Síndrome do túnel do carpo - Parte II (tratamento).

(1)

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Artigo

de

Revisão

Síndrome

do

túnel

do

carpo

–

Parte

II

(tratamento)

夽

Michel

Chammas

a

_,

_Jorge

_Boretto

b

_,

_Lauren

_Marquardt

_Burmann

c

_,

Renato

Matta

Ramos

c

_,

_Francisco

_Santos

_Neto

c

_e

_Jefferson

_Braga

_Silva

c,∗

a_Servic¸o_de_Cirurgia_da_Mão_e_dos_Membros_Superiores,_Cirurgias_dos_Nervos_{Periféricos,}_Hospital_Lapeyronie,_Centro_Hospitalar

Universitário,Montpellier,Franc¸a

b_Servic¸o_de_Cirurgia_da_Mão,_Hospital_Italiano,_Buenos_Aires,_Argentina

c_Servic¸o_de_Cirurgia_da_Mão,_Hospital_São_Lucas,_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Rio_Grande_do_Sul_(PUC-RS),_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem10dejulhode2013

Aceitoem28deagostode2013

On-lineem20dejunhode2014

Palavraschave:

Síndromedotúneldo

carpo/fisiopatologia

Síndromedotúneldo

carpo/etiologia

Síndromedotúneldocarpo/cirurgia

Endoscopia

r

e

s

u

m

o

Ostratamentosnasformasnãodeficitáriasda síndromedotúneldocarpo(SCC)sãoa

infiltrac¸ãodecorticoidee/ouumaórtesedeimobilizac¸ãonoturna.Otratamentocirúrgico,

quecompreendeasecc¸ãodoretináculodosflexores(retinaculotomia),éindicadoemcaso

deresistênciaaotratamentoconservadornasformasdeficitáriasou,maisfrequentemente,

nasformasagudas.Nastécnicasminimamenteinvasivas(endoscópicaeminiopen),

indepen-dentementedeacurvadeaprendizadosermaislonga,parecequearecuperac¸ãofuncionalé

maisprecoceemrelac¸ãoàcirurgiaclássica,mascomosresultadosemlongoprazoidênticos.

Aescolhadependedocirurgião,dopaciente,dagravidade,daetiologiaeda

disponibili-dadedomaterial.Osresultadossãopróximosde90%decasossatisfatórios.Arecuperac¸ão

daforc¸anecessitadequatroaseismesesapósaregressãodasdoresdotipodordopilar

(pillarpain).Essacirurgiatemareputac¸ãodeserbenignaeapresentade0,2%a0,5%de complicac¸ões.

Ltda.Todososdireitosreservados.

Carpal

tunnel

syndrome

–

Part

II

(treatment)

Keywords:

Carpaltunnel

syndrome/physiopathology

Carpaltunnelsyndrome/etiology

Carpaltunnelsyndrome/surgery

Endoscopy

a

b

s

t

r

a

c

t

Thetreatmentsfornon-deficitformsofcarpaltunnelsyndrome(CTS)arecorticoid

infiltra-tionand/oranighttimeimmobilizationbrace.Surgicaltreatment,whichincludessectioning

theretinaculumoftheflexors(retinaculotomy),isindicatedincasesofresistanceto

con-servative treatment in deficitforms or, morefrequently, inacute forms.In minimally

invasivetechniques(endoscopyandmini-open), andeventhough thelearningcurve is

longer,itseemsthatfunctionalrecoveryoccursearlierthanintheclassicalsurgery,butwith

夽

TrabalhodesenvolvidoporumaequipemultinacionalnoServic¸odeCirurgiadaMãoedosMembrosSuperiores,CirurgiasdosNervos

Periféricos,HospitalLapeyronie,CentroHospitalarUniversitário,Montpellier,Franc¸a,enoServic¸odeCirurgiadaMão,HospitalSãoLucas

daPUC-RS,PortoAlegre,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:jeffmao@terra.com.br(J.B.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.008

(2)

identicallong-termresults.Thechoicedependsonthesurgeon,patient,severity,etiology

andavailabilityofmaterial.Theresultsaresatisfactoryincloseto90%ofthecases.Recovery

ofstrengthrequiresfourtosixmonthsafterregressionofthepainofpillarpaintype.This

surgeryhasthereputationofbeingbenignandhasacomplicationrateof0.2%to0.5%.

