podem ter dificuldade em reter até mesmo os cones mais leves. Esse método não deve ser utilizado quando há infecção vaginal, durante gestação e no período menstrual.

(37)

Em um outro estudo comparando o treinamento com cones aos exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico, PEATTIE et al.,(1988) constataram que 80% de melhora subjetiva no grupo que fazia uso de cones e 60% no grupo submetidos aos exercícios. Estes autores observaram ainda, que o aprendizado dos exercícios perineais levou 3 vezes mais tempo que a habituação aos cones.

BRIDGES et al.,(1988) compararam o tratamento com corrente interferencial e com cones vaginais e observaram uma correlação positiva entre o peso do cone retido e o grau de continência. Nesse estudo, utilizando os cones vaginais, houve 79,2% de melhora contra 56,7% do grupo tratado com corrente interferencial.

OLÁH et al. (1990) compararam a utilização da corrente interferencial e de cones vaginais em 54 mulheres com incontinência urinária, e verificando melhores resultados no grupo que fez uso de cone vaginal. WRIGLEY (1990), em um estudo, em que indicou cones vaginais, concluiu ser este um método efetivo, de baixo custo e pouco invasivo.

O treinamento com cone vaginal pode ser utilizado em pacientes que aguardam cirurgia, e às vezes, seu sucesso pode até adiar e até mesmo evitar a necessidade de tal tratamento. Pode ainda ser utilizado em pacientes com perda urinária após correção cirúrgica, assim como na profilaxia da incontinência urinária em mulheres que planejam futura gravidez (WRIGLEY ,1990).

(38)

Outro estudo, entretanto, realizado por BO et al.(1999), comparando os efeitos dos exercícios perineais, da estimulação elétrica e dos cones vaginais no fortalecimento muscular do assoalho pélvico,notaram que tanto o aumento do tônus muscular como a melhora da perda urinária, foram menores no grupo que realizou exercícios perineais supervisionados. Estes autores concluíram que os resultados obtidos com exercícios perineais são superiores aos obtidos com cones vaginais e eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária de esforço.

A posição do cone em relação ao canal vaginal é de suma importância seja no efeito terapêutico seja na avaliação da força muscular do assoalho pélvico (BO et al., 1995; HAHN, 1996) demonstrando que em algumas pacientes a posição horizontalizada do cone vaginal não permite uma avaliação adequada da força do períneo. Portanto, nestes casos a relação entre a força muscular do assoalho pélvico para manter o cone intravaginal não é uma medida fidedigna, porém tem efeitos benéficos na reeducação períneo-esfincteriana ativa. Por conseguinte, a eficácia desta terapêutica varia na dependência da motivação e aceitabilidade da paciente e da força inicial dos músculos pélvicos.

(39)

(40)

(41)

Nosso estudo teve por objetivo comparar a eficácia, no tratamento da incontinência urinária feminina, da utilização de cone vaginal associado a exercícios com exercícios perineais supervisionados.

(42)

(43)

3.1. POPULAÇÃO

Foram estudadas, no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, 103 pacientes com incontinência urinária de esforço. Em aproximadamente 50% dos casos observou-se urgência miccional concomitante à incontinência urinária de esforço.

Estas pacientes foram esclarecidas sobre os objetivos do estudo e dos procedimentos a serem realizados. Caso as pacientes concordassem em participar, era necessária a assinatura do “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, aprovado pelo Comitê de Bioética do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná e da Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP (Anexo 1).

As pacientes foram distribuídas de maneira randomizada, em dois grupos, no Grupo 1 (G1), 51 pacientes com média de idade de 49 anos, foram submetidas a tratamento com cones vaginais associado a exercícios conforme protocolo de tratamento específico. No grupo 2 (G2) 52 pacientes, com média de idade de 47 anos, foram submetidas a tratamento com exercícios perineais supervisionados, seguindo um protocolo predeterminado. Os resultados foram avaliados no 6° e 12° mês.

(44)

3.2. MÉTODOS

3.2.1. QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

desmielinizante, e pacientes com dificuldade de entendimento e compreensão.

