Rafael Vidal Mérula
ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR
ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM
FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS
COM DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE
ÂNGULO ABERTO E SEIO CAMERULAR ESTREITO
ATRAVÉS DA BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA,
PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA
Belo Horizonte
Rafael Vidal Mérula
ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR
ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM
FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS
COM DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE
ÂNGULO ABERTO E SEIO CAMERULAR ESTREITO
ATRAVÉS DA BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA,
PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina, área de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Medicina.
Área de concentração: Oftalmologia
Orientador: Prof. Dr. Sebastião Cronemberger
Belo Horizonte
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor
Prof. Ronaldo Tadêu Pena
Pró-Reitor de Pós-Graduação Prof. Jaime Arturo Ramirez
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares
Diretor da Faculdade de Medicina Prof. Francisco José Penna
Diretora do Hospital das Clínicas Profª. Tânia Mara Assis Lima
Coordenador do Centro de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina Prof. Carlos Faria Santos Amaral
Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia Prof. Joel Edmur Boteon
Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia Profª. Ana Rosa Pimentel de Figueiredo
Membros do Colegiado do Curso de Pós-Graduação em Medicina, área de Oftalmologia
Prof. Fernando Oréfice
Prof. Henderson Celestino de Almeida Prof. Homero Gusmão de Almeida Prof. Joel Edmur Boteon
Prof. Márcio Bittar Nehemy Prof. Marco Aurélio Lana Peixoto Prof. Sebastião Cronemberger
A Comissão Examinadora que assina abaixo _______________________a tese
intitulada “ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR ENTRE OLHOS
CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO
AGUDO E OLHOS COM DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO
ABERTO E SEIO CAMERULAR ESTREITO ATRAVÉS DA BIOMICROSCOPIA
ULTRA-SÔNICA, PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA”,
apresentada e defendida, em sessão pública, por RAFAEL VIDAL MÉRULA, para a
obtenção do grau de Doutor em Medicina, pelo programa de Pós-Graduação em
Medicina, área de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.Universidade Federal de Minas Gera
P___________________________________
Prof. Dr. Sebasião Cronemberger Orientador
Universidade Federal de Minas Gerais
P___________________________________
Prof. Dr. Nassim Calixto
Universidade Federal de Minas Gerais
___________________________________
Prof. Dr. Homero Gusmão de Almeida Universidade Federal de Minas Gerais
___________________________________
Prof. Dr. Marcelo Pallis Ventura Universidade Federal Fluminense
___________________________________
Prof. Dr. Roberto Freire Santiago Malta Universidade de São Paulo
Universidade Federal Fluminense
Suplentes:
___________________________________
Prof. Dr. Joel Edmur Boteon Universidade Federal de Minas Gerais
Minas Gerais
___________________________________
Dr. Lisandro Sakata
A Deus, Fonte de fé e perseverança.
Aos meus pais Sinval e Marília, esteio e exemplo.
À minha irmã Cyntia, incentivadora e amiga.
À minha esposa Ana Paula, inspiração, amor e companheirismo em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
À minha esposa Ana Paula pela compreensão, incentivo e apoio a esse sonho, e ao longo de toda a caminhada discente, do ensino médio à pós-graduação.
Ao meu pai Sinval, pelo apoio incondicional, pelo exemplo de vida honesta e de médico dedicado.
À minha mãe Marília, que nunca mediu esforços para deixar seus afazeres e estar ao meu lado em todos os momentos da minha vida.
Ao professor Sebastião Cronemberger, pelo incentivo, pela dedicação, pela amizade e por ter contribuído tanto para o meu aprimoramento científico com sua orientação precisa e integral.
Ao professor Nassim Calixto, cientista de admirável dedicação, pelos ensinamentos e apoio constantes, por mostrar amor e devoção à Oftalmologia e especialmente à Glaucomatologia.
Ao colega Dr. Alberto Diniz Filho, por ter compartilhado esse sonho comigo, pelo incentivo constante, e pela amizade (“meu irmão”) que foi sendo construída ao longo da residência e do curso de pós-graduação.
Ao Dr. Márcio José Martins Alves, professor adjunto do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, pela dedicação e pela disponibilidade em ajudar na realização da análise estatística desse estudo.
Ao Professor Dr. Márcio Bittar Nehemy, pelos incentivos no curso de pós-graduação e por ter disponibilizado o aparelho de biomocroscopia ultra-sônica do Instituto da Visão para a concretização dessa tese.
À Dra. Marta Halfeld Ferrari Alves Lacordia, pelo apoio, pela amizade e pelos estímulos constantes durante a realização desse estudo.
Aos funcionários da Universidade Federal de Minas Gerais, especialmente ao Sr. José Francisco do Nascimento, Sra. Maria Lúcia dos Santos e Sra. Maria dos Anjos pela disponibilidade e amizade no Serviço de Glaucoma.
Às secretárias do departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da FM-UFMG, especialmente à Sra. Rosemary Rodrigues Silva e Maria do Rosário Pompéia de Aquino, por terem sempre sido prestativas e acolhedoras.
“Se um dia tiver que escolher entre o mundo e o amor... Lembre-se. Se escolher o mundo ficará sem o amor, mas se escolher o amor com ele você conquistará o mundo.”
RESUMO
Estudo comparativo da morfometria ocular entre olhos contralaterais de pacientes
com fechamento angular primário agudo e olhos com diagnóstico de glaucoma
primário de ângulo aberto e seio camerular estreito através da biomicroscopia
ultra-sônica, paquimetria, ecobiometria e ceratometria. Tese [Doutorado]. Belo Horizonte:
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 2008.
Introdução: O fechamento angular primário agudo (FAPA) é uma emergência
oftalmológica. Ainda não temos dados concretos sobre possíveis parâmetros
morfológicos oculares que possam predizer a ocorrência de uma crise.
Objetivo: Comparar olhos com uma característica anatômica semelhante (seio
camerular estreito/fechado): olhos com diagnóstico de glaucoma primário de ângulo
aberto (GPAA) com seio camerular estreito e olhos contralaterais de FAPA, através
da biometria, biomicroscopia ultra-sônica (UBM), ceratometria média (Km) e
paquimetria (espessura corneana central - ECC).
Pacientes e métodos: Vinte e sete olhos de 27 pacientes com diagnóstico de
GPAA com seio camerular estreito e 30 olhos contralaterais de pacientes portadores
de FAPA foram selecionados no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo /
HC-UFMG, entre setembro/2005 e junho/2007. Dados biométricos (profundidade
central de câmara anterior (PCA), espessura do cristalino (CR), diâmetro axial
posterior (AXL), relação espessura do cristalino e diâmetro axial
ântero-posterior (CR/AXL), posição do cristalino, posição relativa do cristalino), Km, ECC e
de UBM (PCA, distância de abertura do ângulo a 250 e 500µm do esporão escleral
(AOD250 e AOD500), distância da malha trabecular ao processo ciliar (TCPD),
escleral, espessura da íris a 2mm da inserção da íris no corpo ciliar, espessura
máxima da íris próxima a borda pupilar (ID3), espessura escleral a 2mm do esporão
escleral, espessura do corpo ciliar a 2mm do esporão escleral, extensão do contato
iridolenticular (ILCD)) analisados comparativamente. Na análise estatística,
utilizou-se nível de significância de 5%. Um modelo de regressão logística foi construído
com a finalidade de predizer o risco de FAPA, dentre os olhos estudados.
Ceratometria média, ECC e CR/AXL foram utilizados para construir o modelo.
