PROPOST� DE APLICAvAo DO METODO DE SOLuvAo DE PROBLEMAS NA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA.*
Suzel Regina R. Deienno * * Camlem Silvia Gabiel* * * Eliana Maria ScelIi* * Alba Fmnao Miranda* * * *
RESUMO: Consiste numa proposta de adapta9ao do modelo de Metodo de Solu9ao de Problemas, proposto por Bailey & Claus, na sistematiza9ao da assistencia de enfermagem em Centro de Terapia I ntensiva . Utilizou-se a metodologia de estudo de caso, com a aplica9ao do modelo em um paciente de terapia intensiva . Para isso, elaboramos um instrumento que possibilitasse a aplica9ao do modelo na pratica assistencial do enfermeiro de C.T. I . , e discutimos os passos propostos por este modelo. Conclu imos que sua aplica9ao e viavel, desde que sejam efetuadas adapta-90es nos passos propostos, e se desenvolva numa estrutura com enfermeiros qualii cados, recursos tecnicos e materia is adequados.
ABSTRACT: This is a proposal for the adaptation of the Problem Solving Method proposed by Bayley and Claus in the systematization of nursing care in an I ntensive Care Unit. The case Study Methodology was used , with the application of the model to an intensive care patient. We elaborated an instrument which permitted the application of the model to nursing care practiced in the ICU and discussed the proposed steps of this model . We conclude that its application is feasible if adaptations of the proposed steps are made, and if it is developed in a structure with qualified nurses, technical resources and adequate material.
1 . INTRODUvAo diicil a tarera de adm.inistmr.
DANIEU4) comenta a essencialidade do plane jamento das atividades na vida do ser humano, possi bilitando que os esultados desejados sejam alcan�a dos com mais facilidade, melhor aproveitamento do tempo e dos recursos humanos e materiais.
Para ARNDT & HUCKABA y( l >, a fu:ao de planejar, pennite que se tenha uma visao do todo, de fona mms clra e ampla. Se nao houver pro6sitos, metas e objetivos preietenninados, toma-se mais
Reportando-nos aos servi�os de saude, acredita mos serem pertinentes as airma�6es feitas anterior mente, dada a existencia de uma forte tendencia a cnfatizar a queswo do planejmnento dentro destas organiza�6es.
Nesse sentido, 0 que observamos, na nossa viven cia prMica, e que a enfermagem nao tem priorizado a questao do planej amento na sua atua�ao pofissional, o que resuIta, em uma assistencia de e nfenagem feita de fonna i ntuitiva e despersonalizada,
acaretan-• Este trabalho oi produto de avaliayuo inal da Disciplina " Metodologia de Soluyio de Problems na Assistencia de Enfennagem", oferecido pelo curso de pos-graduayao da Escola d: Enfennagem de Ribeirao Preto-USP, area de Enfennagem Fundamental de Ribeirao Preto-USP, 1 992. Aprescntado como tema l i vre no 44° Congresso Brasileiro de Enfenllagem. Brasil ia-DF, 4 a 9 de outubro de 1992.
•• Enfenneira, aluna do curso de pos-gradllayao, nivel Illestrado, ,irea de Enfennagem Fundamental da Escola de Enfennagell de Ribeirlo Preto-USP, docente do CllrsO de Enfennagclll FMTM - Uberaba, bolsista do CNPq.
• • • Enferlleira, aluna do CllrsO de pos-graduayuo. nivel mestrado, rea de Enfennagem Fundamental da Escola de Enfemlagem de Ribeirao Preto-USP, docente do Curso de Enfennagem FMTM - Ubcraba, bolsista do CAPES .
• • • • Enfenneira - Unidade de Terapia Intensiva do Hospital-Clinicas-UNICAMP.
do assim, uma diminui;ao na qualidade desta assis tencia. No dizer de RON.(8) " 0 planejamento e essencialmente n processo de solu;ao de problemas ou de tomada de decisoes".
Entendemos ser 0 metoda de solu;ao de proble mas, uma das fomas de sistematizar a assistencia de efermagem, destacando ainda, que este metodo nao se constiui numa especiicidade da enfermagem, sen do aplicado em varias areas do conhecimento.
Aceditamos ser a sistematiza;ao da assistencia de efemagem uma das fomas de individualiar e melhoar a qualidade desta, assim como, toma-Ia mais ideendente, facilitando tambem a questao da comunica;ao dos membros da equipe de enfennagem e, destes com os demais proissionais da equie de saude.
