Daniela Maria de Sousa Moura
Proposta de Intervenção para Auxiliar a Reabilitação
Motora e Cognitiva de Pacientes com Acidente Vascular
Cerebral
Natal - RN 2012
Daniela Maria de Sousa Moura
Proposta de Intervenção para Auxiliar a Reabilitação
Motora e Cognitiva de Pacientes com Acidente Vascular
Cerebral
Orientador: Prof. Dr. Antônio Pereira Jr
Natal - RN 2012
Título: Proposta de Intervenção para Auxiliar a Reabilitação Motora e Cognitiva de Pacientes com Acidente Vascular Cerebral
Autor: Daniela Maria de Sousa Moura
Data da Defesa: 18 de abril de 2012.
Banca Examinadora
Prof Dr Antônio Pereira Jr
Presidente e Orientador Instituto do Cérebro UFRN – Natal
Profa.Dra. Kátia Karina do Monte Silva Departamento de Fisioterapia – Centro de Ciências da Saúde
UFPE – Pernambuco
Profa. Dra. Tania Fernandes Campos Departamento de Fisioterapia – Centro de Ciências da Saúde
AGRADECIMENTOS
Este trabalho não teria sido possível sem a ajuda de muitas pessoas às quais agradeço o apoio dado:
À minha mãe, Renato e meus irmãos, por serem sempre meu lar, onde quer que eu esteja;
À Dona Tercina por ter me acolhido tão generosamente no ínicio dessa etapa, e por ter sido essencial na minha adaptação na cidade;
Ao professor Antônio Pereira pela disponibilidade, apoio e conhecimento transmitido ao longo do curso de Mestrado;
Aos fisioterapeutas do PRODIAVC, que ajudaram na construção de um projeto sensacional de serviço a população, trabalho em equipe, coleta de dados e troca de conhecimento;
A Pablo, pela paciência, carinho e aprendizado, que nunca mediu esforços para me ajudar e estar comigo;
A Laila e Júlia, pessoas especiais, que tornaram Natal um lugar que vale a pena estar, desde que seja juntas;
A Ana Eliza, Carol, Chiara, Jéssica, Micarla, Mariana e Bernadete pela unidade e força que deram em todos os momentos construídos juntas, ajudando sempre a lembrar de focar no essencial da nossa vida;
A todos da Lung Fu, por momentos de esforço, cansaço e superação, mas sobretudo pelo companheirismo e acolhida;
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Critérios de inclusão e exclusão... 21
Tabela 2 – Características da amostra... 22
Tabela 3 – Subtestes do WAIS agrupados por índices fatoriais... 32
Tabela 4 – Medida de Independência Funcional (MIF)... 40
Tabela 5 – Resultados da avaliação e reavaliação dos pacientes controle no teste de cartas de Wisconsin... 43
Tabela 7 – Resultados da avaliação e reavaliação dos pacientes experimentais no teste de cartas de Wisconsin...44
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – O sistema multicomponente de memória operacional... 13
Figura 2 – Implementação do teste n-back utilizado por Jaegii e colaboradores (2008) ... 16
Figura 3 – Exemplo de implementação da tarefa n-back... 24
Figura 4 - Exemplo de implementação da tarefa dual n-back e n-back... 25
Figura 5 – Tela do tabuleiro principal…...…28
Figura 6 – Minigames do jogo “Alice no país das mãos”…...….29
Figura 7 – Escores da avaliação e reavaliação da escala NIHSS em pacientes controle e experimentais……...39
Figura 8 – Percentagem de melhora do escore da escala MIF em pacientes controle e experimentais ……...41
Figura 9 – Escores da avaliação e reavaliação do MEEM em pacientes controle e experimentais…...…41
Figura 10 – Boxplots dos escores da reavaliação para avaliação dos subtestes que compõem o índice fatorial de memória operacional. …...…42
Figura 11 – Percentagem de melhora do escore da escala MAS em pacientes controle e experimentais .…...…45
Figura 12 – Percentagem de melhora no escore da escala de Fugl Meyer em pacientes controle e experimentais……...………….46
Figura 13 – Paciente E1 na tarefa N-back Color …...47
Figura 14 – Paciente E2 na tarefa N-back Color …...47
Figura 15 – Paciente E3 na tarefa N-back Color …...47
Figura 16 – Curva da tarefa N-back Color de 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e 13..…48
Figura 17 – Paciente E1 na tarefa N-back ColorPosition.……... 48
Figura 18 – Paciente E2 na tarefa N-back ColorPosition...48
Figura 20 – Curva da tarefa N-back ColorPosition dos 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e
13……...49
Figura 21 – Paciente E1 na tarefa N-back Hand . ...49
Figura 22 – Paciente E2 na tarefa N-back Hand ...…49
Figura 23 – Paciente E3 na tarefa N-back Hand ...50
Figura 24 – Curva da tarefa N-back Hand de 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e 13 ….50 Figura 25 – Span máximo das sessões de 3 pacientes na tarefa Genius ...……50
SUMÁRIO
Página RESUMO
ABSTRACT
1 REVISÃO DA LITERATURA... 1
1.1 O Acidente Vascular Cerebral... 1
1.2 Plasticidade Cortical... 5
1.3 Imagética Motora... 7
1.4 O lobo frontal e as funções executivas... 10
1.4.1 Memória Operacional... 12
1.4.2 Memória Operacional e Inteligência... 15
1.5 Neurorreabilitação... 17
1.5.1 Uso de Video games na Reabilitação de Pacientes com AVC... 18
2 OBJETIVOS………...…20
2.1 Objetivo Geral……...………20
2.2 Objetivos Específicos... 20
3 METODOLOGIA... 21
3.1 Participantes...21
3.2 Intervenção... 23
3.2.1 O Jogo... 26
3.3 Avaliação dos Resultados... 30
3.3.1 Avaliação Cognitiva... 31
3.3.2 Avaliação Motora... 34
3.3.3 Desempenho no Jogo ... 36
4 RESULTADOS... 38
4.1 Resultados Qualitativos...38
4.2 Resultados Clínicos... 38
4.3 Resultados da Avaliação Cognitiva... 41
4.4 Resultados da Avaliação Motora...44
4.5 Resultados do Jogo...46
5 DISCUSSÃO...51
6 CONCLUSÕES ...60
7 BIBLIOGRAFIA ...61
Resumo
ABSTRACT
Stroke is the leading cause of combined motor and cognitive disability worldwide. The rehabilitation of stroke patients is mostly directed towards motor recovery through the training of the affected member under supervision of a Physical Therapist. In the present study we introduce a new approach for both cognitive and motor therapy, which relies on motor imagery of the upper limbs and working memory training. This therapy should be utilized as an adjuvant to physical therapy. Ten individuals (5 men and 5 women) were selected for the pilot study, all of them in the acute phase of the first ischemic stroke episode. The control group had 5 individuals who were submitted to physical therapy only, whilst the other 5 patients in the experimental group also performed the cognitive and motor training with a video game specially built for this study. Two patients left the experimental group before the end. Total training lasted for 9 weeks, 2 times a week, for half an hour. Patients reported they enjoyed playing the game, even though it required a lot of mental effort, according to them. Plus, they considered it had a beneficial influence in their activities of daily living. No side effects were reported. Preliminary results suggest there is a difference between groups in cognitive and upper limb motor evaluation following the intervention. It is important to notice that our conclusions are limited due the small sample number. Overall, this work is supported by other studies in literature focused in rehabilitation with motor imagery and working memory and indicate a continuity of the research, increasing total training hours.
