MASSA ESPANSIVA DA REGIÃO POSTERIOR
DO TERCEIRO VENTRÍCULO
( T U M O R E S DA R E G I Ã O DA P I N E A L )
ANTONIO RONALDO SPOTTI — EDUARDO CARLOS DA SILVA
R E S U M O — T u m o r e s d a r e g i ã o d a pineal n ã o s ã o c o m u n s . São d e s c r i t o s a s p e c t o s clínicos, t o m o g r á f i c o s e d o s r e s u l t a d o s t e r a p ê u t i c o s e m 12 c a s o s o b s e r v a d o s n u m p e r í o d o d e 5 a n o s (1979-1984). Os a u t o r e s c o n s i d e r a m q u e a v i a d e acesso s u p r a c e r e b e l a r i n f r a t e n t o r i a l , d e s c r i t a p o r K r a u s e e m 1926 e r e i n t r o d u z i d a p o r S t e i n e m 1971, é a m e l h o r p a r a a a b o r d a g e m c i r ú r g i c a d e s s e t i p o d e t u m o r .
Expansive mass lesion in t h e posterior r e g i o n of t h e third ventricle (Tumours of the pineal reffion).
SUMMARY — T u m o u r s of t h e p i n e a l r e g i o n a r e r a r e . Clinical a n d C T a s p e c t s , a n d r e s u l t s of t h e t r e a t m e n t of 12 cases o b s e r v e d in a 5 y e a r s p e r i o d (1979-1984) a r e d e s c r i b e d . T h e a u t h o r s c o n s i d e r t h e s u p r a c e r e b e l l a r i n f r a t e n t o r i a l a p p r o a c h , f o r m e r l y d e s c r i b e d b y K r a u s e in 1926 a n d r e i n t r o d u c e d b y S t e i n i n 1971, t h e b e s t for t h e s u r g i c a l m a n a g e m e n t of t h e s e t u m o u r s .
Tumores da região pineal frequentemente fazem parte do III ventrículo e podem invadir estruturas vizinhas ou originar-se delas, como meninges, tecido conectivo e vascular. Em estatísticas americanas e européias, e s s e s tumores representam cerca de 0,5-1,0% dos tumores intracranianos e, nas dos neurocirurgiões japoneses, 4-10% 2
>7. Ainda não existe explicação consistente para essa diferença.
Constitui o objeto deste estudo relatar aspectos clínicos, tomográficos ( T C ) e da conduta terapêutica adotada em 12 c a s o s observados num período de 5 anos
(1979-1984).
C A S U Í S T I C A E R E S U L T A D O S
N o s s a c a s u í s t i c a a b r a n g e 12 casos d e t u m o r e s r e s t r i t o s à r e g i ã o d a p i n e a l , t e n d o s i d o e x c l u í d o s t u m o r e s d e e s t r u t u r a s v i z i n h a s q u e s e c u n d a r i a m e n t e i n v a d e m e s s a r e g i ã o . A c l a s s i -ficação u t i l i z a d a p a r a os c a s o s e s t u d a d o s ê a h i s t o l ó g i c a d e R u s s e l l e R u b i n s t e i n 4, q u e c o n s i d e r a 4 t i p o s : t u m o r e s d e c é l u l a s g e r m i n a t i v a s ( t e r a t o m a t í p i c o ; g e r m i n o m a ou t e r a t o m a a t í p i c o ) ; t u m o r e s d e c é l u l a s d o p a r ê n q u i m a p i n e a l ( p i n e o c i t o i n a ; p i n e o b l a s t o m a ) ; t u m o r e s d e c é l u l a s gliais ( g l i o m a s ; a s t r o c i t o m a s ) ; o u t r o s t u m o r e s d o v e l u m i n t e r p o s i t u m ( m e n i n g i o m a s ; c i s t o s d e r m ó i d e e e p i d e r m ó i d e ; v a s c u l a r ; h e m a n g i o p e r i c i t o m a s ) . Os d a d o s d e identificação, d i a g n ó s t i c o histológico, p r o c e d i m e n t o s t e r a p ê u t i c o s , r e s u l t a d o s i m e d i a t o s e r e s u l t a d o s a p ó s c e r c a d e d o i s a n o s d e c i r u r g i a r e f e r e n t e s a o s 12 casos s ã o a p r e s e n t a d o s n a t a b e l a 1. E m t o d o s os c a s o s f o r a m f e i t a s d e r i v a ç õ e s v e n t r í c u l o - p e r i t o n i a i s e, a p ó s 3 a 5 d i a s , foi feita a b o r d a g e m d o t u m o r p e l a v i a d e acesso s u p r a c e r e b e l a r i n f r a t e n t o r i a l em posição s e n t a d a
( F i g . 1).
