Tumor da região do terceiro ventrículo diagnóstico eletrencefalográfico.

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T U M O R D A R E G I Ã O D O T E R C E I R O V E N T R Í C U L O D I A G N Ó S T I C O E L E T R E N C E F A L O G R Á F I C O

P A U L I N O W . L O N G O * P A U L O P I N T O P U P O ** A . M A T T O S P I M E N T A **» O C T A V I O L E M M I ****

O problema do diagnóstico de localização dos tumores do terceiro

ventrículo — tumores primários e tumores de vizinhança

(diencefáli-cos) — apresenta sempre dificuldades, seja pela pobreza ou ausência

de sinais focais, seja pela grande variedade desses sinais. Assim,

se-gundo Dandy

1

, na maior parte dos casos, existem apenas os sintomas

de uma síndrome de hipertensão intracraniana, isolados, ou então,

multi-plicidade de sinais relacionados ao sofrimento de centros funcionais das

paredes ventriculares —• terceiro ventrículo — e à hipertensão liquórica

nos ventrículos laterais, o que não permite o estabelecimento de uma

síndrome localizadora característica. Tal dificuldade de diagnóstico fêz

com que, antes do advento da ventriculografia, esses tumores fossem,

quase sempre, simples achados de autópsia, vindo aquele método

semio-lógico, apesar de freqüentes falhas, contribuir grandemente para a

loca-lização dos tumores do terceiro ventrículo e permitir rápido

enriqueci-mento da bibliografia sobre o assunto. Mais recentemente, o

apareci-mento da eletrencefalografia e sua aplicação no diagnóstico e localização

dos tumores intracranianos — iniciada por Walter, e m 1936 — e sua

utilização no diagnóstico dos tumores profundamente situados no

cérebro, vieram trazer valioso subsídio nesse sentido, ampliando de

muito as possibilidades de localização e permitindo ação terapêutica

mais pronta e eficaz.

Walter, Griffiths e Nevin

2

, encontrando sensíveis alterações

ele-trencefalográficas em um caso de sarcoma peritelial do diencéfalo,

opuseram-se às convicções até então arraigadas de que somente os

tumo-res que comprometessem, direta ou indiretamente, a corticalidade

cere-T r a b a l h o a p r e s e n t a d o n a A s s o c i a ç ã o P a u l i s t a d e M e d i c i n a — S e c ç ã o d e N e u r o p s i q u i a t r i a — e m 5 n o v e m b r o 1947.

* C a t e d r á t i c o d e N e u r o l o g i a n a E s c . P a u l i s t a d e M e d i c i n a .

** L i v r e - d o c e n t e d e N e u r o l o g i a d a F a c . M e d . U n i v . S. P a u l o . C h e f e d e C l í n i c a N e u r o l ó g i c a n a E s c . P a u l i s t a d e M e d i c i n a ( P r o f . P . W . L o n g o ) .

*** N e u r o c i r u r g i ã o d o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a d a E s c . P a u l i s t a d e M e d i c i n a ( P r o f . P . W . I o n g o ) .

* * * * A s s i s t e n t e d e C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d a E s c . P a u l i s t a d e M e d i c i n a ( P r o f . P . W . L o n g o ) .

==1. Dandy, W. — Hirnchirurgie. Trad, alemã por H. Köbcke. A. Barth, Leipzig, 1938, pág. 698.

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bral poderiam dar sinais de valor no eletrencefalograma. Depois

disso, novamente Walter e Dovey

3

, num trabalho em que apresentaram

31 casos verificados de tumores, descreveram o ritmo teta (ondas de 4 a 7

c / s , mais freqüentemente 6 c / s ) nas zonas limítrofes de áreas de

ritmo delta, em casos de tumores córtico-subcorticais, e o ritmo teta

isolado, particularmente bilateral e simétrico, em casos de tumores que

envolviam os núcleos cinzentos da base (diencéfalo).

O ritmo teta foi interpretado ccmo decorrente da função de áreas

corticais libertadas do controle de centros diencefálicos, tal como

acon-tece com o ritmo cortical de imaturos ou de macacos, lesados

experi-mentalmente nos núcleos basais (Kennard

4

) . A existência de um

ritmo teta e seu valor diagnóstico para tais tumores, foram plenamente

confirmados por Cobb

5

, que, em um material de 120 casos de tumores

e 5 de abscessos cerebrais, mostrou sua constância no eletrencefalograma,

nos casos de lesões próximas do terceiro ventrículo.