Na decaa de 60, como cita WALTER et al. ( I I ), iiciam-se as pubJica;oes que elacionam sistemati cos metodos paa procura e solu;ao de poblemas, coduzindo a tomada de decisao.
Em 1 969, Laurence Weed pop6e aos medicos un sistema para elaboar registros de historia clinica, centados nos poblemas dos pacientes e, muitos en fermeiros encontnm esse metodo na formula para melhorar os regisros e a comunica;ao ente os com ponentes da equipe de enfermagem.
Ja a decada de 70, autores como BALEY & CLAUS(2), JOHNSON & DA VIS(7) e WLER et al( l l ), prop6em modelos de utilia;ao de metodo de solu;ao de poblemas na sistematiza;ao da assisten cia de enfermagem.
Neste estudo nos propomos a utiliar 0 modelo de BAILEY & CLAUS a sistematia;ao da assisten cia de enfeagem em Centro de Tenpia Intensiva (C.T.I.).*
REFERENCIAL TEORICO
o modelo de BAILEY & CLAUS utiliza-se da Teoia das Necessidades Hnanas Basicas de Mas low.(9) A diiica do modelo baseia-se a Teoria Gel de Sistemas e Teoia da Decisao. A Teoia Gel de Sistemas estabelece 0 uso do Sistema Ciber neico que e un sistema fechado costiuido de quatro elementos: entada, transfoa;ao, produto e 0 "feed-back"; este quato elemento feca 0 sistema e
assim ermite constantes e apidas avalia;oes. A Teo ria a Decisio, que esabelcce uma seqiencia de tres etapas - investiga;ao, aalise e escolha, embasa 0
bloco centnl do modelo.
o modelo apresena um instrumento logicamente estuturado passo a passo, numa sequencia de dez passos. diamicamente dispostos, onde qualquer ele mento pode altenr a signiidincia da informa;io, mas nenhum elemento pode ser eliminado.
Os passos propostos sao:
10 Passo: Deinir Necessidades, Po6sitos e bjetivos. A defini;ao de necessidades, prop6sitos e objeti vos e baseada nas necessidades do paciente e do sevi;o. Estes eferem-se direamente ao estabeleci mento do poblema; para tanto, devem estar clara mente deinidos para que se deina a natueza exata do problema.
Se os propositos nao estiveem claramente esta belecidos e listados em ordem de prioidade, un sevi;o podera falh�r em atingir seus ins.
r Passo: Deinir 0 Poblema
Este passo implica em identiicar problemas e estabelecer prioidades para esolve-los.
o problema e deinido como discrepancia, isto e, uma diferen;a entre 0 que realmente e e 0 que deveria ser. Para esabelecer a discrepancia e necessario que infomla;oes adequadas sejam coletadas. 0 enfermei ro coleta dados e esabelece as discrepancias. 3° P asso: Pondenr as Restri;6es Versus Capacidades e Recursos
Depois de deinir 0 poblema, a tomada de deci sao para resolve-los, implica em obsevar as restri ;oes, capacidades e recusos dispoiveis. Estes recur sos devem estar diretamente relacionados aos objeti vos do sevi;o, os quais implicam em: apoio iancei ro, equipamentos, faciliade tecnica, assistencia a pesquisa e outros equipamentos dentro e fora da or ganiza;ao. 0 enfermeiro devera co mpa rar os recursos a as estri;oes encontradas.
4° Passo: Especiicar uma Abordagem para Solu;io do Poblema
Este passo e 0 marco teo rico para a solu;io de poblemas. Isto implica em deinir as suposi;Oes e . cre;as sobre 0 pael especico a enfermagem no
Nesse trabalho utilizamos os temos Centro de Terapia Intensiva e Unidade de Terapia Intensiva como sin6nimos.
328 R. Bras. Enferm. Brasili, v. 46, n. 3/4, 327-336, ju1./dez. 1 993
--cuidado ao cliente e sua familia.
E
imortante lembar que existem varias abordagens e suposi;oes na eso lu;ao de poblemas. Os tipos de abordagem que os autores colocam sao :1 . Aliviar as ansiedades e pressoes: as decisoes sao tomadas lentamente e os objetivos sao pioria dos; e 0 poblema nao c resolvido como um todo.