T r a b a l h o d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o c i r u r g i a d a F a c u l d a d e R e g i o n a l d e M e d i c i n a d e S ã o J o s é d o R i o P r e t o .
492 Arq Neuro-Psiquiat (São Paulo) Jf7(V l'JS'J
Caso N o m e I d a d e Sexo
D i a g n ó s t i c o
histológico P r o c e d i m e n t o s
R e s u l t a d o c i r ú r g i c o
R e s u l t a d o t a r d i o
1 N A D P 26 F M e n i n g i o m a D V P , CSI, R T Bom Bom 2 C A P F 22 F G e r m i n o m a D V P , CSI, R P ó b i t o *
3 Z F S 18 M G e r m i n o m a D V P , CSI, R D T , R T Bom B o m 4 J A N 18 M P i n e o c i t o m a D V P , CSI, R D T , R T Bom Bom 5 J D A 11 M P i n e o c i t o m a D V P , CSI, R T Bom Bom 6 L P I 19 M P i n e o b l a s t o m a D V P , CSI, R D T , R T R e g u l a r Bom 7 A D T B 28 F G e r m i n o m a D V P , CSI, R D T , R T Bom Bom 8 V F H 29 F M e n i n g i o m a D V P , CSI, R D T , R T Bom Bom 9 S J C 6 M P i n e o c i t o m a D V P , CSI, R D T , R P Bom ó b i t o * * 10 R P F 9 M P i n e o b l a s t o m a D V P . CSI, R D T . R P Bom P a r a p a r e s i a
c r u r a l 11 MAS 13 F G e r m i n o m a D V P , CSI, R D T , R T B o m Bom 12 E A 59 F G e r m i n o m a D V P , CSI, R D T . R T B o m Bom
Tabela 1 — Nome (iniciais), idade (em anos) e sexo dos 12 pacientes estudados; diagnóstico histológico do tumor; procedimentos adotados na conduta (DVP, derivação ventrículo--peritoneal; CSI, craniotomia supracerebelar infratentorial; RDT, radioterapia; RT, ressec-ção total; RP, ressecressec-ção parcial); resultados imediatos (cirúrgicos) e tardios (dois anos de evolução), óbito: * hematoma intraparenquimatoso ; ** complicação infecciosa da válvula.
p o r e x a m e do l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o , m i e l o g r a f i a e t o m o g r a f i a m e d u l a r . O c a s o 9 faleceu n o s e g u n d o a n o p ó s - o p e r a t ó r i o p o r complicação infecciosa d a d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o - p e r i t o n e a l . N o s casos 1 e 8, com d i a g n ó s t i c o de m e n i n g i o m a r e s t r i t o à r e g i ã o d a p i n e a l , os r e s u l t a d o s f o r a m e x c e l e n t e s ( F i g . 3, caso 8).
Fig. 3 — Caso 8 (VHF): meningioma,
pré-op er at ório.