Resultados: A comparação biométrica mostrou que o grupo FAPA contralateral
apresentou, de modo estatisticamente significativo, menor PCA (2,48 ± 0,31 vs. 2,71
± 0,32; p = 0,009), menor AXL (21,83 ± 0,87 vs. 22,44 ± 0,87; p = 0,010), e maior
CR/AXL (2,24 ± 0,18 vs. 2,11 ± 0,14 ; p = 0,005). Olhos com seio estreito
apresentaram menores valores de Km (p = 0,034), e ECC menor (p = 0,023) que
olhos contralaterais de FAPA. Valores acima de 0,334 do modelo de regressão
logística apresentaram 83,3% de sensibilidade e 70,4% de especificidade para
diferençar olhos contralaterais de FAPA dentre os olhos avaliados nesse estudo. A
comparação dos parâmetros de UBM mostrou que o grupo FAPA contralateral
apresentou, de modo estatisticamente significativo, menor PCA no claro (p < 0,001)
e no escuro (p < 0,001); menor AOD250 no quadrante superior no claro (p = 0,002) e
no escuro (p = 0,015), e no quadrante inferior no claro (p < 0,001) e no escuro (p <
0,001); menor AOD500 no quadrante superior no claro (p < 0,001) e no escuro (p <
0,001), e no quadrante inferior no claro (p < 0.001) e no escuro (p < 0,001); menor
TCPD no quadrante superior no claro (p = 0,017) e no escuro (p = 0,044), e no
quadrante inferior no claro (p = 0,047); e menor ID3 no quadrante superior no claro
Conclusão: Olhos contralaterais de FAPA apresentaram menor PCA, menor AXL e
maior CR/AXL. Olhos com GPAA e seio estreito apresentaram menor Km e menor
ECC. Com a utilização da UBM verificou-se que os olhos contralaterais com FAPA
apresentaram um segmento anterior mais aglomerado. O modelo de regressão
logística mostrou resultados promissores para diferençar olhos contralaterais de
FAPA de olhos com GPAA e seio estreito.
Palavras-chave: Glaucoma de Ângulo Aberto. Microscopia. Biometria. Dissertações
ABSTRACT
Ocular morphometric comparative study between fellow eyes of patients with acute
primary angle-closure and eyes of patients with diagnosis of primary open-angle
glaucoma and narrow angle using ultrasound biomicroscopy, pachymetry, biometry,
and keratometry. Thesis [Doctorate]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais; 2008.
Introduction: The acute primary angle-closure (APAC) is an ophthalmologic
emergency. We still do not have substantial data about the possible parameters that
could predict the occurrence of an attack.
Objective: To compare eyes that present a similar anatomic feature (narrow or
closed angle), such as eyes with the diagnosis of primary open-angle glaucoma
(POAG) with narrow angle and fellow APAC eyes, using biometric and ultrasound
biomicroscopic (UBM) parameters, average keratometry (K) and pachymetry (central
corneal thickness - CCT).
Patients and Methods: Twenty seven eyes of 27 patients with the diagnosis of
POAG with narrow angle and 30 fellow eyes of APAC patients were recruited from
the Glaucoma Service of Hospital São Geraldo Hospital/HC-UFMG from September
2005 to June 2007. These eyes were comparatively assessed using biometric data
(anterior central chamber depth (ACD), lens thickness (LT), ocular axial length (AL),
lens thickness and ocular axial length ratio (LT/AL), lens position, relative lens
position), K, ECC and UBM (ACD, angle opening distance 250 and 500 µm from the
scleral spur (AOD 250 and AOD 500), distance from trabecular meshwork to ciliary
process (TCPD), the distance measured from the posterior iris surface (iris
thickness 500 µm from the scleral spur, iris thickness 2 mm from the iris insertion on
ciliary body, maximum iris thickness near the pupillary edge (ID3), the scleral
thickness measured at 2 mm from scleral spur, ciliary body thickness measured at 2
mm from the scleral spur, iris-lens contact distance (ILCD)). Statistical analysis
considered a level of significance of 5%. A logistic regression model was built with
the aim to predict the risk of APAC among the eyes analysed. Keratometry, CCT and
LT/AL were used to build the model.
Results: The biometric comparison demonstrated that contralateral APAC eyes
showed, with statistical significance, lower ACD (2.48 ± 0.31 vs. 2.71 ± 0.32; P = 0.009), lower AL (21.83 ± 0.87 vs. 22.44 ± 0.87; P = 0.010) and higher LT/AL (2.24 ± 0.18 vs. 2.11 ± 0.14; P = 0.005). Narrow angle eyes showed lower K (P = 0.034), and lower CCT (P = 0.023) than fellow eyes of APAC. Values higher than 0.334 of the logistic regression model showed 83.3% of sensitivity and 70.4% of specificity to
separate fellow eyes with APAC among the eyes assessed in this study. The UBM
comparison demonstrated that contralateral APAC eyes showed, with statistical
significance, lower ACD in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower AOD250 superior quadrant in light (P = 0.002) and dark (P = 0.015), lower AOD500 superior quadrant in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower TCPD superior quadrant in light (P = 0.017) and dark (P = 0.044), lower ID3 superior quadrant in light (P = 0.042) and dark (P = 0.021), lower AOD250 inferior quadrant in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower AOD500 inferior quadrant in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower TCPD inferior quadrant in light (P = 0.047), and lower ID3 inferior quadrant in dark (P = 0.016).
Conclusion: Fellow eyes of APAC demonstrated lower ACD, lower AL and higher
verified that fellow eyes of APAC showed a more crowded anterior segment. The
logistic regression model showed promising results in distinguishing fellow eyes of
APAC from eyes with POAG and narrow angle.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Desenho esquemático dos parâmetros da UBM analisados no presente estudo. A. AOD500, AOD250, ST2, CBT2. B. TCPD, ICPD, ID1, ID2, ID3, ILCD...62
Gráfico 1 – Curva ROC do modelo de regressão logística (MRL = ceratometria, espessura corneana central e razão espessura do cristalino/diâmetro axial ântero-posterior)...73
Gráfico 2 – Curva ROC da ceratometria média (K)...73
Gráfico 3 – Curva ROC da profundidade central da câmara anterior (PCA)...74
Gráfico 4 – Curva ROC da razão entre espessura do cristalino e diâmetro axial antero-posterior (CR/AXL)...74
Gráfico 5 – Curva ROC do diâmetro axial antero-posterior (AXL)...75
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Tabela 1 – Resultados pós “status” de fechamento angular...36
Tabela 2 – Características demográficas dos pacientes com FAPA e SCE...69
Tabela 3 – Características clínicas, gonioscopia, ceratometria e paquimetria dos olhos dos grupos FAPA contralaterale SCE; e significância (valores de p) entre os grupos...70
Tabela 4 – Características biométricas dos olhos dos grupos FAPA contralateral e SCE; e significância (valores de p) entre os grupos...71
Tabela 5 – As variáveis na equação do modelo de regressão logística...72
Tabela 6 – Sensibilidade, especificidade e área sob a curva ROC do modelo de regressão logística, ceratometria, dados biométricos e ECC com a finalidade de separar os olhos contralaterais de FAPA dentre os olhos estudados...76
Tabela 7 – Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA contralaterais e SCE...77
Tabela 8 – Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA contralaterais e SCE (claro x escuro)...78
Quadro 1 – Classificação do fechamento angular primário (FAP) (FOSTER et al., 2002)...26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AOD250………distância de abertura do ângulo a 250 micrômetros
do esporão escleral
AOD500...distância de abertura do ângulo a 500 micrômetros
do esporão escleral
AXL...diâmetro axial ântero-posterior
β...valores dos coeficientes de regressão
CBT2...espessura do corpo ciliar a 2,0 mm do esporão
escleral
CIP...configuração da íris em platô