1. INTRODUÇÃO
1.1 O Acidente Vascular Cerebral
O Acidente Vascular Cerebral (AVC), popularmente conhecido como
“derrame”, é um evento patológico agudo desencadeado pela interrupção do
fluxo sanguíneo ou pela hemorragia de vasos no cérebro. O AVC pode
causar morte e disfunção celular na área diretamente afetada e também nas
regiões adjacentes, ocasionando distúrbios neurológicos cuja identidade e
amplitude depende da localização e do tamanho da área cerebral acometida
(Lo et al 2003).
Existem dois tipos de AVC: isquêmico e hemorrágico. O AVC
isquêmico ocorre tanto pela obstrução quanto pela redução brusca do fluxo
sanguíneo em uma artéria cerebral, causando prejuízo na irrigação do seu
território vascular. Já o AVC hemorrágico é causado pela ruptura espontânea
(não traumática) de um vaso, com extravazamento de sangue para o
parênquima cerebral (hemorragia intracerebral), para o sistema ventricular
(hemorragia intraventricular) e/ou para o espaço subaracnóideo (hemorragia
subaracnóide). A isquemia decorrente da oclusão de vasos cerebrais é
responsável por cerca de 80% dos AVCs, enquanto a hemorragia
corresponde aos outros 20% (Dirnagl et al 1999, Mergenthaler et al 2004).
A atenção aos fatores de risco do AVC diminui a probabilidade de sua
ocorrência e constitui a melhor forma de prevenção (Pearson et al 2002). Os
principais fatores de risco para o AVC são a idade (65% dos casos de AVC
acontecem em indivíduos acima dos 65 anos) (Roger et al 2011), histórico de
drogas; tabagismo; hipertensão arterial; diabetes; sedentarismo; obesidade;
colesterol elevado; uso de anticoncepcionais (Lo et al 2003). Indivíduos que
se enquadram nesses grupos devem fazer avaliações médicas mais
frequentes e tentar mudar o estilo de vida, adotando hábitos mais saudáveis
e realizando exercícios moderados frequentes.
Para minimizar os danos causados pelo AVC é importante que os
sinais e sintomas associados sejam prontamente identificados e o
participante seja encaminhado rapidamente para atendimento especializado
nas primeiras horas após o diagnóstico (Adams et al 2007). Os principais
sintomas do AVC são, fraqueza nos músculos da face, fraqueza nos braços e
dificuldades na fala. Estes sintomas identificam cerca de 9 entre 10 casos de
AVC. Outros sintomas incluem, dormência ou fraqueza em uma metade do
corpo, perda repentina da visão, tontura, dificuldades de comunicação,
problemas de equilíbrio, dor de cabeça súbita e muito forte, sobretudo
acompanhada de vômitos, desmaio (em casos graves)(Rathore et al 2002).
No Brasil, o AVC é a principal causa de morte, tendo recentemente
ultrapassado outras doenças cardiovasculares e o câncer (Lotufo 2005). Um
avanço importante no tratamento do AVC isquêmico foi o desenvolvimento de
terapias baseadas em trombolíticos, capazes de restaurar o fluxo sangüíneo
para o cérebro (Hacke et al 2004). Entretanto, os trombolíticos funcionam
melhor se administrados até três horas após o início dos sintomas. O
tratamento da hemorragia cerebral também é mais eficiente quando o
paciente é atendido nas primeiras horas após o evento (Hacke et al 2004).
receber tratamento adequado e o resultado são sequelas graves que
poderiam ter sido evitadas (Yamashita et al 2004). Além disso, os
procedimentos diagnósticos realizados no hospital são fundamentais para
diferenciar o AVC de outras doenças igualmente graves e com sintomas
semelhantes.
Embora tenham ocorrido progressos importantes no tratamento de
emergência de pacientes com AVC, não existe ainda um tratamento
totalmente eficaz e a recuperação do paciente depende de intervenções de
reabilitação (Langhorne et al 2009b). A maioria dos pacientes sobrevive ao
AVC com graus variados de sequelas motoras e cognitivas, dependendo da
região afetada. Cerca de 15 milhões de pessoas por ano em todo o mundo
têm um episódio de AVC (WHO 2002) . Cinco milhões de sobreviventes ficam
permanentemente incapacitados, com sequelas motoras (50-83%), cognitivas
(50%), distúrbios de linguagem (23-36%), e outras sequelas psicológicas
(20%) (Pinter & Brainin 2012).
O comprometimento mais comum e evidente são as sequelas motoras
que prejudicam os movimentos em um dos lados do corpo e causam
limitação tanto no execução de atividades cotidianas quanto nas relações
interpessoais. As sequelas motoras são extremamente onerosas para
pacientes, família e sociedade, devido às limitações resultantes e aos custos
envolvidos com a reabilitação (Langhorne et al 2009a). Os distúrbios motores
decorrentes do AVC são o problema neurológico mais comum em vários
Por esses motivos, o maior foco da reabilitação está voltado para o
reaprendizado motor e a recuperação funcional dos movimentos. As técnicas
fisioterapêuticas convencionais para recuperação da função motora têm sido
a principal abordagem terapêutica nos casos de AVC e, dependendo da
severidade do caso, os s conseguem readquirir certa independência e
controle motor (Kollen et al 2006).
Existe uma variedade de intervenções propostas para a reabilitação
motora de pacientes após o AVC (Langhorne et al 2009b). Uma revisão
recente avaliou a eficácia de várias propostas de intervenção publicadas na
literatura para recuperação da função dos braços, mãos, equilíbrio em pé,
marcha e levantamento da cadeira (Langhorne et al 2009a). Por exemplo,
existem várias evidências de melhora da função motora do membro superior
após o AVC com as seguintes abordagens: terapia de restrição de
movimento, biofeedback eletromiográfico, robótica e prática mental com
imagética motora (Langhorne et al 2009a). Em uma meta-análise
comparativa (Langhorne et al 2009a), a prática mental com imagética motora
surgiu como uma intervenção promissora para recuperação funcional do
movimento dos braços. Não existe dúvidas que a fisioterapia é eficiente na
fase aguda após o AVC (Pollock et al 2007). Contudo, a avaliação de novas
abordagens terapêuticas em estudos controlados podem potencializar e
permitir uma reabilitação mais rápida e eficiente.
As sequelas cognitivas ocorrem com bastante frequência nos casos de
AVC, com estimativas de cerca de 50% dos pacientes apresentando alguma
dos pacientes apresentando déficits cognitivos persistentes até 3 anos após o
primeiro AVC (Patel et al 2003).
Os domínios cognitivos geralmente afetados pelo AVC são atenção,
concentração, memória e funções executivas (Lincoln et al 2000). A avaliação
do efeito de várias intervenções focadas na reabilitação cognitiva indica que o
treinamento cognitivo pode melhorar o estado de alerta e atenção dos
pacientes (Barker-Collo et al 2009). Mesmo após certo grau de reabilitação
física, pessoas com déficits cognitivos permanecem mais dependentes de
cuidadores, e essa dependência aumenta num período de 2 anos após o
AVC (Grimby et al 1998, Heruti et al 2002).
