EPILEPSIA PRIMÁRIA DA LEITURA
EFICÁCIA T E R A P Ê U T I C A DO CLONAZEPAM EM UM CASO
E. M. T. YACUBIAN * — L. H. M. CASTRO ** — R. M. GROSSMANN L. MARQUES-ASSIS ****
RESUMO — A epilepsia primária da leitura é forma rara de epilepsia reflexa, na qual a leitura a g e como estímulo específico para o desencadeamento de crises. Os autores rela-tam o caso de u m paciente d o sexo masculino, com 18 anos de idade, apresentando h á um ano abalos mioclônicos d a mandíbula provocados exclusivamente pela leitura. Ein um episó-dio no qual o paciente prosseguiu a leitura, os abalos se seguiram de crise tônico-clônica generalizada. O EEG, efetuado com métodos de ativação rotineira, foi normal, enquanto o EEG registrado durante leitura mostrou descargas de espículas geralmente de baixa volta¬ gem, bilaterais e síncronas, predominando nas regiões frontocentrais, concomitantes à ma-nifestação clínica de mioclonias da mandíbula. O u s o de clonazepam, na dose de 2mg diários, levou ao controle completo das crises e normalização do EEG num período de seguimento de 24 meses.
Successful treatment of primary reading epilepsy with clonazepam: a case report. SUMMARY — Primary reading epilepsy is a rare form of reflex epilepsy, in which reading is the specific stimulus evoking attacks. The authors report a case of an 18-year-old man who since the a g e of 17 presented myoclonic j a w j e r k i n g provoked exclusively b y reading. In o n e episode, in which reading w a s not interrupted, j e r k s were followed b y a generalized convulsive seizure. EEG w i t h routine activating procedures w a s normal, w h i l e EEG recorded during reading showed bilaterally synchronous paroxysmal small-voltage spikes, more prominent in frontocentral regions, coinciding w i t h j a w myoclonus. Complete clinical seizures control and EEG normalization were achieved with clonazepam 2mg daily in a 24-month follow-up.
A epilepsia p r i m á r i a da l e i t u r a ( E P L ) é f o r m a p a r t i c u l a r de epilepsia reflexa, n a q u a l a l e i t u r a a g e como estímulo específico no d e s e n c a d e a m e n t o d a s crises. Foi d e s c r i t a em 1957 por Bickford et a l .3
, q u e d i s t i n g u i r a m a forma p r i m á r i a e a secund á r i a . A forma p r i m á r i a c a r a c t e r i z a s e p o r a b a l o s mioclônicos secund a m a n secund í b u l a , p r o v o c a d o s e x c l u s i v a m e n t e pela leitura, q u e p o d e m p r o g r e d i r p a r a crise tônicoclônica g e n e -r a l i z a d a se a leitu-ra n ã o fo-r i n t e -r -r o m p i d a . O e l e t -r e n c e f a l o g -r a m a ( E E G ) g e -r a l m e n t e a p r e s e n t a d e s c a r g a s b i l a t e r a i s e s í n c r o n a s de espículas s i m u l t â n e a s à s mioclonias. A d i s t r i b u i ç ã o d a s d e s c a r g a s h a b i t u a l m e n t e é g e n e r a l i z a d a , p o d e n d o p r e d o m i n a r n a s r e g i õ e s a n t e r i o r e s . A f o r m a s e c u n d á r i a se m a n i f e s t a de m a n e i r a m e n o s e s t e r e o t i p a d a , o c o r r e n d o c r i s e s e s p o n t â n e a s ou d e s e n c a d e a d a s por o u t r o s estímulos além d a leitura, n u n c a o c o r r e n d o , porém, mioclonias d a m a n d í b u l a . D e s d e a d e s c r i ç ã o inicial foram r e g i s t r a d o s cerca de 60 c a s o s n a l i t e r a t u r a m u n d i a l1 8
, c o n f i r m a n d o a existência d e s t a
Trabalho ao serviço de Neurologia Clínica da Divisão de Clínica Neurológica do Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina d a Universidade de São Paulo ( F M U S P ) : * Médico A s s i s t e n t e ; ** Médico Preceptor: *** Médico A s s i s t e n t e Doutor, Chefe da Seção de Eletren¬ cefalografia; **** Professor Livre-Docente.
