Síndrome do túnel do carpo - Parte I (anatomia, fisiologia, etiologia e diagnóstico).

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Artigo

de

Revisão

Síndrome

do

túnel

do

carpo

–

Parte

I

(anatomia,

fisiologia,

etiologia

e

diagnóstico)

夽

Michel

Chammas

_,

_Jorge

_Boretto

_,

_Lauren

_Marquardt

_Burmann

_,

_Renato

_Matta

_Ramos

_,

Francisco

Carlos

dos

Santos

Neto

_e

_Jefferson

_Braga

_Silva

a_{Servic¸odeCirurgiadaMãoedosMembrosSuperiores,CirurgiadosNervosPeriféricos,HospitalLapeyronie(CentroHospitalar}

Universitário),Montpellier,Franc¸a

b_{Servic¸odeCirurgiadaMão,HospitalItaliano,BuenosAires,Argentina}

c_{Servic¸odeCirurgiadaMão,HospitalSãoLucas,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),PortoAlegre,RS,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem10dejulhode2013

Aceitoem28deagostode2013

On-lineem20dejunhode2014

Palavras-chave:

Síndromedotúneldo

carpo/fisiopatologia

Síndromedotúnel

docarpo/etiologia

Síndromedotúnel

docarpo/diagnóstico

Nervomediano

r

e

s

u

m

o

A síndrome dotúnel docarpo(STC)é definidapelacompressãodonervo medianono

punho.Éamaisfrequentedassíndromescompressivaseacausamaisfrequenteéa

idiopá-tica.Aindaqueasregressõesespontâneassejampossíveis,oagravamentodossintomas

é aregra.Odiagnósticoé,acima detudo,clínico pelossintomasetestesprovocativos.

Umexameeletroneuromiográficopodeserrecomendadonopré-operatórioouemcasode

doenc¸alaboral.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Todososdireitosreservados.

Carpal

tunnel

syndrome

–

Part

I

(anatomy,

physiology,

etiology

and

diagnosis)

Keywords:

Carpaltunnel

syndrome/physiopathology

Carpaltunnelsyndrome/etiology

a

b

s

t

r

a

c

t

Carpaltunnelsyndrome(CTS)isdefinedbycompressionofthemediannerveinthewrist.It

isthecommonestofthecompressivesyndromesanditsmostfrequentcauseisidiopathic.

Even thoughspontaneousregressionispossible,thegeneralruleisthatthesymptoms

willworsen.Thediagnosisisprimarilyclinical,fromthesymptomsandprovocativetests.

夽

TrabalhodesenvolvidoporumaequipemultinacionalnoServic¸odeCirurgiadaMãoedosMembrosSuperiores,CirurgiadosNervos

Periféricos,HospitalLapeyronie(CentroHospitalarUniversitário),Montpellier,Franc¸a,enoServic¸odeCirurgiadaMão,HospitalSãoLucas,

PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),PortoAlegre,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:jeffmao@terra.com.br(J.B.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.007

Carpaltunnel syndrome/diagnosis

Mediannerve

Electroneuromyographicexamination mayberecommendedbeforetheoperationor in

casesofoccupationalillnesses.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

ASTCéamaisfrequente dassíndromescompressivaseé

definidapelacompressãoe/outrac¸ãodonervomedianoao

níveldopunho.Suaprimeiradescric¸ãoéatribuídaaPaget,1

quereportouumcasodecompressãodonervomedianoem

consequênciade umafratura dorádio distal. Marie eFoix

em19132_{publicaramaprimeiradescric¸ãoanatômicae}

his-topatológicadeumalesãoemampulhetadonervomediano

comneuromaproximalaoretináculodosflexores(RF).A

par-tirdosanos1950,ostrabalhosdePhalen3_{estabeleceramos}

princípiosdaSTC.

A prevalência do STC é estimada entre 4% e 5%

da populac¸ão, sobretudo entre 40 e 60 anos.4 _{Em 2008,}

127.269pessoascom20anosoumaisforamoperadasdeum

STC na Franc¸a metropolitana, uma incidênciade 2,7/1.000

(sexo feminino3,6/1.000, masculino 1,7/1.000).5 _Houvedois

picosdefrequência,o primeiro,omaiselevado,entre45 e

59anos(75%dosexofeminino)eosegundoentre75e84(64%

dosexofeminino).

Anatomia

Limites

Otúneldocarpoéumtúnelosteofibrosoinextensíveldefinido

comooespac¸osituadoentreoretináculodosflexores(RF),que

constituioteto,eacaneletacarpiana,ofundo.Eleé

delimi-tadonabordaulnarpelohâmulodohamato,opiramidale

opisiformeenabordaradialpeloescafoide,otrapézioeo

tendãodoflexorradialdocarpo(FRC).Abaseéformadapela

cápsulaeosligamentosradiocárpicosanterioresrecobremas

porc¸õessubjacentesdoescafoide,dosemilunar,docapitato,

dohamato,dotrapézioedotrapezoide.

Conteúdo

O nervo mediano é acompanhado pelos quatro tendões

dos flexores superficiais dos dedos (FSD), os quatro

tendões dos flexores profundos dos dedos (FPD) e o

ten-dãoflexorlongodopolegar (FLP).OFLPéo elementomais

radial.

Naentradadotúnel,onervomedianoestásituado

dorsal-menteemrelac¸ãoaopalmarlongo(PL)ouentreoflexorradial

docarpo(FRC)eoPL.Emposic¸ãoneutradopunho,onervo

medianoestáemfrenteaoFSDdoindicador,entreoFLPeo

FSDdoindicadorouemfrenteaoFSDdodedomédio.Naparte

distaldotúnelonervomedianosedivideemseisramos:o

ramomotoroutenar,trêsnervosdigitaispalmarespróprios

(radialeulnardopolegareradialdoindicador)eosnervos

digitaispalmarescomunsdosegundoedoterceiroespac¸os.

Oramotenarpassaatravésdeumtúnelseparadoantesde

entrarnosmúsculostenaresem56%doscasos.

