R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 9 ( 5 ) : 4 9 1 - 4 9 6 , s e t - o u t , 1 9 9 6 .
HISTOPLASMOSE RESIDUAL DOS PULMÕES E
LINFONODOS BRONCOPULMONARES EM NECROPSIAS
REALIZADAS EM UBERABA, MG
Sheila Jorge Adad, Maria Eliza Machado e Fábio Cândido Batista
Fo ra m es t udado s p ulm õ es e linfo no do s b ro n co p u lm o n a re s de 1 2 1 necró p s ias s e q ü e n c ia d a s d e adult o s em U b erab a (M G ), no p e río d o d e 1 9 9 2 / 1 9 9 3 , ident ific and o - s e nó d ulo s e/ o u lin fo no do s calcifica do s e m 3 9 (3 0 . 7% ) caso s. N a int im id ad e des t as e s t ru t u ra s c a l c i fi c a d a s d e t e c t a ra m - s e f u n g o s c o m m o rfo lo gia co m p a t ív el co m
Histoplasma capsulatum e m 2 7 (6 9 ,2 % ) d a s 3 9 necró ps ias ; a p es q uis a d e b acilo - ãlco o l- ãcido - res is t ent e atrav és d a t é cn ica d e Fit e- Faraco f o i negat iv a e m to do s o s caso s. C o nclu iu - s e q u e e m U b eraba a m aio ria do s nó dulo s e/ o u linfo no do s p u lm o n a re s calcifica do s e n co n t ra d o s e m necró p s ias estã re la cio n a d a â infec çã o p o r Histoplasma
capsulatum, le v an t a ndo a p o s s ib ilida de d e t rat ar- se d e u m a á re a e n d ê m ic a d e his to plasm o se, in fo rm a ç ã o im p o rt ant e p a ra o diagnó s t ico des t a m ico s e s is t êm ica em im uno dep rím ido s .
P alav ras - chav es : H is t o plas m o s e. P u lm ã o . C o m p lex o P rim á ri o . N ó d e G ho n. H ist o plas m o s e res idual.
N o Triâng ulo M ineiro , há referência à histo p lasm o se-infecção em so ld ad o s p ro ced entes d e U b erab a12 e à histo p lasm o se resid ual em nó d ulo s p ulm o nares calcificad o s d e algum as n ec ró p sias1. Po rém , n ão existem estu d o s ep id em io ló g ico s so b re a referid a m ico se nesta reg ião . Po r o utro lad o , co m o ad v ento da Sínd ro m e d a Im u no d eficiência A d quirid a, a histo p lasm o se d issem inad a (H D ), q u e era um a d o en ça rara, to rno u -se freq ü ente e caso s p assaram a ser d iag no sticad o s em Uberaba2 e Uberlând ia5. Em v ista d esse co m p o rtam ento da infecção , p areceu -no s d e interesse investigar, d e m o d o sistem atizad o a etio lo g ia d o s nó d u lo s p ulm o nares em necró p sias, v isto q u e em áreas end êm icas p ara histo p lasm o se, a m aio ria d o s nó d ulo s e/ ou linfo no d o s pulmo nares calcificad o s co ntém H i s t o p la s m a c a p s u l a t u m (H c) em seu in te rio r8 10 16 20.
M ATERIAL E M ÉTO D O S
Fo ram p esq u isad o s nó d u lo s p u lm o nares e calcificaçõ es em linfo no d o s em to rno d o s
D isciplina de Patologia Especial e Curso de Pós-graduação em Patologia H um ana da Faculdade de M edicina do Triângulo M ineiro, Uberaba, MG.
A poio Financeiro - FAPEMIG e CN Pq
E n d e re ç o p a ra c o rre s p o n d ê n cia : D r“ Sheila Jorge Adad. Pato lo g ia Esp ecial/H E/FM T M . R. G etúlio G uaritá 130, 3 8 0 2 5 - 4 4 0 Uberaba, MG, Brasil.