forma de epilepsia e d e m o n s t r a n d o sua r a r i d a d e . Os mecanismos envolvidos na gênese desse s fenômenos epilépticos têm sido discutidos a m p l a m e n t e , s e n d o a i n d a c o n t r o v e r s o s 13,5,11,15,18,19,21. Q u a n t o ao a s p e c t o t e r a p ê u t i c o , a E P L e r a c o n s i d e r a d a e x t r e -m a -m e n t e rebelde à t e r a p ê u t i c a convencional 5, c a u s a n d o t r a n s t o r n o s n a r o t i n a de vida dos pacientes. F o r a m p r o p o s t a s f o r m a s t e r a p ê u t i c a s a l t e r n a t i v a s , b a s e a d a s em técnicas de condicionamento psíquico, com r e s u l t a d o s pouco satisfatórios 8. Recentemente, a l g u n s relatos d e m o n s t r a r a m na E P L , a eficácia de d r o g a s utilizadas no controle de mioclo-nias, tais como o clonazepan 10,12,18 e o v a l p r o a t o de s ó d i o2 3
.
No p r e s e n t e relato é descrito o r e s u l t a d o t e r a p ê u t i c o do clonazepam em um caso de E P L no qual, além do controle d a s crises, t a m b é m foi o b t i d a n o r m a l i z a ç ã o do E E G , fato este ainda n ã o referido na l i t e r a t u r a c o m p u l s a d a .
OBSERVAÇÃO
LAS, paciente do s e x o masculino, com 18 anos d e idade, que a partir dos 17 passou a apresentar sensação freqüente de espasmo da musculatura faríngea e abalos mandibulares provocados exclusivamente pela leitura. Quando e s s e s f e n ô m e n o s s e repetiam em intervalos muito curtos o paciente interrompia a leitura, ocorrendo assim o desaparecimento da s i n t o -matologia. E m u m episódio, com a continuação d a leitura, houve desencadeamento d e crise tônico-clônica generalizada. Segundo o paciente, a freqüência das manifestações orofaríngeaa variava, a cada dia, com a sensibilidade à leitura; quando estava predisposto, a simples leitura de frases curtas provocava espasmo da faringe a abalos da mandíbula. Habitualmente, a freqüência das crises se relacionava diretamente com o grau de concentração e x i g i d o para a leitura e não necessariamente com o conteúdo do t e x t o lido. F o i constatado antecedente familiar de epilepsia em uma tia materna com 27 a n o s de idade que, desde os 21, apresentava crises epilépticas não caracterizadas por falta de informações precisas. Os exames clínico, neurológico e psíquico foram normais, assim como a tomografia do crânio e o EEG obtido em vigília, sob privação d e sono, com ativação pela hiperpnéia, foto-estimulação intermitente, sonolência e sono. E m quatro EEG obtidos durante leitura foram registradas descargas de espículas isoladas, de rápida duração, geralmente de baixa voltagem, por vezes s e g u i d a s de onda lenta irregular, de projeção difusa, predominando nas regiões frontocentrais. Tais descargas ocorreram somente durante leitura, sendo raras na leitura silenciosa, tornando-se mais freqüente quando realizada em voz alta, acentuando-se ainda mais com a leitura em voz alta de t e x t o s em inglês, idioma do qual o paciente tem conhecimento rudimentar (Fig. 1). Concomitantemente ao registro dos potenciais anormais o paciente referia sensação de espasmo da musculatura faríngea e, em uma ocasião, também foram observadas mioclonias mandibulares e cervicais. N ã o foram registradas anormalidades no EEG durante: leitura de números; imaginação de leitura; movimentação ocular e / o u da musculatura orofaríngea simu-lando leitura; escrita; cálculo e desenho. O paciente já havia feito uso de difenil-hidantoína (200mg/dia) e carbamazepina (800mg/dia), sem qualquer melhora da sintomatologia. Com a administração de clonazepam na dose diária de 2mg ocorreu desaparecimento da sintoma-tologia, bem como a normalização do EEG nas m e s m a s condições de leitura em que pre-viamente apresentava alterações. Durante o s e g u i m e n t o de 24 m e s e s o paciente permaneceu assintomático, com exceção de curto período (uma semana) no qual interrompeu a ingestão da droga.