Variac¸õesanatômicas

Podemexplicarasvariac¸õesdasintomatologiaepode-se

cor-reroriscodelesãoiatrogênica.

Variac¸õesanatômicasdosnervos

Nervomedianobífidopordivisãoalta:aincidênciaéde1%a

3,3%doscasosepodeestarassociadaaumapersistênciada

artériamedianaouaumramoacessóriodoFSDdoterceiro

dedo.6_{Noscasosdenervomedianobífido,aporc¸ãoradialéa}

maisimportante.

Variac¸õesdoramomotordonervomediano

Lanz7 _{encontrou cincotiposdepontos departida ede}

tra-jetodoramotenar:aformaextraligamentar,amaisfrequente

(46%),asubligamentar(31%)eatransligamentar(23%).Kozin8

encontrouem4%doscasosdoisramosmotoresque

atraves-samoRF.Osfascículosnervososdestinadosaoramotenar

sãolocalizados radialmenteaonervomedianoem60%dos

casos,anteriormenteem20%ecentralmenteem18%.9

Algu-masvezesoramotenarpassaatravésdeumtúnelantesde

entrarnosmúsculostenarianos.Essasvariac¸õespodem

expli-car o impacto motor variável nas compressões severas do

nervomediano.9

Variac¸õesdoramocutâneopalmardonervomediano

Habitualmente o ramo cutâneo palmar nasce de 4 a 7cm

acimada prega dopunhoesegue por1,6a2,5cmao lado

donervomediano,depois entraemumtúnelformadopela

fáscianabordamedialdoFRCparaemergir0,8cmacimada

pregadeflexãodopunhoeinervarapeledaeminênciatenar.

Oramocutâneopalmarpodeatravessaroligamento

trans-versodocarpoouseguiraoladoulnardonervomediano.6

Posic¸ãointratúneldonervoulnar

Raríssima anomalia, sintomatologia combinada de nervos

medianoeulnar.6

Territóriosdeinervac¸ãodonervomedianonamão

Oterritóriosensitivodonervomedianoocupaafacepalmar

de trêsdedosradiaiseametade radialdodedoanular.Na

facedorsal,elecompreendeasduasúltimasfalangesdostrês

primeirosdedoseametade radialdoquarto.Quantomais

proximaloramocutâneopalmaracimadoligamento

ante-rior,maisexplicadaéafaltadeparticipac¸ãonasintomatologia

da zona tenariana.Sobre o plano motor,o nervomediano

dopolegar,oponentedopolegarefeixesuperficialdoflexor

curtodopolegar)eosdoisprimeirosmúsculoslumbricais.

Existemanastomosescomonervoulnar,sensitivasnaface

palmar(Berretini)enafacedorsaloumotora(MartineGrüber

noantebrac¸oedeRicheeCannieunamão).

AnastomosesensitivapalmardeBerretini

Essaanastomose,encontradaem67%a92%doscasos,sesitua

abaixodoarcopalmarsuperficial,responsávelpelasvariac¸ões

deterritóriosensitivo aoníveldaborda ulnardoterceiroe

doquartodedosedaborda radialdoquinto,entreos

ner-vosmedianoeulnar.10,11 _{Emcertoscasosessaanastomose}

éimediatamentedistalaoRF.12

AnastomosemotoradeRicheeCannieu

Essaanastomose,muitofrequente(77%a100%),11_é

responsá-velpeladistribuic¸ãodainervac¸ãodosmúsculostenaresentre

osnervosmedianoeulnareassumediversasformas:

• Amaisclássicaéumramocomunicanteentreoramotenar

domedianoeoramoprofundodonervoulnar.

• Anastomosenoníveldomúsculoadutordopolegar.

• Anastomoseentreoramotenareoramoprofundodonervo

ulnarnoníveldoprimeirolumbrical.

• Anastomoseentreumnervocolateraldopolegareoramo

profundodonervoulnar.

• Nota-sequeainervac¸ãodoslumbricaisésobrepostaaodo

FPD.

Anastomosemedianaulnarnoantebrac¸odeMartin-Grüber eMarinacci

As anastomoses donervo mediano para o nervoulnar do

antebrac¸oforamdescritasporMartineGrüber.Suaincidência

variade5%a40%.13_{Aanastomoseprovémdonervomediano,}

donervointerósseoanteriorouésituadaentreosramosque

inervamoFPD.14_{Essaanastomosecoexistemais}

frequente-mentecomumaanastomosenamão13_{econtémfibrasque}

inervamoFPDeosmúsculosintrínsecos.11_{Aparticipac¸ãode}

fibrassensitivasécontroversa. Asanastomosesinversasdo

nervoulnaraonervomedianosãomuitorarasesituadasna

partedistaldoantebrac¸o.

AnastomosesdeLeiboviceHastings

TipoI(60%):anastomosedomedianocomoulnarque

con-tinua na mão por inervac¸ão dos músculos normalmente

inervadosunicamentepelomediano(Ia)oucomalguns

mús-culosinervadospeloulnar(Ib).15

TipoII(35%): anastomose domedianocom oulnar que

continuanamãoparainervac¸ãodosmúsculosnormalmente

inervadospeloulnar.15

TipoIII(3%):anastomosedonervoulnarcomomediano

quecontinuanamão porinervac¸ãodosmúsculos

normal-menteinervadospelomediano.15

TipoIV(1%):anastomosedonervoulnarcomomediano

quecontinuanamão porinervac¸ãodosmúsculos

normal-menteinervadospelonervoulnar.15

Variac¸õesvasculares

Persistênciadaartériadonervomediano

Esse resíduo embrionário é observado em 1% a 16%

dos casos.16 _{Para Kleinert et al.,}17 _{que o encontraram}

em3,4%doscasos, participousignificativamenteda arcada

palmar superficial em 0,5% doscasos. Um nervomediano

bífidopodeestarassociado.Acomplicac¸ãoéumatrombose

responsávelporumaSTCaguda.