Recebido para publicação em 2 8 / 1 1 / 9 5 .
b r ô n q u i o s i n tr a e e x t r a p u l m o n a r e s (b ro nco p u lm o nares), bilateralm ente, em 127 a d u lto s n e c r o p s ia d o s n a F a c u ld a d e d e M ed icina d o Triângulo M ineiro em 1992 e 1993- Estes ó rg ão s eram fixad o s em fo rm o l a 4% , e a seg uir exam inad o s, p ro cu rand o -se d etectar atrav és d a p alp ação e ap ó s secçõ es, nó d ulo s p ulm o nares (N PC) e/ o u linfo no d o s p ulm o nares o u b ro nco p u lm o nares calcificad o s (LBPC ). Estas estru tu ras eram retirad as, subm etid as à d escalcificação e p ro cessad as p a ra in c lu s ã o e m p a r a f in a . O s c o r te s histo ló g ico s eram co rad o s p o r hem ato xilina- eo sina para av aliação m icro scó p ica g lo bal e p elo s m éto d o s d e G ro co tt (p rata-m etenam ina) e PAS (ác id o p erió d ic o d e Sch iff) p ara d etecção d e fung o s; p ara p esq u isa d e b acilo - álco o l-ácid o -resistente (b a a r) fo i utilizad a a técnica d e Fite-Faraco .
RESULTADOS
Fo ram id entificad o s NPC e/ o u LBPC em 39 (30,7% ) d as 127 necró p sias. Treze ind iv íd uo s ap resentavam NPC e LBPC co nco m itantem ente; em 15 necró p sias id entifico u -se so m ente NPC e em 11 ap enas LBPC.
A d a d S f M a ch a d o M E, Batista FC . H ist o plasm o s e re s idu al do s p u lm õ e s e linfo no do s b ro n co p u lm o n a re s e m
necro p s ias re a liz a d a s e m U b eraba, M G . R ev ista d a So cie d a d e B ras ileira d e M e d ic in a T ro p ica l2 9 :4 9 1 - 4 9 6 , set-o ut, 1 9 9 6 .
O s nó d u lo s eram arred o nd ad o s, m ed iam entre 0,1 e lc m send o q u e 22 ( 6 1 ,1% ) d eles m ed iam m eno s q u e 0,5cm . M o stravam , em geral, um centro b rancacen to e p étreo env o lto p o r faixa fibro sa (Fig ura 2A ).
LBPC fo ram id entificad o s b ilateralm ente em 4 caso s. N o to tal enco ntram o s 28 LBPC. A s áreas calcificad as no s linfo no d o s m ed iam entre 0,2 e l,4c m d e d iâm etro m áxim o , send o o ra iso lad as (Fig ura 2B), o ra co nflu entes. Em 15 ( 5 3 ,6% ) p acientes lo caliz av am -se à d ireita e em 13 (46,4% ) à esqu erd a. A p resentavam , em geral, centro b rancacen to e p étreo , p o r v ezes d e fo rm ato irregular, env o lto p o r fibro se.
F ig u ra 2 - H m A , s u p e rfíc ie d e co rt e d e nó du lo p u l m o n a r m o s t rando c e n t ro b ra n ca ce n t o , calcificad o , env o lto p o r f a i x a fib ro s a . E m B , s u p e rf íc ie d e co rt e d e linfo no do do b ilo p u l m o n a r co n s t i t u íd o p o r f o c o s d e > naterial b ra n ca ce n t o , necró t ico e calcificad o .