2. Satisfa;ao (otimia;ao) : quando os tomadores de decisao procuram a primeia solu;ao mais satis fat6ria para 0 poblema.
3. Ideal : 0 tomador de decisao tenta achar 0 melhor curso alteativo ossivel de a;ao, ou achar a altemativa melhor entre as disponiveis.
4. "Open-loop " : quando decisoes tem que ser toma das sem exerimenta;ao, ou, nao e aplicado ne nhum teste do resultado i nal, um exemplo sao as decisoes politicas.
5. "Closed-loop " : quando os resultados de uma de cisao sao facilmcnte anulados e a a;ao pode ser anulada sem custo consideaveI.
5° Passo : Declaar Objetivos Eseciicos s DecisOes
Este passo e nvolve a declara;ao dos objetivos comportamentais ou aqueles de execu;ao da a;ao de decisao. 0 efermeiro deve saber exatamente 0 que deseja.
Os obj etivos devem ser Iistados em ordem de prioridade, classificando-se em criticos e nao criticos.
Obj etivos criticos - oo odem ser violados pel as aItemativas geadas e devem especiicar se os resul tados sao efetivos.
Obj etivos oo citicos - estao l igados ao julga mento do tomador de decisoes, enfocando objetivos citicos, elininando assim decisoes ineicazes.
Enfocando os objetivos criticos elimina-se deci soes ineicazes.
6° P asso: Gerar e Lisar Solu;oes Altemativas As aIteativas sao geradas atraves da criativida de, abilidade e infomla;oes do enermeiro. A pes quisa de comportnlento indue habilidades de pes qui sa e utilia;ao de informa;oes, ecursos, resi;oes e capacidades da organiza;ao para se avaliar a viabi lidade da a ltemativa. 0 pocesso de gerar altemativas adequadas, implica que 0 tomador de decisoes se epote a sua "bagagem estruturaI " (back gound), a ideias de especialistas, conselho de colegas ou outros membos do sevi;o . Todos os recursos disponiveis devem ser utiliados. Uma mane ira de se escoler
altemativas e atribui r-Ihe numeros ap6s anaIisa-Ias.
7° Passo: Anali�ar as Op;oes
A avalia;ao das altemativas deve ser testada em rela;ao aos objetivos comortamentais (passo 5). Isto implica em confrontar a altemativa, com 0 objetivo critico. descartando assim aquelas altemativas que nao ati njam esses objetivos.
8° Passo : Escolher a Melhor AIteativa para Aplicar as Regras de Decisao
Ap6s percorrer os passos anterioes as alteati vas que receberam os numeos mais altos (scores)se rao as escolhidas. As egas de decisao baseiam-se nas abordagens selecionadas para a solu;ao do pro blema, assim como nas proostas e objetivos especi icados.
9° Passo: Contro lar e ] mplementar as Decisoes Constitui-se num passo bastante relevante .
Numa primeira etapa, 0 tomador de decisao con tola os efeitos destas utilizando-se do "feed-back", e para tal, lan;a mao de procedimentos como :
comparar registos de procedimentos; veriicar se os membros da equipe estao compeendendo ; des igna r pessoa· esponsavel paa cumprir as dire trizes; estabelecer um sistema que i ndique se a dec isao esli com dificuldades.
Numa segunda etapa especiicar dados que esta belecem parametros de avalia;ao .
10° Passo: Avaliar a Efetividade da Decisao
A avalida;ao consiste em comparar a eiciencia da aIteativa selecionada com os obj etivos detei nados a priori. 0 "feed-back " pode ser entao posiivo ou negativo - indicando espectivamente que a deci sao tomada foi eicaz - (apropriada) - ou ineicaz indicando que problema oo foi resolvido.
2. OBJETIVOS
Tendo em vista que a nossa proposta nesse esudo
e de aplicar 0 modelo de BAILEY & CLAUS a
sistematiza;ao da assistencia de enfemlagem em C.T.I., os nossos objetivos especiicos sao elabor un instrumento que ossibilite aplica;ao do modelo de Bailey & Claus na patica de enfemagem de C.T.!., e'discutir s eapas poposas pelo modelo, a6s algumas adapta;oes, fzendo uma alise da viabilidade da sua implanta;ao.
3. M ETODOLOGIA
o trabalho foi desenvolvido no C.T.!. da unidade de emergencia de un hospitalescola em un munici pio do Estado de Sao Paulo.