Foram estudados em todas as pacientes, antes do início do tratamento e após 6 e 12 meses, os seguintes itens:

1. Questionário de avaliação clínica (Anexo 2); 2. Exame ginecológico;

3. Teste do absorvente;

4. Avaliação funcional da musculatura perineal;

5. Avaliação objetiva da força muscular do assoalho pélvico.

A avaliação clínica incluiu: dados pessoais, história clínica, obstétrica e ginecológica, antecedentes pessoais e familiares e avaliação subjetiva das perdas urinárias (Anexo 2).

Iremos pormenorizar alguns pontos importantes da avaliação clínica considerados neste estudo.

(45)

normal, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida de acordo com a classificação preconizada por GARROW, 1992 (Tab. 1).

TABELA 1– Classificação do índice de massa corpórea, segundo

GARROW

.

RESULTADO CLASSIFICAÇÃO

18 a 24,99 kg/m² Normal

25 a 29,99 kg/m² Sobrepeso

30 a 39,99 kg/m² Obesidade

40 ou mais kg/m² Obesidade mórbida

Com relação à prática de atividade física regular foram consideradas ativas as pacientes que praticavam atividades três ou mais vezes por semana, durante 30 minutos.

Na avaliação subjetiva das perdas urinárias observamos se o tempo de início dos sintomas de incontinência urinária e as circunstâncias das perdas urinárias nas diferentes situações, de maneira a classifica-las em diferentes graus conforme descrito na tabela 2.

TABELA 2- Classificação subjetiva das perdas urinárias (AMARO, 1999)

CLASSIFICAÇÃO GRAU

0-Seca Sem perdas urinárias

(46)

2-Incontinência urinária moderada

Perda urinária aos médios esforços (deambulação, subir e descer escadas)

3-Incontinência urinária grave Perda urinária aos pequenos esforços (mudança de decúbito e/ou repouso)

Ainda na avaliação subjetiva foi verificado o número de troca de absorvente ou de roupas íntimas durante as 24 horas.

Na avaliação dos hábitos urinários, foi observado o número de micções diurnas e noturnas. Foi considerada síndrome de urgência, quando houvesse mais de 7 micções nas 24 horas (RETZKY & ROGERS, 1995;BOONE et al., 1999), assim como a presença de urgência miccional.

Para a avaliação da perda urinária utilizamos a escala visual análoga. Solicitamos a paciente que informasse como se sentiu nos últimos 30 dias, se seca, úmida ou molhada, conforme intensidade da perda (Tab.3).

TABELA 3- Escala visual análoga para a percepção de umidade.

1 Seca 2

3 Úmida 4

(47)

Da mesma forma, utilizamos uma escala visual análoga em relação ao desconforto da paciente, de maneira a avaliar o impacto psicossocial (Tab. 4).

TABELA 4-Escala visual análoga para a percepção

do desconforto nas atividades cotidianas e

sociais.

1 Ausência de desconforto 2

3 Discreto desconforto 4

5 Muito desconforto

Utilizamos finalmente a escala visual análoga para avaliação da capacidade de interrupção do jato urinário (“stop test”) (Tab. 5).

TABELA 5- Escala visual análoga para o teste da interrupção do jato urinário

1 Interrompe totalmente 2

3 Interrompe parcialmente 4

(48)

3.2.2. EXAME GINECOLÓGICO

3.2.3. TESTE DO ABSORVENTE DE 60 MINUTOS

As pacientes foram admitidas, inicialmente, no ambulatório de Ginecologia Geral, e avaliadas levando-se em consideração sua história clínica geral, antecedentes obstétricos e ginecológicos, estado hormonal, exame físico geral e específico para a verificação de possíveis distopias, prolapsos da parede vaginal anterior e posterior, e diagnóstico da incontinência urinária e então foram encaminhadas ao ambulatório de Fisioterapia Ginecológica.

Este teste foi descrito por LAYCOCK & GREEN em 1988, para avaliar, objetivamente a quantidade de urina perdida por mulheres incontinentes em diferentes situações do cotidiano.

Utilizamos absorventes3 sem gel que,inicialmente, eram embalados em sacos plásticos, etiquetados separadamente com o nome da respectiva paciente e pesados em uma balança de semiprecisão4.