Aartériaulnarestáemsituac¸ãosuperficial,sobafásciae

sobreomúsculo.6

Variac¸õesmuscularesetendinosas

Músculopalmarlongo

Éumavariac¸ãodomúsculopalmarlongocomtendão

intra-túnel, chamado palmar longo profundo, que se insere na

faceprofundadaaponeurosepalmarepodeocasionaruma

constric¸ãodonervomediano;oudeummúsculopalmarlongo

emposic¸ãoinversacomcorposmuscularesintratúneis,

cha-madopalmarlongoinverso.11,18

Flexorsuperficialdosdedos

Aextensãodocorpomuscularnotúneldocarpoéavariac¸ão

maisfrequente,46%emmulherese7,8%emhomens.19_Um

corpomuscularacessórioouumaanastomosecomopalmar

longofoidescritoemassociac¸ãocomumaSTC.11,16,18

Músculoslumbricais

Podeserconstatadaumaextensãodainserc¸ãointratúnelou

umainserc¸ãoanormalsobreoflexorsuperficialdoindicador,

cujaresponsabilidadeporumacompressãodonervomediano

nãoestáprovada.6,18

Fisiopatologia

e

etiologia

Anomaliasnervosasultraestruturaisecorrelac¸õesclínicas

Dopontodevistafisiopatológico,umasíndromecompressiva

combina fenômenos de compressão e tensão.

Anatomica-mente,existemdoislocaisdecompressãodonervomediano:

umnoníveldolimiteproximaldotúneldocarpo,ocasionado

pelaflexãodopunhoporcausadaalterac¸ãonaespessura,na

rigidezdafásciaantebraquialenaporc¸ãoproximaldoRF;eo

segundononíveldaporc¸ãomaisestreita,próximodohâmulo

dohamato.11

Compressão e trac¸ão nervosa podem criar, de maneira

sequencial, problemas namicrocirculac¸ão sanguínea

intra-neural,lesõesnoníveldabainhademielinaenonívelaxonale

alterac¸õesnotecidoconjuntivodesuporte.Lundborg20_propôs

umaclassificac¸ãoanatomoclínica:

Estágioprecoce–Inicial,caracterizadoporsintomatologia

intermitenteunicamentenoturna.NaSTCidiopática,

múlti-plosfatoressãoaorigemdoaumentodepressãointratúnel

• Redistribuic¸ão,emposic¸ãosupina,dosfluidosàs

membra-nassuperiores;

• Faltadeummecanismodebombamuscularquecontribua

paradrenagemdosfluidosintersticiaisnotúneldocarpo;

• Tendênciaaposicionar opunhoemflexãoeaumentara

pressãointratúnel;

• Aumentodapressãoarterialnasegundametadedanoite.

Se a pressão ultrapassar 40-50mmHg, irá interferir no

retornovenosodamicrocirculac¸ãointraneuralecausaruma

diminuic¸ãodoaportedeoxigêniointraneuraleestasevenosa

comproblemasdepermeabilidadeoriginadadeedema

endo-neural.Oaumentodapressãode30mmHgduranteduashoras

levaaoabrandamentoprogressivodotransporteaxonallento

erápido.Issosecorrigequandoopacientereposicionaseu

punho,fazmovimentosdosdedosepermiteadrenagemdo

edema.Apósoalíviodacompressão,umamelhoriarápidados

sintomasocorre.

Estágio intermediário– Ossintomas sãonoturnos e

diur-nos.Asanomaliasdamicrocirculac¸ãosãopermanentes,com

edemaintersticialepineuraleintrafascicular,quecausaum

aumento de pressão dos fluidos endoneurais. Esse edema

intersticialprovoca umafluxocelularecausaum

espessa-mentodoenvelopeconjuntivo,notadamentedoepineuro.Há

tambémumadestruic¸ãodabainhademielinaedosnodos

deRanvier, nabasedeconduc¸ãosaltatóriade influxopara

superfíciedefibrasnervosasmielinizadas.Apósalívioda

com-pressão,umamelhoriarápidadossintomasocorreporcausa

dorestabelecimentodamicrocirculac¸ãointraneural.Ao

con-tráriodareparac¸ão,abainhademielinademandadesemanas

amesesecausasintomasintermitenteseanomalias

eletrofi-siológicaspersistentes.

Estágio avanc¸ado – Há sintomas permanentes e,

sobre-tudo, sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela

interrupc¸ãodeumnúmerodeaxôniosmaisoumenos

impor-tantes(axoniotmeses). Adegenerac¸ão walleriana existeno

níveldosaxônios interrompidos. Osenvelopes conjuntivos

são a sedede um espessamento fibroso reacional. Após a

liberac¸ão nervosa, a recuperac¸ão depende da regenerac¸ão

nervosa, demanda vários meses e pode ser incompleta.

A importância da recuperac¸ão dependerá do potencial de

regenerac¸ãoaxonaldopaciente,principalmenteporcausada

idade,daexistênciadeumapolineuropatiaedaseveridadede

umacompressão.

Narealidade,mesmocomacompressãodetodasasfibras

nervosasnointeriordeummesmonervo,elasnãoestarão

nomesmoestágiode lesão. Foidemonstrado queasfibras

nervosasperiféricasnaregiãodotronconervososão

afeta-dasantesqueasfibrasmaiscentraise,damesmaforma,as

mielinizadasemrelac¸ãoàsmenoreseassensitivasemrelac¸ão

àsmotoras.

NaSTCcrônica,apioriapodeaconteceremmesesouanos.

Patologiasassociadas

Polineuropatia

Todasaspolineuropatias,inclusiveasrelacionadasaodiabetes

melittus,favorecemumaSTCcomalterac¸õesestruturaise

fun-cionaisdonervomediano,queotornamaissensívelatodos

osfenômenoscompressivos.21

A neuropatiahereditáriacom hipersensibilidade à

pres-são (HNPP) éumaneuropatia sensitivo-motorahereditária,

focal e recorrente. Os primeiros sintomas raramente

apa-recem antes dos 20 anos. É caracterizada pela ocorrência

de crises com paralisia e parestesia em território bem

definido de um tronco nervoso. Essas crises, geralmente

secundáriasaumtraumatismomínimoouauma

compres-sãoprolongada,muitasvezesregridem.Recidivaéfrequente.