Numa primeira fase, adaptamos un instnllllento paa coleta de dados proosto por GABRIEL et al.(5), acrescentando a ele alguns itens. e testamos 0 instm mento na referida unidade (�U1exo I).
Paa 0 registro dos dados popusemos um instru mento contendo; lista de problemas, plano de enfer magem e avalia;ao, confomle mostra 0 anexo II.
A patir dai izemos um estudo de caso aplicando os passos adaptados do modelo proposto por BAI LEY & CLAUS.
Discussao da Aplica�ao prltica do Modelo
1 0 Passo : Deinindo necessidades, prop6sitos, metas
e objetivos: .
Nesta fase BAILEY & CLAUS ressaltam a im poancia de que 0 sevi;o ou institui;ao ossuam proOsitos, meas e objetivos pre-ietemlinados.
o servi;o estudado nao possuia metas pe-deter
ninadas de maneia formal, por isso, utilizamos-nos de referencial bibliogrico para deinir as metas e proOsitos de uma unidade intensiva.
Paa GOES(6) as uniades de teapia intensiva "sao aeas hospitalares destinadas a pacientes em estado critico, que necessitam de cuidados altamente complexos e contoles estritos". Paa a autora a ina lidade da U.T.I. e a obseva;ao e manuten;ao das fun;oes basicas de vida do paciente, atingidas ataves de um atendimento em tempo habil.
GOES 6 aima que os objeivos da U.T.I. sao: - asseguar uma melhor qualidade de cuidado ao
paciente seriamente enfemlO;
usar de maneira mais eicaz 0 pessoal de enfer magem e terapeutica especial, por esarem os pacientes necessiados de observa;ao e cuidados especiais, concentrados numa area planejada fun cionalmente;
usar de fomla mais econ6mica recusos humanos e recusos materiais.
Paa 0 levanento de necessidades do paciente utili10s 0 insumento de coleta de dados (anexo I).
Algumas considea;oes ace ca do instumento:
Esta baseado a teo ria das necessidadcs humanas basicas proosta or MASLOW (9).
- Nosso instmmento privilegia 0 levantamento de necessidades fisiol6gicas afetadas. dadas as con diyoes criticas do paciente por n6s selecionado e considerando os objetivos e metas de uma C.T.I. - Paa BAILEY & CLAUS(2), discrepancia ou po
blema "e a diferenya entre 0 que c e o que deveria ser". Nosso instmmento e direcionado para pro blemas ou discre�lncias, que consideamos ser as necessidades basicas afctadas.
Estmturamos 0 instmmento predominantemente na forma de "check list". or acreditarmos que esta seja uma fomla de guia para 0 levantamento de problemas pelos enfemleios e assim, proor cionar economia de tempo a sua utilia;ao. - 0 instmmento possui um espa;o para 0 regislro de
dados anleriores para possibilitar uma compaa;ao com a situayao atual e podemos estabelecer as discrepancias.
r Passo : Dcinido 0 Problema
Como colocado anteriomlente, foram piorizadas as necessidades isiol6gicas e dentre elas, seleciona mos a necessidade de oxigena;ao para apresentarmos a abordagem dos problemas. Os problemas selecio nados fomla os seguintes: entuba;ao, pesen;a de secre;ao pulmonar, ventila;ao mecanica, risco de infec;ao pulmonar, cianose de extremidades e pa ciente competindo com 0 ventilador (anexo II).
30 Passo: Ponderando as Restriy5es Versus Capaci dade de Recusos
Enfatizamos a imortancia do enfermeiro fazer um levantamento dos recusos e resri;oes existentes e compaa-los.
Consideramos 0 numero de essoal de enfemla
gem como recuso, tendo em vista sa capacidade te6rica e tecnica, e tambem como restri;ao, pois a rela;ao ente 0 numero de enfemleios (6) e 0 nmero
de auxiliares de enfemlagem e atendentes (25), nao e
a ideal para um cuidado de qua\idade a pacientes criticos. Cabe considerar aqui, que � lei do exercicio pofissional, no seu artigo I I (3), detepnina que quem deve prestar cuidados de enfermagem a pacientes criticos de vem ser os enfermeios. Isto\e inviivel na popo;ao enfermeiro/paciepte obsevada neste ser vi;o.
Em ela;ao aos recusos \ateriais ofe(cidos na unidade, consideramos seem a�quados pa
�
o aten dimento da necessidade de oxigena;ao afeta�
, oisos equipamentos em geral sao adcquados c existc material de consumo necessario �l demanda .
