Ultrassonografia no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo.

rev bras reumatol.2015;55(4):330–333

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Ultrassonografia

no

diagnóstico

da

síndrome

do

túnel

do

carpo

夽

Adham

do

Amaral

e

Castro

,

Thelma

Larocca

Skare

,

Alexandre

Kaue

Sakuma

e

Wagner

Haese

Barros

a_{DepartamentodeRadiologia,HospitalUniversitárioEvangélicodeCuritiba,Curitiba,PR,Brasil}

b_{DepartamentodeReumatologia,HospitalUniversitárioEvangélicodeCuritiba,Curitiba,PR,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30desetembrode2014

Aceitoem1dedezembrode2014

On-lineem28dejaneirode2015

Palavras-chave:

Síndromedotúneldocarpo

Ultrassonografia

Dornamão

Parestesianamão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Determinaraimportânciadaultrassonografia(US)nodiagnósticodasíndromedo

túneldocarpo(STC).

Métodos:Duzentospacientes(400mãos)foramsubmetidosaumaUSdopunhoparamedira

áreadonervomediano(ANM).Foramperguntadosquantoàpresenc¸adeparestesiaedorno

territóriodonervomedianoesubmetidosaostestesdeTinelePhalen.UmaANM>9mm2

foiconsideradadiagnósticadeSTC.

Resultados:OvalordaANMmedidapelaUSfoi>9mm2_{em27%dasmãos.Foram}

encon-tradosuma boaassociac¸ão comador (p<0,0001),parestesia (p<0,0001),testedeTinel

(p<0,0001) e teste de Phalen (p<0,0001). De acordo com os critérios clínicos para a

classificac¸ãodaSTCdaAmericanAcademyofNeurology,aANMmedidapelaUSteve64,8%

desensibilidadee77%deespecificidadenessaamostra.

Conclusão:Amensurac¸ãodaANMpelaUSéadequadaepodeserusadacomoprimeiraopc¸ão

paraainvestigac¸ãodepacientescomSTC.

©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Ultrasonography

as

a

tool

in

diagnosis

of

carpal

tunnel

syndrome

Keywords:

Carpaltunnelsyndrome

Ultrasonography

Handpain

Handparesthesia

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Weaimedtodeterminethevalueofultrasonography(US)inthediagnosisofcarpal

tunnelsyndrome(CTS).

Methods:Twohundredpatients(400hands)weresubmittedtowristUStomeasuremedian

nervearea(MNA),questioningonparesthesiaandpaininthemediannerveterritory,Tinel

andPhalenmaneuvers.AnMNA>9mm2_{wasconsidereddiagnosticofCTS.}

夽

EsteestudofoioriginadonosdepartamentosdeReumatologiaeRadiologiadoHospitalUniversitárioEvangélicodeCuritiba,Curitiba,

PR,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](A.A.eCastro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.002

rev bras reumatol.2015;55(4):330–333

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Results: MeasurementofMNAbyUSwas>9mm2_{in27%ofthehands.Agood}

associa-tionwithpain(p<0.0001),paresthesia(p<0.0001),Tineltest(p<0.0001)andPhalentest

(p<0.0001)wasfound.AccordingtotheclinicalcriteriaforclassificationofCTSfrom

Ame-ricanAcademyofNeurologytheMNAbyUShad64.8%ofsensibilityand77.0%ofspecificity

inthissample.

Conclusion: MeasurementofMNAbyUSperformswellandcanbeusedasfirstoptionfor

theinvestigationofpatientswithCTS.

©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia

com-pressiva de ocorrência mais frequente. É decorrente da

compressão do nervo mediano no punho.1 _{A história e o}

examefísico,incluindosinaisprovocativoscomoostestesde

TinelePhalen,foramconsideradosaltamentesugestivosdo

diagnóstico.2 _{Osexamesde eletroneuromiografia(EMG)são}

geralmenteconsideradosparacomprová-la,3_masesseteste

nãoestáprontamentedisponívelenãoébemtoleradopor

todosospacientes,oqueimpedeasuarepetic¸ãopara

acom-panhamento.

Recentemente, a ultrassonografia (US) do punho com

medic¸ãodaáreadonervomediano(ANM)temsido

conside-radaumaopc¸ãoàEMG.4_UmaANMde9mm2_{notúneldocarpo}

distal,aoníveldoossopisiforme,éconsideradadiagnósticade

STC.5,6

Deacordocomalguns pesquisadores,esseéumexame

comaltasensibilidadeeespecificidadeparaodiagnósticode

STC;4-6_{outrosnãosãotãoentusiásticos.Mondellietal.}1

reve-laramquequaseumquartodospacientescomdiagnóstico

clínicodecasosbrandosdeSTCnãoseriadetectadopelaUS.