O e s tu d o m i c r o s c ó p i c o d o s 36 N PC ev id encio u em 24 (66,7% ) necro se central, env o lta p o r fib ro se d a q ual p artiam trav es d e tecid o ó sseo m etap lásico , co m (Fig ura 3) o u sem m ed ula ó ssea (Fig ura 4). Em 10 (27,8% ) NPC hav ia necro se e fib ro se, p o rém sem o ssif ic a ç ã o (Fig u ra 5); 5 d e ste s m o strav am tam bém infiltrad o inflam ató rio co nstituíd o p o r escasso s m acró fag o s, células g ig antes (Fig ura 6) e linfó cito s em to rno d a n ecro se. D o is (5,5% ) NPC não ap resentav am necro se central; eram co nstitu íd o s ap enas p o r o ssificação e fibro se.
M icro sco p icam ente, 6 (21,4% ) d o s 28 LBPC ap re se n tav am n e c ro s e c e n tral, e n v o lta p o r o ssificação e fibro se. N ão hav ia o ssificação em 22 (78,6% ) LBPC; to d o s eles ap resentav am centro necró tico co m fib ro se em to rno e, em 5 d estes, o b serv av a-se tam b ém c o m p o n en te inflam ató rio na p eriferia, c o n stitu íd o p o r esp arso s m acró fag o s e célu las g ig antes em to rno d e necro se.
A p esq u isa d e fung o s atrav és d a técn ica d e G ro co tt fo i p o sitiv a em 27 (69,2% ) d as 39 necró p sias q u e ap resentav am NPC o u LBPC, enco ntrand o -se fung o s em 28 (77,8% ) d o s 36 NPC e em 16 (57,1% ) d o s 28 LBPC. O asp ecto m o rfo ló g ico fo i co m p atív el co m H is t o p las m a ca p s u la t u m (H c) em to d o s o s caso s; o s fung o s eram arred o nd ad o s o u o v ó id es, co m co nto rno , o ra liso , o ra irregular, m ed ind o cerca d e 3 a 5m, co m bro tam ento s ú nico s d e tam anho sim ilar (Fig ura 7) e lo caliz av am na reg ião central d o s nó d ulo s. O s fung o s co raram -se tam bém p elo PAS so m ente em um NPC. O p ercentu al d e
F i g u r a 3 - F o t o m i c r o g r a f i a d e n ó d u l o p u l m o n a r m o s t rando c e n t ro necró t ico env o lt o p o r o s s ificação co m f o c o s d e m e d u la ó s sea p re d o m i n a n t e m e n t e co m células
A d a d SJ, M a ch a d o M E,B at is t a FC . H ist o plas m o s e re s id u a l do s p ulm õ es e linfo no do s b ro n co p u lm o n a re s e m ne cro p s ias re aliz a da s e m U b eraba, M G . R ev ista d a S o c ie da de B ras ileira d e M e d ic in a T ro pical 2 9 :4 9 1 - 4 9 6 , set-o ut, 1 9 9 6 .
F ig u ra 4 - N ó dulo p u l m o n a r co ns tit uído p o r ce n t ro necrô t ico - calcificad o , env o lto p o r o sso m et aplás ico , s em m e d u la ó ssea ev ident e, c irc u n d a d o p o r fib ro s e. H E lO O x.
F i g u ra 6 - R egião p e ri f é ri c a d e n ó d u lo p u l m o n a r ap res ent ando discreto infiltrado inflam ató rio m o n o n u c le a r co m célula g ig a n t e d e p e rm e io (s et a). H E 2 0 0 x .
F i g u ra 5 - N ó dulo co m cen t ro necrô t ico - calc ificad o env o lto p o r fib ro s e , s e m o s s ificação . FIE lO O x.
F ig u ra 7 - Fo t o m icro gra fia d e n ó du lo p u l m o n a r co ra do p ela prat a- m et enam ina ev idenciando fu n g o s a rre d o n d a d o s o u o v ó ides, co m b ro t am ent o s úm id o s d e t a m a n h o s im ila r (s et a). G ro co t t lO O O x.
p o sitiv id ad e para H c no s NPC fo i sem elhante no s d iv erso s lo b o s, hav end o , p o rtanto , m aio r núm ero d e caso s d e histo p lasm o se no lo b o o nd e hav ia m aio r nú m ero d e NPC (su p erio r esq u erd o ). O índ ice d e p o sitiv id ad e para H c fo i d iscretam ente m aio r no s NPC e LPBC co m tam anho > 0,5cm . Em nenhum caso id entifico u- se baar. A s Tab elas 1 e 2 sum ariz am o s achad o s d a m icro sco p ia m o strand o a freq ü ência d e Hc no s NPC e LBPC.
