Comparação dos efeitos profiláticos do droperidol e do ondansetron sobre o prurido provocado pela morfina subaracnoidea.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

dos

efeitos

profiláticos

do

droperidol

e

do

ondansetron

sobre

o

prurido

provocado

pela

morfina

subaracnoidea

夽

Fabio

Ferreira

da

Cunha

Brião

,

Marcio

Leal

Horta

,

Bernardo

Lessa

Horta

,

Guilherme

Antônio

Moreira

de

Barros

_,

_Ana

_Paula

_Behrensdorf

_,

_Ingrid

_Severo

_,

Mariana

Antunes

Nunes

_,

_Roberta

_Boabaid

_e

_André

_Real

a_{Anestesiologia,UniversidadeCatólicadePelotas(UCPel),Pelotas,RS,Brasil}

b_{Epidemiologia,UniversidadeFederaldePelotas(UFPel),Pelotas,RS,Brasil}

c_{UniversidadeEstadualPaulista,FaculdadedeMedicinadeBotucatu(UNESP),Pelotas,RS,Brasil}

d_{UniversidadeCatólicadePelotas(UCPel),Pelotas,RS,Brasil}

Recebidoem11deagostode2013;aceitoem20denovembrode2013 DisponívelnaInternetem9demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

Droperidol; Morfina; Ondansetron; Prurido; Injec¸ão subaracnoidea

Resumo

Justificativaeobjetivos: Oefeitoprofiláticodoondansetronsobrepruridoprovocadopela mor-finasubaracnoidea écontroverso,enquanto evidências sugeremqueo droperidolprevineo prurido.Oobjetivodopresentetrabalhoécompararoefeitododroperidolcomodo ondanse-tronsobreopruridoprovocadopelamorfinasubaracnoidea.

Métodos: 180pacientesASAIouIIprogramadasparaseremsubmetidasacesarianassob aneste-siasubaracnoideaàqualforamacrescentados0,2mgdemorfinaforamdivididasaleatoriamente parareceber,logoapósonascimentodacrianc¸a,10mgdemetoclopramida(grupoI---controle), 2,5mgdedroperidol(grupoII),ou8mgdeondansetron(grupoIII).Noperíodopós-operatórioas pacientesforamavaliadasquantoaoprurido(ausente,leve,moderadoouintenso)ououtros efeitoscolateraisporobservadoresquenãosabiamaalocac¸ãodaspacientes.Aspacientes tam-bémnãosabiamdasuaalocac¸ão.Osgruposforamcomparadospelasuatendênciaaapresentar formasmaisseverasdeprurido.TambémdeterminamosoNNT.

Resultados: As pacientes alocadas para receber droperidol [Odds Ratio Proporcional: 0,45 (Intervalo deConfianc¸a de95% 0,23---0,88)]relataram menosprurido doque asque rece-berammetoclopramida.Oefeitodoondansetronfoisemelhanteaodametoclopramida[Odds RatioProporcional:0,95(IntervalodeConfianc¸ade95%0,49---1,83)].ONNTdodroperidolfoi 4,0eodoondansetronfoi14,7.

Conclusões:Oondansetronnãoinibiuopruridoprovocadopelamorfinasubaracnoidea. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

夽 _{TrabalhorealizadonoServic¸odeAnestesiologiadaUniversidadeCatólicadePelotas,Pelotas,RS,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:marciolealhorta@gmail.com(F.F.C.Brião).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.11.005

KEYWORDS

Droperidol; Morphine; Ondansetron; Pruritus; Subarachnoid injection

Comparisonofdroperidolandondansetronprophylacticeffectonsubarachnoid

morphine-inducedpruritus

Abstract

Backgroundandobjectives: Theprophylacticeffectofondansetrononsubarachnoid morphine--inducedpruritusiscontroversial,whileevidencesuggeststhatdroperidolpreventspruritus. Theaimofthisstudyistocomparetheeffectsofdroperidolandondansetrononsubarachnoid morphine-inducedpruritus.

Methods:180ASAIorIIpatientsscheduledtoundergocesareansectionsundersubarachnoid anesthesiacombinedwithmorphine0.2mgwererandomizedtoreceive,afterthechild’sbirth, metoclopramide10mg(GroupI ---control),droperidol 2.5mg(GroupII)orondansetron 8mg (GroupIII).Postoperatively,thepatientswereassessedforpruritus(absent,mild,moderateor severe)orothersideeffectsbyblindedinvestigators.Patientswerealsoblindedtotheirgroup allocation. The tendency topresent more severeforms ofprurituswas compared between groups.NNTwasalsodetermined.