CR...espessura do cristalino
CR/AXL...relação entre espessura do cristalino e diâmetro
ântero-posterior
dB...decibel
ECC...espessura corneana central
E/D...relação escavação/disco óptico
et al. ...et alli
ETDRS………Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study
EUA...Estados Unidos da América
FAP...fechamento angular primário
FAPA...fechamento angular primário agudo
GPAA...glaucoma primário de ângulo aberto
GPAF...glaucoma primário de ângulo fechado
HC-UFMG...Hospital das Clinicas – Universidade Federal de
ICPD...distância entre a íris e o processo ciliar
ID1...espessura iriana 1
ID2...espessura iriana 2
ID3...espessura iriana 3
ILCD...extensão do contato iridocristaliniano
IPL...iridotomia periférica a laser
K...valor ceratométrico médio
laser...light amplification of stimulated emission of radiation
ln...logaritmonatural
LOCS...Sistema de Classificação de Opacidades
Cristalinianas
logMar...logaritmo de resolução angular mínima
lux...unidade de iluminância (mede a incidência de
um lúmen)
mg/cc...miligramas por centímetro cúbico
mm...milímetro
mmHg...milímetro de mercúrio
m/s...metro por segundo
p………. ...nível de significância estatística
pe...probabilidade do evento
PCA...profundidade central da câmara anterior
PC...posição do cristalino
Po...pressão intra-ocular
ROC...Receiver Operating Characteristic
Curve
SCE...seio camerular estreito
SFAP...suspeito de fechamento angular primário
ST2...espessura da esclera a 2mm do esporão
escleral
TCPD...distância da faixa trabecular ao processo
ciliar
UBM...biomicroscopia ultra-sônica
µm...micrômetro
LISTA DE SÍMBOLOS
>... maior que
<... menor que
≥... maior ou igual que
≤... menor ou igual que
=...igual
±... mais ou menos (introduzindo valor de desvio-padrão)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... .21
2 REVISÃO DA LITERATURA... 24
2.1 DEFINIÇÃO/NOMENCLATURA... 25
2.2 EPIDEMIOLOGIA... 26
2.3 ETIOPATOGENIA... 30
2.4 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS/BIOMÉTRICAS... 31
2.5 OLHO CONTRALATERAL... 38
2.6 BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA E O FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO... 39
2.7 TRATAMENTO... 44
3 OBJETIVOS... 47
3.1 OBJETIVOS... 48
3.2 HIPÓTESES DE NULIDADE... 48
3.2 HIPÓTESES ALTERNATIVAS... 49
4 PACIENTES E MÉTODOS... 50
4.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES... 51
4.2 ESTUDO DOS PACIENTES... 55
4.3 EXAME OFTALMOLÓGICO... 56
4.4 CERATOMETRIA... 58
4.5 PAQUIMETRIA... 58
4.6 ECOBIOMETRIA... 58
4.7 BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA... 59
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 62
4.9 MATERIAIS E MEDICAMENTOS... 64
5 RESULTADOS... 67
6 DISCUSSÃO... 79
7 CONCLUSÕES... 90
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 93
9 APÊNDICES... 106
APÊNDICE A – Trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia...107
APÊNDICE B – Formulário utilizado para coleta dos dados...112
1 INTRODUÇÃO
Estima-se que 66,8 milhões de pessoas são afetadas por glaucoma primário no
mundo e aproximadamente metade delas são acometidas por glaucoma primário de
ângulo fechado (GPAF) (QUIGLEY, 1996). Acredita-se que em torno de 79,6
milhões apresentarão glaucoma em 2020 (QUIGLEY & BROMAN, 2006). O
fechamento angular primário agudo (FAPA) é uma forma da doença com risco
elevado de perda visual que requer tratamento imediato e efetivo, e usualmente
manifesta-se através de ataques sintomáticos agudos.
A incidência do FAPA é particularmente alta em populações asiáticas (SEAH et al.,
1997; LAI et al., 2001). Entretanto, há pouca informação disponível sobre a
epidemiologia do FAPA na América do Sul, ressalvando-se estudo que publicamos
recentemente sobre a incidência do FAPA no Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo (MÉRULA et al., 2008b) que foi de 22,7 casos por 1000 atendimentos de
pacientes novos admitidos no serviço (APÊNDICE A).
Estudos biométricos das dimensões oculares de olhos com fechamento angular
primário (FAP) contribuíram para o esclarecimento de aspectos fisiopatológicos do
bloqueio pupilar e do fechamento angular. Estes estudos verificaram que olhos com
FAP, quando comparados com olhos normais, apresentaram menor diâmetro axial
ântero-posterior (AXL) (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK,
1976; LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007), menor
profundidade central da câmara anterior (PCA) (LOWE, 1970; TOMLINSON &
LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; LIN et al., 1997; GEORGE et al., 2003; RAMANI,
TOMLINSON & LEIGHTON, 1973), menor raio da curvatura corneana posterior
(LOWE & CLARK, 1973a), menor raio da curvatura cristaliniana anterior
(TORNQUIST, 1957), maior espessura do cristalino (CR) (STOREY & PHILLIPS,
1971; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; GEORGE et al., 2003;), posição do
cristalino (PC) mais anterior (LOWE, 1969), e maiores valores da relação entre
espessura do cristalino e diâmetro ântero-posterior (CR/AXL) (MARKOWITZ &
MORIN, 1985; YAMANE, 1997).
A biomicroscopia ultra-sônica (UBM) é um exame de imagem, não invasivo, do
segmento anterior em alta resolução (40µm) (PAVLIN et al., 1990). A importância da
UBM no auxílio do esclarecimento do mecanismo fisiopatológico do fechamento
angular já foi demonstrada em estudo sobre o FAP (RITCH & LIEBMANN, 1998) e
as mudanças morfológicas que ocorrem após a iridotomia (ANDRADE, 1999;
GAZZARD et al., 2003).
O conhecimento atual sobre a fisiopatologia do fechamento angular e as possíveis
características anatômicas que poderiam predizer uma crise aguda não está
totalmente estabelecido. Desse modo, o presente estudo tem o propósito de
comparar, através da UBM, paquimetria, ecobiometria e ceratometria, olhos que
apresentem uma característica anatômica similar no segmento anterior (seio
camerular estreito): olhos com o diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto
(GPAA) e seio camerular estreito (SCE), e olhos contralaterais de FAPA; com o
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DEFINIÇÃO/NOMENCLATURA
O mecanismo do FAP segundo Curran (1931), Barkan (1938) e Chandler (1952)
ainda é aceito hoje. Ocorre devido ao bloqueio pupilar, com a dificuldade do fluxo de
humor aquoso da câmara posterior para a anterior e fechamento do ângulo,
mecanismo possível em olhos predispostos com câmara anterior rasa e SCE.
O bloqueio aposicional da íris sobre a rede trabecular constitui um conjunto de
entidades caracterizado por relações anormais entre estruturas do segmento
anterior do olho e geralmente tem um ou mais fatores desencadeantes. O
fechamento do seio pode ser causado pelas seguintes combinações: anormalidades
no tamanho ou na posição relativa de estruturas do segmento anterior do olho; e
forças anormais no segmento posterior que alteram a anatomia do segmento
anterior (RITCH & LOWE, 1996).
Recentemente, Foster et al. (2002) propuseram um novo esquema de classificação
para pacientes com GPAF em estudos de fatores de risco, prevalência e ensaios
clínicos de modo a não ocorrer interpretações inadequadas sobre a morbidade
visual atribuída ao glaucoma, especialmente ao GPAF; além de permitir a
comparação de resultados entre diferentes estudos (QUADRO 1). Segundo os
autores, alguns pacientes com FAP foram classificados como casos estabelecidos
visual) normais. Desse modo, sugeriram limitar o uso do termo glaucoma para aqueles pacientes com dano funcional (alterações campimétricas) e estrutural
(neuropatia óptica) estabelecidos, provendo uma definição uniforme para diferentes
mecanismos causais: ângulo aberto primário, ângulo fechado primário e secundário
a outras patologias.