1.2 Plasticidade Cortical
A plasticidade é a capacidade intrínseca do sistema nervoso de
modificar o organismo em resposta a mudanças e contingências ambientais,
variações fisiológicas e o aprendizado. Esta capacidade de reorganização do
sistema nervoso pode ser demonstrada ao nível do comportamento do
animal, da anatomia, da fisiologia e até em níveis celulares e moleculares
(Buonomano & Merzenich 1998).
A plasticidade é um estado contínuo do cérebro, da vida intrauterina
até a velhice. O cérebro muda constantemente em resposta a modificações
na atividade tanto dos seus aferentes sensoriais quanto dos alvos eferentes.
Entretanto, existe um período na etapa inicial da vida do animal quando os
ambiente, chamado de período crítico (Hensch 2004). Por exemplo, humanos
nascem com a capacidade de distinguir sons em várias línguas, mas perdem
essa capacidade quando começam a usar a língua materna (Werker et al
1981). Os períodos críticos têm sido mais estudados no sistema visual e os
experimentos em humanos e outras espécies de mamíferos têm ajudado a
desvendar os mecanismos neuronais responsáveis por este fenômeno. O
fechamento do período crítico é determinado pelo aumento da concentração
de fatores inibitórios no cérebro, como proteínas associadas com a mielina
(McGee et al 2005) e os proteoglicanos de sulfato de condroitina (PGSC) nas
redes perineuronais de neurônios inibitórios (Berardi et al 2004). As PGSCs
atuam como fatores não-permissivos à plasticidade no cérebro adulto em
vários sistemas cerebrais, inclusive após lesão neuronal, quando são
ativamente liberadas por astrócitos e formam a chamada cicatriz glial
(Smith-Thomas et al 1995).
A reorganização de conexões sinápticas é o mecanismo básico
responsável pela plasticidade cerebral (Martin & Morris 2002). Quando ocorre
o aprendizado de uma habilidade motora, por exemplo, os mapas corticais
associados com a tarefa se modificam ao longo das sessões de treinamento,
refletindo a destreza progressiva do sujeito na realização da tarefa
(Pascual-Leone et al 2005). Surpreendentemente, os mapas motores corticais
apresentam um padrão similar de ativação neuronal e indução de
plasticidade apenas com a realização implícita da tarefa motora, ou seja, com
a imaginação do movimento (Pascual-Leone et al 1995). Isso sugere que a
imagética motora, da mesma maneira que o treinamento explícito, engaja os
motora (Pascual-Leone et al 2005). A prática mental baseada na imagética
motora, portanto, pode ser uma ferramenta eficiente para promover a
plasticidade dos circuitos neurais sem necessidade de engajamento dos
efetores musculares do paciente.
É comum, após o AVC, assim como outras formas de injúria do
sistema nervoso, observar uma recuperação espontânea parcial das funções
motoras e cognitivas afetadas (Cramer 2008). A recuperação funcional é um
processo complexo que provavelmente ocorre através da combinação de
diversos fatores, tanto espontâneos como dependentes de aprendizado. Os
dados obtidos experimentalmente com animais não-humanos sugerem que
essa recuperação ocorre através da reorganização sináptica de circuitos
motores (Nudo et al 1996). O retorno espontâneo do comportamento motor
depende em grande parte de respostas compensatórias que envolvem o
engajamento de outras áreas normalmente conectadas com a região afetada,
mudança na dominância hemisférica funcional favorecendo o hemisfério
contralesionado e mudanças nos mapas motores em regiões vizinhas à área
infartada (Cramer 2008). É razoável propor que os eventos que permitem a
recuperação funcional espontânea sejam os mesmos que devem ser o alvo
de terapias regenerativas (Cramer 2008)
1.3 Imagética Motora
De acordo com Kosslyn e colaboradores (2005), a imagética mental
ocorre quando "uma representação do tipo criado durante as fases iniciais da
percebido; tais representações preservam as propriedades perceptuais do
estímulo e podem causar a experiência subjetiva de percepção". Existem
vários tipos de imagética mental, como a imagética visual de objetos se
movendo no espaço (Shepard & Metzler 1971), a imagética auditiva e a
imagética motora (Moulton & Kosslyn 2009).
A imagética mental é um processo que engaja as mesmas
representações da mente que permitem a percepção (Moulton & Kosslyn
2009). A imagética torna acessível, portanto, de maneira implícita, as
mesmas informações que são registradas pelos receptores sensoriais
durante a percepção, tal como cor, contraste e movimento, no caso da
imagética visual. A imagética motora (IM), por outro lado, é "o ensaio
simbólico de uma atividade física na ausência de qualquer movimento
muscular evidente", segundo a definição de Richardson (1967). Foi
demonstrado que os mesmos circuitos neuronais são ativados pela imagética
motora e por movimentos reais da mão (Lacourse et al 2005).
A IM pode ser dividida em dois tipos diferentes. A imagética motora
explícita ocorre quando a simulação mental do movimento é voluntária e
ativamente construída, como por exemplo ao seguir a instrução: “segurar a
chave com a mão direita e inseri-la na fechadura”. Existe uma série de
estudos com pacientes de AVC que utilizam o paradigma da IM explícita
(Dijkerman et al 2004, Malouin et al 2004). A IM também pode ser evocada
implicitamente em situações experimentais específicas, como no
reconhecimento da lateralidade de uma figura da mão humana (Parsons
1997). A IM implícita também tem sido utilizada na reabilitação de pacientes
com AVC (Johnson et al 2002, Tomasino et al 2003).
O engajamento das representações motoras dos movimentos reais
durante a realização da imagética motora é comprovado pelo fato de que a
rotação mental da mão humana, por exemplo, está sujeita às mesmas
restrições biomecânicas que limitam o movimento do membro real (Lameira
et al 2009, Parsons 1987). Durante a imagética motora, a representação de
uma ação específica é internamente reativada pela memória operacional sem
expressão motora evidente (Decety & Grèzes 1999). Os efeitos decorrentes
do treinamento com a imagética motora dependem da capacidade de manter
e manipular informação na memória de trabalho (Malouin et al 2004).
A IM vem sendo utilizada por mais de 50 anos para melhorar o
desempenho de atletas (Driediger et al 2006) e começou a ser usada apenas
recentemente na reabilitação de pacientes com AVC para promover o
reaprendizado motor (Liu et al 2004). Na clínica, a imagética motora também
tem sido usada no treinamento de participantes com limitação de movimento
para controle de interfaces cérebro-máquina (Neuper et al 2009) e também
para detectar consciência em pacientes em estado vegetativo (Owen et al
2006). A imagética motora é reconhecida como uma técnica de fisioterapia e
faz parte dos procedimentos para ativar redes motoras danificadas pelo AVC
em pacientes hemiplégicos (Pomeroy et al 2005). A idéia é que a imagética
motora é uma alternativa para ativar redes motoras danificadas pelo AVC em
1.4 - O lobo frontal e as funções executivas
O conceito de funções executivas tem raízes na observação de
pacientes com lesões do lobo frontal. Estes pacientes geralmente
apresentam deficiências em planejamento, aplicação de estratégias para
solução de problemas, auto-regulação, inibição, comportamento dirigido a
objetivos, etc. O controle executivo do comportamento possibilita a
coordenação de pensamentos e ações e para alcançar objetivos específicos
(Pennington & Ozonoff 1996). A conclusão das tarefas de maneira eficiente e
bem sucedida requer a capacidade de evitar distração e manter o esforço
mental focado na tarefa até que esteja completa. Pacientes com lesões no
lobo frontal são afetados nessa capacidade, como demonstrado de maneira
eloquente no famoso caso do paciente Phineas Gage (Damasio et al 1994),
cuja lesão seletiva do lobo frontal causou mudanças comportamentais que
resultaram em inadequação social severa (Miller 2000).