Umaparalisiapodeseinstalardemaneiradefinitiva.Sobreo

planoeletrofisiológico,essacondic¸ãoécaracterizadaporuma

mielinopatiacomalongamentodaslatênciasmotorasdistais.

Abiópsiadonervomostrazonasdeespessamentofocalde

mielinaemformadesalsichas(tomacula).AHNPPéherdada

comoumalesãogenéticaautossômicadominanteem80%dos

casos porumadelec¸ãodocromossomo 17.Otratamentoé

sintomático.

Síndromedecompressãonervosa:“Síndromedadupla constric¸ão”

OconceitodaduplacompressãodonervoéatribuídoaUpton

eMacComas22_{em1973eébaseadonofatodequeuma}

com-pressãoproximalsobreotrajetodeumnervotorna-omais

suscetível em relac¸ão aum elemento compressivosituado

maisdistalmente,porefeitoscumulativossobreos

transpor-tesaxonaisanterógrados.Damesmaforma,umacompressão

distal,poralterac¸ãodostransportesaxonaisretrógrados

(“Sín-dromedadupla constric¸ãoinvertida”).Issopodeocorrerna

práticaemcasodeassociac¸ãoentrecompressãoproximalda

raiznervosa nonívelvertebralousíndromedodesfiladeiro

torácicoeaSTCdistal.Umexameclínicocuidadoso,

auxili-adoporumestudoeletrofisiológico,irádeterminarqualéo

sítiodecompressão,proximaloudistal,queéoprincipal

res-ponsávelpelossintomas,afimde orientarotratamento.O

tratamentoaplicadoaosítiodecompressãoprincipal

geral-menteésuficienteparatrataropaciente.Umacompressão

dacamadanervosadeveserlembradaemcasoderesultado

incompletooudefalhaterapêuticanotratamentomédicoou

cirúrgico.

Etiologias

Nagrandemaioriadoscasos,aSTCéditaidiopática.AsSTCs

secundáriaspodem serrelacionadas aanomaliasdo

conti-nente oudoconteúdo. Além disso, asSTCs dinâmicassão

frequentementeencontradasempatologiaslaborais.

Síndromedotúneldocarpoidiopática

Ocorremaisfrequentementenosexofeminino(65%a80%),

entre40e60anos,50%a60%sãobilaterais.23 _A

caracterís-tica bilateral aumentacom adurac¸ão dossintomas.24 _Está

ligadaaumahipertrofiadasinovialdostendõesflexorespor

causadeumadegenerac¸ãodotecidoconjuntivocomesclerose

vascular,edemaefragmentac¸ãodocolágeno.25_Das

metaná-lisesem200226_eem200827_{foidemonstradoquesexo,idade}

efatoresgenéticoseantropométricos(tamanhodotúneldo

carpo)representamosfatoresdepredisposic¸ãomais

impor-tantes. As atividades manuais repetitivas e a exposic¸ão a

vibrac¸õeseaofriosãoosmenosimportantes.Outrosfatores

Síndromedotúneldocarposecundário

Anomaliasdocontinente

Qualquer condic¸ão que modifique as paredes do túnel do

carpopodecausarcompressãodonervomediano.

• Anomalias da forma ou da posic¸ão dosossos docarpo:

luxac¸ãoousubluxac¸ãodocarpo;28,29

• Anomaliasdaformadaextremidadedistaldorádio:fratura

(translac¸ãodemaisde35%)30_{ouconsolidac¸ãoviciosado}

rádio distal, material de osteossíntese na face anterior

dorádio;31

• Anomalia articular: artrose do punho,32 artrite

infla-matória33_{(porhipertrofiasinovial,deformac¸ãoósseae/ou}

encurtamento do carpo) ou infecciosa,34,35 _rizartrose,36

sinovitevilonodular;37

• Acromegalia.38

Anomaliasdoconteúdo

• Hipertrofiatenossinovial:

• Tenossinovite inflamatória: reumatismo inflamatório,33

lúpus,infecc¸ão;

• Tenossinovite metabólica: diabetes melittus21 (anomalia

do turn over do colágeno), amiloidose primária ou

secundária(hemodiálisecrônicacomdepósito de

beta-2-microglobulina),39_gota,40_{condrocalcinose;}41

• Anomalias de distribuic¸ão dos fluidos: gravidez,42,43 em

0,34% a 25% dos casos, sobretudo ao terceiro trimestre,

com sinais deficitários frequentes em 37% a 85% dos

casos,hipotireoidismo,44_{insuficiênciarenalcrônica(fístula}

arteriovenosa).39

• Músculo anormal ou supranumerário: músculo palmar

profundo,45 _{posic¸ãointratúneldocorpomusculardo}

fle-xorsuperficial,46_{extensãoproximaldocorpomusculardos}

músculoslumbricais;47

• Hipertrofiaarterialdonervomedianopersistente;48

• Tumorintratúnel:lipoma,sinovial(cisto,sinoviossarcoma),

neural(Schwannoma,neurofibroma,lipofibroma);

• Hematoma: hemofilia,49 acidente anticoagulante,50

trau-matismo;51

• Obesidade.52

Síndromedotúneldocarpodinâmica

Apressãonointeriordotúneldocarpoaumentaem

exten-sãoeemflexãodopunho.53_{Osmovimentosrepetitivosem}

flexão-extensãodo punho, assimcomo flexão dosdedos e

supinac¸ãodoantebrac¸o,foramimplicadosnesseaumento.54

UmaincursãodoscorposmuscularesdoFSDedoFPDparao

túnel,quandoemextensãodopunhoedosdedos,foi

encon-tradaem50%doscasos.55_{Essegestoparticularpodeservisto}

empatologiasocupacionais.56

STCetrabalhoemcomputadores

NãohouveaumentodaprevalênciadaSTCemcasode

tra-balhonocomputadoremmaisde15horasporsemana.Uma

tendênciaaoaumentofoidemonstradaparaalémde20horas

porsemana.57

Exposic¸ãoàvibrac¸ão

Aexposic¸ãoàvibrac¸ãorepresentaumdosfatores

predispo-nentes menores.27,54 _{Asconsequências ultraestruturaissão}

problemasde compressão microcirculatóriaeedema

intra-neuralapóslesãodamielinaedosaxônios.