Results:Patientsassignedtoreceivedroperidol[Proportionaloddsratio:0.45(95%confidence interval0.23-0.88)]reportedlesspruritusthanthosewhoreceivedmetoclopramide. Ondan-setron effectwas similar tometoclopramide[Proportionalodds ratio:0.95(95%confidence interval0.49-1.83)].TheNNTfordroperidolandondansetronwas4.0and14.7,respectively. Conclusions: Ondansetrondoesnotinhibitsubarachnoidmorphine-inducedpruritus.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Em trabalhoanterior,1 _{comparamosoefeito profiláticodo}

droperidol,alizaprida,propofol,eprometazinasobreo pru-ridoprovocadopelamorfinasubaracnóidea,eodroperidol foi o agente maiseficaz, o propofole a alizapride foram menoseficientes,eaprometazina,assimcomooutros anti--histamínicos,2 _{foiineficaz. Kjelberge Tramér}3 _emestudo

emquerevisamotratamentofarmacológicodoprurido pro-vocadopelamorfinaconcluíramqueodroperidoleramais eficazquequalqueroutrafármaco,excetoosantagonistas damorfina.Masarevisãodessesautoressóincluiuum tra-balhonaqualondansetroneraempregadoparaantagonizar opruridoinduzidopeloalfentanilempacientessubmetidos àcirurgiageral.

Asevidênciassobreaeficáciadoondansetronsão contra-ditórias.Algunstrabalhosrelatamaeficáciadoondansetron paratratar4_{ouprevenirprurido.}5,6_{Tambémfoisugeridoque}

oondansetronreduzagravidadedopruridosemreduzirsua incidência.7_{Poroutroladooutrostrabalhosrelatama}

inefi-cáciadoondansetronousuamenoreficáciafrenteaoutros fármacos.8---10

Tendo em vista essa contradic¸ão e a ausência de comparac¸ãoentreodroperidoleoondansetron,resolvemos compararoefeitoprofiláticodasduasdrogasempacientes submetidasacesarianas.

Métodos

Esse estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pes-quisa da UniversidadeCatólica de Pelotas (REF: 2011/18) etodasaspacientesassinaramotermo deconsentimento livre e esclarecido. Nesta pesquisa duplo-cega, aleatória,

180 pacientes ASA I ou II, submetidas a cesarianas foram

estudadas,independentementedacausadaindicac¸ão obs-tétrica.Além da recusa em participar desta pesquisa, as pacientesASA Iou II foramexcluídas nos seguintescasos:

anestesiainadequada,qualquerenfermidadecutânea pru-riginosa, uso recente de opióides ou de qualquer outra fármacoqueprovoque depressãorespiratória,hiperemese ouincapacidadederesponderperguntasclaramente.

Quandoaspacienteschegavamàsaladecirurgia, uma infusão deRinger com lactato eraestabelecida e 50 mcg defentanileramadministradospelaviaintravenosa(IV).O

volumetotaldefluidosinfundidosduranteacirurgiaera ano-tadoemtrêsetapas:atéapunc¸ãolombar;atéonascimento dacrianc¸aeatéofinaldacirurgia.Amonitorizac¸ãopadrão (pressãoarterialnãoinvasiva,SpO2,e ECG)era estabele-cida.

A anestesia subaracnóideera foi realizada através da abordagemlateral11 _{comumaagulhadeQuinckenoespac¸o}

213 pacientes avaliadas

Excluídas (n = 33)

Não preencheram critérios de inclusão (28) Recusaram-se a participar (5)

Distribuídas aleatoriamente (n = 180)

Alocadas no grupo metoclopramida (n = 60)

Alocadas no grupo droperidol (n = 60)

Alocadas no grupo ondansetron (n = 60)

Avaliadas (n = 60) Avaliadas (n = 60) Avaliadas (n = 60)

Figura1 Fluxogramadoestudo.

dahipotensãodequalqueranestesiaespinhaleeratratada comdosesfracionadasdemetaraminol.Logoapóso nasci-mento15a 20unidadesdeocitocina eramusadasparase obterboacontrac¸ãouterina.Em3casos,0,2mgde metiler-gometrinaforamusadascomamesmafinalidade.

A distribuic¸ão das 180participantes em três grupos de 60pacientesfoi realizada usandoumatabela denúmeros aleatórios. De acordo com essa tabela de alocac¸ão, logo apósonascimentodacrianc¸a,aspacientesdogrupoI

rece-biam 10mg de metoclopramida, as pacientes do grupo II

recebiam 2,5mg de droperidol, e as pacientes do grupo IIIrecebiam 8mgde ondansetron (fig. 1). Nogrupo I,ametoclopramidafoiusadaporquefoimostradoqueela

nãotemefeitosobreopruridoprovocadopelamorfina, por-tantopodeserusadaparaprevenirnáuseasevômitoseser umplaceboparaopruridoprovocadopelamorfina.A anes-tesiaeaadministrac¸ãodemedicamentosnasaladecirurgia foramfeitaspelosanestesiologistasFFCBeMLH.Noperíodo pós-operatório, aspacienteseram observadas pelos anes-tesiologistasAPB, IS,MAN, RB e AR,que nãosabiamqual otratamento recebidopelaspacientes.As pacientes tam-bémnãosabiamqualoseutratamento,fazendoassimcom queestapesquisasejaduplo-cega.Aspacienteseram ava-liadasacadaseishorasporumperíodode24horas.Após esseperíodoeramavaliadasduasvezesaodiaatéasaídado hospital.Alémdoprurido,quaisqueroutrosefeitosadversos observadosourelatadospelapaciente,mesmoseapenasem umadasvisitas,eraanotadaeconsideradapositiva.