As funções executivas são mecanismos responsáveis pelo controle e
regulação de vários sub-processos cognitivos (Miyake et al 2000). Uma
análise de variáveis latentes demonstra que os fatores componentes das
funções executivas são: inibição de interferência ou de resposta prepotente
(controle da impulsividade), flexibilidade de controle mental e memória
operacional (Miyake et al 2000).
Na clínica, as funções executivas são avaliadas com tarefas como o
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST, do inglês Wisconsin
de Stroop de Cor e Palavra (Lima et al 2009). Pacientes com lesão no lobo
frontal apresentam deficiências no desempenho dessas tarefas (Miyake et al
2000). Além disso, existe uma concordância na literatura de que as funções
executivas estão relacionadas com a inteligência humana (Friedman et al
2006).
A palavra inteligência é geralmente utilizada como um correlato da
habilidade mental geral dos indivíduos. Embora haja uma grande controvérsia
sobre a sua avaliação através de testes psicológicos, é fato que a inteligência
medida por testes de QI é o parâmetro individual mais correlacionado com a
performance acadêmica e profissional dos indivíduos (Gottfredson 1997). Em
termos psicométricos, a inteligência é representada por um fator “g”, que
mede as correlações positivas observadas no desempenho de indivíduos em
vários testes cognitivos (Spearman 1904). O fator g pode ser subdividido em
duas dimensões, a inteligência fluida (gF), comumente medida em testes de
raciocínio e resolução de novos problemas e a inteligência cristalizada (gC),
que representa habilidades e conhecimento adquiridos (Deary et al 2010).
Destes, a gF possui a relação mais estreita com g e é um determinante
importante do desempenho acadêmico e profissional (Kaufman et al 2009). A
gF tem sido fortemente associada com a memória operacional (Kane et al
2005) e a inibição de interferência (Toplak et al 2010). Vários estudos
demonstram que o córtex frontal/pré-frontal proporciona um substrato neural
unificado para a expressão da inteligência humana (Bishop et al 2008,
1.4.1 Memória Operacional
A memória operacional (MO) é um construto cognitivo utilizado para
explicar o papel da memória de curto-prazo na cognição (Kane & Engle
2002). A MO controla o armazenamento temporário e a manipulação de
informações importantes para organizar várias funções cognitivas, como o
raciocínio, a compreensão de textos e a resolução de problemas (Baddeley
2003, Kyllonen & Christal 1990). Têm sido proposto na literatura que as
deficiências na MO são a maior causa de declínio cognitivo associado com o
envelhecimento normal (Verhaeghen & Salthouse 1997), além de serem
observados em várias condições neurológicas cuja característica principal é a
disfunção executiva (Barch 2005, Owen et al 1997). Um bom exemplo do uso
da MO em tarefas cotidianas é a realização mental de procedimentos
aritméticos simples, como a multiplicação de números com dois dígitos (p.
ex., 22 vezes 12). Para realizar a tarefa com sucesso, é necessário
armazenar os dois números e aplicar as regras básicas de multiplicação,
armazenando os resultados intermediários enquanto a operação prossegue.
Os processos dependentes da MO são extremamente sensíveis à
perturbação da atenção e possuem um limite na quantidade de informação
que pode ser armazenada e processada em cada tarefa (Baddeley 2003).
A MO é geralmente descrita em termos da sua capacidade de
armazenamento e da velocidade de processamento. A capacidade da MO é
normalmente medida em tarefas de retenção de sequências de itens (dígitos,
letras) simples ou complexas, que requerem processos de retenção e
De acordo com o modelo multi-componente proposto por Alan
Baddeley e Graham Hitch (Baddeley & Hitch 1974), a MO inclui um
controlador executivo com capacidade atencional limitada que interaje com
repositórios de memória de curto-prazo distintos para informação
visuoespacial e fonológica (auditiva e verbal). Em 2000, Alan Baddeley incluiu
um quarto componente no modelo, um “regulador episódico”, que serve como
interface entre os outros três sistemas e a memória de longa-duração
(Baddeley 2003) (ver Figura 1).
Figura 1‐ O sistema multicomponente de memória operacional. MLP: memória de
longo prazo (modificado de Baddeley, 2003)
A MO depende de uma rede de áreas corticais extensamente
interconectadas, que foi originalmente identificada a partir de estudos de
pacientes com lesões localizadas e, mais recentemente, com a utilização de
métodos de neuroimagem. De acordo com estes estudos, a alça fonológica é
Brodmann 40 e 44, associadas com a linguagem (Paulesu et al 1993). O
rascunho visuoespacial está associado com áreas visuais, de representação
espacial e de controle frontal no hemisfério direito (Baddeley & Hitch 2010). O
executivo central é provavelmente uma propriedade emergente da operação
de várias regiões do córtex pré-frontal (Baddeley & Hitch 2010,
Goldman-Rakic 1996). Em primatas não-humanos, a persistência de atividade em
neurônios localizados em áreas do córtex pré-frontal e parietal durante o
intervalo entre a apresentação de um estímulo e a resposta motora
condicionada sugerem que estes neurônios representam a memória de curto
prazo em processos de memória operacional (Fuster & Alexander 1971,
Goldman-Rakic 1996, Kubota & Niki 1971). Em humanos, recentemente foi
demonstrado o mesmo padrão de atividade em áreas homólogas no córtex
pré-frontal e no córtex parietal posterior (Srimal & Curtis 2008).
As aferências dopaminérgicas da via mesocortical para o córtex
pré-frontal desempenham um papel crucial nos processos cognitivos normais e
patológicos associados com as funções executivas. Em especial, a dopamina
regula a função da MO, estabilizando a atividade dos neurônios que
codificam itens de memória até que uma resposta adequada seja executada
(Seamans & Yang 2004).
1.4.2 Memória Operacional e Inteligência
Geralmente se considera que a MO possui uma capacidade limitada
mas que pode ser ampliada com o treinamento. Jaeggi e colaboradores
(2008a) mostraram recentemente a transferência dos ganhos obtidos com o
de Inteligência fluida. Este trabalho pioneiro gerou bastante especulação pela
possibilidade inédita de obter ganhos significativos em escores de inteligência
com a manipulação de fatores ambientais, não-genéticos. No trabalho de
Jaeggi e colaboradores (2008a) foi utilizado um paradigma de treinamento
baseado em uma tarefa de MO chamada de dual n-back.
As tarefas do tipo n-back dependem do reconhecimento contínuo de
sequências de estímulos, tais como letras ou imagens. Para cada item na
sequência, o sujeito deve dizer se o mesmo corresponde ao que foi
apresentado n passos atrás. No trabalho de Jaeggi e colaboradores (2008a)
(Fig. 2), era apresentado aos participantes duas séries de estímulos, de
maneira sincronizada a uma taxa de 3 segundos por estímulo. O participante
precisava monitorar dois estímulos sensoriais simultâneos: o som com o
nome das letras individuais e a posição de um quadrado em uma matriz de 3
linhas por 3 colunas (3x3) apresentados na tela de um computador. O valor
de n varia de um bloco experimental para o outro, com os ajustes sendo
feitos continuamente de acordo com a performance de cada participante. À
medida que o desempenho do sujeito melhorava, n era aumentado em um
item e quando piorava era subtraído de um item. Dessa forma, a tarefa se
Figura 2‐ Implementação do teste n‐back utilizado por Jaeggi e colaboradores (2008).