A oportunidade recente que tivemos, de confirmar esses fatos num

caso de tumor da região do terceiro ventrículo, afetando

secundaria-mente o lobo frontal direito, cujo diagnóstico foi comprovado

cirürgica-mente, constitui o motivo da presente publicação.

R . C , c o m 36 a n o s d e i d a d e , d e s e x o f e m i n i n o , b r a n c a , a p r e s e n t o u s e a o S e r -v i ç o d o P r o f . L o n g o , e m 2 6 - 9 - 4 7 . H a 4 m e s e s -v i n h a s e n t i n d o f o r t e d o r de c a b e ç a , p e r s i s t e n t e e c o m e x a c e r b a ç õ e s p e r i ó d i c a s , s e m l o c a l i z a ç ã o p r e c i s a , difusa, a c o m -p a n h a d a d e v ô m i t o s e s e g u i d a d e -p r o g r e s s i v a b a i x a d a v i s ã o . U l t i m a m e n t e , a o l a d o d e s s a s i n t o m a t o l o g i a , a p r e s e n t a v a c r i s e s f r e q ü e n t e s de p e r d a d a c o n s c i ê n c i a , d u r a n t e a s q u a i s f i c a v a i m ó v e l , s e m a t e n d e r a o s c h a m a d o s , c o m n í t i d a s u d o r e s e n o r o s t o . A l é m disso, j á n ã o m a i s c o n s e g u i a a n d a r l i v r e m e n t e , s e n t i n d o - s e f r a c a e s e m e q u i l í b r i o , a c u s a n d o , a i n d a , d i p l o p i a . O e x a m e n e u r o l ó g i c o r e v e l o u d i s c r e t a h e m i p a r e s i a e s q u e r d a ( p a r e s i a facial de t i p o c e n t r a l , s í n d r o m e p i r a m i d a l de deficit e d e l i b e r t a ç ã o — d i m i n u i ç ã o d a m o v i m e n t a ç ã o a t i v a , d i m i n u i ç ã o d a f o r ç a m u s c u l a r , p o s i t i v i d a d e d a s m a n o b r a s de B a r r e e M i n g a z z i n i , d i s c r e t a e x a l t a ç ã o dos r e f l e x o s p r o f u n d o s , a u s ê n c i a d e B a b i n s k i ) , p a r e s i a d o m o t o r o c u l a r e x t e r n o ( d i p l o p i a ) , d i s -c r e t a b a i x a d a v i s ã o ( e d e m a d e p a p i l a b i l a t e r a l ) . N a d a m a i s foi a p u r a d o e m r e l a ç ã o a o e x a m e d o s i s t e m a n e r v o s o . O p s i q u i s m o d a p a c i e n t e a p r e s e n t a v a - s e o b n u b i l a d o , c o m d e s i n t e r e s s e a f e t i v o , a p a t i a , d i m i n u i ç ã o d a a t i v i d a d e p r a g m á t i c a . O e x a m e d o s d i v e r s o s a p a r e l h o s , o i n t e r r o g a t ó r i o sobre os a n t e c e d e n t e s p e s s o a i s e f a m i l i a r e s , n a d a d e i m p o r t â n c i a r e v e l a r a m .

Exames complementar es — Exame neur ocular — D i f í c i l , e m v i r t u d e d a p o u c a

c o o p e r a ç ã o d a p a c i e n t e . E d e m a p a p i l a r b i l a t e r a l c o m p e q u e n o s focos h e m o r r á g i c o s

==3. W a l t e r , W . G. e D o v e y , V . J . E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y i n cases of s u b c o r t i c a l t u m o r . J. N e u r o l . , N e u r o s u r g . a. P s y c h i a t . ( L o n d r e s ) , 7: 57-65 ( j u l h o - o u t u b r o ) 1944.

==4. K e n n a r d , M . — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m of d e c o r t i c a t e m o n k e y s . J . N e u r o p h y s i o l . , 6: 2 3 3 ( j u l h o ) 1 9 4 3 .

K e n n a r d , M . e N i m s , L . — E f f e c t o n e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m of lesions of c e r e b r a l c o r t e x a n d b a s a l g a n g l i a i n M a c a c a m u l a t t a . J . N e u r o p h y s i o l . , 5: 335-348 ( s e t e m b r o ) 1942.