COMENTÁRIOS
Desde a descrição inicial por Bickford et al.3, a epilepsia d a leitura é reco-nhecida em s u a s f o r m a s p r i m á r i a e s e c u n d á r i a . N a forma p r i m á r i a a s crises s ã o p r e c i p i t a d a s exclusivamente pela leitura ( h a b i t u l a m e n t e p r o l o n g a d a ) . As crises se iniciam por mioclonias d a m a n d í b u l a , p o d e n d o p r o g r e d i r p a r a crise g e n e r a l i z a d a se a leitura n ã o for i n t e r r o m p i d a . A i d a d e d o início se situa n a s e g u n d a ou t e r c e i r a d é c a d a s d a vida. P o d e e s t a r p r e s e n t e história familiar de epilepsia d a leitura. A l g u n s a u t o r e s e s t u d a r a m a ocorrência familiar d a E P L , s u g e r i n d o c a r á t e r h e r e d i t á r i o , a p r e -s e n t a n d o p a d r ã o auto-s-sômico d o m i n a n t e 7,9,13,17. N a forma -s e c u n d á r i a a -s cri-se-s podem o c o r r e r e s p o n t a n e a m e n t e ou ser p r e c i p i t a d a s p o r o u t r o s estímulos além d a leitura, principalmente pela fotoestimulação intermitente. N ã o o c o r r e m mioclonias d a m a n d í -bula e o E E G p o d e a p r e s e n t a r a n o r m a l i d a d e s e s p o n t â n e a s . O limite e n t r e a s d u a s f o r m a s de epilepsia d a leitura t o r n o u - s e m e n o s nítido com o r e g i s t r o de casos típicos de E P L n o s q u a i s o s a b a l o s d a m a n d í b u l a p o d i a m ser p r o v o c a d o s pela leitura de
p a r t i t u r a s m u s i c a i s 20.22, fala ou foto-estimulação intermitente 6.
-m e n t a ç ã o proprioceptiva, a p a r t i r d a -m u s c u l a t u r a ocular ou orofaríngea, relacionada com a vocalização (ou subvocalização n a leitura silenciosa), fosse o estímulo preci-p i t a n t e d a s crises 2,3,14,21. jai i n t e r p r e t a ç ã o n ã o explica os c a s o s em que, como no
aqui descrito, a m o v i m e n t a ç ã o ocular e / o u fono-articulatória, simulando leitura, n ã o leva a aparecimento de fenômenos epilépticos. O fato de ser a leitura em voz alta o estímulo m a i s p o t e n t e p a r a o d e s e n c a d e a m e n t o de a b a l o s p a r e c e sugerir que a r e t r o - a l i m e n t a ç ã o proprioceptiva ou, eventualmente, a r e t r o - a l i m e n t a ç ã o auditiva desem-penhem algum papel n a gênese dos fenômenos epilépticos atualmente na E P L 6. Brooks e Jirauchi 4 s u g e r i r a m a possibilidade d a epilepsia d a leitura r e p r e s e n t a r forma de mioclonia s e g m e n t a r induzida por estímulos o r i u n d o s em e s t r u t u r a s reticulares do t r o n c o encefálico. Contudo, a p r o g r e s s ã o p a r a crises tônico-clônicas g e n e r a l i z a d a s n ã o indica a n o r m a l i d a d e relacionada estritamente a o t r o n c o c e r e b r a l6
a escrita poder d e s e n c a d e a r crises e, em o u t r o s , a maior complexidade lingüística a g i r como estímulo m a i s potente na indução de crises 16. D e q u a l q u e r modo, p a r e c e claro que a decodificação do conteúdo lingüístico do texto n ã o deve ser fundamental p a r a o d e s e n c a d e a m e n t o de crises pois, t a n t o a leitura de frases simples como de idiomas e s t r a n g e i r o s , de n ú m e r o s ou de p a r t i t u r a s musicais, pode induzir crises 4
>7. E s t u d o
recente, s o b r e o papel de diversos tipos de estímulos na gênese dos fenômenos epilép-ticos na E P L 6; s u g e r e ser improvável a existência de a p e n a s um tipo de estímulo
p a r a a precipitação de crises na E P L , indicando que u m a c o m b i n a ç ã o de diversos fatores, tais como movimentos s a c á d i c o s dos olhos, articulação d a s p a l a v r a s e difi-culdade do texto, deve contribuir p a r a a epileptogênese.
