2 REVISÃO DA LITERATURA
2.4 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS/ BIOMÉTRICAS
As diferenças anatômicas e biométricas mais comuns encontradas em estudos anteriores de pacientes referidos como portadores de GPAF, quando comparados com olhos normais, foram:
- menor diâmetro corneano (DELMARCELLE et al., 1971);
- menor raio de curvatura anterior da córnea (DELMARCELLE et al., 1971; LOWE& CLARK, 1973b; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973);
- menor raio de curvatura posterior da córnea (LOWE & CLARK, 1973a);
- PCA menor (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; BENTIJANE & CARVALHO, 1980; LIN et al., 1997; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007);
- cristalino mais espesso (LOWE, 1969; STOREY & PHILLIPS, 1971; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; GEORGE et al., 2003)
- menor raio de curvatura anterior do cristalino (LOWE & CLARK, 1973b)
- cristalino em posição mais anterior (LOWE, 1969; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973);
- menor AXL (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007);
- maiores valores CR/AXL (MARKOWITZ & MORIN, 1985; YAMANE, 1994).
Lowe (1969), através de estudo biométrico, verificou que olhos com FAPA apresentaram maior CR (5,09mm vs 4,50mm), posição relativa do cristalino (PRC) mais anterior, e menor AXL (22,01mm vs 23,10mm) que olhos normais; além disso, o crescimento do cristalino com a idade contribuiria para a PCA menor nos olhos com FAPA.
Segundo Lowe (1970) o achado biométrico mais importante que predispôs ao GPAF foi a anteriorização do cristalino em relação a base da íris (câmara anterior rasa). Nesta situação, o esfíncter pupilar é posicionado sobre a superfície do cristalino e atenua o fluxo aquoso através da pupila da câmara posterior para a anterior (bloqueio pupilar relativo).
Delmarcelle et al. (1971) estudaram comparativamente olhos normais e olhos com GAP e concluíram que os olhos com a crise aguda apresentavam córnea com menor diâmetro, menor raio de curvatura, menor profundidade e volume da câmara anterior, cristalino mais espesso (5,43mm vs 4,46mm) e mais anteriorizado caracterizando o glaucoma congestivo. Afirmaram que a abertura do ângulo iridocorneano resulta da espessura, do avanço e do volume relativamente maior do cristalino em um olho pequeno.
Tomlinson & Leighton (1973) estudaram 16 pacientes com glaucoma de ângulo fechado e 49 normais. Encontraram os seguintes resultados respectivamente: PCA – 2,31mm vs 3,08mm; CR – 5,23mm vs 4,67mm; AXL – 22,06mm vs 22,58mm.
Clemmesen & Luntz (1976) observaram que uma população negra normal apresentava cristalino menos espesso (4,16mm) que uma população branca (dinamarquesa) normal (4,72mm) e uma população negra com FAP (4,81mm), sendo que os dois últimos grupos tinham resultados similares. Os autores sugeriram que esse resultado poderia explicar a baixa incidência de GPAF na população negra.
Malta et al. (1983), através de biometria, estudaram comparativamente olhos portadores de glaucoma crônico de ângulo estreito e GAP. Verificaram que os grupos foram semelhantes quanto a PCA e o diâmetro do cristalino. Por outro lado, observaram que o diâmetro ântero-posterior do vítreo e o AXL do grupo com glaucoma crônico de ângulo estreito eram significativamente maiores que nos olhos com crise aguda. Os resultados encontrados no FAPA foram: PCA – 2,16mm, CR – 4,87mm, comprimento do vítreo – 15,11mm, AXL – 22,15mm; e no grupo com ângulo estreito foram: PCA – 2,19mm, CR – 5,10mm, comprimento do vítreo – 15,85mm, AXL – 23,03mm.
Markowitz & Morin (1984) observaram, após análise biométrica de 89 olhos com GPAF, que entre a 4ª e 5 ª décadas o cristalino apresenta um padrão anormal de crescimento, estabilizando na década seguinte e depois acelerando anormalmente. Os autores sugeriram que o afrouxamento da zônula levaria a uma câmara anterior rasa, e que a ocorrência de FAP teria dois picos: entre 53 e 58 anos e entre 63 e 70 anos.
Em 1985, Markowitz & Morin utilizaram CR/AXL como unidade representativa para avaliação biométrica do olho. Verificaram que esse parâmetro era dependente da idade e era maior no GPAF (com variação de 1,87 ± 0,11 a 2,39 ± 0,17) em relação a indivíduos normais (1,91 ± 0,44).
Calixto & Cronemberger (1986) realizaram estudo biométrico comparativo entre olhos portadores de glaucoma simples e olhos com GAP em faixas etárias semelhantes. Os autores encontraram diferenças estatisticamente significativas na
PCA, diâmetro axial da cavidade vítrea e AXL, sendo esses parâmetros menores nos pacientes com crise aguda. Não encontraram diferenças na curvatura da córnea e na CR.