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A primeira secc¸ão do ligamento anular anterior do carpo

éatribuída por Amadio,1 _ortopedista _canadense,_a _Herbert

PeterH. Galloway,que fez, em11 de marc¸o de 1924, uma

explorac¸ãodonervomedianoaotúneldocarpoporuma

inci-sãode2,5cmdistale5cm proximaldadobra deflexão do

punhoemumpacientecomatrofiatenarianaeanestesiado

indicadoredopolegarapósumacompressãodopunho.

Ape-sardarecuperac¸ãodasensibilidadedoindicador,apaciente

desenvolveu umacontraturadolorosa em flexão dopunho

relacionadainicialmenteaumneuromadoramocutâneo

pal-mardonervomediano.

Tratamento

Tratamentoconservador

Existeumnívelsuficiente deevidênciassobreaeficáciade

injec¸ãodecorticoide,imobilizac¸ãoporórtesese

corticotera-piaviaoral.Outrostratamentos(ultrassom,laser,diuréticos,

vitaminoterapia B6, perda de peso) são controversos. Não

existe recomendac¸ões com comprovac¸ão científica, nem

consensosnaliteraturasobreaestratégiaaadotar.2,3

Injec¸ãolocaldecorticoide

A ac¸ão é a reduc¸ão do volume tenossinovial e um efeito

diretosobreonervomediano.Oprincipalriscoéalesãodo

nervomediano,muitodolorosa,comsensac¸ãodechoque

elé-tricoeriscodedéficitneurológicoedorespersistentes.Outra

complicac¸ãoéoriscoderupturadotendão.

Usamosumpontodeinjec¸ãode4cmproximalàpregade

flexãodopunhoameiocaminhoentreotendãodopalmar

longo(PL)eoflexorulnardocarpo(FUC),oqualéaextensão

doeixodoquartodedo.Apósantissepsialocal,aagulhaé

colo-cadaoblíquaelentamentea45◦_do_túnel_do_carpo._Não_deve

haverqualquerresistênciaanormal.Comaoutramão

verifica--seseaagulhanãoestánaregiãointratendíneaemobilizaos

dedospassivamente.Emseguidainjeta-selentamente.Uma

reac¸ãodolorosa etransitóriapode ocorrerdentro de horas

apósainjec¸ão.

Ainjec¸ãoentreoflexorradialdocarpo(FRC)eoPLécausa

dalesãoaonervomediano,dadaaposic¸ãodonervo.Dreano

etal.4_a_fizeram_no_lado_ulnar_do_PL._Dubert_e_Racasan5

relata-ramasmedidasdonervomedianocomostendõesdoPL,do

FRCedoFUC,1cmamontantedapregadeflexãodopunho,

eidentificaramumazonaderiscosituadaa1cmdecadalado

dotendãoPL.ElesaconselhaminjetaratravésdoFRCemum

ângulode 45◦ _distal_e₄₅◦ _ulnar._Não_existe_diferenc¸a_entre

umainjec¸ãode1a4cmproximaleumainjec¸ãonapregade

flexãodopunho.6

Oalívioéobservadoapósalgunsdiasaduas-três

sema-nasdaaplicac¸ão.Ainjec¸ãolocaldecorticosteroidestemuma

eficácia significativamentemelhordoqueainjec¸ão de

pla-ceboemummêsemaisprolongadadoqueacorticoterapia

viaoralemdoisatrêsmeses.7_Um_alívio_temporário_após_a

injec¸ãodecorticoidelocaléumbomprognósticoparao

trata-mentocirúrgico.8_Duas_injec¸ões_não_têm_mais_eficácia_do_que

umasó.Maisde trêsinjec¸õesnãoéaconselhado.Otempo

mínimorecomendadoentreduasinjec¸õesédeummês.

Dia-betesmellituséumacontraindicac¸ão.NaSCCintermitentenão

deficitária,Agarwaletal.9_encontraram_93,7%_de_melhoria

clí-nicaenaeletroneuromiografia(ENMG)emtrêsmeses,79%

em16meses,com50%denormalizac¸ãoENMG.Gelbermann

etal.,10 _em_uma_série_de_pacientes_com_ou_sem_déficit,

tra-tadosporinfiltrac¸ãoeórteseportrêssemanasseguidasentre

seise26meses,encontraramapenas22%deausênciados

sin-tomasnorecuomáximo.Oscritériosdebomprognósticosão:

sintomaspormenosdeumanoeausênciadedéficitmotorou

sensorial.