Solicitávamos à paciente que, antes do teste, esvaziasse a bexiga. O absorvente era colocado pela paciente, após este procedimento a paciente era orientada a ingerir 1 litro de água em 15 minutos. Após a ingesta líquida as pacientes foram instruídas a aguardar 45 min. após o que foram submetidos a uma série de exercícios pré-determinados, que compreendiam:

3_{Marca Milli}

(49)

3.2.4. AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA MUSCULATURA

PERINEAL

• Caminhada por 10 minutos, incluindo rampas e escadas no percurso;

• Sentar-se na cadeira e levantar por 10 vezes;

• Levantar halteres de 1, 2, 3, 4 e 5 kg do chão e levá-los a altura do tórax e devolve-los ao chão, uma vez;

• Deitar-se no chão e levantar por 10 vezes;

• Tossir fortemente por 10 vezes, e

• Lavar as mãos em água corrente durante 1min.

Após essa série de procedimentos, os absorventes foram recolocados na embalagem plástica e novamente pesados nas mesmas condições. A diferença entre o peso inicial e final (g) permitiu distribuir as pacientes em diferentes categorias, de acordo com a intensidade da perda de urina conforme a classificação de LAYCOCK & GREEN (1988), (Tab. 6).

TABELA 6- Classificação da perda urinária pelo teste do absorvente com utilização da classificação de LAYCOCK& GREEN.

Variação do peso do absorvente (g.) Classificação

0 a 2 Seca

2 a 10 Perda leve

10 a 50 Perda moderada

(50)

Esta avaliação foi incluída no estudo, pois poderíamos detectar não apenas a força muscular, mas também a musculatura assessória, abdominal, adutora e glútea, bem como avaliar se a paciente realizava corretamente a contração do grupo muscular solicitado ou utilizava manobras que aumentassem a pressão intra-abdominal, indicando um uso inadequado desta musculatura e conseqüentemente falha no trabalho de fortalecimento.

A paciente era colocada na posição ginecológica, desnuda da cintura para baixo. Na avaliação funcional, a intensidade de contração muscular do assoalho pélvico era avaliada, pelo examinador que, após introdução dos dedos indicador e médio no intróito vaginal, solicitava à paciente que contraísse a musculatura perineal contra seus dedos e que a mantivesse contraída por quanto tempo fosse possível.

A classificação do grau de força da contração foi feita de acordo com a pressão sobre os dedos do examinador conforme classificação da tabela 7.

TABELA 7-Distribuição do grau de contração muscular do assoalho pélvico, avaliada pelo toque bidigital

GRAU PALPAÇÃO DIGITAL

0 Ausente

1 Contração muscular reconhecível

(51)

3.2.5. AVALIAÇÃO COM O PERINEÔMETRO

Utilizamos o perineômetro, marca Peritron 9300+5_{, que}

possibilita a medida do pico máximo (em cmH2O), da média de

sustentação (em cmH2O) e da duração (em segundos) da contração

muscular do assoalho pélvico.

Descrição do Perineômetro :

O aparelho é composto por (Fig.5):

1. sonda vaginal inflável envolto por uma bainha de borracha siliconizada, de 11 cm de comprimento e 2,7 cm de diâmetro, que funcionará como sensor de pressão.

2. manômetro, com monitor digital de cristal líquido de 8,5 cm x 15,5 cm.

3. prolongamento de tubo de silicone conectado a um transdutor de pressão.

4. seringa de 20 ml Plastipak 6.

5. preservativo7_.

5_{Produzido pela empresa Neen Healthcare} 6_{marca Becton Dickinson}

(52)

Figura 5. Ilustração do Perineômetro, que mede, em cmH2O, a força

muscular do assoalho pélvico (1- Sonda endovaginal inflável; 2-Manômetro; 3-Prolongamento; 4-Seringa; 5- Preservativo).

Técnica de realização do estudo :

O sensor vaginal inflável, após ser revestido com um preservativo era inserido através do intróito vaginal. O preservativo previamente lubrificado facilita a introdução da sonda. A lubrificação em demasia pode propiciar o escape da sonda pelo intróito vaginal no momento da contração, não permitindo o registro da força de contração da musculatura pélvica.