A d a d SJ, M a c h a d o M E , B a t i s t a F C . H i s t o p l a s m o s e r e s i d u a l d o s p u l m õ e s e l i n f o n o d o s b r o n c o p u l m o n a r e s e m n e c r o p s i a s r e a l i z a d a s e m U b e r a b a , M G . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 9 : 4 9 1 - 4 9 6 , s e t-o u t , 1 9 9 6 .
DISCUSSÃ O
N o s s o s r e s u lta d o s m o stra m q u e a freq ü ên c ia d e h isto p lasm o se resid u al em p u lm õ es e linfo no d o s bro nco p u lm o nares d e necro p sias realiz ad as em Uberaba, MG (21,3% ) é p o u co m aio r q u e a d e Bo tu catu 11, SP (18% ), p o rém , m uito m aio r q u e a relatad a p o r Lem o s9 em São Pau lo , SP (0,6% ). N ão p o d em o s co m p ará-la c o m a c o m a d e Salv ad o r, BA , p o is o s au to res11 não citaram qual o núm ero to tal d e necro p sias em q u e p esq uisaram calcificaçõ es,
A freq ü ência enco ntrad a em Uberaba é sim ilar a d e N o va O rleans" (22% ), Entretanto , no sso índ ice é b em m en o r q u e o d etectad o em estu d o s necro scó p ico s d e alg um as cid ad es no rte-am ericanas co m o C incinati15, M em p his10 e Tu cso n 16 cu jas freq ü ências fo ram 67% , 64% e 4 7 ,5 % , re s p e c tiv a m e n te , e q u e são á re a s co nhecid as d e histo p lasm o se end êm ica.
Não enco ntram o s estud o s so bre histoplasmose re sid u al em n e c ro p sia s em M inas G e rais, exc eto , análise não sistem atiz ad a q u e fizem o s anterio rm ente em caso s iso lad o s1. Entretanto , se co m p ararm o s a freq ü ência d e sensibilid ad e à histo p lasm ina neste Estad o , q u e fo i d e 11,2% 3 e 13% 1“, co m a freq ü ência d e H c em n o s s o m a te r ia l d e n e c r o p s ia ( 2 1 , 3 % ), ap arentem ente, a histo p lasm o se-infecção é mais co m u m na reg ião d e Uberaba, p o is, em bo ra o tip o d e e stu d o q u e re aliz am o s n ão p erm ita u m a co n clu são em term o s ep id em io ló g ico s, há referências d e q u e so m ente m etad e a um quarto d o s ind iv íd uo s sensív eis à histo p lasm ina ap resentam calcificaçõ es p ulm o nares".
Po r o utro lad o , no sso s achad o s m o stram q u e em necro p sias realizad as em Uberaba, a p rincip al causa d e NPC e/ o u LBPC é a infecção p o r H c (69,2% ), send o m ais freq ü ente q u e em Salv ad o r1" e Bo tu catu 1', o nd e d iag no sticaram - se fu ng o s co m m o rfo lo g ia co m p atív el co m Hc em 38 e 50% d o s nó d u lo s, resp ectiv am ente. N o s Estad o s Unid o s a histo p lasm o se tam bém é a p rincip al causa d este tip o d e lesão “ 131516 20. É in te re s sa n te re s sa lta r q u e em e stu d o s realizado s em Tucso n16 e Bo tucatu17, co nsid erad as áreas end êm icas para co ccid io id o m ico se e p arac o c c id io id o m ic o se , re sp e c tiv am e n te , a p rincip al cau sa d e n ó d u lo s p u lm o nares calcificad o s tam bém fo i a histo p lasm o se.