Órtesedeimobilizac¸ãonoturnacomopunhoemposic¸ão neutra

Foidemonstradoqueapressãonotúneldocarpoaumenta

comaextensãoeaflexãodopunho.11,12_A_posic¸ão_do_punho

com atala deve estar em estritaposic¸ão neutra rara para

diminuirapressãointracanalicular.Aórtesesobmedidapode

serfeitaeadaptadadeacordocomaspatologias

coexisten-tes(e.g.rizartrose).Oresultadodessetratamentopareceno

máximo equivalente àinjec¸ão de corticosteroides.13

Stutz-mannetal.14 _encontraram_alívio_na_STC_moderada_em_81%

doscasosemtrês anos.Adurac¸ãodotratamentoédetrês

semanas a três meses.Aórtese podeser associadacom a

infiltrac¸ão.

Modificac¸ãodasmedidasmecânicaseergonômicas

Areduc¸ão,pelomenostemporária,daatividadepermite

mui-tas vezes um alívio, particularmente no caso de SCC nos

homensapósexcessodetrabalhomanual.

Emtecladosergonômicos,nenhumadiferenc¸asignificativa

foiencontradaemtermosdemelhoriadossintomasedas

ano-maliasàENMGcomtecladostradicionaisdospacientescom

(3)

Tratamentocirúrgico

O princípio é obter a diminuic¸ão da pressão intratúnel

pelo aumento do volume do túnel do carpo, por causa

da secc¸ão do retináculodos flexores (RF). O procedimento

é feito sob anestesia locorregional ou local, em princípio

emregimeambulatorial,frequentemente sobtorniquete.O

procedimentoé, emprincípio, unilateral.Três técnicassão

atualmenteusadas:

• procedimentoaberto;

• Astécnicasconhecidascomominiopen;

• Astécnicasendoscópicas.

Deve-setercuidadoparanãocolocaronervomedianona

extensãodacicatrizdaincisãoparaminimizarasaderências

epineuraispós-operatórias.

Anestesiaecirurgiadotúneldocarpo

Acirurgiadotúneldocarpopodeserfeitasobanestesialocal,

locorregionalougeral.Emcasodeanestesialocal,atolerância

aotorniqueteéoprincipalfatorlimitante.Quantoàanestesia

locorregionalpelobloqueiodostroncosmediano,ulnare

mus-culocutâneo,atolerânciadosbloqueiosparecepiornopunho

doquenocanalbraquial.16

Ainfiltrac¸ãodotúneldocarpoassociadacomadotecido

subcutâneo ao nível da incisão17 _alivia _mais _o _paciente

duranteenopós-operatóriodoqueainfiltrac¸ãosubcutânea

somente.18_O_torniquete_é_inflado_após_a_injec¸ão._A_epinefrina

evitariaotorniquete.

Paraacirurgiaendoscópica,bloqueiostroncularesdistais

mediano,ulnaremusculocutâneo6cmamontantedaprega

deflexãodopunhopodemevitarainfiltrac¸ãodepartesmoles

einterferirconsideravelmentenaendoscopia.Segundo

Delau-nayeChelly,19_depois_de₁₀_minutos,_9%_e_32%_dos_pacientes

necessitaramdeanestesiaadicionalnoníveldosnervos

medi-anoeulnar.Nenhumdéficitneurológicoparcialoutotalfoi

constatadonopós-operatório.

Técnicaaberta

Éamaisantiga.Aincisãode3-4cmseestendedapregade

flexãodopunho,noprolongamentodabordaradialdoquarto

dedo,àlinhacardinaldeKaplan.Aalmofadadegordurada

regiãohipotênar20 _é_interposta _no_fim _da _cirurgia _entre _a

peleeoRF.Emseguida,aaponeurosepalmarmédiaé

inci-sadaradialmente.Adissecc¸ãosubcutânea,parapreservaros

ramossensitivossuscetíveisde criardorespós-operatórias,

nãodemonstrouasuasuperioridadeemrelac¸ãoauma

inci-sãocomumbisturidiretamentenoRF.21 _A_hemostasia_por

coagulac¸ãobipolaréumademanda.