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j u x t a p a p i l a r e s à d i r e i t a . N ã o h á a l t e r a ç ã o d o c a m p o v i s u a l . Exame do liqüido

•

cefalorraquidiano — P u n ç ã o s u b o c c i p i t a l e m d e c ú b i t o l a t e r a l ; p r e s s ã o inicial 3 5 ,

p r e s s ã o final 0 ; v o l u m e 10 c c . ; l i q u o r l í m p i d o e i n c o l o r ; 0 c é l u l a s p o r m m 3 ; 0,17 g r . de p r o t e í n a s p o r l i t r o ; 7,25 g r s . de c l o r e t o s p o r l i t r o ; 0,72 g r s . d e g l i c o s e p o r l i t r o ; r. P a n d y e N o n n e , n e g a t i v a s ; r. b e n j o i m 00000.02210.00000.0; r. T a k a t a

A r a n e g a t i v a ; r. W a s s e r m a n n , S t e i n f e l d e E a g l e , n e g a t i v a s ; r. p a r a c i s t i c e r c o s e n e g a t i v a ( D r . J . B . R e i s ) . Craniograma — N a d a d e i m p o r t â n c i a ; n ã o f o r a m v e r i f i c a -d a s a l t e r a ç õ e s -d a sela t u r c a , n e m c a l c i f i c a ç õ e s s u p r a - s e l a r e s . Ventriculografia — C o m i n t r o d u ç ã o d e a r , i m a g e m p o u c o s u g e s t i v a d e t u m o r d o t e r c e i r o v e n t r í c u l o ; c o m a i n j e ç ã o de 3 cc. de lipiodol, n ã o foi c o n s e g u i d a i m a g e m c a r a c t e r í s t i c a , apct se c o n s t a t a n d o a p a s s a g e m d o c o n t r a s t e d e u m f o r a m e d e M o n r o p a r a o o u t r o , sem q u e a p a r e c e s s e a i m a g e m d o t e r c e i r o v e n t r í c u l o .

Eletrencefalograma — T r a ç a d o e m c o n d i ç õ e s t é c n i c a s difíceis, d a d a a i n q u i e t a

-ç ã o d a p a c i e n t e . A o l a d o d e m ú l t i p l o s a r t e f a t o s , a p r e s e n t a , n o e n t a n t o , e l e m e n t o s d e m u i t o i n t e r e s s e . D e u m m o d o g e r a l , o e l e t r e n c e f a l o g r a m a é i n t e i r a m e n t e i r r e -g u l a r , c o m p r e d o m i n â n c i a c o n s t a n t e d e s t a i r r e -g u l a r i d a d e n o h e m i s f é r i o c e r e b r a l d i r e i t o . E m m o m e n t o a l g u m a p a r e c e r a m r i t m o s c e r e b r a i s n o r m a i s . A c o n s t a n t e m u t a l i d a d e d e r i t m o s e d e o s c i l a ç õ e s de p o t e n c i a l e a p r e p o n d e r â n c i a n í t i d a d e f r e q ü ê n c i a s l e n t a s d o m i n a m i n t e i r a m e n t e o t r a ç a d o . N u m a a n á l i s e m a i s a p u r a d a , p o d e s e r e v i d e n c i a d o o s e g u i n t e : 1 — P r e s e n ç a de o n d a s d e l t a e m a m b o s o s h e m i s -f é r i o s c e r e b r a i s , p o r s u r t o s m a i s o u m e n o s d u r a d o u r o s , n i t i d a m e n t e m a i s i n t e n s o s n a s á r e a s c e n t r a i s e f r o n t a i s , p a r t i c u l a r m e n t e à d i r e i t a ( f i g . 1, a ) . 2 — P r e s e n ç a d e s u r t o s d u r a d o u r o s de o n d a s 6 c / s c o m p o t e n c i a l m é d i o de 8 0 a 9 0 m i c r o v o l t s •— d u p l o do p o t e n c i a l m é d i o d o t r a ç a d o — i s t o é, r i t m o t e t a , e m a m b o s os h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s d e m a n e i r a r e l a t i v a m e n t e s i m é t r i c a , m a i s e v i d e n t e n a s á r e a s c e n t r a i s e f r o n t a i s ( f i g . 1, a e b). 3 — A o e x a m e b i p o l a r s u c e s s i v o n o s e n t i d o f r o n t o c c i p i t a l d e c a d a h e m i s f é r i o c o n c o m i t a n t e m e n t e , esses d a d o s se c o n f i r m a m , s e m q u e se a p r e -s e n t e q u a l q u e r f i g u r a d e o n d a -s e m r e v e r -s o ( f i g . 1, b). 4 — O e x a m e b i p o l a r s u c e s s i v o , n o s e n t i d o t r a n s v e r s a l , a b r a n g e n d o a m b o s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s , e m l i n h a s b i f r o n t a l , b i c e n t r a l , b i p a r i e t a l , m o s t r a a m a i o r i n t e n s i d a d e d e s s a s a n o m a l i a s e m á r e a s f r o n t a i s , c o m f i g u r a s d e r e v e r s o c a r a c t e r í s t i c a s e n t r e os e x t r e m o s da l i n h a ( f i g . 1, c e d). 5 — O e x a m e c o m t r i a n g u l a ç ã o d u p l a , e m a m b o s os h e m i s -f é r i o s s e p a r a d a m e n t e , m o s t r a -f i g u r a s d e r e v e r s o e m t o r n o de á r e a s -f r o n t a i s d o h e m i s f é r i o d i r e i t o ( f i g . 1, e). 6 — O e x a m e c o m t r i a n g u l a ç ã o d u p l a , e m c a d a h e m i s f é r i o s e p a r a d a m e n t e , a b r a n g e n d o á r e a s c e n t r a i s e p a r i e t a i s ( e x c l u í d a s a s f r o n t a i s ) , n ã o a p r e s e n t a a s f i g u r a s d e t r i a n g u l a ç ã o ( f i g . 1 , / ) . C o n c l u s ã o : L e s ã o c e -r e b -r a l e x t e n s a , c o m g -r a n d e s o f -r i m e n t o d e a m b o s o s h e m i s f é -r i o s ( o n d a s l e n t a s e i r r e g u l a r i d a d e s d i f u s a s ) , d e l o c a l i z a ç ã o p r o f u n d a ( r i t m o t e t a i g u a l e m a m b o s o s h e m i s f é r i o , s u g e r i n d o t u m o r r e l a t i v a m e n t e m e d i a n o , a f e t a n d o o d i e n c é f a l o — s e -m e l h a n t e a o d e s c r i t o p o r W a l t e r ) , c o -m p r o -m e t e n d o , e -m s i t u a ç ã o p r o f u n d a , o s l o b o s f r o n t a i s , p r e d o m i n a n t e m e n t e o d i r e i t o ( r i t m o d e l t a c o m f i g u r a s d e r e v e r s o , p r e c e -d ê n c i a e p r e -d o m i n â n c i a -d e i n t e n s i -d a -d e , n e s s a á r e a ) .