Susanna Jr et al. (1988) estudaram, através da ecobiometria, 63 pacientes (93 olhos) classificados em sete grupos: olhos normais, olhos com glaucoma crônico simples, com GAP, com glaucoma maligno, com íris em “plateau”, hipermétropes maiores que 6 dioptrias. Concluíram que, embora a ecobiometria diferencie os pacientes com glaucoma de ângulo estreito dos pacientes normais e com glaucoma de ângulo aberto, é incapaz de separar as diferentes formas de glaucoma de ângulo estreito e também hipermétropes com seio camerular amplo.
Resultados encontrados por Panek et al. (1990), após estudo biométrico de 54 pacientes com seios camerulares estreitos oclusíveis, sugerem que a relação CR/AXL pode ser útil como valor clínico preditivo no glaucoma de ângulo estreito, uma vez que verificaram forte correlação entre tempo até a iridotomia, que foi necessária em 20 (37%) pacientes no período médio de 16 meses do início do exame, e maior valor da relação CR/AXL.
Wilensky et al. (1993) acompanharam 129 pacientes sob risco de GAP, através de exame refracional, gonioscopia, ecobiometria e teste provocativos, sem tratamento por 2,7 a 6 anos. Verificaram que 25 pacientes desenvolveram fechamento angular em pelos menos um olho durante o estudo, mas, em apenas 8 pacientes o fechamento foi agudo; e nenhum dos parâmetros estudados mostrou alta sensibilidade ou precisão preditiva positiva na detecção de olhos que desenvolverão
fechamento angular. Os resultados ecobiométricos encontrados nesse estudo são apresentados na tabela 1:
Tabela 1. Resultados pós “status” de fechamento angular
PCA (mm) CR (mm) AXL (mm)
Sob risco de fechamento angular
OD 2,49 (n=100) 4,53 (n=68) 22,01 (n=99)
OE 2,54 (n=103) 4,56 (n=68) 21,98 (n=101) Fechamento angular agudo OD 2,38 (n=5) 4,79 (n=2) 21,86 (n=4)
OE 2,28 (n=5) 5,34 (n=1) 21,58 (n=6)
Fechamento angular não agudo
OD 2,40 (n=15) 3,72 (n=2) 21,79 (n=15)
OE 2,50 (n=15) 4,00 (n=2) 21,73 (n=12)
PCA, profundidade central de câmara anterior; CR, espessura do cristalino; AXL, diâmetro ântero- posterior do olho
Wilensky et al. (1993)
Congdon et al. (1997) testaram hipótese de que chineses possuem menor PCA que brancos e, por conseqüência, são mais frequentemente acometidos por GPAF, comparando, através da avaliação da PCA, AXL, curvatura corneana e erro refrativo, 531 chineses, 170 brancos e 188 negros maiores que 40 anos. Entretanto, os autores não identificaram nenhum parâmetro que fosse diferente entre os grupos e que justificasse a maior prevalência do FAP entre os chineses.
Lin et al. (1997) realizaram um estudo retrospectivo no qual avaliaram comparativamente, através de dados biométricos, olhos contralaterais de GAP (n = 80) e olhos normais (n = 60), e encontraram os seguintes resultados, respectivamente: AXL, 22,25 ± 0,77mm e 23,26 ± 0,76mm; PCA, 2,28 ± 0,23mm e 3,11 ± 0,25mm; CR, 4,94 ± 0,28mm e 4,48 ± 0,30mm. Os autores observaram que, dentre os parâmetros avaliados, a PCA menor que 2,70mm foi o mais sensível (94%) e específico (94%) para diferenciar olhos com GAP de olhos de pacientes normais.
Sihota et al. (2000) estudaram comparativamente olhos com GAP, olhos com GPAF subagudo, olhos com GPAF crônico e olhos normais utilizando os seguintes parâmetros: ametropia, diâmetro corneano, ceratometria, espessura corneana central (ECC), CR, AXL e PRC. Os autores observaram que os três subgrupos de FAP apresentaram olhos menores, cristalinos mais espessos e maior curvatura corneana que os olhos normais; os olhos com GAP apresentaram cristalino mais espesso que os demais subgrupos (p < 0,001) e, além disso; os olhos com GAP demonstraram menores diâmetro corneano e PCA que os olhos com GPAF subagudo e olhos normais (p < 0,001).
George et al. (2003) analisaram comparativamente, no Sul da Índia, através da biometria, olhos com seio camerular oclusível (definido como o olho em que foi possível identificar no exame gonioscópico, realizado na posição primária do olhar e sem indentação, a malha trabecular anterior em menos de 180° do ângulo), olhos com GPAF (definido como presença de seio oclusível e Po > 21mmHg), e olhos normais; e verificaram que os olhos com seio oclusível e os olhos com GPAF não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, porém ambos demonstraram menor AXL, menor PCA e maior CR que os olhos normais.
Ramani et al. (2007) compararam a variação do sexo na biometria ocular entre pacientes suspeitos de FAP e pacientes normais, e verificaram que, nas mulheres, a CR é maior nos pacientes suspeitos de FAP que nos normais, além disso, nos homens, o cristalino localiza-se mais anteriormente nos pacientes suspeitos de FAP que nos normais.