ORFéexpostocomafastadores.Aspinc¸asdedissecac¸ão

identificamohâmulo dohamato. ORF éentãoincisado na

suapartemédianoladoulnardoeixonoquartodedoedeixa

umamargemulnar paralimitarasubluxac¸ão dosflexores.

Asecc¸ãodoRFcontinuacautelosamentedistalatéaarcada

palmarsuperficialeaanastomosemediana-ulnar.

Proximal-mente,oRFéseparadoprofundamentedasinóviadosflexores

comtesourasdedissecc¸ão.Oconteúdodotúneldocarpoé

verificado:anomaliamuscular,aspectodasinóvia.Para

visu-alizaronervomediano,deveserlevantadacuidadosamente

abordaradialdoRFcomumafastador.Onervomedianoé

oelementomaissuperficialeradial.Ofechamentodapeleé

entãofeito.

Procedimentosassociados

• Sinovectomiadosflexores:nãoémaissistemáticaou

neces-sária.Abiópsiapodeserjustificadaemcasodedúvidasobre

sinovitesecundária.Emcasodenecessidadede

sinovecto-miaextensa,aincisãocutâneaproximaléestendidaàparte

distaldoantebrac¸ocomumafastadornapregadeflexãodo

punho.

• Epineurotomia do nervo mediano: não mostrou

superioridade22–24 _e _não _é _mais _recomendada, _mesmo

nasformasdeficitárias.Umaendoneuróliseemuma

cirur-gia primária não é recomendada, em razão do risco de

aderênciasededesvascularizac¸ão.25,26

• Explorac¸ãodoramotenar:aúnicajustificativanacirurgia

primáriaéemcasodesinovectomiaextensadosflexores

porvariac¸õesanatômicaseemcasodedeficiênciamotora

isolada.

• Liberac¸ãodalojadeGuyonemcasodeacroparestesiado

quintodedo:naausênciadecompressãodonervoulnarno

punhocomprovadaclinicamenteeporENMG,aliberac¸ãodo

Guyonnãoérecomendada.Asanastomosesulnar-mediana

podem estar implicadas, se não houver compressão do

nervoulnarnocotovelooupatologiaproximal(coluna

cervi-cal,medula).Acirurgiadotúneldocarpopermiteamelhoria

dossintomas.27_Além_disso,_após_cirurgia_endoscópica_ou

aberta,apressãonalojadeGuyondiminuidoisterc¸os.28

• Reconstruc¸ãodoRF:oobjetivoéreduziradurac¸ãodaperda

deforc¸aapósacirurgia,oriscodesubluxac¸ãodos

flexo-resdosdedoseasdoresempilar.Váriastécnicas foram

propostas29_com_Z-plastias,_VY,_incisão_em_zigue-zague_com

cúpulasdesutura,abaradialaopedículoproximalou

plas-tiaJakabetal.30 _–_que_é_o_preferido_por_Foucher_et_al.31_–

comsuturasdevérticecomretalhonopedículoradial

dis-taleoutrodopedículoulnar,plastiaedobramentodoRF.

Apenasumapublicac¸ãometodologicamentesatisfatóriade

pacientescomasíndromedotúneldocarpobilateral

ope-radosdemaneiraclássicaoucomoalongamentodoRFnão

mostroudiferenc¸a.32 _Mais_{recentemente,}_foi_proposto_um

implantedesiliconeepolietilenotereftalato(PET)suturado

comretalhosdoRF.Osautoresdacomparac¸ãodedois

gru-posde400pacientesencontraramumarecuperac¸ãomais

rápidadaforc¸anogrupocomimplante.33_Cinco_implantes

tinhamdeserremovidos.

• Transferênciadeoposic¸ãodopolegar–técnicadeCamitz:34

nasformasatróficas,comdéficitdeoposic¸ão,épossível

pro-cederaomesmotempoàliberac¸ãodonervomedianoeà

transferênciade oposic¸ão.Aindicac¸ão érara,pois o

fle-xor curtodopolegar recebeinervac¸ão ulnar, que,apesar

deatrofiatenarevidente,permiteoposic¸ãosuficiente.Sea

oposic¸ãoéinsuficiente,opalmarlongoprolonga-seporuma

partedaaponeurosepalmarsuperficialepodeserusado

comoumatransferênciasobreoabdutorcurtodopolegar

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Técnicasdenominadasdeminiopen