Quadro 1 – Classificação do fechamento angular primário (FAP) (FOSTER et al., 2002)
Suspeito de fechamento angular primário
(SFAP)
Contato aposicional entre a periferia da íris e a malha trabecular posterior possível†.
Campo visual e nervo óptico normais. Fechamento angular primário
(FAP)
Características indicando que obstrução trabecular pela periferia da íris ocorreu: sinéquia anterior periférica, pressão intra-ocular elevada, distorção das fibras irianas que são orientadas radialmente, opacidade do cristalino (“glaucomflecken”), ou excessivo depósito de pigmento na superfície trabecular.
Campo visual e nervo óptico normais. Glaucoma primário de ângulo
fechado (GPAF)
FAP com evidência de glaucoma (danos funcionais (alterações no campo visual) e estruturais (sinais de neuropatia óptica glaucomatosa))
†Em estudos epidemiológicos essa condição é definida, na maioria das vezes,
como um ângulo no qual 270° da malha trabecular posterior (a parte que geralmente é pigmentada e que é exatamente a região do canal de Schlemm) não pode ser visível. Essa definição é arbitrária e sua avaliação em estudo longitudinal é uma prioridade importante.
O GPAF apresenta uma morbidade elevada, principalmente em populações
asiáticas, nas quais ocorre um elevado número de casos de cegueira em
conseqüência dessa doença. Em estudo conduzido numa população urbana no
sudeste da Índia, em 2000, verificou-se que 41,7% dos indivíduos com GPAF
apresentaram cegueira uni ou bilateral (DANDONA et al., 2000).
A prevalência do glaucoma depende de muitos fatores, incluindo, etnicidade, idade,
sexo e região geográfica (YAMAMOTO et al., 2005). Além disso, diferenças nos
instrumentos diagnósticos e metodológicos para detectar a doença podem
influenciar os achados epidemiológicos. A prevalência do GPAF já foi analisada em
alguns estudos: 0,6% no Nordeste da Itália (BONOMI et al., 2000), 1,4% na
Mongólia (FOSTER et al., 1996), 1,0% em Cingapura (FOSTER et al., 2000), 0,6%
no Japão (YAMAMOTO T et al., 2005),0,5% a 1,08% na Índia (DANDONA et al.,
2000; RAMAKRISHNAN et al., 2003), 0,97% em Ponza, Itália (CEDRONE et al.,
1997), 0,1% em Melbourne, Austrália (WENSOR et al., 1998), e 0,7% em Curitiba,
Brasil (SAKATA et al., 2007).
Deve-se ter cuidado ao analisar os dados de prevalência, uma vez que diferentes
definições de GPAF foram utilizadas. O Estudo Andhra Pradesh realizado no
sudeste da Índia encontrou uma prevalência de 1,08% e definiu o GPAF como
pressão intra-ocular (Po) maior ou igual que 22mmHg ou dano glaucomatoso no
nervo óptico na presença de seio camerular oclusível (DANDONA et al., 2000). A
prevalência do GPAF em chineses residentes na região urbana de Cingapura foi de
1,0%, sendo que o glaucoma foi definido como presença de neuropatia óptica
glaucomatosa e seio camerular oclusível, no qual a malha trabecular pigmentada era
Mongólia, a prevalência de seio oclusível, definido como uma malha trabecular que
não era visível por mais de ¾ da circunferência angular na posição primária, ou
GPAF, definido como seio oclusível e aumento da Po e/ou dano óptico
glaucomatoso, foram 6,4% ou 1,4%, respectivamente (FOSTER et al., 1996).
A fase aguda sintomática do FAPA é, geralmente, de duração limitada, dessa forma,
a prevalência (a freqüência de uma doença em tempo determinado) é pouco útil
como um índice de morbidade quando comparada à incidência (novos casos que
ocorrem na população previamente sem a doença) (SEAH et al., 1997). A dor ocular,
a baixa acuidade visual e os outros sintomas fazem com que os pacientes procurem
atendimento médico quando sofrem uma crise de FAPA.
A incidência do FAPA já foi analisada em alguns estudos que encontraram os
seguintes resultados: 3,8 casos/100.000, no período de 1973 a 1982, na Finlândia
(TEIKARI et al., 1987); 12,2/100.000, de março/1995 a fevereiro/1996, em Cingapura
(SEAH et al., 1997); 8,3/100.000 em indivíduos acima de 40 anos, no período de
1980 a 1992, Olmsted County, Minesota, EUA (sendo que neste estudo avaliou-se a
incidência do GPAF) (Erie et al., 1997); 10,4/100.000, de março/1998 a
fevereiro/2000, na população chinesa de Hong Kong (LAI et al., 2001); 2,9/100.000,
janeiro/1995 a dezembro/2001, em Dalmácia, sudeste da Croácia (BOJIC et al.,
2004); 4,1/100.000, 1985 a 1999, em Split, Croácia (IVANISEVIC et al., 2002);
3,8/100.000, em Savoie, França (Vadot et al., 1989). Nos países ocidentais, os
dados disponíveis sobre a incidência do FAPA são escassos.
Estudos de incidência de FAPA em serviços de referência são raros. Em estudo
de janeiro/1995 a dezembro/1999, verificou que, dentre 2425 pacientes atendidos,
888 eram pacientes com GPAF (DAS et al., 2001). A forma crônica do GPAF era
responsável por 576 (64,86%) casos, 171 (19,26%) eram da forma intermitente, e
141 (15,88%) pacientes tiveram o diagnóstico de FAPA. Desse modo, a incidência
de FAPA no serviço de glaucoma referido acima foi de 58,1 por 1000 atendimentos
(DANDONA et al., 2000; RAMAKRISHNAN et al., 2003). Recentemente, publicamos
a incidência do FAPA no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo (MÉRULA
et al., 2008b) que foi de 22,7 casos por 1000 atendimentos de pacientes novos
admitidos no serviço (APÊNDICE A). Em comparação com as incidências obtidas
nos estudos populacionais verificamos que o Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo apresenta uma incidência elevada de FAPA. Esse resultado justifica-se pelo
fato de o Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo ser referência no tratamento
do glaucoma.
Em brancos, o FAPA afeta as mulheres com uma freqüência cinco vezes maior do
que em homens (DUCASSE et al., 1987), enquanto que nos negros a freqüência é
igual nos dois sexos (ALPER & LAUBACH, 1968).
O GPAF está geralmente associado à hipermetropia, apesar de ocorrer em olhos
com quaisquer erros de refração (LOWE, 1969). Ducasse et al (1987) verificaram
que 68% dos olhos com FAPA apresentaram hipermetropia maior que uma dioptria.
Susanna Jr et al (1981b) estudaram 47 pacientes (58 olhos) que apresentaram GAP
e analisaram a freqüência quanto a idade, ao sexo e a raça dos pacientes. A
freqüência no sexo feminino foi de 85,1%. A 6ª década de vida foi a mais freqüente.
Resultados semelhantes foram encontrados por Calixto & Cronembeger (1986)
quando dentre 20 pacientes portadores de GAP, 80% eram do sexo feminino e 80%
eram leucodérmicos.
2.3 ETIOPATOGENIA
Provavelmente, Von Graefe (1857) foi o primeiro a descrever a câmara anterior rasa
no “Glaucoma Inflamatório Agudo” e a necessidade da iridectomia, tendo sido citado
por Calixto & Cronemberger (1986).