Carvalhoetal.5_{,emumarevisão,constataramqueamedic¸ão}

daANMpelaUStemsensibilidadede82a86%eespecificidade

de48a87%.

UmdosproblemasdeestudaraSTCéafaltadeconsenso

paraestabelecer o diagnóstico definitivo.7 _{Osneurologistas}

tradicionalmenteestabelecem-nocombasemaisnos

resul-tados de estudos de conduc¸ão nervosa do que nos sinais

e sintomas do paciente.7 _{Em contraste, os cirurgiões de}

mãoparecemdarumaimportânciaconsiderávelaossinaise

sintomasdopaciente.7_{Afaltadecritériosdeclassificac¸ão}

uni-versalmenteaceitospodeserresponsávelpeladiversidadede

resultadosvistosnaliteratura.

Paraanalisarmaisprofundamenteautilidadeda USem

diagnosticaraSTC,mediu-seaANMde200indivíduospara

verificarseessamedidapoderiapreverseopacientetinhaou

nãosintomasclínicosdeSTC.

Pacientes

e

métodos

Duzentostrabalhadoresdohospital(35homense165

mulhe-res) foram convidados a participar do estudo. Após a

aprovac¸ão doComitê de Ética emPesquisa local eo

paci-enteassinarotermodeconsentimento,todososvoluntários

preencheramodiagramadeKatzparaaavaliac¸ãodadore

dormêncianaáreadonervomediano.8_{Oexamefísicoincluiu}

ostestesdePhalen1_eTinel.1_{OtestedeTinel}1_foifeitocoma

percussãodonervomedianonopunhoefoirepetidode

qua-troaseisvezes.Foiregistradaapresenc¸aouausênciadedor

ouparestesiaqueirradiavanadistribuic¸ãodonervomediano.

OtestedePhalen1_{foifeitoaosepediracadaindivíduoque}

segurasseamãocomopunhoemflexãopalmarcompleta,

comocotoveloestendidoeoantebrac¸opronado.Otestede

Phalen foi considerado positivo se houvesse reproduc¸ão

desintomasemumminuto.

AANMfoimedidacomumaparelhodeUS(ToshibaXario

XG,Tóquio,Japão),comumtransdutorlinear

multifrequên-ciade12MHzaplicadonasuperfíciepalmardistaldopunho

(ao níveldopisiforme eda tuberosidade do escafoide)por

umtécnicocego.Paraoexame,opacientedeviasersentado

emumacadeiracomosbrac¸osestendidosemãoscomdedos

semiestendidos.UmaANMdemaisde9mm2_{foiconsiderada}

diagnósticadeSTC.5

Osdadosforamdispostosemtabelasdefrequênciae

con-tingência.Adistribuic¸ãodaamostrafoiverificadapeloteste

deKolmogorov-Smirnov.Atendênciacentralfoiexpressaem

medianaeintervalointerquartil(IIQ), jáqueadistribuic¸ão

da amostra foi não paramétrica. Foram feitos estudos de

associac¸ão pelo teste de qui-quadrado (␹2). Asignificância

adotadafoide5%.Oscálculosforamfeitoscomumsoftware

específico(GraphPadPrismversão5.0,SanDiego,EUA).

Resultados

Aamostraestudadaeracompostapor35homense165

mulhe-rescommédiade40anos(de18a74;IIQde27a49).Nessa

amostra,39/200(19,5%)eramnegros;156/200(78%)eram

bran-cos;e5/200(2,5%)eramorientais.Deacordocomaatividade

laboral, 142/200 (71%) exerciam trabalhos brac¸ais e 58/200

(29%)trabalhavamemescritório.

Nas400mãosexaminadas,encontraram-separestesiaem

108/400(27,5%),dorem106/400(26,5%),testedeTinel

posi-tivoem99/400(24,7%)etestedePhalenpositivoem97/400

(24,2%).Ambosossintomas(doreparestesia)foram

encon-tradossimultaneamenteem74/400(18,5%)eambosossinais

(deTinelePhalen)em60/400(15%).