Após ser introduzida no canal vaginal, a sonda foi insuflada até a pressão atingir 100 cmH2O. O aparelho era zerado e o

examinador solicitava à paciente que contraísse a musculatura perineal, devendo manter esta contração pelo maior tempo possível. Foram anotados os valores do pico, sustentação e duração da contração muscular. Realizamos três medidas consecutivas destes parâmetros, utilizando-se a média destas medidas. Após sua utilização a sonda

1

2 3

4

(53)

3.2.6. TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO DOS CONES VAGINAIS

(GRUPO G1)

vaginal era encaminhada ao setor de esterilização do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná.

Após estes procedimentos, as pacientes eram encaminhadas para o tratamento fisioterapêutico, semanal, durante 20 sessões, com duração média de 50 (cinqüenta) minutos cada, em grupos de no máximo 4 (quatro) pacientes para melhor controle do terapeuta e também melhor adequação ao ambiente onde foram desenvolvidas as sessões.

Ao final do tratamento todas as pacientes de ambos os grupos eram instruídas a dar continuidade a estes exercícios em casa.

Foram utilizados 5 cones8_{com formato e tamanhos}

idênticos, porém com peso variando de 20 a 70 gramas (Fig. 6). Para se estabelecer o peso do cone inicial a paciente era orientada a introduzi-lo da mesma forma que um absorvente interno deixando apenas o fio de nylon externamente. Após a utilização o cone vaginal era encaminhado ao setor de esterilização do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná.

(54)

FIGURA 6- Ilustração dos cones vaginais utilizados no estudo.

Escolha do cone :

Após a colocação adequada do cone vaginal a paciente deveria:

• Permanecer em pé por 60 segundos (s)

• Deambular durante 60 s.

• Tossir, 3 vezes, nas posições sentada e em pé.

• subir e descer escada, de dois degraus por 10 vezes. Se a paciente apresentasse sensação de perda do cone, sem que isto realmente tivesse ocorrido, era então adotado este cone para o início do tratamento. Este fato indicava que a musculatura perineal estava sendo estimulada pelo reflexo sacral. Caso isso não ocorresse, o procedimento deveria ser repetido com o aumento gradual do peso do cone até que fosse reproduzida a sensação descrita anteriormente.

(55)

Utilizamos exercícios gerais a fim de aumentar a pressão intra-abdominal e assim dificultar a manutenção do cone no interior da vagina proporcionando, então, maior estímulo sensorial e conseqüentemente maior resposta muscular.

EXERCÍCIO 1- Caminhada por 20 minutos (em ritmo lento nas primeiras 10 sessões e em ritmo acelerado após a 10ª sessão) (Fig. 7). No item caminhada, deve-se tomar como padrão:

-ritmo lento: 84 passos/min, ou seja, 14 passos em 10 seg.; -ritmo acelerado:120 passos/min,ou seja, 20 passos em 10 seg. -serão utilizadas rampas e escadas no percurso.

FIGURA 7-Ilustração do exercício 1

(56)

tocando o cotovelo no joelho contralateral, e retornar à posição inicial (20 repetições) (Fig. 8).

EXERCÍCIO 3- A paciente deveria agachar-se e levantar por 20 vezes (Fig. 9).

(57)

EXERCÍCIO 4- A paciente deveria sentar-se em uma cadeira e levantar tossindo ao mesmo tempo (20 repetições) (Fig. 10).

EXERCÍCIO 5- A paciente em pé, apoiada em um bastão, deveria realizar a abdução do membro inferior direito com flexão de joelho e retornar à posição inicial (2 séries de 10 repetições para cada lado) (Fig. 11).

(58)

EXERCÍCIO 6- A paciente, em pé, deveria realizar anteversão e retroversão do quadril, mantendo glúteos, abdominais e períneo contraídos (20 repetições) (Fig. 12).

EXERCÍCIO 7-A paciente em pé deveria flexionar os joelhos e pegar pesos de 1 a 5 kg, do chão, trazê-los ao peito e retorná-los ao solo (5 repetições da série) (Fig. 13).

(59)

EXERCÍCIO 8- A paciente em pé, deveria subir um “step” e descer lateralmente (10 repetições para cada lado) (Fig. 14).