Em relação à d istribu ição d o s nó d u lo s co m H c no s v ário s lo b o s p u lm o nares n o sso s achad o s d iferem d o s d e Straub e Schw arz 15, to d av ia n ão c o n h e c e m o s a e x p lic a ç ã o p ara
e s te f a to . D e o u tro la d o , e m r e l a ç ã o à d istribuição no s d o is p ulm õ es no sso s achad o s fo ram sem elhantes ao s d aq u eles au to res15. A ind a co m referência ao asp ecto m acro scó p ico , alguns auto res afirm am q u e q u anto m aio r o NPC o u LPBC, m aio r a p ro babilid ad e d o m esm o estar relacio nad o à in fecção p o r H c"15; tend ência sim ilar o co rreu tam bém em no sso m aterial, p o rém não fo i significativ a.
Q uanto à estrutura m icro scó p ica d o s NPC no sso s achad o s d iferem d aq u eles d e Q u eiro z e Siqueira1", q u e co nsid eram a p ersistência d o a r c a b o u ç o d a a rq u ite tu ra p u lm o n a r e a m etap lasia ó ssea elem ento s im p o rtantes p ara co rrelacio nar co m in fecção p o r H c, v isto q u e em no sso m aterial estav am p resentes tam bém em alg uns nó d u lo s no s quais não d etectam o s Hc. A lém d isso , esse m esm o asp ecto têm sid o d escrito em nó d ulo s d e co ccid io id o m ico se e tu b ercu lo se16.
Q u an to ã q u e stão d e se c ara c te riz ar o s ach ad o s d e h isto p lasm o se resid u al co m o v e rd ad e iro c o m p le x o p rim ário an tig o d e histo p lasm o se, há co ntro v érsias na literatura. A m aio ria d o s auto res10111516 usa esta no m enclatura d ev id o à se m e lh an ç a m o rfo ló g ic a c o m a p rim o -infecção d a tu b ercu lo se e inclu siv e co nsid era o s NPC iso lad o s o u LBPC iso lad o s co m o ind icativ o s d e antigo co m p lexo primário . Entretanto , G o o d w in e co ls7 não reco m end am esta d eno m inação , p o rq u e referem q u e a resp o sta d o ind iv íd uo é d iferente nas d uas infecçõ es, visto que na tuberculo se uma segund a e x p o siç ão ao b ac ilo g era um a resp o sta d iferente d aquela visita na p rim eira, enq u anto , seg und o estes auto res, na histo p lasm o se a resp o sta p o d e ser a m esm a em su cessiv as exp o siçõ es ao agente.
A d a d SJ, M a c h a d o M E , B a t i s t a F C . H i s t o p l a s m o s e r e s i d u a l d o s p u l m õ e s e l i n f o n o d o s b r o n c o p u t m o n a r e s e m n e c r o p s i a s r e a l i z a d a s e m U b e r a b a , M G . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 9 : 4 9 1 4 9 6 , s e t -o u t , 1 9 9 6 .
p o d em o s av aliar a v iabilid ad e d o s fung o s em no sso m aterial, p o is, n ão realizam o s cultura. P o ré m , e s tu d o s q u e tra b a lh a ra m c o m cultura4,0 15 20 o btiv eram resultad o s negativ o s415 20 o u p o sitiv id ad e m uito b aixa co m o M ashburn e co ls10 q u e fo i d e 1%. Po rtanto , se o H c p arece inv iáv el na m aio ria d o s nó d u lo s, to rna-se d ifícil exp licar a histo p lasm o se d issem inad a co m o d eco rrente d e reativ ação end ó g ena410. É p ro v áv el q u e, m esm o em aid ético s, seja m ais freq ü ente a reinfecção exó g en a19, o q u e seria fácil d e se en ten d er nas reg iõ es end êm icas d e histo p lasm o se. Po r isso , é im p o rtante id entificar á re a s e n d ê m ic a s d e h is to p la s m o s e p ara auxiliar no d iag nó stico d esta m ico se.