Síndromedotúneldocarpoaguda

Etiologias:

• Traumatismo:deslocamento,porfraturadorádiodistalou

luxac¸ãodopunho;

• Infecc¸ão;

• Hemorragiaporoverdosedeanticoagulanteouemcasode

hemofilia;

• Injec¸ãodealtapressão;

• Tromboseagudadaartériadonervomediano;

• Queimadura.

Diagnóstico

Aabordagemclínicaempacientecomacroparestesiadamão

incluicincoetapas:

• Discutirodiagnósticonointerrogatório,nostestes

provo-cativos, na análise de eventuais patologias associadas e

diagnósticadiferencial;

• Determinaraetiologia;

• Avaliar agravidade da compressãopor análiseda

sensi-bilidadediscriminativanotestedeWeber edaforc¸ados

músculostenarianosinervadospelonervomediano;

• Julgaraoportunidadedefazerexamescomplementares,em

primeirolugaroexameeletroneuromiográfico(ENMG);

• Proporo tratamentoadaptado aoestado degravidade, à

etiologia,aolocaleaocontextodeatividade.

Emprimeirolugar,nãohápadrão-ouroparaodiagnóstico

positivodaSTC.

Ostestesdeprovocac¸ão

Onervomedianoestáacessívelemfrenteàdobradeflexão

dopunhoeatrásdotendãodopalmarlongoounomeiodo

punho.

• SinaldeTinel:otesteépositivoseopacientepercebe

pares-tesiaduranteapercussãomanualdafacepalmardopunho

noníveldonervomediano.Asensibilidadeéde26%a79%

eaespecificidadeéde40%a100%;58

• SinaldePhalen:otesteépositivoseaocursodeuma

fle-xãoativamáximadopunhoduranteumminuto(cotovelo

estendido)aparecerparestesianoterritóriodonervo

medi-ano;nota-seumatrasodoaparecimentodossintomasem

segundos.Asensibilidadeéde67%a83%eaespecificidade

éde47%a100%.58,59

• TestedePaleyeMcMurphy:60osinalépositivosea

pres-sãomanualpróximodonervomedianoentre1cme2cm

parestesia.Asensibilidadeéde89%eaespecificidadeéde

45%.58

• Testedecompressãoemflexãodopunho:61umapressão

adois dedoséefetuadasobrearegiãomedianadotúnel

docarpo, o punho flexionado a 60◦_{, cotovelo estendido,}

antebrac¸o em supinac¸ão. O teste é positivo se aparecer

parestesiano território do nervomediano. Tetro et al.61

encontraramumasensibilidade de82%euma

especifici-dadede99%

ParaSzabo,aexistênciadeacroparestesianoturnaéo

sin-tomamaissensível(96%).Otestecommelhorsensibilidadeé

acompressãodireta(PaleyeMcMurphy)(89%),seguidodode

Phalen,dodemonofilamentodeSemmes-Weinstein(83%)e,

enfim,dapontuac¸ãodeKatzetal.62_{(76%)nasuaformatípica}

comformigamentos,dormência,inchac¸oouhipoestesiacom

ousemdorqueatingeaomenosdoisdostrêsprimeirosdedos,

palmaedorsodamãoexcluídos.

Ostestesmaisespecíficossãoapontuac¸ãodeKatzetal.62

(76%) e o sinal de Tinel (71%). A combinac¸ão de

qua-trotestesanormais(testede compressão, monofilamentos,

pontuac¸ãodeKatzetal.,62_{sintomasnoturnos)fazcomqueo}

diagnósticodeSTCtenhaumaprobabilidadede0,86.Seesses

quatrotestessãonormais,aprobabilidadedeopacienteter

umaSTCéde0,0068.OsautoresconcluemqueoENMGnãoé

maisfrequentementeusadoemdiagnósticodeumaSTCem

formamoderadaousevera.

Apreciaragravidade:classificac¸ãoanatomoclínica deLundborg

Grac¸as à análise do horário dos sintomas e da pesquisa

desinaisneurológicosdeficitáriospodemosclassificá-losem

estadosprecoces,intermediárioseavanc¸ados.Asparestesias

ocorremànoite,demanhãoudurantetodoodia.Paraa

sen-sibilidade,otestedeWeber,queestudaadiscriminac¸ãopela

polpadosdedosdedoispontos,émuitoprático.Apartirde

umadistânciade6mmasensibilidadeéconsideradacomo

anormal.Aonívelmotor,esseestudocompreendeaforc¸ade

oposic¸ãodopolegareinvestigac¸ãodeumaamiotrofiatenar.

Exameeletroneuromiográfico(ENMG)

AENMGcompreendeumaetapadeestímuloeumaetapade

detecc¸ão.Eleébilateral.Aetapaestímulo-detecc¸ãopermite

estudaraconduc¸ãonervosasensitivaemotoradonervo

medi-anoedestacaoabrandamentoeletivonapassagemdotúnel

docarpo.Elapermiteigualmenteaanálisedaamplitudeeda

durac¸ãodasrespostasmotorasesensitivas.Essaexplorac¸ão

écompletadaporumamedidadaconduc¸ãonervosadonervo

ulnarhomolateraleporestudosdoladocontralateral.