Q u a n t o ao aspecto terapêutico, a p e s a r de a l g u m a s c a r a c t e r í s t i c a s clínicas d a E P L (como o início relacionado à idade e o possível papel de fatores genéticos) permitirem a p r o x i m á l a d a s epilepsias idiopáticas, ao c o n t r á r i o d e s t a s , que h a b i t u a l -mente a p r e s e n t a m boa r e s p o s t a à s d r o g a s anti-epilépticas, a E P L e r a e x t r e m a m e n t e rebelde à t e r a p ê u t i c a convencional. Este fato c a u s a v a sérios t r a n s t o r n o s t a n t o n a atividade q u o t i d i a n a como n a intelectual dos pacientes com E P L . F o r m a s t e r a p ê u t i c a s alternativas, como o condicionamento psíquico 8, t a m b é m a p r e s e n t a r a m r e s u l t a d o s insa-tisfatórios. B a s e a d o s n a semelhança da E P L com o u t r a s formas de epilepsia mioclô-nica, a l g u n s a u t o r e s utilizaram na t e r a p ê u t i c a d a E P L , d r o g a s de conhecida eficácia em mioclonias, com b o n s r e s u l t a d o s 10,12,18,23. A p e s a r d a ocorrência r a r a , a existência da E P L deve ser reconhecida por a n a m n e s e cuidadosa, v o l t a d a p a r a a n a t u r e z a dos estímulos d e s e n c a d e a n t e s d a s crises e p a r a a manifestação característica d a s mioclo-nias m a n d i b u l a r e s , bem como pelas a n o r m a l i d a d e s do E E G evidenciadas a p e n a s du-r a n t e a leitudu-ra. É i m p o du-r t a n t e que a E P L seja d i a g n o s t i c a d a p a du-r a a instituição de t e r a p ê u t i c a a d e q u a d a .
O presente caso possui c a r a c t e r í s t i c a s clínicas e do E E G que permitiram d i a g -nosticá-lo como E P L . A normalização do E E G , fato n ã o descrito n a l i t e r a t u r a com-pulsada, a s s o c i a d a à excelente r e s p o s t a clínica ao clonazepam, c o r r o b o r a m a eficácia desta d r o g a na E P L . A p e q u e n a dose utilizada p a r a o controle d a s crises, fato também referido n a l i t e r a t u r a i o , i 2} t o r n a possível sua utilização sem efeitos colaterais
e em t o m a d a única. Além disso, no seguimento d u r a n t e 24 meses, n ã o foram o b s e r -vados efeitos de tolerância à d r o g a . E s t e s d a d o s permitem s u g e r i r o uso desta medicação como s e n d o de primeira escolha na E P L . O v a l p r o a t o de sódio, cuja eficácia na E P L foi r e l a t a d a recentemente 23( p o d e ser e m p r e g a d o em pacientes r e t r a
-t a d o s ao clonazepam ou naqueles que a p r e s e n -t e m in-tolerância a es-ta d r o g a . Ainda n ã o foi r e l a t a d a a eficácia de o u t r o s benzodiazepínicos na E P L .
R E F E R Ê N C I A S
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