AANMmedidapelaUStinhaumvalormédiode8mm2_(de

4a21mm2_;IIQde6a10mm2_{).Em108/400(27%)mãos,ovalor}

doANMfoi>9mm2_{,caracterizadordapresenc¸adeSTCpela}

332

Tabela1–Presenc¸adesinaisesintomasdesíndromedotúneldocarpodeacordocomamedidadaáreadonervo

medianopelaultrassonografia

ANM>9mm2 n=108

ANM≤ 9mm2 n=292

p

Parestesia 61/108(56,4%) 47/292(16%) <0,0001

Dor 50/108(46,2%) 56/292(19,1%) <0,0001

SinaldeTinel 56/108(51,8%) 43/292(14,7%) <0,0001

SinaldePhalen 55/108(50,9%) 42/292(14,3%) <0,0001

ANM,áreadonervomediano.

Nacomparac¸ãodaapresenc¸adesinaisesintomas naque-lescomANM>9mm2_{pelaUScomaquelescomANM≤ 9mm}2_,

verificaram-seosresultadosmostradosnatabela1.

Seodiagnóstico de STC forfeitodeacordocom os

cri-térios da American Academy ofNeurology,9 _{que considera}

casosclássicos/prováveisaquelescomparestesiaoudorem

pelomenosdoisdostrêsprimeirosdedos,aANMporUSteve

sensibilidadede64,8%eespecificidadede77%nessaamostra.

Discussão

ASTC éumacondic¸ão muitocomum. Afeta 2,7a 5,8%da

populac¸ão geral.1–8 _{Mais de 80% dos pacientes têm mais}

de 40 anos e as mulheres são mais comumente afetadas

doque os homens.5 _{O envolvimento é bilateral em quase}

metadedoscasos,masamãodominanteéaprimeiraemais

gravementeacometida.5_{Essasíndromeéconsiderada}

princi-palmenteumdistúrbiosensitivo,porqueasfibrassensitivas

donervomedianosãomaisafetadasdoque asmotoras.10

Assim,ospacientes queixam-sede sintomasdeSTC,como

dorleveesensac¸ãodeformigamentonopolegar,indicadore

dedomédio,ouparestesiaerigideznamão,principalmenteà

noite.10_{Aatrofiadamusculaturatenar,fraquezaoufaltade}

jeitodamão,peleseca,inchac¸ooumudanc¸anacordamão

tambémpodemservistosemalgunscasos;contudo,

geral-mentesãoachadostardios11_{eesseestágiodeveserevitado}

pelotratamentoprecoceecorreto.

As parestesias nas mãos são achados inespecíficos e

podemterváriascausas,comooutrasneuropatias(diabética,

alcoólicaetc.),outrosdistúrbiosdecompressãodenervo

(radi-culopatiacervical,síndromedodesfiladeirotorácicoetc.)eaté

mesmolesõesmusculoesqueléticas,comoafibromialgia.12-15

Ojulgamentoquesebaseiaexclusivamentenosachados

clí-nicospodeserenganador.

O estabelecimento de um diagnóstico exato é de vital

importânciapormuitasrazões.Umadelaséqueataxade

sucessodotratamento dependediretamente da certezado

diagnóstico.ASTCpodesertratadatantodemodo

conserva-dorquantocomumacirurgiadeliberac¸ãodonervomediano.16

Acirurgiamuitasvezeséindicadaemcasodefalhano

tra-tamentoconservador.Uma metanálisefeita porShiet al16

mostrouqueacirurgiafoisuperioraotratamentoconservador

namelhoriadosestudoseletrofisiológicos.

Outrarazãoimportanteparaaprecisãododiagnósticoestá

diretamenteassociadaàcompensac¸ãonotrabalho.Há

evidên-ciassuficientesdequeousoregulareprolongadode

ferra-mentasvibratóriasportáteisaumentaoriscodeSTCemduas

vezes.17_{Hátambémumconjuntodeevidênciasqueindicam}

quetarefascomflexãoouextensãodopunhocontínuase

alta-menterepetitivasaumentamoriscodeSTC,especialmente

quandoaliadasaumapreensãoforc¸ada.17_{Umavezqueessa}

relac¸ãotemimportantesimplicac¸õespermanentesparao

tra-balhador,práticasdetrabalhoesistemasdecompensac¸ãodo

trabalhador,odiagnósticocombaseapenasnasqueixasdo

paciente pode não serbem aceitável. Um estudofeitopor

Szabo,17_{naCalifórnia,estimouqueoscustosnãomédicosda}

STC,incluindoaaposentadoriaprecoceeaincapacidade,são

decercadeUS$10milpormão.Omesmoautor,quelevouem

considerac¸ãooscustosmédicoseoscustosindiretos

cober-tosporpacienteseparentes,avaliouqueocustototaldeum

pacientecomSTCvariadeUS$20milaUS$100milporpessoa.