Recentemente, também foi demonstrado que o treinamendo da MO
promoveu uma melhora na atenção seletiva e das habilidades cognitivas em
geral em camundongos (Light et al 2010).
Os trabalhos disponíveis na literatura demonstram que o estado
cognitivo e emocional de pacientes com AVC depende de uma combinação
de 3 fatores. Primeiro, a localização da lesão na substância cinzenta
determina as deficiências. Em segundo lugar, a disfunção neuronal difusa
determina a velocidade mental, desordens de memória, e funções executivas
reduzidas. Em terceiro lugar, o grau de evolução cognitiva presumivelmente
depende de fatores como idade do paciente, sexo, nível pré-mórbido de
funcionamento, e comorbidades (de Haan et al 2006). Déficits na MO têm um
aprendizagem, ou por afetar diretamente as atividades que dependem de
uma MO intacta (Rosen & Viskontas 2008).
1.5 – Neurorreabilitação
A reabilitação de participantes com AVC apresenta desafios
específicos para a pesquisa e a prática clínica. Em primeiro lugar, embora o
re-aprendizado motor seja crucial para o processo de reabilitação, os
mecanismos neurais responsáveis ainda são pouco entendidos (Murphy &
Corbett 2009). Em segundo lugar, as intervenções bem-sucedidas tendem a
ser bastante complexas e contém vários componentes inter-relacionados
(Craig et al 2008). Em terceiro lugar, os tratamentos podem ser direcionados
a solucionar vários problemas diferentes de aliviar deficiências muito
específicas para melhorar a atividade e participação do paciente. Provas
substanciais apoiam equipes multidisciplinares de cuidados como a base
para a reabilitação do AVC (1997).
A neurorreabilitação após o AVC depende de um processo cíclico
envolvendo: 1- avaliação, para identificar e quantificar as necessidades do
paciente; 2- estabelecimento de metas realistas; 3- intervenção, para auxiliar
no alcance de metas; e 4- reavaliação, para medir o progresso em relação às
metas acordadas.
Resultados promissores dependem da motivação e engajamento tanto
do participante quanto dos familiares. A neurorreabilitação deve começar o
mais cedo possível após a fase aguda inicial do AVC (Bernhardt et al 2009)
e, idealmente, deve contar com uma equipe multidisciplinar, incluindo
fonoaudiólogos, psicólogos, com reuniões regulares para avaliação dos
resultados (Saposnik et al 2009).
A recuperação funcional do paciente, tanto espontânea como
resultante de tratamentos intensivos, é atribuída a plasticidade do cérebro
adulto. A sugestão é de que qualquer intervenção para promover a
recuperação das funções deve ser uma prática repetitiva, tarefa-específica e
de alta intensidade, com feedback da performance do paciente. O
treinamento intensivo e repetitivo de observação, prática, e representação em
um visor, de atividades tarefa-específicos podem facilitar os mecanismos de
plasticidade do cérebro a engajar o sistema de neurônios espelho ou efeitos
de potenciação de longo prazo (Saposnik et al 2010).
1.5.1 – Uso de Video games na Reabilitação Cognitiva de Pacientes com
AVC
Pacientes com AVC têm um risco maior de desenvolver demência de
origem vascular e doença de Alzheimer (Desmond et al 2000, Henon et al
2001). O declínio nas habilidades cognitivas associadas com o AVC pode
causar uma maior dificuldade na realização das atividades instrumentais da
vida diária (AVD) (Stuck et al 1999) e mesmo na aderência do paciente aos
programas de neurorreabilitação (Duncan et al 2002).
Os avanços tecnológicos na área da microeletrônica têm popularizado
o uso dos video games tanto no aperfeiçoamento das funções cognitivas
normais como na reabilitação de s com AVC (Bavelier et al 2010, Saposnik et
al 2010). Os video games oferecem um ambiente de treinamento seguro e
motivação do paciente. Os jogos utilizados em reabilitação normalmente
possuem um dispositivo de entrada (por exemplo, joystick, sensor de
movimento, etc.), um dispositivo de saída (por exemplo um monitor, projetor,
capacete-visor) e um computador. Atualmente, consoles comerciais de video
games como o Nintendo Wii também têm sido utilizados em tarefas de
reabilitação do AVC (Saposnik et al 2010).
Os jogos utilizados na reabilitação de participantes com AVC enfatizam
movimentos repetitivos, semelhante àqueles realizados na terapia tradicional
para a reabilitação do membro superior. Os jogos normalmente são simples e
fáceis de jogar, tendo em vista o perfil demográfico dos pacientes com AVC,
que normalmente têm pouco contato prévio com video games ou podem
apresentar comprometimentos cognitivos (ver acima). Os jogos também
podem ser adaptados para utilização por pessoas com diferentes graus de
comprometimento do movimento. Além da recuperação motora, os jogos
promovem melhoria cognitiva e perceptual (Dye et al 2009, Li et al 2011) e
estes ganhos podem ser transferidos para outras habilidade cognitivas
(Green & Bavelier 2012).
Há muitos estudos que investigam o uso de dispositivos com
tecnologia eletrônica na reabilitação após o AVC, com efeitos positivos na
função motora (Cameirão et al 2008). Com relação aos jogos de computador,
há poucos estudos investigando o seu uso na reabilitação. Entretanto, os
resultados iniciais têm sido positivos e os participantes relatam que a
experiência com esses jogos é geralmente agradável e motivadora (James et
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar a viabilidade de uma terapia baseada no treinamento combinado
da memória operacional e da imagética motora para promover a reabilitação
motora e cognitiva de pacientes com AVC.
2.2 Objetivos Específicos
• Investigar os efeitos cognitivos em pacientes com AVC da utilização
regular de um video game com ênfase no treinamento da memória
operacional
• Investigar os efeitos na reabilitação motora de pacientes com AVC do
treinamento da imagética motora do membro superior através de um
3. METODOLOGIA
3.1. Participantes
O estudo foi realizado no Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário
Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(Natal, Rio Grande do Norte). Foram recrutados voluntários com diagnóstico
de primeiro caso de AVC na fase aguda (até três meses da data do evento),
em vários hospitais da região metropolitana de Natal (RN). Os pacientes
foram contactados e encaminhados para uma entrevista de triagem. Os
critérios utilizados para inclusão e exclusão dos pacientes são listados na
tabela 1.
Tabela 1 – Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão Critérios de exclusão
Idade entre 30 - 60 anos Mini Exame do Estado Mental < 18
Diagnóstico de ocorrência de AVC
isquêmico há menos de 3 meses,
documentado por ressonância magnética,
tomografia computadorizada, etc.
Deficiência auditiva e/ou visual primária
que não possa ser melhorada com lentes
corretivas ou aparelhos auditivos;
Hemiparesia em uma das extremidades
superiores
Deficiência de compreensão de
linguagem que impeça o entendimento
das instruções necessárias para
complementar as tarefas
Capacidade de realizar imagética avaliado
com teste de reconhecimento de
lateralidade de mãos
Deficiência motora ou perceptual que
Movimento restrito do pescoço ou
membros superiores devido a problemas
médicos anteriores, incluindo desordens
neurológicas;
Histórico de abuso de álcool e/ou drogas
ilícitas.