Smith (1883) aferiu o diâmetro equatorial e o volume de cristalinos de olhos
enucleados de cadáveres e de glaucomatosos verificando que no “Glaucoma Agudo
Congestivo” os cristalinos eram maiores e os olhos mais curtos quando comparados
aos olhos não glaucomatosos. Raeder (1923) e Rosengren (1931) foram os
primeiros a medir a PCA separando biometricamente os dois tipos polares de
glaucoma. Segundo Barkan (1938), Chandler (1952) e Gorin (1971) os pacientes
com GPAF tinham um maior contato iridocristaliniano.
A história natural do glaucoma de ângulo fechado foi descrito por LOWE (1966).
Estabeleceram-se os seguintes tipos: glaucoma de ângulo fechado intermitente,
glaucoma de ângulo fechado silencioso (“creeping”), glaucoma agudo, glaucoma de
ângulo fechado crônico, glaucoma de ângulo fechado absoluto, glaucoma misto,
glaucoma crônico simples com ângulo estreito, glaucoma maligno. Foi descrito que
um tipo pode se transformar em outro e vice-versa, e enfatizou-se a importância de
(“gatilho”). Segundo Lowe (1966), o glaucoma de ângulo fechado é mais comum em
olhos com PCA entre 1,5 e 2,0mm, e raro em olhos com a câmara anterior acima de
2,6mm.
Mapstone (1968) estudou a mecânica do bloqueio pupilar descrevendo três forças
envolvidas: a) força de contração do esfíncter da pupila; b) força do dilatador da
pupila; c) força de estiramento do tecido iriano, proporcional ao grau de miose; e
relatou que as duas últimas forças citadas acima são maiores quando a pupila está
miótica sendo as mais importantes na gênese do bloqueio pupilar. Além disso,
confirmou os achados de Barkan (1938) e Chandler (1952) de que o bloqueio pupilar
é o fator de iniciação do fechamento do ângulo naqueles pacientes com o ângulo da
câmara anterior estreito.
Aproximadamente 90% dos pacientes com fechamento do seio camerular têm como
mecanismo principal o bloqueio pupilar relativo (RITCH & LOWE, 1996). O esfíncter
iriano está sobreposto à cápsula anterior do cristalino e impede o fluxo de aquoso
através da pupila da câmara posterior para a anterior aumentando a pressão na
câmara posterior e deslocando a íris anteriormente fechando o ângulo que já era
estreito.
2.4 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS/
As diferenças anatômicas e biométricas mais comuns encontradas em estudos
anteriores de pacientes referidos como portadores de GPAF, quando comparados
com olhos normais, foram:
- menor diâmetro corneano (DELMARCELLE et al., 1971);
- menor raio de curvatura anterior da córnea (DELMARCELLE et al., 1971;
LOWE& CLARK, 1973b; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973);
- menor raio de curvatura posterior da córnea (LOWE & CLARK, 1973a);
- PCA menor (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK,
1976; BENTIJANE & CARVALHO, 1980; LIN et al., 1997; GEORGE et al.,
2003; RAMANI, et al., 2007);
- cristalino mais espesso (LOWE, 1969; STOREY & PHILLIPS, 1971;
TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; GEORGE et al., 2003)
- menor raio de curvatura anterior do cristalino (LOWE & CLARK, 1973b)
- cristalino em posição mais anterior (LOWE, 1969; TOMLINSON &
LEIGHTON, 1973);
- menor AXL (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK,
1976; LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007);
- maiores valores CR/AXL (MARKOWITZ & MORIN, 1985; YAMANE, 1994).
Lowe (1969), através de estudo biométrico, verificou que olhos com FAPA
apresentaram maior CR (5,09mm vs 4,50mm), posição relativa do cristalino (PRC)
mais anterior, e menor AXL (22,01mm vs 23,10mm) que olhos normais; além disso,
o crescimento do cristalino com a idade contribuiria para a PCA menor nos olhos
Segundo Lowe (1970) o achado biométrico mais importante que predispôs ao GPAF
foi a anteriorização do cristalino em relação a base da íris (câmara anterior rasa).
Nesta situação, o esfíncter pupilar é posicionado sobre a superfície do cristalino e
atenua o fluxo aquoso através da pupila da câmara posterior para a anterior
(bloqueio pupilar relativo).
Delmarcelle et al. (1971) estudaram comparativamente olhos normais e olhos com
GAP e concluíram que os olhos com a crise aguda apresentavam córnea com menor
diâmetro, menor raio de curvatura, menor profundidade e volume da câmara
anterior, cristalino mais espesso (5,43mm vs 4,46mm) e mais anteriorizado
caracterizando o glaucoma congestivo. Afirmaram que a abertura do ângulo
iridocorneano resulta da espessura, do avanço e do volume relativamente maior do
cristalino em um olho pequeno.
Tomlinson & Leighton (1973) estudaram 16 pacientes com glaucoma de ângulo
fechado e 49 normais. Encontraram os seguintes resultados respectivamente: PCA –
2,31mm vs 3,08mm; CR – 5,23mm vs 4,67mm; AXL – 22,06mm vs 22,58mm.
Clemmesen & Luntz (1976) observaram que uma população negra normal
apresentava cristalino menos espesso (4,16mm) que uma população branca
(dinamarquesa) normal (4,72mm) e uma população negra com FAP (4,81mm),
sendo que os dois últimos grupos tinham resultados similares. Os autores sugeriram
que esse resultado poderia explicar a baixa incidência de GPAF na população
Malta et al. (1983), através de biometria, estudaram comparativamente olhos
portadores de glaucoma crônico de ângulo estreito e GAP. Verificaram que os
grupos foram semelhantes quanto a PCA e o diâmetro do cristalino. Por outro lado,
observaram que o diâmetro ântero-posterior do vítreo e o AXL do grupo com
glaucoma crônico de ângulo estreito eram significativamente maiores que nos olhos
com crise aguda. Os resultados encontrados no FAPA foram: PCA – 2,16mm, CR –
4,87mm, comprimento do vítreo – 15,11mm, AXL – 22,15mm; e no grupo com
ângulo estreito foram: PCA – 2,19mm, CR – 5,10mm, comprimento do vítreo –
15,85mm, AXL – 23,03mm.
Markowitz & Morin (1984) observaram, após análise biométrica de 89 olhos com
GPAF, que entre a 4ª e 5 ª décadas o cristalino apresenta um padrão anormal de
crescimento, estabilizando na década seguinte e depois acelerando anormalmente.
Os autores sugeriram que o afrouxamento da zônula levaria a uma câmara anterior
rasa, e que a ocorrência de FAP teria dois picos: entre 53 e 58 anos e entre 63 e 70
anos.
Em 1985, Markowitz & Morin utilizaram CR/AXL como unidade representativa para
avaliação biométrica do olho. Verificaram que esse parâmetro era dependente da
idade e era maior no GPAF (com variação de 1,87 ± 0,11 a 2,39 ± 0,17) em relação
a indivíduos normais (1,91 ± 0,44).
Calixto & Cronemberger (1986) realizaram estudo biométrico comparativo entre
olhos portadores de glaucoma simples e olhos com GAP em faixas etárias
PCA, diâmetro axial da cavidade vítrea e AXL, sendo esses parâmetros menores
nos pacientes com crise aguda. Não encontraram diferenças na curvatura da córnea
e na CR.
Susanna Jr et al. (1988) estudaram, através da ecobiometria, 63 pacientes (93
olhos) classificados em sete grupos: olhos normais, olhos com glaucoma crônico
simples, com GAP, com glaucoma maligno, com íris em “plateau”, hipermétropes
maiores que 6 dioptrias. Concluíram que, embora a ecobiometria diferencie os
pacientes com glaucoma de ângulo estreito dos pacientes normais e com glaucoma
de ângulo aberto, é incapaz de separar as diferentes formas de glaucoma de ângulo
estreito e também hipermétropes com seio camerular amplo.