Em b o ra n e ste e stu d o te n h am o s c o lh id o d ad o s d o s p ac ien tes c o m o natu ralid ad e, p ro c e d ê n c ia e p ro ftó são n ão fo i p o ssív e l co nclu ir em relação ao s m esm o s d ev id o ao núm ero d e caso s relativ am ente p eq u en o p ara este tip o d e análise. Po r o utro lad o , para afirm ar q u e estam o s em área end êm ica p ara h is to p la s m o s e , s e ria n e c e s s á r io re a liz a r inq uérito clínico -ep id em io ló g ico .
Po d em o s co ncluir, a p artir d este estud o , q u e a m aio ria d as calcificaçõ es em p u lm õ es e linfo no d o s b ro nco p u lm o nares em necro p sias realizad as em U b eraba está relacio nad a à in fecção p o r H c.
SUM M ARY
L ungs a n d b ro n co - p u lm o na iy ly m ph no d es w ere s t u d ie d f ro m 1 2 7 s e q u e n c ia l a d u lt aut o ps ies d o n e in U b eraba, M G , B ra z il t hro ugh t he y e a rs 1 9 9 2 a n d 1993■ C a lcified lu n g no d ules a n d / o r ca lcified ly m ph n o d es w ere f o u n d in 3 9 (3 0 .7 % ) cases. F o r 2 7
( 6 9 . 2 % ) o u t o f t h o s e 3 9 a u t o p s i e s , f u n g i m o rp ho lo gica lly co m p a t ib le w ith H istoplasma
capsulatum w e re f o u n d w it hin t ho s e c a l c i fi e d s t ruct ures . Fit e - Fa ra co st ain f o r acid- fas t b acilli iv as negat iv e f o r all cases. It is c o n c l u d e d t hat the m ajo rity o f ca lci fi ed p u l m o n a ry no de s a n d ca lcifie d re gio n a l ly m ph no d es f o u n d at aut o ps ies in U b eraba a re re la t ed to infect io n w ith H. capsulatum . These f i n d i n g s rais e t he po s s ibilit y f o r this f u n g a l dis eas e to b e e n d e m ic in U b eraba. Such info rm a t io n m ight be re lev a nt to t he diagno s is o f this s y s t em ic m y co sis.
K ey - w o rds : H is t o plas m o s is . L u n g . P rim a ry
co m p lex . G h o n ’s no de . R es idua l histo plasm o sis.
A G RA D ECIM EN TO S
A o Pro f. Ed m und o C hap ad eiro p ela análise crítica e su g estõ es e ao s b o lsistas d e Iniciação
C ientífica (FA PEM IG) A p arecid o P. A m o rim , Renata M. Etcheb ehere e Ro sem ary K. A sai p o r auxiliarem na o b ten ção d e p arte d este m aterial.
REFERÊNCIA S BIBLIO G RÁ FICA S
1. Adad SJ, A ndrade DCS, M eneses ACO. Estudo h i s to p a to l ó g i co d e n ó d u lo s p u l m o n are s calcificados em necrópsias no Triângulo M ineiro. Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 24 (supl. II):30,1991.
2. Adad SJ, D emachki S, Batista FC, M achado ME, Lazo J. Histoplasmose sistêmica em paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida. Relato d e ca s o . I n : R esu m o s d o X C o n g re s s o da
A ssociação M édica de M inas Gerais, Uberaba, p - 7 0 ,1993.
3. A rmond S, Furtado TA, Oliveira LG, N eves J. Investigações sobre a histoplasm ose-infecção em M inas Gerais. Revista da A ssociação M édica de M inas G erais 21:27-32,1970.