Nessecontexto,ousodaANMavaliadapelaUSsurgecomo

umaferramentaútil.Elatemumaboarelac¸ãocusto-benefício,

ébemtoleradapelospacientes,édefácilexecuc¸ãoetambém

podediagnosticardistúrbiosassociadosevariac¸ões

anatômi-casneurais.Esseúltimoaspectopodeserimportanteparao

planejamentocirúrgico.

EsteestudomostrouqueaUSestásignificativamente

asso-ciadaasinaisesintomasclínicosdeSTC.Elamostroutambém

umasensibilidade eespecificidaderazoáveis,demodoque

podeserusadacomoumtestedeprimeiralinha,quereduz

anecessidadedeestudoseletroneurográficos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Atodososfuncionáriosdosservic¸osdeRadiologiae

Reuma-tologiaquepossibilitaramafeituradestapesquisa.

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1.MondelliM,FilippouG,GalloA,FredianiB.Diagnosticutility ofultrasonographyversusnerveconductionstudiesinmild carpaltunnelsyndrome.ArthritisRheum.2008;59:357–66.

2.LeblancKE,CestiaW.CarpalTunnelSyndrome.AmFam Physician.2011;83:952–8.

3.AlfonsoC,JannS,MassaR,TorreggianiA.Diagnosis, treatmentandfollow-upofthecarpaltunnelsyndrome: areview.NeurolSci.2010;3:243–52.

rev bras reumatol.2015;55(4):330–333

333

5. CarvalhoKMD,SorianoEP,CarvalhoMVD,MendozaCC,Vidal HG,AraújoABV.Levelofevidenceandgradeof

recommendationofarticlesonthediagnosticaccuracyof ultrasonographyincarpaltunnelsyndrome.RadiolBras. 2011;44:85–9.

6. WongSM,GriffithJF,HulACF,LoSK,FuM,WomgKS.Carpal tunnelsyndrome:diagnosticusefulnessofsonography. Radiology.2004;232:93–9.

7. BachmannLM,JüniP,ReichenbachS,ZiswilerHR,KesselsAG, VögelinE.Consequencesofdifferentdiagnostic“gold standards”intestaccuracyresearch:carpaltunnelsyndrome asanexample.IntJEpidemiol.2005;34:953–5.

8. ArooriS,SpenceRAJ.Carpaltunnelsyndrome.UlsterMed Soc.2008;79:6–17.

9. RempelD,EvanoffB,AmadioPC,DeKromM,FranklinG, FranzblauA,etal.Consensuscriteriafortheclassificationof carpaltunnelsyndromeinepidemiologicstudies.AmJPublic Health.1998;88:1447–51.

10.GianniniF,CioniR,MondelliM,PaduaR,GregoriB,D’AmicoP, etal.Anewclinicalscaleofcarpaltunnelsyndrome: validationofthemeasurementand

clinical-neurophysiologicalassessment.ClinNeurophysiol. 2002;113:71–7.

11.ParkSK,LeeJH,LeeHG,RyuKY,KangDG,KimSC.Predictive valueofsensorynerveconductionincarpaltunnel

syndrome.JKoreanNeurosurgSoc.2006;40: 401–5.

12.YouH,SimmonsZ,FreivaldsA,KothariMJ,NaiduSH. Relationshipsbetweenclinicalsymptomseverityscalesand nerveconductionmeasuresincarpaltunnelsyndrome. MuscleNerve.1999;22:497–501.

13.AmericanAssociationofElectrodiagnosticMedicine, AmericanAcademyofNeurology,AmericanAcademyof PhysicalMedicineRehabilitation.Literaturereviewofthe usefulnessofnerveconductionstudiesandelectromyography forevaluationofpatientswithcarpaltunnelsyndrome. MuscleNerve.1993;16:1392–414.

14.DeCamposCC,ManzanoGM,DeAndradeLB,CasteloFilhoA, NóbregaJA.Translationandvalidationofaninstrumentfor evaluationofseverityofsymptomsandthefunctionalstatus incarpaltunnelsyndrome.ArqNeuropsiquiatr.2003;61:51–5.

15.NacirB,GencH,DuyurCakitB,KaragozA,ErdemHR. Evaluationofupperextremitynerveconductionvelocities andtherelationshipbetweenfibromyalgiaandcarpaltunnel syndrome.ArchMedRes.2012;43:369–74.

16.ShiQ,MacDermidJC.Issurgicalinterventionmoreeffective thannon-surgicaltreatmentforcarpaltunnelsyndrome?A systematicreview.JOrthopSurgRes.2011;6:1–17.