4° Passo: Deinindo a Abordagem
Apos uma analise das restri;oes e capacidades e do levantamento dos problemas, acreditamos nao ser ossivel fazer uma abordagem do tipo "ideal " que e
deinida por BAILEY & CLAUS (2) como aquela onde se escolhe a melhor altenativa entre as disponi veis; esta abordagem requer mais planejamento e esfor;o para analisar 0 valor das aItenativas geadas. Optamos pela abordagem do tipo "otimiza;ao " ou de "satisfa;ao ", onde, segundo as autoas, 0 toma dor de decisao procua a primeira solu;ao aceitavel; isto signiica que ele deve decidir rapidamente sobre a solu;ao mais satisfatoria para 0 poblema.
Como a terapia intensiva e, especialmente no caso estudado, tabalhamos com paciente altamente citico, muitas vezes, nao foi possivel criar alteati vas que resolvessem 0 problema como um todo, e sim, apenas parcialmente. .
Por isso, acreditamos que, para algumas decisoes tomadas, teiamos que usar a abordagem do tipo "alivio de pressao ", que as autoras definem como aquela em que se aliviam as pessoes ou ansiedades sem resolver totalmente 0 problema, priorizando ob jetivos.
5° Passo: Declarando Objetivos Especificos das De cisoes.
Esse onto envolve a declaa;ao dos objetivos para a a;30 de decisao.
Para BALEY & CLAUS (2) eles devem ser lis tados por ordem de prioidades e classiicados como citicos e nao citicos.
Consideamos como criticos:
Manter penleabilidade das vias aereas, manter e11eabilidade do tuba endotraqueal; tonar mini mos os iscos de infec;ao pulmonar e diminuir 0 acnulo de secre;ao nas vias aereas.
No caso estudado, consideramos que, dentro da ecessidade de oxigena;ao, todos os objeivos eram citicos.
6° P asso: Escolhendo a Melhor Alteativa
Neste passo, agrupamos os passos 6, 7 e 8 pro ostos pelas autoras, que consistem respectivamente em gerar e Iistar solu;oes altemativas, anal-isar alter aivas de decisao e fazer a escolha; por considerar mos ser esta uma eapa que 0 enfe11eio possa des en volver como um todo, baseado no seu conhecimento
cicntiico, na sua vivencia pratica, no levantamento das necessidades do paciente e dos recursos disoni veis e esta diretamente relacionada aos objetivos de temlinados e t abordagem escolhida.
As alteativas escolhidas para a necessidade de oxigena;ao foram as seguintes (que constn do plano de enfernlagem - anexo II):
- aspirar a cfuUla orotraqueal e vias aereas supe riores;
- realizar hiperoxigena;ao antes e aas aspira;ao com bolsa auto-inlavel (ambu);
- realizar tapotagem; - mudar decllbito;
- promover toca do circuito do ventilador; manter 0 "cuff ' insulado;
- veriicar palmetros de ventilador; - manter posicionamento do tuba;
- controlar padlio respiratoio do paciente e
aus-culta pulmonar,
- assegurar hidata;ao e luidifica;ao de secre;ao. 7° Passo: Controlando e Implementando Deci-soes Este passo refee-se ao controle e implementa;ao das decisoes.
Aqui cosideramos como implementa;ao a de cisao 0 proprio plano de cuidados de enfe11agem (anexo II), 0 qual esta diretarnente relacionado com as alteativas escolhidas anterio11ente Lisa de problema, plano de enfemlagem, apraamento e ava lia;ao ).
No anexo II esse plano de cuidados de enfe11a gem aparece com 0 aprazamento dos cuidados plane jados.
8° Passo: Avaliando a Efetividade da Decisao Nao foi realiado uma implemena;ao do plao de cuidados de enfe11agem paa que obivessemos 0 "feed back" e assim pudessemos avaliar se s lter nativas escolhidas foram eicazes para resolu;ao dos problemas de oxigena;ao, por nao ser este 0 nosso objetivo nesse trablho, visto que, e um tablo de cunho academico.
Acreditamos que a avalia;30 fomecei 0 "feed back" para retroalimenar 0 sistema e modiicar qal quer um dos passos do modelo.