EXERCÍCIO 9-A paciente, com os membros inferiores abduzidos, joelhos semiflexionados, glúteos, abdominais e períneo contraídos, deveria inclinar o tronco para a esquerda, elevando o membro superior direito acima da cabeça mantendo a posição por 30 seg. Depois deveria repetir o movimento para o outro lado (10 repetições para cada lado) (Fig. 15).

(60)

3.2.8. TÉCNICA DOS EXERCÍCIOS PERINEAIS

SUPERVISIONADOS (GRUPO G2)

EXERCÍCIO 10- A paciente na mesma posição anterior, com o membro superior esquerdo flexionado e apoiado na nuca e o membro superior direito estendido e mantendo um peso de 1kg, deveria inclinar lateralmente o tronco para a direita (10 repetições para cada lado) (Fig. 16).

Ensinar a paciente a praticar, de modo regular e sem auxílio às contrações do assoalho pélvico é uma das tarefas mais difíceis exigidas do fisioterapeuta, que não pode ser demonstrada talvez porque os músculos não sejam visíveis, tanto para a paciente como para o terapeuta.

O ensino dos exercícios perineais

(61)

Visualização: um desenho ou um modelo da pélvis com órgão e musculatura pélvica era utilizado para demonstrar as três aberturas (uretra, vagina e ânus) e o efeito da ação muscular do assoalho pélvico.

Linguagem: a linguagem utilizada foi escolhida de modo específico para cada paciente, utilizando-se palavras e imagens que lhe fossem familiares e de fácil entendimento.

Orientações gerais: aconselhávamos à paciente a contrair o assoalho pélvico durante qualquer procedimento que aumentasse a pressão intra-abdominal e conseqüente perda de urina, tais como tossir, espirrar, rir, levantar-se, correr ou saltar ou um forte desejo de urinar.

Contrações: as pacientes eram estimuladas a realizar contrações musculares rápidas (1 seg.) e lentas (10 seg.).

Exercícios Utilizados

Para o grupo G2, todos os exercícios foram associados à contração muscular do assoalho pélvico, visando fibras lentas e rápidas. Todos os exercícios utilizaram 2 séries de 10 repetições com contração lenta (10 seg.) e 2 séries de 10 repetições com contrações rápidas (1 seg.).

EXERCÍCIO 1- _{A paciente deitada em um colchonete em decúbito dorsal}

(62)

FIGURA 17-Ilustração do exercício 1

EXERCÍCIO 2- _{A paciente em decúbito dorsal, com os joelhos}

flexionados os pés apoiados no colchonete e os membros superiores estendidos ao longo do corpo, elevar os ombros para fortalecimento do reto abdominal, associando à contração perineal-2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas do períneo (Fig. 18).

(63)

EXERCÍCIO 3- _{A paciente em decúbito dorsal com um pé apoiado no}

joelho contralateral, e membro superior (contralateral ao joelho flexionado) flexionado sob a cabeça, levar o membro superior direito até o joelho contralateral, associando a contração perineal - 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas do períneo (Fig. 19).

EXERCÍCIO 4- _{A paciente em decúbito dorsal com os membros}

inferiores flexionados, pés apoiados no colchonete e braços ao longo do corpo, deveria realizar exercícios de ponte (elevação dos glúteos a partir do solo sem aumentar a lordose lombar) associados a 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas do períneo (Fig. 20).

(64)

EXERCÍCIO 5- _{A paciente em decúbito dorsal com os membros}

inferiores flexionados e pés apoiados no colchonete, deveria colocar uma bola entre os joelhos. Apertar a bola e fazer contrações rápidas e lentas de períneo-2 séries e 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas de períneo (Fig. 21).

EXERCÍCIO 6- _{A paciente em decúbito dorsal, apoiada sobre os}

cotovelos, membros inferiores estendidos, deveria realizar tríplice flexão de 1 membro inferior e extensão do outro ao mesmo tempo, associando a contração do períneo e abdominais. 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas do períneo (Fig. 22).

EXERCÍCIO 7- _{A paciente, sentada em uma cadeira, com os membros}

(65)

retroversão pélvica, associando à contração da musculatura perineal-2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas do períneo (Fig. 23).

EXERCÍCIO 8- _{A paciente, sentada na cadeira, com as mãos apoiadas}

atrás, deveria fazer a flexão dos membros inferiores, tentando tocar os joelhos no peito associando a 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas do períneo (Fig. 24).