Resultados encontrados por Panek et al. (1990), após estudo biométrico de 54
pacientes com seios camerulares estreitos oclusíveis, sugerem que a relação
CR/AXL pode ser útil como valor clínico preditivo no glaucoma de ângulo estreito,
uma vez que verificaram forte correlação entre tempo até a iridotomia, que foi
necessária em 20 (37%) pacientes no período médio de 16 meses do início do
exame, e maior valor da relação CR/AXL.
Wilensky et al. (1993) acompanharam 129 pacientes sob risco de GAP, através de
exame refracional, gonioscopia, ecobiometria e teste provocativos, sem tratamento
por 2,7 a 6 anos. Verificaram que 25 pacientes desenvolveram fechamento angular
em pelos menos um olho durante o estudo, mas, em apenas 8 pacientes o
fechamento foi agudo; e nenhum dos parâmetros estudados mostrou alta
fechamento angular. Os resultados ecobiométricos encontrados nesse estudo são
apresentados na tabela 1:
Tabela 1. Resultados pós “status” de fechamento angular
PCA (mm) CR (mm) AXL (mm) Sob risco de fechamento
angular
OD 2,49 (n=100) 4,53 (n=68) 22,01 (n=99) OE 2,54 (n=103) 4,56 (n=68) 21,98 (n=101) Fechamento angular agudo OD 2,38 (n=5) 4,79 (n=2) 21,86 (n=4)
OE 2,28 (n=5) 5,34 (n=1) 21,58 (n=6) Fechamento angular não
agudo
OD 2,40 (n=15) 3,72 (n=2) 21,79 (n=15) OE 2,50 (n=15) 4,00 (n=2) 21,73 (n=12) PCA, profundidade central de câmara anterior; CR, espessura do cristalino; AXL, diâmetro ântero-posterior do olho
Wilensky et al. (1993)
Congdon et al. (1997) testaram hipótese de que chineses possuem menor PCA que
brancos e, por conseqüência, são mais frequentemente acometidos por GPAF,
comparando, através da avaliação da PCA, AXL, curvatura corneana e erro refrativo,
531 chineses, 170 brancos e 188 negros maiores que 40 anos. Entretanto, os
autores não identificaram nenhum parâmetro que fosse diferente entre os grupos e
que justificasse a maior prevalência do FAP entre os chineses.
Lin et al. (1997) realizaram um estudo retrospectivo no qual avaliaram
comparativamente, através de dados biométricos, olhos contralaterais de GAP (n =
80) e olhos normais (n = 60), e encontraram os seguintes resultados,
respectivamente: AXL, 22,25 ± 0,77mm e 23,26 ± 0,76mm; PCA, 2,28 ± 0,23mm e
3,11 ± 0,25mm; CR, 4,94 ± 0,28mm e 4,48 ± 0,30mm. Os autores observaram que,
dentre os parâmetros avaliados, a PCA menor que 2,70mm foi o mais sensível
(94%) e específico (94%) para diferenciar olhos com GAP de olhos de pacientes
Sihota et al. (2000) estudaram comparativamente olhos com GAP, olhos com GPAF
subagudo, olhos com GPAF crônico e olhos normais utilizando os seguintes
parâmetros: ametropia, diâmetro corneano, ceratometria, espessura corneana
central (ECC), CR, AXL e PRC. Os autores observaram que os três subgrupos de
FAP apresentaram olhos menores, cristalinos mais espessos e maior curvatura
corneana que os olhos normais; os olhos com GAP apresentaram cristalino mais
espesso que os demais subgrupos (p < 0,001) e, além disso; os olhos com GAP
demonstraram menores diâmetro corneano e PCA que os olhos com GPAF
subagudo e olhos normais (p < 0,001).
George et al. (2003) analisaram comparativamente, no Sul da Índia, através da
biometria, olhos com seio camerular oclusível (definido como o olho em que foi
possível identificar no exame gonioscópico, realizado na posição primária do olhar e
sem indentação, a malha trabecular anterior em menos de 180° do ângulo), olhos
com GPAF (definido como presença de seio oclusível e Po > 21mmHg), e olhos
normais; e verificaram que os olhos com seio oclusível e os olhos com GPAF não
apresentaram diferenças estatisticamente significativas, porém ambos
demonstraram menor AXL, menor PCA e maior CR que os olhos normais.
Ramani et al. (2007) compararam a variação do sexo na biometria ocular entre
pacientes suspeitos de FAP e pacientes normais, e verificaram que, nas mulheres, a
CR é maior nos pacientes suspeitos de FAP que nos normais, além disso, nos
homens, o cristalino localiza-se mais anteriormente nos pacientes suspeitos de FAP
2.5 OLHO CONTRALATERAL DE FECHAMENTO
ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO
A ocorrência de FAPA no olho contralateral, num período de cinco a dez anos, pode
ser até de 75%, mesmo com terapia miótica profilática (BAIN, 1957; LOWE, 1962;
HYAMS, 1975; EDWARDS, 1982). A maior incidência de FAPA no olho adelfo
ocorre no primeiro ano após a crise no primeiro olho (MAPSTONE, 1981;
EDWARDS,1982). Lowe (1962) observou que, sem tratamento, 58 de 113 pacientes
desenvolveram crise aguda no olho contralateral, sendo que um terço dos casos
ocorreu no primeiro ano. Snow (1977) relatou que 43 dos 72 olhos contralaterais não
tratados com iridotomia periférica a laser (IPL) desenvolveram alguma forma de
FAP.
Alguns estudos sugerem que os olhos contralaterais de pacientes afetados por
FAPA apresentam características biométricas semelhantes aos que sofreram FAPA
(LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; FRIEDMAN et al., 2003). Calixto &
Cronemberger (1986) estudaram comparativamente olhos afetados e olhos
contralaterais de 12 pacientes através da análise biométrica dos seguintes
parâmetros: AXL, PCA, CR e diâmetro axial da cavidade vítrea, e observaram
diferença estatisticamente significativa apenas na PCA que foi menor nos olhos
afetados (2,33 ± 0,22mm vs 2,56 ± 0,37mm, p = 0,05). Sihota et al. (2000)
estudaram pacientes com quadro de FAPA, FAP subagudo e FAP crônico; e
observaram que os olhos contralaterais de cada subgrupo diferiram dos olhos
afetados apenas por ter um cristalino posicionado mais posteriormente. Lim et al.
opacidade do cristalino entre olhos afetados e contralaterais de pacientes com
FAPA, e verificaram que comparados com os olhos contralaterais, os olhos afetados
apresentaram menor PCA (2,11 ± 0,35mm vs 2,18 ± 0,23mm, p = 0,02), PC mais
anterior (4,61 ± 0,47 vs 4,75 ± 0,29, p = 0,02) e menor opacidade cortical (0,32 ±
0,72 vs 0,53 ± 0,95, p = 0,02).
Estudos especificamente elaborados para a análise comparativa entre olhos
afetados e olhos contralaterais de pacientes com FAPA são raros. Publicamos
recentemente um estudo comparativo entre os olhos de 28 pacientes acometidos
com FAPA unilateral (MÉRULA et al., 2008a) no qual avaliamos os seguintes
parâmetros: equivalente esférico, escavação do disco óptico, ceratometria média
(Km), ECC e dados ecobiométricos (PCA, AXL, CR, CR/AXL). Observamos que os
olhos que sofreram crise de FAPA, quando comparados com os olhos contralaterais,
apresentaram de forma estatisticamente significativa menor equivalente esférico
hipermetrópico (+0,49 ± 1,98 vs +1,21 ± 2,03, p = 0,007), maior escavação do disco
óptico (0,51 ± 0,28 vs 0,42 ± 0,20, p = 0,031), maior Km (45,21 ± 1,96 dioptrias vs
44,92 ± 1,86 dioptrias, p = 0,042) e menor PCA (2,43 ± 0,28 vs 2,51 ± 0,29, p =
0,013) (APÊNDICE C). A crise aguda compromete o cristalino, a íris e a córnea,
seguramente alterando o equivalente esférico e os outros parâmetros.