• MiniopencomincisãopróximoaoRF:36,37_a_incisão_cutânea

de1a1,5cméfeitanapartedistaldoRF,apartirdalinha

cardinaldeKaplan,noeixodabordaradialdoquartodedo.O

RFéentãoincisadodistalmentedemaneiradistoproximal

comtesouraatravésdosespac¸adoresatéasuaparte

pro-ximal.Asériepublicadaem2003nãoapresentamelhores

resultados.36

• Miniopencomincisãonadobradaflexãodopunho:nãohá

visualizac¸ãodoRFedaausênciadeinterposic¸ãocomrisco

potencialdelesãoiatrogênicae/ousecc¸ãoincompletadoRF.

PaineePolyzoidis38_usam_um_{“retinaculotomo”}_para

prote-geroconteúdodotúneldocarpo.Durandeau39_usa_um_canal

desondaparatalfunc¸ãoeéatécnicadeescolha.

• Miniopencombordasduplas:bordadistalparaajudara

pro-tegeros elementos neurovasculares. Não existetambém

avisualizac¸ão doRF alémde suasecc¸ão. Sãocitadas as

técnicas deChaise et al.40 _e_de _Bowers _mencionada _por

Beckenbaugh,41_com_a_adic¸ão_da_incisão_proximal,_uma

inci-sãodistal,1cmdistaldohâmulodohamatocomretratorde

protec¸ão.LeeeStrickland42_usam_um_bisturi_especial_com

transiluminac¸ão.

Cirurgiaendoscópicadotúneldocarpo

FoiiniciadanoJapãoporOkutsu,43 _depois_nos_Estados

Uni-dosporChow.44_A_técnica_de_Chow_envolve_duas_abordagens

cirúrgicasecomplicac¸õesinerentesàincisãodistaltêm

limi-tadoseuuso,embenefíciodatécnicadeAgeeetal.,45_com

umaúnicaincisãoproximal.Alémdisso,ofatodecolocaro

punhoemhiperextensãonatécnicaChowaumenta

conside-ravelmenteapressãointratúnel,quepodecausarcompressão

agudadonervomedianopré-operatória.Exigeumacurvade

aprendizadomaislonga.

TécnicadeAgee

Amaisempregada,sobanestesiaregional,após antissepsia

local,comviadeabordagemde1cma0,5a1cmproximalà

pregadeflexãodopunhosobreabordaulnardomúsculoPL.

Adissecc¸ãosubcutâneapermiteexporafásciadoantebrac¸o.

Deve-sesecertificardeestarnoespac¸oextrabursa.Alâmina

descartávelélubrificadanasuasuperfícieprofundapara

faci-litarasuaintroduc¸ão,queéfeitanoeixodoquartodedo.A

progressãoélentasobcontroleendoscópicopormeiodo

des-lizamentodalâminadescartávelcontraasuperfícieprofunda

doRF.Seavisualizac¸ãoéimperfeitaouaintroduc¸ãodo

ins-trumentoédifícil,oatodeveserconvertidoacéuaberto.O

paciente deve serinformado sobreapossibilidade de

con-versão antesdoiníciodoprocedimento.Aprogressãopara

quando a bolsa de gordura distal é vista. A secc¸ão do RF

comec¸adistalmenteniveladacomabolsadegordura.

Pós-operatório

A mobilizac¸ãodigital é possível a partir dopós-operatório

imediato.Ospontossãoremovidosapartirdo15◦_dia._As

ati-vidadesdeforc¸asãoreintroduzidasparcialmentedepoisde

trêssemanasecompletamentedepoisdeseisaoitosemanas.