(66)

EXERCÍCIO 9- _{A paciente em pé e apoiada num bastão, com os}

membros inferiores afastados na largura do quadril, deveria fazer retroversão e anteversão associando à contração do períneo -2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas de períneo (Fig. 25).

EXERCÍCIO 10- _{Paciente em pé, com joelhos semiflexionados, os pés}

separados, o tronco inclinado para frente e os membros superiores estendidos a 90°, segurando um peso de 1kg, deveria flexionar o cotovelo e estende-los à altura dos ombros, associando a 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de 10 contrações lentas do períneo (Fig. 26).

(67)

3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para as análises estatísticas das tabelas de dupla entrada, onde as linhas configuram as distribuições multinomiais, as colunas configuram as classes dos grupos estudados. Foram realizadas essas análises através do teste de Goodman para contrastes entre e dentro de proporções multinomiais (STREINER & NORMAN, 1994). Para as comparações entre proporções multinomiais (linhas) colocamos letras minúsculas ao lado das respectivas proporções para indicar as diferenças significativas existentes. No que diz respeito às comparações dentro das multinomiais (colunas) colocamos letras maiúsculas debaixo das proporções. (A interpretação das letras é feita da seguinte forma: 1º-na comparação das linhas fixamos as colunas e as proporções seguidas de pelo menos uma mesma letra minúscula não diferiram estatisticamente entre si; 2º- na comparação das colunas, fixamos as linhas e as proporções seguidas de pelo menos uma mesma letra maiúscula não diferiram entre si estatisticamente.

Para a comparação dos grupos de incontinência urinária nas variáveis idade, índice de massa corporal e nictúria, foi utilizado o teste T de student para amostras independentes (STREINER &

NORMAN, 1994).

Com relação às variáveis, número de micções e número de perdas por dia, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Withney

(STREINER & NORMAN, 1994).

(68)

(69)

A média de idade do grupo 1 foi de 49 anos (extremos entre 24 e 70 anos) e do grupo 2 foi de 48 anos (extremos entre 21 e 74 anos) não houve diferença estatisticamente significativa (p>0.05) (Tab. 8).Dentre estas pacientes 52,9% do grupo G1 e 42,3% do grupo G2 haviam entrado na menopausa (Tab. 9) (p>0.05).

Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao índice de massa corporal (IMC) que foi em média de 27,9 ± 4,7 kg/m2 no grupo G1 e de 28,6 ± 4,8 kg/m2 no grupoG2 (p>0,05) (Tab. 8).

A média de tempo do início das queixas de perda de urina por parte dos dois grupos não foi estatisticamente significativa, sendo que do grupo G1 foi de 5,6 ± 3,8 anos e do grupo G2 foi de 6,0 ± 3,7 anos (p>0,05) (Tab. 8).

TABELA 8- Medidas descritivas e resultado do teste de comparação da idade,Índice de massa corporal (IMC) e tempo de queixas, segundo grupo de incontinência urinária

Grupo

Variável

G1 G2

Resultado estatístico

Idade 49,0 ± 9,3 48,0 ± 11,2 0,92 (p>0,05) IMC (kg/m2) 27,9 ± 4,7 28,6 ± 4,8 1,03 (p>0,05) Tempo das queixas

(anos) 5,6 ± 3,8 6,0 ± 3,7 0,49 (p>0,05)

(70)

TABELA 9-Variáveis e resultado do teste de comparação dos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados).

Grupo Variável

G1 (51) G2 (52)

Resultado estatístico

Menopausa 52,9%(27) 42,3% (22) p>0,05

Ausência de atividade física 64,7% (33) 71,2% (37) p>0,05

Em relação à média de gestações, partos vaginais e cesáreas, os grupos foram semelhantes não havendo diferença estatisticamente significativa (p>0,05) (Tab.10). Nos grupos estudados verificamos uma ocorrência de partos vaginais 2,5 vezes maior que de ordinário (Tab.10).

TABELA 10- Medidas descritivas e resultado do teste de comparação da gestação, partos vaginais e cesáreas, segundo grupo de incontinência urinária.