TC no
494 Arq Neuro-Psiquiat (São Paulo) ifi (4) 1989
C O M E N T Á R I O S
Clínica — Os mais frequentes sintomas nos tumores da região da pineal são
a hipertensão intracraniana causada por hidrocefalia obstrutiva ao nível do aqueduto
e por compressão dos colículos superiores e mesencéfalo, distúrbios oculomotores
como a síndrome de Parinaud e a falta de acomodação pupilar. Ataxia axial, dismetria
e hipotonia podem ocorrer, principalmente em pineoblastomas. Outros sintomas, como
puberdade precoce (pinealomas ectópicos) e diabetes insipidus podem ser verificados,
quando ocorre invasão hipotalâmica pelo tumor.
a vascularização tumoral, o posicionamento do tumor em relação às veias profundas
e para excluir o diagnóstico de malformações vasculares, como aneurismas da ampola
da veia de Galeno. Apresentamos um caso, que está fora de casuística analisada,
para mostrar aspectos do diagnóstico diferencial. Trata-se de paciente (MAP) com
15 anos de idade que há três meses apresentava queixa de cefaléia progresssiva e
diminuição da acuidade visual, bilateral; no exame neurológico apresentava atrofia
de papila secundária e edema de papila, com diminuição de reflexos fotcmotores
bilateralmente; após o diagnóstico de hidrocefalia por massa expansiva na região da
pineal, foi feito estudo angiográfico que permitiu estabelecer o diagnóstico de
malfor-mação vascular com aneurisma da ampola de Galeno (Fig. 4 ) .
Tratamento — Cirurgia: A via de acesso para tumores dessa região,
inicial-mente descrita por Dandy \ foi a transcalosa; Krause, em 1926, propôs a via
supra-cerebelar infratentorial e, após 1931, Van Wagenen 8 propôs a via transventricular e
P o p p e n
3, a via occipital. Após melhorias técnicas, como magnificação, iluminação
e materiais cirúrgicos, em 1971 Stein 5 reintroduziu a técnica infratentorial
suprace-rebelar em posição sentada 6. O manuseio da hidrocefalia apresenta várias opções:
desde a ventriculocisternotomia de Torkildsen (1948) até derivações definitivas atriais
ou ventriculares ou, apenas, catéter ventricular pré-operatório; nossa conduta é colocar
derivação ventrículo-peritoneal sempre, de 3 a 5 dias antes de proceder a cirurgia
dirigida ao tumor. Radioterapia: Após Ward e Spurling (1948), a conduta de
deri-vação e radioterapia está sendo usada em muitos serviços. Atualmente, com o
pro-gresso notável da associação de biópsia estereotáxica do tumor e radiocirurgia,
con-segue-se sobrevida longa e mortalidade baixa.
R E F E R Ê N C I A S
1. D a n d y W E — A n o p e r a t i o n for t h e r e m o v a l of p i n e a l t u m o u r s . S u r g G y n e c O b s t e t r 32 : 455, 1921.
2. K a t s u r a S, S u z u k i J, W a d a TA — S t a t i s t i c a l s t u d i e s of b r a i n t u m o u r s in t h e n e u r o l o g i c a l clinics in J a p a n . J N e u r o s u r g 16 : 570, 1959.
3. P o p p e n J L — T h e r i g h t occipital a p p r o a c h to a p i n e a l o m a . J N e u r o s u r g 25 : 706, 1966. 4. R u s s e l DS, R u b i n s t e i n L J — P a t h o l o g y of T u m o u r s of t h e N e r v o u s S y s t e m . E d 3. Arnold,
L o n d o n , 1972.
5. S t e i n B M — T h e i n f r a t e n t o r i a l s u p r a c e r e b e l l a r a p p r o a c h t o p i n e a l lesions. J N e u r o s u r g 35 : 197, 1971.
6. S t e i n BM — S u p r a c e r e b e l l a r a p p r o a c h t o p i n e a l r e g i o n n e o p l a s m s . I n S c h m i d e k H H , S w e e t W H ( e d s ) : C u r r e n t T e c h n i q u e s in O p e r a t i v e N e u r o s u r g e r y . G r u n e a n d S t r a t t o n , N e w York, 1977.
7. S u z u k i J, I w a b u c h i T — S u r g i c a l r e m o v a l of p i n e a l t u m o u r s . J N e u r o s u r g 23 : 565, 1965. 8. Van W a g e n e n W P — A s u r g i c a l a p p r o a c h for t h e r e m o v a l of c e r t a i n p i n e a l t u m o u r s :