Ousodeenfaixamentopós-operatórioporduasatrês

sema-naséaconselhadoporalguns,comafinalidadedediminuir

asdoresdotipopillarpain46_e_proporcionar_uma_melhoria_da

cicatrizac¸ãodoRF.Poroutrolado,aimobilizac¸ãopode

favore-cerasaderênciasepineuraispós-operatórias.Asuperioridade

dessaimobilizac¸ãofoidemonstradaporFinsenetal.47_e_Bury

etal.48_{contrariamente}_a_Chaise.49

Resultadosdacirurgiadotúneldocarpo

Evoluc¸ãofavorável

Nagrandemaioriadoscasos,aevoluc¸ãoéfavorável,como

desaparecimento daparestesianopós-operatório(fase

pre-cocedeLundborg).Nocasodealterac¸ãodabainhademielina

(fase intermediária), parestesia intermitente pode persistir

por alguns dias. Se houver um déficit pré-operatório (fase

avanc¸ada), a sensibilidade discriminativa é recuperadaem

algumas semanas a alguns meses. A depender da

gravi-dade,adisestesiapoderápersistirdurantetodootempode

recuperac¸ão.Aocontrário,arecuperac¸ãomotoraeda

atro-fia é aleatóriae, em princípio, não observada no paciente

idoso.Duranteacicatrizac¸ãodoRF,adoreoedemanaárea

quefoi seccionadaregridememquatroaoitosemanasea

recuperac¸ãodaforc¸alevadedoisatrêsmeses.

Alicenc¸adetrabalhovariadeacordocomotipode

ativi-dadeeosetorprofissional.Em2001,Chaiseetal.40_avaliaram

oafastamentodotrabalhoapósacirurgiadotúneldocarpoem

duasviasdeabordagem,semendoscopiaecomimobilizac¸ão

pós-operatóriapor21dias.Paraosdesempregados,amédia

éde17diasdeafastamento;paraosdosetorprivado,35;e

paraosfuncionáriospúblicos,56.Trabalhadoresmanuaistêm

licenc¸amédiadotrabalhode29diasparaosnãoassalariados,

de42paraosetorprivadoe63paraosetorpúblico.

Fatoresprognósticos

Emumaanálisedaliteratura,Turneretal.50_verificaram_que

ospioresresultadossãoobservadosemcasosde:

• Diabetesmellituscompolineuropatia,condic¸ãogeral preju-dicada;

• Usodeálcooletabaco;

• NormalidadedeENMGpré-operatório;

• Doenc¸aocupacional;

• Amiotrofiatenariana;

• Síndromedecompressãonervosamúltipla.

Comparac¸ãodecirurgiaacéuaberto,miniopenecirurgia endoscópica

Tanto as técnicas abertas quanto endoscópica são

ampla-mente usadas. O aumentode volume dotúnel docarpoé

observado independentemente da técnicade secc¸ão doRF.

Após a cirurgia a céu aberto, um aumento de volume de

24,2±11,6% foi observado com um deslocamento palmar

do conteúdo de 3,5±1,9mm.51 _Após _a _cirurgia

endos-cópica, o aumento da área da secc¸ão foi estimado em

33±15%.52

Seguranc¸a,eficácia,morbidade,custoetempopara

(5)

deaprendizagemémaislonga paraacirurgiaendoscópica.

Alémdeumanodepós-operatório, nenhumadiferenc¸afoi

observadaentreasduas técnicas.53 _Ao _contrário,_um_certo

númerodeestudosdemonstrouqueacirurgiaendoscópica

permite uma recuperac¸ão funcional mais precoce,

especi-almente nos primeiros três meses.31,54–57 _Dor _no _local _da

cirurgiafoimenosobservadaapósendoscopiadeAtroshi.58,59

Oito estudos de 14 mostraram um retorno mais rápido

aotrabalho após endoscopia,com uma diferenc¸a de entre

seis e25 dias.60 _Isso, _contudo, _continua _a _ser_controverso,

com estudosquemostram superioridade de umaououtra

técnica.61

Paracomparac¸ãoendoscopiavsminiopen,existempoucos

estudoscomresultados ouidênticosouafavordecirurgia

endoscópicaemrelac¸ão à dorpós-operatória.60 _Para _Wong

etal.,62_a_técnica_de_Lee_e_Strickland42_parece_dar_menos_dor

pós-operatóriadoqueatécnicaendoscópicadeChow.

Nacomparac¸ãodacirurgiaconvencionalcomaminiopen,

osresultadossãopoucoconclusivos,comalgumasvantagens,

emcurtoprazo,emfavordaminiopen.60_Entretanto,_o_risco_de

secc¸ãoincompletadoRFéaumentadonaminiopen.63

Aescolhadacirurgiaaceuaberto,miniopenou

endosco-pia depende das escolhas e doshábitos docirurgião,64 _da

informac¸ãodopaciente,dotipodeSCC,dasuaetiologiaeda

disponibilidadedoequipamento.