GRUPO VARIÁVEL

G1 G2

RESULTADO ESTATÍSTICO

Gestação 5,8 ± 2,9 6,1 ± 2,9 0,55 (p>0,05)

Partos vaginais 4,4 ± 4,4 4,8 ± 2,7 0,59 (p>0,05)

Cesárea 1,7 ± 0,9 1,7 ± 0,9 0,17 (p>0,05)

(71)

TABELA 11 -Resultado da análise do perfil da variável cirurgia ginecológica prévia nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados).

GRUPO CIRURGIA GINECOLÓGICA TOTAL

NÃO SIM

G1 43,1%(22)aA 56,9%(29)aA 51

G2 38,5%(20)aA 61,5%(32)aB 52

O exame ginecológico demonstrou que 35,4% das mulheres do grupo G1, não acusaram cistocele, 45% apresentaram cistocele de grau I/II e 19,6% apresentaram cistocele de grau II. No grupo G2, 21,1% não apresentaram cistocele, 42,4% apresentaram cistocele de grau I/II e 36,5% apresentaram cistocele grau II (Gráfico 1).

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Ausente Cistocele I/II Cistocele II Cone Exercício

GRÁFICO 1- Demonstração da proporção de cistocele por grupo de pacientes.

(72)

significativa entre os grupos. Somente 43,1% das mulheres do grupo G1 contra 50% do grupo G2 necessitavam de forros protetores (p<0,05) (Tab.12). Observamos o mesmo comportamento no seguimento de 12 meses período em que houve menor necessidade de forros protetores por parte do Grupo G1 (p<0,05) (Tab.12). Houve diminuição significativa da necessidade de forros de proteção por parte dos grupos nos diferentes momentos (p<0,05) (Tab.12).

TABELA 12-Distribuição das pacientes em relação ao uso de forros protetores pelos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados) nos momentos de avaliação.

USO DE FORROS PROTETORES GRUPO

M0 M6 M12 TOTAL

G1 98%(50) aB 43,1%(22) aA 43,1%(22) aA 51

G2 100% (52) aB 50% (26) bA 53,8%(28) bA 52

As micções diárias das pacientes do grupo G1 foram em média 6,6 micções contra 6,3 das do grupo G2 (p>0,05), não havendo diferença estatisticamente significativa seja entre os grupos seja nos diferentes momentos da avaliação.

(73)

TABELA 13- Resultado da análise de perfil da variável nictúria nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos.

Momentos de avaliação (meses) GRUPO

M0 M6 M12

G1 1,40 ± 0,40 a B 1,14 ± 0,39 a A 1,16 ± 0,38 a A G2 1,38 ±0,43 a B 1,10 ± 0,41 a A 1,12 ± 0,41 a A

TABELA 14- Resultado da comparação da variável nictúria nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos.

GRUPO Resultado do teste estatístico

(p value) CONCLUSÃO

G1 F=13,16 (p<0,01) M0 ≠ (M6 =M12)

G2 F=15,62 (p<0,01) M0 ≠ (M6=M12)

(74)

TABELA 15 – Resultado da análise de perfil da variável urgência miccional nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos

URGÊNCIA MICCIONAL GRUPO

M0 M6 M12

G1 58,8% (30) a B 25,5% (13) a A 27,5% (14) a A G2 44,2% (23) a B 26,9% (14) a A 28,8% (15) a A

Observamos que 54,8% das mulheres do grupo G1 e 41,5% das mulheres do grupo G2 apresentaram síndrome de urgência, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p>0,05) (Tab. 16). Houve melhora estatisticamente significativa com menor incidência de síndrome de urgência nos diferentes momentos (M6 e M12) nos grupos estudados (p<0,05) (Tab. 16). Observamos que, no momento M12 (12 meses), houve uma melhora significantemente maior no grupo G2 (exercícios supervisionados) (Tab.16).

TABELA 16– Resultado da análise de perfil da variável síndrome de urgência nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados em 3 momentos

SÍNDROME DE URGÊNCIA GRUPO

M0 M6 M12

G1 54,8% (28) a B 45,1% (23)a A 52,9% (27) b B G2 41,5% (21) a B 32,7% (17) a A 32,7% (17) a A

(75)

TABELA 17-Resultado da análise de perfil da variável sensação de umidade nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na avaliação inicial.