2.6 BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA E O
Walsh et al. (1995) avaliaram, por meio da UBM, 15 olhos de 15 pacientes que
tiveram, durante o exame, diagnóstico por imagem de ângulo estreito com bloqueio
pupilar relativo e demonstraram que a extensão do contato iridocristaliniano é menor
nestes pacientes quando comparados com controles normais. Os autores relatam
que, anteriormente, acreditava-se que uma maior área de contato iridocristaliniano
era considerada causa do bloqueio pupilar, sendo que tal afirmativa era baseada em
observações presuntivas pelos métodos diagnósticos disponíveis previamente a
UBM. A menor extensão do contato iridocristaliniano encontrada, segundo os
autores, não pode ser relacionada isoladamente como responsável pela gênese do
bloqueio pupilar.
Caronia et al. (1996) observaram, após estudo de 13 olhos de 13 pacientes com
fechamento do seio camerular por aposição e bloqueio pupilar relativo antes e após
realização de iridotomia com Yag laser, aumento da extensão do contato
iridocristaliniano, aumento da distância de abertura da câmara anterior, aumento do
seio da câmara anterior e nenhuma alteração no AXL e PCA após iridotomia.
Sakuma et al. (1997) realizaram UBM em 46 olhos com seio camerular estreito (igual
ou mais estreito que o grau dois da classificação de Shaffer, pela gonioscopia
indireta), no ambiente escuro, e observaram fechamento angular por aposição em
40 olhos. Verificaram dois tipos de fechamento angular: tipo B que se inicia na
extrema periferia da íris e tipo S que se inicia nas proximidades da linha de
Sawada et al. (1997) verificaram, através da UBM, que em olhos contralaterais de
pacientes com GAP apresentaram maior incidência de fechamento angular
aposicional, e olhos de pacientes com GPAF crônico apresentaram maior incidência
de fechamento angular sinequial.
Marchini et al. (1998) estudaram comparativamente 10 pacientes com GAP, 22 com
GPAF intermitente, 22 com GPAF crônico e 42 paciente normais através da UBM e
ecobiometria. Verificaram que os pacientes com GAP ou intermitente, e com GPAF
crônico apresentaram processos ciliares mais anteriorizados, olhos mais curtos,
cristalino relativamente mais espesso e anteriorizado, e segmento anterior do olho
menor que os olhos normais.
Pereira (1998) estudou, através da UBM, olhos com seio oclusível definidos como
olhos que apresentavam à gonioscopia grau III pela classificação de SCHEIE, e
câmara anterior rasa graus 1 e 2 pela classificação de VAN HERICK, SHAFFER,
SCHWARTZ, e encontrou uma redução estatisticamente significativa na abertura do
seio camerular e na profundidade câmara anterior após a prova de pronação em
quarto escuro, tanto naqueles pacientes com a prova positiva, quanto negativa, e
tanto antes quanto após a IPL. Nos olhos com prova de pronação em quarto escuro
positiva, a redução foi maior.
Gazzard et al. (2003) avaliaram 55 olhos contralaterais de pacientes asiáticos com
FAPA unilateral através da UBM após IPL, e observaram que houve um significante
250 e a 500µm do esporão escleral, e da área de recessão angular) sem ocorrer
aumento da PCA.
Friedman et al. (2003) estudaram comparativamente olhos contralaterais de
chineses com FAP e olhos normais de chineses através dos seguintes parâmetros
de UBM: a distância de abertura angular a 500µm do esporão escleral e a área de
recessão angular, e verificaram que os olhos contralaterais apresentaram segmento
anterior mais aglomerado.
Kunimatsu et al. (2005) avaliaram 80 pacientes japoneses com câmara anterior rasa
e ausência de sinéquias anteriores periféricas através da UBM, e encontraram uma
prevalência de fechamento angular aposicional de 57,5% no ambiente claro e 85%
no ambiente escuro.
Kaushik et al. (2007) estudaram 55 olhos de 55 pacientes com diagnóstico de GPAF
(dano glaucomatoso já estabelecido) após IPL através da UBM, e verificaram que o
quadrante do seio camerular onde foi realizado o laser e o quadrante oposto
ampliaram-se.
Dada et al. (2007) avaliaram as mudanças morfológicas após IPL de 93 olhos de 93
pacientes com diagnóstico de FAP e GPAF através da UBM, e concluíram que a
aplicação do laser acarreta o aumento da PCA e o aumento da abertura do seio
camerular de pacientes com FAP, porém, nenhuma mudança significativa ocorreu
Nonaka et al. (2007) analisaram quantitativamente a convexidade da íris em
pacientes com FAP através da UBM, e concluíram que a idade mais avançada e
uma menor PCA são importantes causas do aumento da curvatura da íris que ocorre
no bloqueio pupilar.
Ramani et al. (2007) compararam olhos com suspeita de FAP e olhos normais,
através de parâmetros da UBM (PCA, ECC, ângulo da câmara anterior, distância de
abertura angular a 500µm, distância dos processos ciliares à faixa trabecular,
distância dos processos ciliares à superfície posterior da íris, ângulo entre a
superfície escleral e os processos ciliares) e biométricos (PCA, CR, AXL, PRC), e
analisaram a variação dos parâmetros citados acima de acordo com o sexo. Os
autores observaram que a PCA, o AXL, a ECC, a distância de abertura angular a
500µm, a distância dos processos ciliares à faixa trabecular, e o ângulo da câmara
anterior foram menores nos olhos com suspeita de FAP. Nas mulheres, o cristalino
foi mais espesso nos olhos com suspeita de FAP que nos olhos normais. E
observou-se que o cristalino foi mais deslocado anteriormente nos olhos com
suspeita de FAP que nos olhos normais.
Dorairaj et al. (2007) analisaram, através da UBM no claro e escuro, 18 olhos de 18
pacientes que apresentaram seios camerulares assimétricos que foram definidos
como seios que apresentaram diferença de dois ou mais graus da classificação
gonioscópica de Shaffer (gonioscopia realizada com o paciente sentado, no escuro e
sem indentação) entre os meridianos superior e inferior; e identificaram dois tipos de
fechamento angular aposicional: tipo-B - aposição iniciando na raiz da íris; tipo-S –
com seio estreito é devido a diferentes posições de inserção da íris no corpo ciliar e
pela assimetria da posição do corpo ciliar.
2.7 TRATAMENTO
Com o objetivo de interromper a crise aguda de fechamento angular, restaurar a
circulação do humor aquoso e reduzir a Po institui-se o tratamento clínico que
geralmente consiste de inibidores de anidrase carbônica, agentes hiperosmóticos
(manitol, glicerol) e mióticos.
Assim que o processo agudo é cessado, indica-se o tratamento cirúrgico que
consiste em iridectomia cirúrgica ou IPL (argônio ou Yag) com a finalidade de se
prevenir o bloqueio pupilar. No início da década de 80 a IPL mostrou-se efetiva,
segura e uma alternativa preferível à iridectomia cirúrgica. (KRUPIN et al., 1978;
RITCH, 1982; SUSANNA Jr & TAKAHASHI, 1987).
Uma situação que exige cuidados especiais é quando a Po se mantém elevada em
olhos com crise aguda de fechamento angular, mesmo sob tratamento clínico. Em
tais casos a intervenção cirúrgica (iridectomia cirúrgica ou IPL) deve ser feita mesmo
em olho inflamado e com Po elevada, apesar de termos maiores chances de
complicações per e pós-operatórias (RITCH, 1982; SHIN, 1982).