4. Baker RD. Histoplasmosis in routine autopsies. T he A m erican Journal of Clinical Pathology 41:457-470,1964.
5- Borges AS, Rocha A, A raújo FRN, Ferreira MS, Burgarelli MKN, Silvestre MTA, N ishioka SA. Histoplasmose disseminada em imunodeprimidos. A nálise clinico-evolutiva de 12 casos. Revista da S o cied ad e B rasileira de M ed icin a T ro p ical 2 8(su p l.I):33,1995.
6. Bullock NE. H ist o plas m a cap s ulat um . I n: M andelI
GL, Bennet JE, D olin R (eds) M andelI, D ouglas and Bennett’s principies and pratice of infections diseases, 4th edition, Churchill Livingstone, N ew York, p. 2340-2353,1995.
7. G oodwin RA, Loyel JE, Des Prez RM. Histoplasmosis in normal hosts. M edicine 60:231- 266,1981. 8. Haugen RK, Baker, RD .The pulmonary lesions in
cry p to co cco s is w ith sp ecial ref eren ce to subpleural nodules. The A m erican Journal of Clinical Pathology 24(II):1381-1390,1954. 9. Lemos S. Contribuição ao estudo da histoplasmose
humana com especial referência aos nódulos residuais da primo-infecção. Tese de doutorado, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1972. 10. M ashburn JD , D awson DF, Young JM . Pulmonary
calcifications and histoplasmosis. The A merican Review of Respiratory D iseases 84:208-16,1961. 11. N egroni R. H istoplasm ose. I n : V eronesi R,
A d a d S f M a c h a d o M E , B a t i s t a F C . H i s t o p l a s m o s e r e s i d u a l d o s p u l m õ e s e I t n f o n o d o s b r o n c o p u l m o n a r e s e m n e c r o p s i a s r e a l i z a d a s e m U b e r a b a , M G . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 9 : 4 9 1 - 4 9 6 , s e t-o u t , 1 9 9 6 .
12. Oliveira LG, D amasceno CAY N ogueira FS, N eves I, M elo GR, Carvalho MAR. Prova de sensibilidade à histoplasmina em indivíduos de várias regiões, p rin cip alm en te do estad o de M inas G erais. Revista da A ssociação M édica de M inas Gerais 20:93-98,1969.
13- Puckett TF. Pulmonary histoplasmosis; a study of 22 cases w ith identification of H . cap s id at um in
ressected lesions. T he A m erican Review of Tuberculosis 67:453-476,1953.
14. Q ueiroz CQ, Siqueira LA. Histoplasmose residual em material de autópsia. Revista de Patologia Tropical 2:107-114,1975.
15- Straub M, Schwarz J.The healed prim ary com plex in histoplasm osis. T he A m erican Journal of Clinical Pathology 25:727-741,1955.
16. Straub M, Schwarz J. Primary pulmonary arrested lesions of coccidioidomycosis and histoplasmosis: a study of autopsy material in Tucson, A rizona. The A m erican Journal of Clinical Pathology 26:998-1009,1956.
17-U ed a A , Fran co M . Prim ary co m p le x o f paracoccidioidom ycosis in a hyperendemic area: an autopsy study. I n : Resum os Encuentro
Internacional sobre Paracoccidioidom icosis, Caracas p. C 8
,1989-18. Yoneda K. Scar carcinom as of the lung in a histoplasmosis endem ic area. Cancer 65:164-168, 1990.
19. W heat LJ, Connolly-Stringfield PA, Baker RL, Curfman MF; Eads ME, Israel KS, N orris SA.W ebb OH, Z eckel ML. D isseminated histoplasmosis in the A cquired Im mune D eficiency Syndrome: clinical findings, diagnosis and review of the literature. M edicine 69:361-374,1990.
20. Z immerman LCLE. D emonstration of his t o plas m a
and co ccidio ides in so called tuberculomas of