O pruridoeraclassificado como ausente,leve (restrito auma área,tal como face oubrac¸os, e não perturbando apaciente; às vezes negadopela paciente, e só relatado apósinsistência),moderado(afetandoumaáreamaior,tal comofaceebrac¸os,oufaceesuperfícieanteriordotórax,

masnãoperturbandoapaciente, e portantonãoexigindo tratamento) ou intenso(prurido extensoou generalizado, frequentemente perturbando a paciente a tal ponto que o tratamentoesteja indicado),eeraregistradodeacordo comamaiorintensidadeobservadaourelatada.Seo trata-mentoeranecessário,1,25mgdedroperidolerausadopor viaintravenosa.

Baseadosem estudosanteriores, estimamosquea inci-dênciadepruridomoderadoouintensodeveriaserde30% nogrupocontrole,equeumaintervenc¸ãoeficiente reduzi-riaaincidênciaem60%.Ocálculodotamanhodaamostra estimouqueparaumníveldesignificac¸ãode95%eumpoder de80%,precisaríamosde60pacientesporgrupo.

Para a análise dos dados,usamos a regressão logística paraestimaratendênciadepruridomoderadoouintensoeo modelodetendênciaproporcionalparaestimaratendência deapresentarumpruridomaisintenso.Naregressãoordinal, omodelo proporcionalfoiusadoparaestimar aoddsratio e a presunc¸ão deproporcionalidade dos oddsfoi avaliada usandootestedeBrant.Aavaliac¸ãodoNNTfoibaseadana incidênciadepruridomoderadoouintenso.

Resultados

Tabela1 Distribuic¸ãodascaracterísticasbásicasnostrêsgrupos

Metoclopramida Droperidol Ondansetron p

Idade. 27,1 27,6 26,8 0,82

%depacientesASAI. 55,0 58,3 63,3 0,65

Peso. 81,5 84,7 78,7 0,20

Altura. 162,1 163,1 162,0 0,78

Índicedemassacorpórea. 30,8 31,8 29,4 0,18

Tempodejejum. 8,12 8,84 8,18 0,41

Cesarianasprévias. 26,7 35,6 45,0 0,11

Náuseasevômitos. 3,3 5,0 6,6 0,7

Volumeatéaanestesia. 146,8 143,1 163,0 0,74

Volumeatéonascimento. 245,7 254,6 308,7 0,23

Volumefinal. 504,2 538,8 369,1 0,67

Hipotensão(%). 40,0 35,0 48,3 0,16

Tabela2 Incidênciaegravidadedopruridonostrêsgrupos

Fármacosusados Prurido

Ausente Leve Moderado Intenso

Metoclopramida 9(15%) 19(31,7%) 25(41,7%) 7(11,7%)

Droperidol 14(23,3%) 29(48,3%) 12(20%) 5(8,3%)

Ondansetron 9(15%) 23(38,3%) 17(28,3%) 11(18,3%)

Atabela 2mostra queaproporc¸ãodepessoas quenão relataramaocorrênciadepruridosourelatarama ocorrên-ciadepruridoleve,foimaisaltaentreaspacientesdogrupo dodroperidol.Alémdomais,aincidênciadepruridointenso foimaisbaixaentreasmulheresalocadasparareceber dro-peridol.

A tabela 3 mostra que a tendênciadeapresentar uma formamaisintensadepruridoeramenorentreaspacientes alocadasparareceberdroperidol.Atendênciade apresen-tar uma forma mais intensa de prurido foi 0,45 (95% CI: 0,23 --- 0,88) paraas pacientesque receberam droperidol emrelac¸ãoaquelasdogrupodametoclopramida.Poroutro lado,o grupodoondansetron foi semelhanteao grupoda metoclopramida.Emumaoutraabordagem,também avalia-mosatendênciadeapresentarpruridomoderadoouintenso, usando a regressão logística. Os resultados dessa análise foramsemelhantesaosobservadosnaregressãoordinal,com aspacientesalocadasparareceberdroperidolapresentando umamenortendênciaapruridomoderadoouintenso[odds ratio:0,35(95%CI;0,16---0,74)].

ONNTparaodroperidolfoide4,0,enquantoodo ondan-setronfoide14,7.