GRUPO SENSAÇÃO DE UMIDADE TOTAL

SECA ÚMIDA MOLHADA

G1 25,5%(13)aA 39,2%(20)aA 35,3%(18)aA 51

G2 21,2%(11)aA 30,8% (16)aA 48,0% (25)aB 52

Na avaliação do 6° mês, quando comparados com a avaliação inicial, houve melhora significativa da sensação de umidade em ambos os grupos (p<0,05). Entretanto na comparação entre os grupos, houve diferença estatisticamente significativa, visto que 70,6% das mulheres do grupo G1 sentiam-se secas contra 50% das mulheres do grupo G2, demonstrando melhora significativa do grupo que utilizou cones vaginais (p<0,05) (Tab.18). Os resultados foram mantidos no seguimento do 12° mês (Tab.19).

TABELA 18-Resultado da análise do perfil da variável sensação de umidade nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados após 6 meses de tratamento.

GRUPO SENSAÇÃO DE UMIDADE TOTAL

SECA ÚMIDA MOLHADA

G1 70,6% (36)aC 23,5% (12)aB 5,9% (3)aA 51

(76)

TABELA 19- Resultado da análise do perfil da variável sensação de umidade nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados após 12 meses de tratamento.

GRUPO SENSAÇÃO DE UMIDADE TOTAL

SECA ÚMIDA MOLHADA

G1 66,6%(34)aC 31,4%(16)aB 2,0%(1)aA 51

G2 50,0%(26)aB 42,3%(22)aB 7,7%(4)aA 52

No momento M0 (inicial), a avaliação do grau de

desconforto nas atividades cotidianas, pela escala visual análoga, revelou

tratar-se de grupos homogêneos, uma vez que não houve diferença

estatisticamente significativa entre eles (p>0,05) (Tab.20).

TABELA 20- Resultado da análise do perfil da variável desconforto nas atividades cotidianas dos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionado), na avaliação inicial.

GRUPO Desconforto nas atividades cotidianas TOTAL

NENHUM RELATIVO MUITO

G1 9,8% (5)aA 35,3%(18)aB 54,9%(28)aB 51

G2 15,4%(8)aA 21,2%(11)aA 63,4%(33)aB 52

(77)

TABELA 21- Resultado da análise do perfil da variável desconforto nas atividades cotidianas nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados após o 6° mês de tratamento.

GRUPO Desconforto nas atividades cotidianas TOTAL

G1 52,9%(27)aB 21,2%(21)aB 5,8%(3)aA 51

G2 42,3%(22)aA 36,5%(19)aA 21,2%(11)aA 52

TABELA 22- Resultado da análise do perfil da variável desconforto nas atividades cotidianas nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados após o 12° mês de tratamento.

GRUPO Desconforto nas atividades cotidianas TOTAL

G1 51,0%(26)aB 41,2%(21)aB 7,8% (4)aA 51

G2 44,2%(23)aA 36,5%(19)aB 19,2%(10)aA 52

(78)

TABELA 23-Resultado da análise do perfil da variável teste da interrupção da micção nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), na avaliação inicial

GRUPO TESTE DA INTERRUPÇÃO DA MICÇÃO TOTAL

INTERROMPE PARCIALMENTE NÃO

G1 29,4%(15)aB 7,8%(4)aA 62,7%(32)aC 51

G2 19,2%(10)aB 3,8%(2) aA 76,9%(40)aC 52

Nas avaliações do 6° e 12° mês pós-tratamento,notamos diferença estatisticamente significativa na capacidade de interrupção do jato urinário entre as mulheres dos grupos estudados comparados a avaliação inicial, entretanto não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, demonstrando melhora em ambos (Tab. 24) (Tab. 25).

TABELA 24-Resultado da análise do perfil da variável teste da interrupção da micção nos grupos G1 (cone vaginal) e G2 (exercícios perineais supervisionados), avaliados após o 6° mês de tratamento.

GRUPO TESTE DA INTERRUPÇÃO DA MICÇÃO TOTAL

INTERROMPE PARCIALMENTE NÃO

G1 45,1%(23)aA 33,3%(17)aA 21,6%(11)aA 51