Craniotomia f r o n t a l d i r e i t a , d e a c o r d o c o m a t é c n i c a d e D a n d y . E x t i r p a ç ã o

(4)

(5)

(6)

(7)

d e a c e n t u a d a q u e r a t i n i z a ç ã o c o m z o n a s de c a l e i f i c a ç ã o . Diagnóstico: C r a n i o f a r i n -g i o m a — t u m o r d a b o l s a d e R a t h k e ( D r . W a l t e r E . M a f f e i , 1 - 1 0 - 4 7 ) .

Evolução — A e v o l u ç ã o c i r ú r g i c a i m e d i a t a p r o c e s s o u s e s e m a c i d e n t e s . G r a

-d a t i v a m e n t e , f o r a m - s e a t e n u a n -d o os -d i s t ú r b i o s p s í q u i c o s , b e m c o m o a h e m i p a r e s i a , . p a r a d e s a p a r e c e r e m i n t e i r a m e n t e . A t u a l m e n t e m a n i f e s t a s e u m a s í n d r o m e d i e n c e

-f á l i c a : h i p e r s ô n i a e o b e s i d a d e ( t i p o F r õ h l i c h ) .

C O M E N T Á R I O S

Pelo que acabamos de expor, vemos tratar-se de um caso de tumor

cerebral, acompanhado de evidentes sintomas de grave hipertensão

intracraniana, sem apresentar, no entanto, sinais que permitissem

diagnóstico clínico de localização. Os exames neurocular e ÜquóricO'

em nada puderam contribuir nesse sentido; as ventriculografias e

ven-triculorradioscopias, apenas fizeram suspeitar da existência de tumor na

região do terceiro ventrículo.

(8)

anterior do terceiro ventrículo, invadia a parte profunda do lobo frontal

direito.

O presente caso vem, pois, confirmar o valor cada vez maior do

método eletrencefalográfico para o diagnóstico e localização dos

tumo-res cerebrais, bem como, mostra o curioso desenvolvimento de um

craniofaringioma que, apesar de seu não pequeno volume, em nada

alterou a sela turca.

R E S U M O