Aanomaliaelétricamaisprecoceemaissensíveléuma

diminuic¸ão da velocidadedeconduc¸ão sensitiva

(eventual-menteidentificadapelométodocentimétrico)entreapalma

damãoeosdedoseopunho.Podemosaceitarumavelocidade

transtúneldomediano<45m/spatológica,porumanormal

≥50m/s.63,64

Esseexameéoperador-dependente.Atemperatura

cutâ-neaeaidadeinfluemnosresultados.AENMGpodeserpositiva

em0%a46%desujeitosassintomáticosenegativosem16%a

24%depacientescomdiagnósticoclínicodaSTC.65–68_Serror69

avaliou aENMGemcasodeestudoisoladodalatência

dis-talmotoraeencontrouumasensibilidadede54%,mascom

umaespecificidadede97,5%.AENMGnãoforneceevidências

suplementaresnodiagnósticodeSTCemrelac¸ãoàavaliac¸ão

clínica quando o diagnóstico clínico parece evidente.70 _As

variac¸õesanatômicasdotipoMartin-GrubereRiche-Cannieu

podemperturbarainterpretac¸ãodaanálise

eletroneuromio-gráficaemestimulodetecc¸ão.

OgrupodetrabalhodaAgenceNationaled’Accréditation

etd’ÉvaluationenSanté(Anaes)daFranc¸a71_concluiuque:

• ENMGsesituaapósoexameclínico;

• ENMGnãoéindispensávelparaodiagnósticodeumaforma

típica;

• ENMGnãoénecessárioantesdainfiltrac¸ãodecorticoide;

• Érecomendadoemcasosdedúvida.Éumauxiliarno

diag-nósticodiferencial;

• Recomenda-seantesdadecisãocirúrgica;

• Ésolicitadonoreconhecimentodeumadoenc¸a

ocupacio-nal.

Imagens

Radiografiasdopunhoeincidênciadotúneldocarpo

Emumestudode300pacientes(477casos),72_asanomalias

radiográficas foramencontradasem33%doscasose18,6%

dospacientestinhamlesõesquepodiamestarenvolvidasno

aparecimento daSTC.Nenhumadessasetiologias modifica

o tratamento da STC. Emdois casos de 477, as anomalias

necessitavamdetratamentoespecífico.Conclui-sequeexame

radiográficosistemáticonãofoisuficientementecontributivo

paraserjustificado.

Asradiografiasdopunho(face,perfil,incidênciadotúnel

docarpo)sãoúteisemcasode:73

• Justificativasdeexameclínico;

• Justificativadaanamnese.

Ecografia

Exameoperadorematerialdependente.Nasformasiniciais,

onervomedianopodeconservarumamorfologianormal.Um

aspectonormaldonervomedianonãoeliminaumaSTC.A

ecografiapodeajudarnodiagnósticoetiológicoparaanálise

morfológicadoconteúdo.Aáreadonervomedianoémaisbem

obtidanoultrassomnaalturadorádiodistaloudopisiforme,

queéconsideradootúneldocarpoproximalealocalizac¸ão

esperadaparaoedemamáximodonervo.Aoassumiraforma

elíptica,aáreadonervonotúneldocarpoproximalnão

deve-riasermaiordoque10mm.74

Imagemporressonânciamagnéticanuclear

ARMIéraramenteindicada,maspodeserútilnodiagnóstico

etiológico:

• Emexamedeumapatologiasinovialsecundária;

• ComopartedeumaSTCdacrianc¸aoudoadultojovem,afim

dedetectarumaanomaliamuscularintratúnel,

Considerac¸ões

finais

O conhecimento anatômico detalhado é de fundamental

importânciaparaapráticamédica,vistoquevariac¸ões

anatô-micas,quandodesconhecidas,podemacarretarcomplicac¸ões

gravesemprocedimentoscirúrgicos.Jáacompreensãoclínica

deuma doenc¸a sóéatingida quandosão conhecidas suas

fisiopatologiaeetiologia;apartirdisso,possíveis

tratamen-tospodemseranalisados.Assim,apesardeaSTCseremsua

maioriaidiopática,énecessárioconheceroutrascausaspara

progredircomumtratamentoeumaprevenc¸ãoadequados.

Outradificuldadeparaesclareceressasíndromeéaausência

deumpadrão-ouroparaconfirmac¸ão.Dessaforma,o

diagnós-ticoéprimariamenteclínicoeamaioriadostestesquepodem

seraplicadosparaavaliarsuagravidadevariaquantoà

sen-sibilidadeeespecificidade,porém sãodegrandevalorpara

eliminaroutraspossíveispatologias.

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Ê

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C

I

A

S

1. PagetJ.Thefirstdescriptionofcarpaltunnelsyndrome.J HandSurgEur.2007;(32):195–7.

2. MarieP,FoixC.Atrophieisoléedel’éminencethénard’origine névritique.Rôleduligamentannulaireducarpedansla pathogéniedelalésion.RevNeurol.1913;26:647–9.

3. PhalenGS.Thecarpal-tunnelsyndrome.Seventeenyears’ experienceindiagnosisandtreatmentofsixhundred fifty-fourhands.JBoneJointSurgAm.1966;48(2):211–28.

4. AtroshiI,GummessonC,JohnssonR,OrnsteinE,RanstamJ, RosénI.Prevalenceofcarpaltunnelsyndromeinageneral population.JAMA.1999;282(2):153–8.

5. TuppinP,BlotierePO,WeillA,RicordeauP,AllemandH. SyndromeducanalcarpienopereenFranceen2008: caracteristiquesdesmaladesetdeleurpriseencharge.Rev Neurol(Paris).2011;167(12):905–15.

6. MitchellR,ChesneyA,SealS,McKnightL,ThomaA. Anatomicalvariationsofthecarpaltunnelstructures.CanJ PlastSurg.2009;17(1):e3–7.

7. LanzU.Anatomicalvariationsofthemediannerveinthe carpaltunnel.JHandSurgAm.1977;2(1):44–53.

8. KozinSH.Theanatomyoftherecurrentbranchofthemedian nerve.JHandSurgAm.1998;23(5):852–8.

9. MackinnonSE,DellonAL.Anatomicinvestigationsofnerves atthewrist:IOrientationofthemotorfascicleofthemedian nerveinthecarpaltunnel.AnnPlastSurg.1988;21(1):32–5.

10.MealsRA,ShanerM.Variationsindigitalsensorypatterns:a studyoftheulnarnerve-mediannervepalmar

communicatingbranch.JHandSurgAm.1983;8(4):411–4.