As características da amostra estão representadas na tabela 2. A
média de idade foi de 50,00 ± 9,13 anos no grupo controle e 48,60 ± 8,77 no
grupo experimental. Cinco participantes foram designados aleatoriamente
para o grupo controle e cinco para o grupo experimental, através do website
(www.randomization.com). Dois participantes abandonaram a pesquisa. Um
por motivo de acidente, que exigiu a imobilização do membro superior
afetado pelo AVC e inviabilizou as técnicas de fisioterapia e outro por
frequência insuficiente ao atendimento.
Tabela 2 – Características da amostra. Sujeitos iniciados com a letra C
pertencem ao grupo controle, e sujeitos com a letra E pertencem ao grupo
experimental. M=masculino, F=feminino.
Sujeito Idade (anos) Gênero Lateralidade do AVC Dominância manual Escolaridade (anos)
C1 56 M esquerdo Destro 6
C2 40 F direito Destro 10
C3 40 M direito Destro 12
C4 57 M esquerdo Destro 6
C5 57 F direito Destro 12
E1 45 F esquerdo Destro 7
E2 41 M direito Destro 7
E3 60 M direito Destro 12
O protocolo experimental foi aprovado pelo comitê de ética com
foram informados dos objetivos do trabalho e assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Para avaliação do estado clínico dos pacientes, no momento da entrevista
e admissão dos participantes e após a intervenção, foram utilizadas as
seguintes escalas funcionais: Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM);
Escala de Avaliação Motora (MAS); National Institute Health Stroke Scale
(NIHSS); Medida de Independência Funcional (MIF); Mini-exame do estado
mental (MEEM), Escala de Inteligência de Adultos de Weschler (WAIS),
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST).
3.2. Intervenção
O grupo controle foi submetido apenas ao tratamento fisioterápico
convencional enquanto o grupo experimental foi submetido ao treinamento da
memória operacional e imagética motora utilizando o video game, além da
fisioterapia convencional.
Levando em consideração a logística envolvida na locomoção dos
pacientes, atividades no hospital, tempo de treinamento e rotina de
atendimentos, foram realizadas 2 sessões de tratamento por semana,
durante 8 semanas. Em cada sessão, os participantes realizavam 30 minutos
de prática.
O paciente ficava sentado confortavelmente em uma cadeira em uma sala
iluminada e a uma distância de 50 cm do monitor de um computador. As
usaram um joystick com feedback háptico para dar as respostas do jogo com
a mão saudável.
As tarefas de treinamento da memória operacional são do tipo n-back,
que consistem na apresentação de figuras coloridas ou imagens da mão
humana esquerda ou direita, mostrados em ordem pseudo-aleatória em
diferentes ângulos e configurações (Fig. 3). A estratégia do teste é
semelhante para os dois tipos de estímulo (Fig. 4). Por exemplo, no caso da
figura da mão, o participante deve indicar se a lateralidade da mão é
semelhante à de n passos atrás. Após um bloco de 30 tentativas, se o
número de acertos alcançar 75%, por cinco vezes consecutivas, o
participante avança para uma fase de maior nível de dificuldade (n+1). Dessa
forma, a tarefa se adapta ao desempenho individual do participante.
Figura 3 ‐ Exemplo de implementação da tarefa n‐back, com n igual a 1. Ao ver a terceira
Figura 4 - Exemplo de implementação da tarefa dual n-back e n-back, com n igual a 2. Na tarefa dual N-back, o sujeito deve prestar atenção simultaneamente a dois parâmetros de estímulos diferentes, tal como cor e posição. Quando n = 2 o sujeito observa a sequência de estímulos e deve responder se o estímulo atual corresponde ao de 2 estímulos anteriores.
Além do n-back, o treinamento da MO era realizado através de uma
tarefa adaptativa de memorização de uma sequência de cores e sons
(baseado no jogo Simon™, da Hasbro™).
A tarefa primária do video game é avançar pelas casas de um
tabuleiro virtual, dependendo do acerto em um teste de identificação de
lateralidade manual que envolve a imagética motora (Parsons 1987). Tanto a
orientação quanto a lateralidade das mãos apresentadas na tela do
computador são aleatórias e o desempenho é medido pela percentagem de
acerto dos pacientes. Um dos desafios da utilização da imagética motora
explícita em atividades dessa natureza é a garantia do engajamento do
utilizar um teste de lateralidade de estímulos de mãos, que depende da
imagética motora implícita para ser realizado (Parsons 1987). O progresso
dos participantes nos testes era informado no decorrer da tarefa, de forma a
motiva-los a melhorar continuamente o desempenho.
Os pacientes foram acompanhados por um pesquisador durante toda a
sessão do jogo e eram instruídos a não realizarem movimentos com a mão, a
menos que fosse para responder a tarefa requisitada e também procurar se
engajar na tarefa de imagética em primeira pessoa, como se a própria mão
estivesse sendo representada na tela.
3.2.1 – O Jogo
A intervenção é baseada em um video game criado especificamente e
exclusivamente para este estudo e chamado de “Alice no País das Mãos”
(ALICE). O programa foi concebido e implementado em colaboração com o
Departamento de Informática e Matemática Aplicada (DIMAP) da UFRN. As
tarefas implementadas em ALICE são caracterizadas pelo(a): (i) a
manutenção de estímulos múltiplos na memória operacional, (ii) nível de
dificuldade do jogo adaptado ao desempenho individual, (iii) utilização da
imagética motora dos membros superiores.
O jogo foi desenvolvido usando o XNA, plataforma de criação de jogos
criada pela Microsoft™. A escolha da plataforma XNA se deve principalmente
ao fato da aplicação fazer uso de um joystick com retorno de força, que
necessita de bibliotecas específicas para sua implementação. Essas
bibliotecas não são providas diretamente pelo XNA, mas pelo DirectInput™,
dispositivos de entrada genéricos, entre eles o joystick utilizado neste
projeto.
A plataforma permite a criação de jogos para computador, para o
console de jogos Xbox 360 e também para dispositivos móveis que utilizam o
Windows Phone 7™. Os recursos disponibilizados facilitam a programação,
abstraindo grande parte da complexidade envolvida em tarefas freqüentes e
comuns a todos os jogos. Além disso, o XNA é disponibilizado gratuitamente
para desenvolvimento de jogos para computador. Já para utilização de jogos
online usando os servidores da Microsoft™ ou para o console Xbox 360 é
necessário a aquisição de uma licença de desenvolvimento.
Para execução do jogo é necessário um computador com uma placa
de vídeo de boa qualidade. Placas antigas não oferecem recursos
de shading e outras tecnologias que são condição essencial para
implementação de jogos em XNA, mesmo que estes recursos não sejam
utilizados no aplicativo em questão. A linguagem de programação utilizada foi
a C#, linguagem padrão para o desenvolvimento na plataforma XNA. Esse foi
outro fator de peso para a escolha da plataforma, visto que a equipe de
desenvolvimento já estava familiarizada com essa linguagem.
Como resultado das escolhas supracitadas, a versão inicial do ALICE
foi desenvolvida em um período de dois meses pela equipe de
desenvolvimento. A arquitetura do software permitia a inclusão de diversos
minijogos distintos e independentes entre si. Após a versão inicial, extensões
data do experimento realizado. Essas atualizações foram definidas após a
realização de testes preliminares.