Discussão

Nossosresultadosmostramqueodroperidolfoimais efici-entequeoondansetroneametoclopramida,tantoquando abordávamos a tendência de ter prurido moderado ou intenso,ou quando a intensidade do prurido erao ponto deabordagem.

Háalgumaspossíveisexplicac¸õesparaasdiferenc¸asnos nossosresultadosparaoqueestárelatadonaliteratura.Em primeirolugar,osopioidessãodiferentesemsua farmacoci-nética,eamorfinatemumaac¸ãomuitolongaquandousada porviasubaracnóidea.12_{Portanto,émuitodifícilcomparar}

fentanilousufentanilcommorfina.Outradiferenc¸aéquea incidênciadepruridoemcesarianasémaiorqueemoutras cirurgias.5

Comrelac¸ãoàseguranc¸adousododroperidol, há rela-tosdearritmias,13_{masnememnossostrabalhosanteriores,}

quando usamos 1,25mg de droperidol em 60 pacientes, nemnestetrabalho,quandousamosadosede2,5mg; tive-mos arritmias. De qualquer forma, parece interessante o empregode doses menores de droperidol na intensão de estudarasuaeficácia.

Tabela 3 Regressãoordinale logísticados grupos2e 3(droperidoleondansetron, respectivamente),tomandoogrupo 1 (metoclopramida)comoreferência

Grupo1 Grupo2 Grupo3

Regressãoordinal---oddsratio (intervalodeconfianc¸ade95%).

referência 0,45 (0,24---0,88)

0,95 (0,49---1,83) Regressãologística---oddsratiodepersistirpruridomoderado

ousevero(intervalodeconfianc¸ade95%).

referência 0.35 (0,16---0.74)

Emresumo,nossoestudomostraqueoondansetronnão inibeo pruridoprovocado pelamorfina subaracnóideaem pacientessubmetidasacesarianas.Essesresultados, combi-nadoscomnossostrabalhosanteriores,nospermitemdizer queodroperidoléumfármacosatisfatórioparaantagonizar opruridoprovocadopelamorfinasubaracnóidea.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Horta ML, Morejón LCL, da Cruz AW, et al. Study of the prophylacticeffectofdroperidol,alizapride,propofoland pro-methazineonspinalmorphine-inducedpruritus.BrJAnaesth. 2006;96:796---800.

2.Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, et al. Epidural narcotis andpatient-controlledanalgesiaforpost-cesareansectionpain relief.Anesthesiology.1988;68:454---7.

3.Kjelberg F, Tramér MR. Pharmacological control of opioid--induced pruritus: a quantitative systematic review of randomizedtrials.EurJAnesthesiol.2001;18:246---57. 4.CharuluxanananS,SomboonviboonW,KyokongO,etal.

Ondan-setronfortreatmentofintrathecalmorphine-inducedpruritus after cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med. 2000;25: 535---9.

5.YehHM,ChenLK,LinCJ,etal.Prophylacticintravenous ondan-setronreducestheincidenceofintrathecalmorphine-induced

pruritusinpatientsundergoingcesareandelivery.AnesthAnalg. 2000;91:172---5.

6.Iatrou CA, Dragoumanis CK, Vogiatzakis GI, et al. Prophy-lacticintravenous ondansetron and dolasetronin intrathecal morphine-induced pruritus: a randomized, double-blinded, placebo-controlledstudy.AnesthAnalg.2005;101:1516---20. 7.KolmA,FerrazAAF,ModoloNSP,etal.Profilaxiadoprurido

cau-sadopelaadministrac¸ãosubaracnóideadesufentanil:efeitos dodroperidol,danalbufina,doondansetronedacombinac¸ão deles.RevBrasAnestesiol.2006;56:28---33.

8.Siddik-SayyidSM,AquadMT,TahaSK,etal.Doesondansetron orgranisetronpreventsubarachnoidmorphine-inducedpruritus aftercesareandelivery?AnestAnalg.2007;104:421---4. 9.TamdeeD,CharuluxanananS,PunjasawadwongY,etal.A

ran-domized controlled trial of pentazocine versus ondansetron for the treatment of intrathecal morphine-induced pruri-tus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg. 2009;109:1606---11.

10.Sarvela PJ, Halonen PM, Soikkeli AI, et al. Ondansetron and topisetron do not prevent intraspinal morphine- and fentanyl-inducedpruritus in electivecesareandelivery. Acta AnaesthesiolScand.2006;50:239---44.

11.Hatfalvi B. Postulated mechanisms for postdural puncture headache and review of laboratory models. Reg Anesth. 1996;20:329---36.

12.BallantyneJ.TheMassachusetsGeneralHospitalhandbookof painmanagement.2ndEdPhiladelphia:LippincottWilliamsand Wilkins;2002.p.117.