11.DoyleJR,BotteMJ.Surgicalanatomyofthehandandupper extremity.Philadelphia:Lippincott,Williams&Wilkins;2003.

12.DonGriotJP,ZuidamJM,vanKootenEO,ProseLP,HageJJ. Anatomicstudyoftheramuscommunicansbetweenthe ulnarandmediannerves.JHandSurgAm.2000;25(5):948–54.

13.Rodriguez-NiedenfuhrM,VazquezT,ParkinI,LoganB, SanudoJR.Martin-Gruberanastomosisrevisited.ClinAnat. 2002;15(2):129–34.

14.ShuH,ChantelotC,OberlinC,AlnotJY,ShaoH.Etude anatomiqueetrevuedelalitteratureaproposde l’anastomosedeMartinGruber.Morphologie. 1999;83(260):71–4.

15.LeibovicSJ,HastingsH2nd.Martin-Gruberrevisited.JHand SurgAm.1992;17(1):47–53.

16.LindleySG,KleinertJM.Prevalenceofanatomicvariations encounteredinelectivecarpaltunnelrelease.JHandSurg Am.2003;28(5):849–55.

17.KleinertJM,FlemingSG,AbelCS,FirrellJ.Radialandulnar arterydominanceinnormaldigits.JHandSurgAm. 1989;14(13):504–8.

18.RappE.Anomaliesmusculairesetsyndromescanalairesdu membresupérieur.ChirMain.2004;23:S188–98.

19.HoltzhausenLM,ConstantD,deJagerW.Theprevalenceof flexordigitorumsuperficialisandprofundusmusclebellies beyondtheproximallimitofthecarpaltunnel:acadaveric study.JHandSurgAm.1998;23(1):32–7.

20.LundborgG.Nerveinjuryandrepair.London:Churchill Livingstone;1988.

21.ChammasM,BousquetP,RenardE,PoirierJL,JaffiolC,Allieu Y.Dupuytren’sdisease,carpaltunnelsyndrome,trigger finger,anddiabetesmellitus.JHandSurgAm.1995;20(1): 109–14.

22.UptonAR,McComasAJ.Thedoublecrushinnerve entrapmentsyndromes.Lancet.1973;2(7825):359–62.

23.MichelsenH,PosnerMA.Medicalhistoryofcarpaltunnel syndrome.HandClin.2002;18(2):257–68.

24.BagaturAE,ZorerG.Thecarpaltunnelsyndromeisabilateral disorder.JBoneJointSurgBr.2001;83(5):655–8.

25.SchuindF,VenturaM,PasteelsJL.Idiopathiccarpaltunnel syndrome:histologicstudyofflexortendonsynovium.JHand SurgAm.1990;15(3):497–503.

26.FalkinerS,MyersS.Whenexactlycancarpaltunnelsyndrome beconsideredwork-related?ANZJSurg.2002;72(3):204–9.

27.Lozano-CalderonS,AnthonyS,RingD.Thequalityand strengthofevidenceforetiology:exampleofcarpaltunnel syndrome.JHandSurgAm.2008;33(4):525–38.

28.MonsivaisJJ,ScullyS.Rotarysubluxationofthescaphoid resultinginpersistentcarpaltunnelsyndrome.JHandSurg Am.1992;17(4):642–4.

29.KnollVD,AllanC,TrumbleTE.Trans-scaphoidperilunate fracturedislocations:resultsofscrewfixationofthescaphoid andlunotriquetralrepairwithadorsalapproach.JHandSurg Am.2005;30(6):1145–52.

30.DyerG,Lozano-CalderonS,GannonC,BaratzM,RingD. Predictorsofacutecarpaltunnelsyndromeassociatedwith fractureofthedistalradius.JHandSurgAm.

2008;33(8):1309–13.

31.HenryM,StutzC.Aprospectiveplantominimisemedian nerverelatedcomplicationsassociatedwithoperatively treateddistalradiusfractures.HandSurg.2007;12(3):199–204.

32.FasslerPR,SternPJ,KiefhaberTR.AsymptomaticSLACwrist: doesitexist?JHandSurgAm.1993;18(4):682–6.

33.ChammasM.Lepoignetrhumatoide.ChirMain. 2005;24(6):275–98.

34.HassanpourSE,GoushehJ.Mycobacterium

tuberculosis-inducedcarpaltunnelsyndrome:management andfollow-upevaluation.JHandSurgAm.2006;31(4):575–9.

35.BrutusJP,BaetenY,ChahidiN,KinnenL,LedouxP,Moermans JP.Atypicalmycobacterialinfectionsofthehand:reportof eightcasesandliteraturereview.ChirMain.2001;20(4):280–6.

36.FlorackTM,MillerRJ,PellegriniVD,BurtonRI,DunnMG.The prevalenceofcarpaltunnelsyndromeinpatientswithbasal jointarthritisofthethumb.JHandSurgAm.

1992;17(4):624–30.

37.ChidgeyLK,SzaboRM,WieseDA.Acutecarpaltunnel syndromecausedbypigmentedvillonodularsynovitisofthe wrist.ClinOrthopRelatRes.1988;(228):254–7.

38.JenkinsPJ,SohaibSA,AkkerS,PhillipsRR,SpillaneK,Wass JA,etal.Thepathologyofmedianneuropathyinacromegaly. AnnInternMed.2000;133(3):197–201.

aproposof130cases.AnnChirMainMembSuper. 1994;13(2):113–21.

40.SchuindFA,ClermontD,StallenbergB,RemmelinkM, PasteelsJL.Goutyinvolvementofflexortendons.ChirMain. 2003;22(1):46–50.

41.GersterJC,LagierR,BoivinG,SchneiderC.Carpaltunnel syndromeinchondrocalcinosisofthewrist.Clinicaland histologicstudy.ArthritisRheum.1980;23(8):926–31.