Ao avançar nas casas do tabuleiro à medida que acerta a lateralidade
da figura da mão apresentada (direita ou esquerda) (Fig. 5), o participante
pode participar de minigames, com tarefas de memória operacional do tipo
n-back, e dual n-back, distribuídas ao longo do percurso. Foram utilizados
quatro minigames: n-back color, n-back hand, n-back color position e genius
(Fig. 6).
Figura 5 – Tela do tabuleiro principal. O jogador deve responder qual a lateralidade da mão apresentada para avançar nas casas.
O minigame intitulado n-back color consiste na determinação da
similaridade da cor de quadrados apresentados em sequência. O minigame
a lateralidade de imagens da mão humana apresentadas em sequência. O
minigame n-back Color Position, se assemelha ao n-back Color, com o
adicional de que a tarefa de memorização deve ser realizada com duas
características da imagem, a cor e a posição do quadrado em uma grade
com nove posições possíveis (o teste consiste em uma variação da tarefa
dual n-back utilizada por Jaeggi e colaboradores, 2008). O minigame Genius
consiste na apresentação de uma sequência de cores e sons que o sujeito
tem que repetir. O comprimento da sequência é crescente, dependendo do
acerto do paciente. Quando ocorre um erro, a sequência é repetida sem a
adição de um novo elemento. No terceiro erro, o minigame é interrompido.
Figura 6 – Minigames do Jogo “Alice no país das mãos”. (A) back Color. (B)
N-back Hand. (C) N-N-back Color Position. (D) Genius.
A B
3.3 - Avaliação dos resultados
Os resultados foram avaliados em três dimensões de desempenho:
cognição, função motora do membro superior afetado e desempenho nas
sessões de jogo. Além dessas três dimensões, também foram utilizadas
escalas de classificação da gravidade do AVC e do seu impacto nas
atividades da vida diária do paciente. A escala NIHSS é um instrumento de
uso sistemático que permite uma avaliação quantitativa das sequelas
neurológicas associadas ao AVC. Esta escala é utilizada para indicar o
tamanho da lesão e a gravidade do AVC. A NIHSS tem valor prognóstico,
tanto a curto como a longo prazo (Connors et al 2009) e foi desenvolvida para
ser um instrumento simples, válido e confiável, que pode ser aplicado à
cabeceira do doente, de forma consistente, por médicos, enfermeiros ou
terapeutas. A NIHSS possui 15 itens de exame neurológico para avaliação
das consequências agudas do AVC no nível de consciência, linguagem,
negligência, perda de campo visual, movimentos oculares, força muscular,
ataxia, disartria e perda sensorial (Connors et al 2009). Um observador
treinado classifica a capacidade do doente em responder questões e efetuar
manobras. Cada item é classificado de 3 a 5 graus, com o valor 0 (zero)
correspondendo à situação normal. A avaliação completa de um paciente
requer menos de 10 minutos.
A escala de Medida de Independência Funcional (MIF) avalia a
independência do indivíduo em realizar satisfatoriamente e efetivamente
atividades básicas. A escala é organizada em 2 dimensões, motora e
trabalho, foram utilizados apenas os ítens da dimensão motora devido a
utilização de outros testes para avaliação cognitiva. Estas atividades incluem
auto cuidado, controle do esfíncter, transferência e locomoção (dimensão
motora), comunicação e cognição social (dimensão cognitiva). Nesse
instrumento, o escore de 7 (sete) pontos representa o nível de completa
independência e o escore 1(um), completa dependência. O escore total na
escala MIF é calculado a partir da soma de pontos atribuídos a cada item
dentro das categorias (Hobart et al 2001).
3.3.1 - Avaliação Cognitiva
Os pacientes foram avaliados com o Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) para admissão no Programa e ao final da intervanção. O MEEM,
como é conhecido, foi elaborado por Folstein e colaboradores (1975) e avalia
os seguintes domínios cognitivos: Orientação Temporal e Espacial, Memória
de Curto Prazo, Atenção e Cálculo, Evocação, Linguagem e Praxia. Tem sido
utilizado em ambientes clínicos para avaliar suspeita de declínio cognitivo,
para o seguimento de quadros demenciais e no monitoramento de resposta
ao tratamento. É um dos testes mais empregados e mais estudados em todo
o mundo pela sua praticidade e simplicidade. O escore máximo do MEEM é
de 30 pontos (Lourenço & Veras 2006).
A capacidade cognitiva dos pacientes também foi avaliada mais
detalhadamente pela Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS,
Wechsler Adult Intelligence Scale) e pelo Teste Wisconsin de Classificação
O WAIS é um teste geral de inteligência (QI) que avalia itens como:
índice de compreensão verbal, de organização perceptual, de memória
operacional e de velocidade de processamento. A sua aplicabilidade abrange
vários contextos, como por exemplo a avaliação pedagógica (p.e.
dificuldades de aprendizagem, prognóstico de sucesso escolar, identificação
de casos de super-dotação) o diagnóstico de deficiências neurológicas e a
avaliação intelectual de candidatos em processos seletivos.
Além da escala total global, os subtestes podem ser agrupados por
índices fatoriais, para uma análise cognitiva com maior resolução
psicométrica (tabela 3).
Tabela 3. Subtestes do WAIS-III agrupados por índices fatoriais, que permitem maior resolução na análise cognitiva.
Compreensão Verbal
Organização Perceptual
Memória Operacional
Velocidade de Processamento
Vocabulário Completar Figuras Aritmética Códigos
Semelhanças Cubos Dígitos Procurar Símbolos
Informação Raciocínio Matricial Sequências de números e letras
O Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) (GRANT &
BERG 1948) é um teste neuropsicológico criado para avaliar a resolução de
problemas, planejamento estratégico, inibição de resposta impulsiva e uso de
feedback ambiental para mudar o planejamento da execução de tarefas
(set-shifting), ou seja, a flexibilidade comportamental através do monitoramento
de reforço positivo ou negativo. No WCST, as cartas utilizadas no teste
variam em três características básicas de cor, forma, e número de ítens e
devem ser classificados de acordo com uma característica de cada vez.
critério deve ser mantido por 10 acertos consecutivos. Então, as regras
mudam e as cartas devem ser classificadas de acordo com um novo critério.
Depois que todos os três critérios foram utilizados para classificar as cartas,
os indivíduos devem realizá-los novamente na mesma ordem como faziam
antes. Cada vez que o critério é alterado, o seguinte deve ser descoberto por
tentativa e erro. O WCST é considerado uma medida de flexibilidade
cognitiva, baseado nos seguintes escores:
Número de categorias completadas. Número de categorias (isto é, cada sequência de 10 pareamentos corretos consecutivos com a categoria
critério de classificação) que o participante completou com êxito durante o
teste. Os escores podem variar de um mínimo de 0 (zero) a um máximo de 6
(seis).
Ensaios para completar a primeira categoria. Número total de ensaios para completar com sucesso a primeira categoria. Dá uma indicação
da conceitualização inicial, antes que seja requerida uma mudança de
contexto.