4. CONCLUSOES
Concluimos ser a aplica;io do modelo viavel na assistencia de efemagem de c.T.!. ; e aplica-se des de a solu;io de problemas bastante simples, ate aque les mais complexos.C10)
o fato deste modelo ser diamico e assim, er
mitir constantes altera;oes nos passos, ven ao encon
tro das necessidades de un sevi;o de C.T.I. 0 pa
ciente de C.T.I. caacteia-se por ser critico e assim remete a enfermagem a constantes avalia;oes em suas decisoes.
o modelo permite que isto seja feito ataves de
un aciocinio loico, analitico e citico, estimulando
a criatividade do enfermeio e sua capacidade de tomar decisOes.
Acrediamos que, ataves dos instrumentos po postos e da metodologia utilizada, onde alguns passos sao aguados e consideados como etapas, a oera cionalia:io se toa viaveI.
o fato de no implementarmos 0 plano de enfer magem nos limita a tecer maiOes considera:oes acer ca do modelo, pretendemos, entretanto, continuar nossos esudos relativos ao modelo em questio. No sentido de fazermos inclusive a sua avalia;io enquan to forma de organiza;io de enfermagem.
REFERENCIAS BI BLIOGRAFICAS
1 . ARNDT, C . & HUCKBA Y , L. M.D. Administra9QO em Enfer magem. 2 ed. Rio de Janeiro : Interamericana, 1 983. 2. BAILEY, J.T. & CLAUS, K . E. Decision maing in nursing
toolsfor change. Saint Laus: Ile C.V.Mosby Co., 1 975. 3 . BRASIL, LEIS, DECRETOS, etc. Lei nO 7498, de sete de
junho de 1 986. Disp5e sobre a regulamenta�ao do exer cicio da enfenagem. Dirio Oicial da Uniao, 26 de junho de 1 986. In: COFEn - Normas e Noticias, Ano IX, nO 2,
1 986.
4. DANIEL, L. F. A Enfermagem planejada. 3 ed. Sao Paulo: EPU, 1 98 1 .
5. GABRIEL, C.S., ANTUNES, A. V., REIS, J.N. Processo de enfermagem no C. T.1. Segundo Wanda-Horta - Adapta�ao da taxonomia I. Revisada. Nanda. In: I CONGRESSO IIII JORNADA DETERAPIA INTENSIV A DE CAMPINAS E I ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM U.T.1. A nais ... Campinas, 1 992.
6. GOMES, A. M. et al. Enfermagem na unidade de terapia intensiva. Sao Paulo: EPU., 1 978.
7. JOHSON, M.M & DAVIS, M.L.C. Problem Solving in nur sign practice. Iowa: W.M.C.Brown Co., 1 975.
8. KRON, T. Manual de Enfermagem. 4 ed. Rio de Janeiro : Interamericana, 1 978.
9. MASLOW, A. Motivation and Personaliy. New York: Ap pleton Century-Crots, 1 972.
1 0. McCONNELL, E.A. Decision making - a step-by-step proc ess. AON Journal, v. 49, n. 5,p. 1 3 82- 1 3 85, may 1 989.
I I. WALTER, 1.8. ; PARDEE, G. P. & MOLBO, D.M . Dinamics of problem oriented approaches: patient care and docu mentalion. Philadelphia J. B. Lippincott Co., 1 976.
Recebido para publica;ao em 10.09.93
ANEXO I
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
I. I DENTIFICACAo*
NOME. ______REGISTRO: ___ LEITO: ____ _
IDAD E : __ SEXO: COR: ___ EST. CI VIL :
_______ _
NATURALIDAD E : __ ESCOL. : PROFISsAo. ______
--ENDERE;O : _____ '--________________ _
DATA DE INTERNA;Ao NO HOSPITA L :___ HORA : ____ _
D ATA DE INTERNA;Ao NA C.T. ! . : HORA: ______ _
DIAGNOSTlCO DE I NTERNA;AO NO HOSPITA L : ____ ---_______ _
DIAGNOSTICO DE INTERNA;AO NA c.T.! . : _____________ _
UNIDADE DE PROCEDENCIA: -----------
-HISTORIA PREGRESSA: -----------
-2.