42.Stolp-SmithKA,PascoeMK,OgburnPLJr.Carpaltunnel syndromeinpregnancy:frequency,severity,andprognosis. ArchPhysMedRehabil.1998;79(10):1285–7.

43.M’BappéP.Complicationsneurologiquesdelagrossesse (sciatiqueexclue).RevRhumEdFr.2005;72:719–24.

44.BradleyWG,WaltonJN.Neurologicmanifestationsofthyroid disease.PostgradMed.1971;50(3):118–21.

45.FloydT,BurgerRS,SciaroniCA.Bilateralpalmarisprofundus causingbilateralcarpaltunnelsyndrome.JHandSurgAm. 1990;15(2):364–6.

46.SchonR,KrausE,BollerO,KampeA.Anomalousmusclebelly oftheflexordigitorumsuperficialisassociatedwithcarpal tunnelsyndrome:casereport.Neurosurgery.

1992;31(5):969–70.

47.Pierre-JeromeC,BekkelundSI,HusbyG,MellgrenSI,Osteaux M,NordstromR.MRIofanatomicalvariantsofthewristin women.SurgRadiolAnat.1996;18(1):37–41.

48.LisantiM,RosatiM,PardiA.Persistentmedianarteryin carpaltunnelsyndrome.ActaOrthopBelg.1995;61(4):315–8.

49.MoneimMS,GribbleTJ.Carpaltunnelsyndromein hemophilia.JHandSurgAm.1984;9(4):580–3.

50.BindigerA,ZelnikJ,KuschnerS,GellmanH.Spontaneous acutecarpaltunnelsyndromeinananticoagulatedpatient. BullHospJtDis.1995;54(1):52–3.

51.PaleyD,McMurtryRY.Mediannervecompressionbyvolarly displacedfragmentsofthedistalradius.ClinOrthopRelat Res.1987;(215):139–47.

52.BlandJD.Therelationshipofobesity,age,andcarpaltunnel syndrome:morecomplexthanwasthought?MuscleNerve. 2005;32(4):527–32.

53.GelbermanRH,HergenroederPT,HargensAR,LundborgGN, AkesonWH.Thecarpaltunnelsyndrome.Astudyofcarpal canalpressures.JBoneJointSurgAm.1981;63(3):380–3.

54.MackinnonSE.Pathophysiologyofnervecompression.Hand Clin.2002;18(2):231–41.

55.KeirPJ,BachJM.Flexormuscleincursionintothecarpal tunnel:amechanismforincreasedcarpaltunnelpressure? ClinBiomech(Bristol,Avon).2000;15(5):301–5.

56.KerwinG,WilliamsCS,SeilerJG3rd.Thepathophysiologyof carpaltunnelsyndrome.HandClin.1996;12(2):243–51.

57.AndersenJH,FallentinN,ThomsenJF,MikkelsenS.Risk factorsforneckandupperextremitydisordersamong computersusersandtheeffectofinterventions:anoverview ofsystematicreviews.PLoSOne.2011;6(5):e19691.

58.PalumboCF,SzaboRM.Examinationofpatientsforcarpal tunnelsyndromesensibility,provocative,andmotortesting. HandClin.2002;18(2):269–77.

59.Buch-JaegerN,FoucherG.Correlationofclinicalsignswith nerveconductiontestsinthediagnosisofcarpaltunnel syndrome.JHandSurgBr.1994;19(6):720–4.

60.PaleyD,McMurthryRY.Mediannervecompressiontestin carpaltunnelsyndromediagnosisreproducessignsand symptomsinaffectedwrist.OrthopRev.1985;14(1):41–5.

61.TetroAM,EvanoffBA,HollstienSB,GelbermanRH.Anew provocativetestforcarpaltunnelsyndrome.Assessmentof wristflexionandnervecompression.JBoneJointSurgBr. 1998;80(3):493–8.

62.KatzJN,StirratCR,LarsonMG,FosselAH,EatonHM,Liang MH.Aself-administeredhandsymptomdiagramforthe diagnosisandepidemiologicstudyofcarpaltunnel syndrome.JRheumatol.1990;17(11):1495–8.

63.BoucheP.Encyclopédiemédico-chirurgicale.Paris:Elsevier MassonSAS;2008.

64.CorlobéP.L’électromyogrammedessyndromescanalaires. ChirMain.2004;23:S4–14.

65.JableckiCK,AndaryMT,SoYT,WilkinsDE,WilliamsFH. Literaturereviewoftheusefulnessofnerveconduction studiesandelectromyographyfortheevaluationofpatients withcarpaltunnelsyndrome.AAEMQualityAssurance Committee.MuscleNerve.1993;16(12):1392–414.

66.WittJC,HentzJG,StevensJC.Carpaltunnelsyndromewith normalnerveconductionstudies.MuscleNerve.

2004;29(4):515–22.

67.AtroshiI,GummessonC,JohnssonR,OrnsteinE.Diagnostic propertiesofnerveconductiontestsinpopulation-based carpaltunnelsyndrome.BMCMusculoskeletDisord.2003;4:9.

68.RedmondMD,RivnerMH.Falsepositiveelectrodiagnostic testsincarpaltunnelsyndrome.MuscleNerve.

1988;11(5):511–8.

69.SerorP.Sonographyandelectrodiagnosisincarpaltunnel syndromediagnosis,ananalysisoftheliterature.EurJRadiol. 2008;67(1):146–52.

70.GrahamB.Thevalueaddedbyelectrodiagnostictestinginthe diagnosisofcarpaltunnelsyndrome.JBoneJointSurgAm. 2008;90(12):2587–93.

71.Anaes.Stratégiedesexamensparacliniquesetdesindications

thérapeutiquesdanslesyndromeducanalcarpien;1998.

72.BindraRR,EvanoffBA,ChoughLY,ColeRJ,ChowJC, GelbermanRH.Theuseofroutinewristradiographyinthe evaluationofpatientswithcarpaltunnelsyndrome.JHand SurgAm.1997;22(1):115–9.

73.HartVL,GaynorV.Roentgenographicstudyofthecarpal tunnel.JBoneJointSurgAm.1941;23:382–3.