Gieser & Wilensky (1984) realizaram IPL (argônio) em 19 olhos de 16 pacientes com
FAP crônico, não controlado com medicação (Po maior que 25 mmHg). Após o
quantidade menor de medicação, 31,6% necessitaram da mesma quantidade e
15,7% necessitaram de uma quantidade maior de medicação.
Malta (1989) analisou 14 olhos de 11 pacientes com FAPA e submetidos a
iridectomia cirúrgica ou IPL. Verificou que 35,71% destes olhos apresentaram prova
de pronação em quarto escuro positiva e que a instilação de pilocarpina a 2% tornou
negativas todas as provas previamente positivas.
Pacientes submetidos a iridectomia cirúrgica ou IPL devem ser acompanhados
regularmente, uma vez que é possível ocorrer a elevação da Po, seja com
características crônicas e não congestivas, seja por outros mecanismos de
fechamento angular (KRUPIN et al., 1978; PLAFAIR & WATSON, 1979; SUSANNA
Jr, 1981a).
Andrade (1999) avaliou 31 olhos de 31 pacientes com glaucoma de ângulo estreito,
através da UBM, antes e após a IPL; e observou que a IPL aumentou a PCA,
ampliou a abertura seio camerular, a íris apresentou um aplanamento e uma
redução de sua convexidade anterior. E concluiu que as alterações após a IPL se
devem mais a uma diferença no gradiente de pressão nas câmaras anterior e
posterior antes do laser que é atenuada após o mesmo, do que à alteração na
posição do diafragma iridocristaliniano.
Bochmann et al. (2008) estudaram, através da UBM, pacientes com fechamento
angular que foram submetidos a IPL e que apresentavam uma iridotomia periférica
fechamento angular aposicional. Os autores realizaram nesses pacientes um
aumento do tamanho da iridotomia periférica através do laser de argônio, e
observaram um aumento da distância de abertura de seio camerular a 500 µm do
esporão escleral e uma elevação da razão entre PCA e profundidade central da
câmara posterior. Desse modo, os autores sugerem re-tratamento com IPL quando
3 OBJETIVOS
3.1
OBJETIVOS
1. avaliar comparativamente as diferenças morfométricas, através da UBM,
paquimetria, ecobiometria e ceratometria, entre olhos que apresentem uma
característica anatômica similar no segmento anterior (seio camerular estreito): olhos
com o diagnóstico de GPAA e SCE e olhos contralaterais de pacientes com FAPA
unilateral.
2. avaliar as alterações morfométricas, através da UBM, que ocorrem no segmento
anterior de olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e olhos contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral após a variação das condições de iluminância do
ambiente.
3. avaliar as características morfométricas que poderiam diferenciar olhos
contralaterais de pacientes com FAPA unilateral dos demais olhos estudados.
3.2 HIPÓTESES DE NULIDADE
1. As medidas das variáveis realizadas pela UBM, paquimetria, ecobiometria e
ceratometria são semelhantes nos olhos com o diagnóstico de GPAA com SCE e
2. As características morfométricas do segmento anterior avaliadas através da UBM
nos olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e nos olhos com contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral são semelhantes no claro e escuro.
3. Não é possível diferençar olhos contralaterais de FAPA unilateral dos demais
pelas características morfométricas.
3.3 HIPÓTESES ALTERNATIVAS
1. As medidas das variáveis realizadas pela UBM, paquimetria, ecobiometria e
ceratometria são diferentes nos olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e nos
olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral.
2. As características morfométricas do segmento anterior avaliadas através da UBM
nos olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e nos olhos contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral são diferentes no claro e escuro.
3. As diferenças morfométricas dos parâmetros avaliados no estudo podem
diferençar olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral dos demais olhos
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Os pacientes deste estudo foram selecionados no Serviço de Glaucoma do Hospital
São Geraldo, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, Minas Gerais, no período compreendido entre setembro de 2005 e junho
de 2007; e foram divididos em dois grupos: grupo FAPA contralateral (olhos
contralaterais de pacientes com FAPA unilateral) e grupo SCE (olhos com o
diagnóstico de GPAA e SCE). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UFMG (Parecer n° ETIC 032/07), atendendo aos preceitos da
Declaração de Helsinki.
Foram incluídos pacientes voluntários de ambos os sexos, que assinaram o termo
de consentimento e que atenderam aos critérios de inclusão definidos no início do
estudo. Estes critérios serão descritos a seguir.
Os seguintes critérios de inclusão foram adotados para definir os casos de FAPA:
1) presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: dor ocular ou periocular, náuseas e/ou vômitos, história prévia de embaçamento visual
intermitente com halos;
conjuntival, edema epitelial corneano, pupila não reativa ou com resposta
lenta ao estímulo luminoso e com dilatação média, e câmara anterior rasa;
3) presença de seio camerular fechado no olho afetado, verificado gonioscopicamente.
Os seguintes critérios de inclusão foram adotados grupo FAPA contralateral:
1) presença de FAPA no olho adelfo segundo os critérios mencionados acima.
Foram excluídos do grupo FAPA contralateral os pacientes que apresentavam:
1) presença de opacidade cristaliniana definida pelo Sistema de Classificação de Opacidades Cristalinianas (LOCS) II como grau II ou maior de opalescência e
cor nucleares (CHYLACK et al., 1989).
2) glaucomas secundários: traumático, pós-uveíte, afácico, neovascular, pseudofácico, facomórfico, ou facoanafilático.
3) configuração da íris em platô (CIP): o diagnóstico da CIP requer PCA média a profunda, periferia da íris angulada centralmente e anteriormente, e uma íris
plana ou ligeiramente convexa verificada pela biomicroscopia convencional,
seio camerular estreito observado no exame gonioscópico e o sinal da dupla
corcova que significa a formação de concavidade anterior da íris no nível do
equador do cristalino durante a gonioscopia de indentação. E para a
confirmação do diagnóstico da CIP, o exame de UBM realizado nos quatro
quadrantes (superior, inferior, nasal e temporal) do olho deve mostrar os
processos ciliares anteriormente posicionados, fechando o sulco ciliar, e
4) FAPA que não responde ao tratamento clínico e requer tratamento cirúrgico como a IPL ou a trabeculectomia;
5) procedimento cirúrgico prévio em um ou ambos os olhos.
Após a admissão dos pacientes com FAPA, terapia medicamentosa foi instituída
imediatamente com a finalidade de reduzir a Po. Utilizou-se manitol intra-venoso,
acetazolamida oral, e como medicação tópica: maleato de timolol 0,5%,
dexametasona e pilocarpina 2%. Os olhos contralaterais dos pacientes com FAPA
foram submetidos aos exames do estudo após pelo menos 60 horas que a crise
aguda foi interrompida, pelo menos 24 horas de interrupção do uso de medicações
sistêmicas, o restabelecimento completo da transparência corneana, e a ausência
de sintomas. Posteriormente à realização dos exames necessários para
preenchimento do protocolo da pesquisa, tanto o olho afetado quanto o contralateral
foram submetidos à IPL.
No grupo SCE, foram adotados os seguintes critérios de inclusão para definir os
casos de GPAAe SCE:
1) Po > 21mmHg;
2) presença de neuropatia óptica glaucomatosa definida por pelo menos dois dos itens a seguir: assimetria da relação escavação/disco óptico (E/D) maior
que 0,2, afinamento do anel neurorretiniano, perdas localizadas do debrum
neurorretiniano, E/D ≥ 0,7, hemorragia no disco óptico ou defeito localizado
na camadas de fibras nervosas;