LEVANTAMENTO DE NECESSIDADES BAslCAS
2. 1 FISIOLOGICAS 2 . 1 . 1 OXI GENA;Ao
D ADOS ANTERIORE S : ____________________ _ DADOS ATUAI S (Caractcrizar) :
( ) AlTERA:Ao D E FREQUENCIA RESPIRATORIA; ( ) TOS S E ;
( ) SECR E:Ao
(media qua ntidade com estrias de sangue); ) CIA NOSE (Ieve - extremidades e peri-labial); ) H EM O PTI S E ;
) ENTU BA:Ao
( t 24 h; canula de media compressao);
2. 1 . 2 HID RAT A;AONUTRI ;Ao
) TRAQU EOSTOM IA;
) VE NTl lA:Ao M EC. NCIA
(assisto/controlada ; Fi02 = 80%);
) C I R URGIA;
) ATElECTASIA; ) DRENOS;
) OUTROS :
DADOS ANTERIORE S: ______________________ _
DADOS ATUA[S: ( ) A N O R EXIA
( ) DISFAGIA;
( ) NAuSEAS; ( ) VOMITOS; ( ) DOR;
( ) PROTE S E D ENTAR IA; ( ) DI ETAS;
( ) H EMATE M E S E ; ( ) FiST U LAS;
2. 1 . 3 ELIMINA;OES
) OSTOMIAS; ) C I R U RGIAS;
) SONDAS (SNG em drenagem ha + 24 h coletan
etando secreao acasta nhada em media quan tidade);
) DR ENOS
) JEJUM (desde a internayao a t 24 h);
) OUTROS.
DADOS ANTERIORES : ________________________ _
A identiica�io pod::r:i ser dispensada, nos locai s ondc ja conste no prontllario.
DADOS ATUAIS (Caraeterizar)
) DOR:
) R ETEN:Ao URINARIA: ) I NCONTI NENCIA URINARIA:
) AL TERA:OES DA DIURESE (te. em oliguia ha + 24 h): ) AL TERA:OES DAS EVACUA;OES:
) FLATULENCIA:
) DISTENSAo ABDOMINAL: ) FisTULAs:
2. 1 .4. SONO E REPOUSO
) DRENOS; ) SONDAS
(sonda vesical de demora permeavel ha + 24 h) ) CIRURGIAS
) MELENA (1 epis6dio) ) ENTERORRAGIA:
) AL TERA;.O DE RuiDOS HIDRO-AEREOS: ) OUTROS:
DDOS ANTEIORES: ____________________ _
DADOS ATUAIS (earaeteiar):
( ) INSONIA: ( ) OUTROS:
2. 1 .5. REGULACAO HIDRO-ELETROLITICA
DADOS ANTERIORES: ____________________ _
DADOS ATUAIS: _____________________ _
2 . 1 .6. REGULACAO NEUROLOGICA
DDOS ANEIORES: ____________
�---DADOS ATUAIS (earaeteiar):
( ) AL TERA;Ao DAS PUPILAS (anisocoria HD>E no HP>S : no momenta estao isoc6ricas e fotorrea gentes):
) AL TERA;Ao DA RESPOSTA MOTORA (nao localiza dor/reage com lexao dos membros): ) AL TERACAo DA RESPOSTA VERBAL
(entubada):
) AL TERA;Ao DA ABERTURA OCULAR (so mente a dor):
VLOR DA ESCALA DE GLASCOW:
2. 1 .7. REGULACAO VASCULAR
) AL TERA;Ao NO TEMPO (espafo): ) SONOLENCIA:
) AGITA;Ao (epi6dios): ) AMNESIA:
) CRISE CONVULSIVA: ) CEFALEIA:
) OUTROS:
DADOS ANERIORES: ____________________ _
DDOS ATUAIS (earaeteiar): ( ) VAR IZES:
( ) CIANOSE (de extremidade, discreta): ( ) NECROSE:
( ) FLEBITE:
( ) AL TERA;.O DA PERFUsAo PERIFERICA
(na perfuao periferica):
) ARRITIMIAS (epiQdios de FA de ata req�nia): ) AL TERA;.O DE 'FC. (taquiardia):
) AL TERA;OES DE PA. (hipotena desde a intrnafao):
) PERMEABILIDADE DA REDE VENOSA (diflcil visualizafaO):
) CATETERES CENTRAlS (suclavia D., ha 24 h): ) PUN;OES PERIFERICAS:
PA = 70 X 40 mmHg FC = 1 26 ba/in. PVC = 16 em H20.