Percentual de erros perseverativos. O percentual de erros perseverativos reflete a “densidade” ou concentração de erros perseverativos
em relação ao desempenho global do teste. Quando o sujeito persiste em
responder a uma característica do estímulo que é incorreta, a resposta é
considerada como combinando com o “princípio perseverante”
Fracasso em manter o contexto. Ocorre um fracasso quando um sujeito faz cinco ou mais pareamentos corretos consecutivos antes de
Percentual de respostas de nível conceitual. O percentual de respostas de nível conceitual presumivelmente reflete insight dos princípios
corretos de classificação. As respostas de nível conceitual são definidas
como respostas consecutivas que ocorrem em cursos de três ou mais. Essas
respostas são chamadas de respostas de nível conceitual, porque se
presume que algum insight da estratégia correta de classificação é requerido,
a fim de fazer três ou mais pareamentos corretos consecutivos e que uma
série correta deste comprimento seria improvável de ocorrer somente por
acaso.
3.3.2- Avaliação Motora
A Escala de Fugl-Meyer (EFM) e a Escala de Avaliação Motora (MAS)
foram utilizados para avaliar a função motora dos pacientes antes e depois
das intervenções. O EFM é uma das escalas mais conhecidas e utilizadas
para a pesquisa e/ou prática clínica (Malouin et al 1994). As medidas
propostas na EFM são baseadas no exame neurológico e na atividade
sensório-motora de membros superiores e inferiores. A EFM foi construída de
acordo com a perspectiva de que a reabilitação da função motora nos
pacientes hemiplégicos segue uma sequência estereotipada. Assim, para um
paciente com hemiparesia, a volta dos reflexos precede a ação motora
voluntária, seguida por completa dependência de sinergias e o movimento
ativo aparecerá sucessivamente menos dependente de reflexos e reações
primitivas. Finalmente, a função motora voluntária completa, com reflexos
A EFM é um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia
seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade,
função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da
coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de
três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode ser realizado, 1- realizado
parcialmente e 2 realizado completamente (Fugl-Meyer 1980). Esta escala
tem um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a
pontuação máxima para a extremidade superior é 66. A avaliação motora
inclui medida do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro,
cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo. Fugl-Meyer e
colaboradores (1975) determinaram uma pontuação de acordo com o nível
de comprometimento motor, em que um escore menor do que 50 pontos
indica um comprometimento motor severo; 50-84 comprometimento
marcante; 85-95 comprometimento moderado; e 96-99 comprometimento
leve. Devido ao foco da terapia com o vídeo game, no presente trabalho
utilizaremos apenas a pontuação referente ao membro superior.
A Escala de Avaliação Motora (MAS) é uma escala baseada no
desempenho, com o objetivo de avaliar a função motora de pacientes
pós-AVC. O MAS é baseado em uma abordagem que avalia tarefas funcionais ao
invés de padrões isolados de movimento por meio de oito tarefas motoras:
passar de supino para decúbito lateral, supino para sentado, equilíbrio
sentado, sentado para ortostase, marcha, função de membros superiores,
movimento das mãos e atividades manuais avançadas. O MAS é
administrado facilmente, provê medidas objetivas e apresenta bons
relevância clínica. Além disso, a ênfase em medir a função motora o torna útil
para pesquisa e prática clínica (Conte et al., 2009).
3.3.3 – Desempenho no Jogo
Durante todas as sessões de execução do jogo, os dados de acerto/
erro e latência de resposta foram registrados para avaliar o desempenho dos
indivíduos no decorrer do treinamento e confirmar o engajamento na
realização das tarefas.
3.4 – PRODIAVC
Em Natal, não existia um sistema multidisciplinar adequado para o
atendimento e acompanhamento de pacientes com AVC. O Hospital Walfredo
Gurgel é o principal hospital de emergência da região para atendimento dos
casos de AVC. Após a alta hospitalar, os pacientes ficam sem muitas opções
para o tratamento das sequelas no sistema público de saúde.
Em 2006 foi criado o PRODIAVC (Programa de Diagnóstico e
Intervenção no Acidente Vascular Cerebral), um programa multicêntrico
envolvendo diversas instituições federais como a UFRN, UFPB, UFAM, UNB,
USP, UFMG e UFSM. O PRODIAVC é uma inicitativa do Departamento de
Fisioterapia da UFRN, com recursos financeiros do MCT-CNPq /
MS-SCTIE-DECIT. Em agosto de 2010 foi implantado no Setor de Fisioterapia do
Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN um projeto sistematizado de
atendimento aos pacientes com AVC contando com a participação dos
Departamentos de Fisiologia e Psicologia, do Instituto de Cérebro e do
são encaminhados por neurologistas para atendimento no PRODIAVC, onde
passam por entrevistas de triagem e de conscientização sobre o AVC. Os
atendimentos têm sido realizados por fisioterapeutas, psicólogos, biólogos e
alunos de graduação e pós-graduação de vários cursos, orientados por
professores dos Departamentos mencionados anteriormente.
Um dos objetivos do PRODIAVC, além do atendimento dos pacientes,
é a realização de pesquisas científicas voltadas para a reabilitação funcional
do paciente. Os pacientes que se enquadram nos critérios das pesquisas,
são convidados a participar dos projetos de pesquisa, assinando um termo de
consentimento livre e esclarecido. O Programa também realiza reuniões
regulares de discussão científica e troca de experiências entre os
profissionais envolvidos.
Além das atividades rotineiras, o programa participou da campanha
Mundial de conscientização do AVC no dia 29 de outubro (o Dia Mundial do
AVC) dos anos de 2010 e 2011, integrando a cidade a cidade de Natal com
4. RESULTADOS
4.1 – Resultados qualitativos
Em geral, os participantes demonstraram satisfação com a decisão de participar como voluntários deste estudo, Os participantes declararam se
perceberem mais atentos e concentrados nas suas atividades diárias ao
longo do treinamento e que o jogo exigia esforço mental. Nenhum dos
participantes considerou o tempo da sessão longo demais, ou cansativo e
entediante. Com relação à tecnologia utilizada, os participantes não relataram
nenhuma dificuldade no aprendizado e familiarização dos comandos.
Algumas instruções das tarefas do jogo foram modificadas para facilitar a
compreensão dos pacientes durante as primeiras sessões.
A melhora da função motora da mão em decorrência do jogo não foi
relatada especificamente pelos participantes, embora todos tenham relatado
que sentiam necessidade de movimentar suas próprias mãos durante a tarefa
de reconhecimento de lateralidade.
4.2 – Resultados clínicos
Os protocolos utilizados para avaliação dos pacientes foram aplicados
na ocasião da admissão ao PRODIAVC e ao final da intervenção. O NIHSS,
que avalia o grau de severidade do AVC, apresentou uma redução na
pontuação de todos os pacientes, tanto controle quanto experimentais (Fig 7),
caracterizando uma melhora no prognóstico. Os pacientes C2 e C3, do grupo
Figura 7 – Escores da da escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) na admissão (avaliação, barra preta) e ao final da intervenção (reavaliação,barra cinza) em pacientes controle (C) e experimentais(E).
A tabela 4 e a figura 8 apresentam os resultados da avaliação Medida
de Independência Funcional (MIF). Na Tabela 4 é possível visualizar os
escores brutos dos pacientes no momento de admissão (AV) e na
reavaliação ao final da intervenção (REAV), depois de 9 sessões. A
pontuação máxima da escala na categoria motora (constituída por 13 ítens) é
de 91 pontos, Esses itens são divididos nas subcategorias: cuidados
pessoais, controle de esfíncter, mobilidade/transferência, locomoção. Devido
a problemas na reavaliação o paciente E2 não foi incluído na análise dos
dados.
0 2 4 6 8 10 12 14
C1 C2 C3 C4 C5 E1 E2 E3