2. 1 .8. NTEGRIDADE CUT AEO - MUCOSA
DADOS ANERIORES : ___________________ _
DADOS ATUAIS (earaeteiar):
( ) ESCORIA:OES: ( ) LESOES: ( ) I N FLAMA:OES:
334 R. Bras. Enfernl. Brsili, v. 46, n. 3/4, 327-336, jul./dez. 1 993
) HEMATOMAS (de pun¢es): ) DESCAMA;OES:
) ULCERAS:
) DEISC E N C IAS: ) ICTERicIA:
) ENFIS EMA s UB-curANEO:
2. l .9.
EcANCIA CORPORAL
) DESIDRATAQAo: ) HIGIENE PRECARIA: ) OUTROS :
DADOS ANERIORES:
___________________ _DADOS ATUAIS :
( ) FRATURAS (MID.):( ) DEAM B U LA COM AJ U DA: ( ) DEAM B U LA S E M AJ U DA : ( ) N A o DEA M B U LA:
( ) NAo VIRA NO LEITO: ( ) C I R U RGIAS: ( ) DEFOR M I DADES:
2. l . 1O.
REGULACAO TERMICA
) R EPOUSO NO LEITO:
) IMOBI LlZA;OES (gesso em M I D ha + 4 dias):
) AL TERA;Ao NO MOVIMENTO DOS MEMBROS: ) AL TERA;AO NO MOVI M E NTO DA CABE;A:
) OUTROS:
DADOS ANTERIORES:
___________________ _DADOS ATUAIS:
( ) A L TERA;OES D A TEMPERATURA COR PORAL (febril):
T =
3 7,5C
2. l . 1 1
PERCEPCAo
) ALTERA;OES DA TEM PE RATU RA DE EXTREMIDADES (frias):
DADOS ANERIORES:
___________________ _DADOS ATUAIS
(caracterizar):( ) A L TERA;
�
O DA VlsAO:_ ( ) A L TERA;AO DA A U D I ;AO: ( ) A L TERAOES G USTATIVAS:2. 1 . 12
TERAPEUTrCA
) COM UNICA;Ao (nio contactua com 0 meio): ) AL TERA;Ao DA SENSIBILIDDE DOLOROSA:
DADOS ANTERIORES :
___________________ _DADOS AUAIS:
______________________ _2.2
SEGURANCA
2.2. 1
EPECT ATIV AS E PERCEPCOES DO PACENTE EM RELACAo A DOEN;A,TRAT ENTO
E HOSPITALIZACAo:
____________________ _2.3.
SOCIAIS/AMOR
2.3. 1 . ACEITACAo DO PROCESSO DOEN;A PELO PACIENTE : ________ _
2.3.2.
ACEITACAo DO PROCESSO TERAPEUTICO TRACADO PELA EQUIPE
(impressoesdo enfemleiro): ____________ � ____________ _
3.
ESPONSBILIDADE DA INFORMA;Ao
EFEREIRO RESPONSA VEL : --
----OUTRAS FONTES: _____ � ________________
_Assinatura I
COREN
ANEXO II
NOE: ________R.G. _____ _
DATHORA __________ _ LEITO: ________ _
P ROBLEMAS PLANO DE ENFERMAGEM HORARIO
- Ventila;ao medinica - Aspiar canula orotra- - 212 Hs E. S.Q.N. queal de 212s.
E. S.� __
- Pese;a de secre;ao - Aspiar boca e narinas - 212 Hs E.S.Q.N. pulmonar. de 212 hs.
E. S.O.N.
- Entuba;ao - Fazer hieroxigena;ao - Antes e apos aspira;ao endotaqueal. com ambu +2 1 de
02/min. Antes e ap6s
asoiracao.
- Risco de inec;ao - Ins:1lar de 2 a 4ml de - Antes de aspirar.
pulmonar dlnula ootraqueal
antes a asoira;ao.
- Cometindo com 0 - Realiar taotagem - 16-20-24-4-8-1 2
ventilador bilateral de 4/4 hs.
--- Realiar troca de - LO
circuito do ventilador a cada 24 hoas.
- Realizar mudan;a de - 16-20-24-4-8- 12 decubito a cada 4 hs.
- Obsevar e comunicar - lll h.
altera;ao na fequencia
resoiat6ria.
- Mudar 0 lado a canula - 8 ootaqueal e trocar ixa;ao a cada 24 horas.
- Asseglar hidrata;ao
I
parental parallidiica;ao de
secrecao oulmonar.
Ass. COREN Ass. COREN Ass. COREN
336 R . Bras. Enferm. Brasili, v. 46, 11. 3/4, 327-336, jul./dez. 1 993
AVA LIACAo