Complicac¸õesdotratamentocirúrgicodaSCC

Devemosdistinguircomplicac¸õesmenoresdecomplicac¸ões

graves.

Complicac¸õesmenores

Dorneurogênicacicatricial

Quatroramosnervososenvolvidosnainervac¸ãodapalmada

mãononíveldaseminênciastenarehipotenarsão

conside-radosemrisconaincisãodotúneldocarpo.65_Alguns_de_seus

ramospodematravessaralinhaquepassapelabordaradial

doquartodedo.Essesramospodemserlesadospelaincisãoe

resultaremdorescicatriciaistiposíndromeneuromatosa.

• Oramocutâneopalmardonervomediano;

• O ramo cutâneo palmar do nervo ulnar, que emerge a

inconstantes4,6cmamontantedopisiforme;

• OnervodeHenlé,nervivasorumdaartériaulnar,que

par-ticipa da inervac¸ãoda eminência hipotenarem40% dos

casos;

• Osramostransversaispalmaresdonervoulnaroriginados

nalojadeGuyonequeinervamapelenaeminência

hipote-nareapalmadamãonoterritóriodoramocutâneopalmar

donervoulnaredonervodeHenlé.

Essas dores não são normalmente observadas após a

cirurgiaendoscópica. Mesmopelaincisãoclássicadotúnel

do carpo recomendada no prolongamento da borda radial

doquarto dedo, nãohá zona de seguranc¸a absoluta, dada

a sobreposic¸ão dos territórios de inervac¸ão proximal.65,66

Ozcanli justifica a miniopencom incisãona partedistal do

RF entre o arco palmar superficial e a parte distaldo

ter-ritório do ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que

apresentamenosriscode lesõesnasramificac¸õesnervosas

superficiais.67_No_entanto,_não_foi_demonstrado_que_a_via_de

aberturaminiopennapartedistaldoRFélivredessetipode

complicac¸ão.36

Pillarpainoudornabordaulnar46

Asdorespós-operatóriasnoníveldaeminênciahipotenare

poranalogiaaoníveldaeminênciatenarsãoaregranafase

inicial.Háconcomitantementeedemaemrelac¸ãoaoRF.A

per-sistênciaclínicasobumaformaproblemáticaderecuperac¸ão

daatividadecomperdadeforc¸aéfelizmentemenosfrequente

(1% a 36% dos casos)46,68 _e _pode _ser _observada

indepen-dentemente dotipode cirurgia.36,68 _A_dor_é_relacionada_às

inserc¸ões dos músculos tenar e hipotenar das bordas do

RFaproximadamenteaoníveldaarticulac¸ãopiso-triquetral,

mesmo com atividades manuais mínimas. A resoluc¸ão do

edemarelativoàsecc¸ãodoRFénormalmenteconcomitante

à melhoria da pillar pain. Não tem sido demonstrado que

aimobilizac¸ãopós-operatóriaprevinaessacomplicac¸ão.47,48

O tratamento compreende nova imobilizac¸ão,reduc¸ão das

atividadesetratamentosintomáticocominfiltrac¸ãode

cor-ticoide.

Algoneurodistrofia

Menoscomumporcausadosavanc¸os nastécnicas

anesté-sicaseanalgésicas.Adorpós-operatóriaéumfatorgerador

importante. As formas mais graves podem ser

associa-das à contusãoouà compressão agudadonervomediano

transoperatório.

Instabilidadedostendõesflexoresulnarespormeioda secc¸ãodoRF

Émarcadaporumafortedornabordaulnardotúneldocarpo,

queretornaparaoantebrac¸onotrajetodoflexorulnardos

dedos.Asecc¸ãodoRFquedeixaumretalhosobreohâmulo

dohamatoreduzafrequência.Apersistênciaérara.É

excep-cionalmenteobservadaapósacirurgiaendoscópicaporcausa

dotamanhodoendoscópioedeixaumabordadoRFnolado

ulnar.Umareconstruc¸ãodoRFpermiteteoricamenteevitaro

processo.

Complicac¸õesmaisgraves

Essascomplicac¸õessãoraras,masgraves.Aindamaisqueessa

cirurgiaé,namentedapopulac¸ãoatual,associadaa

resulta-dosmuitosatisfatórios.Emumarevisãodaliteraturade1966a

2001paraacirurgiaacéuabertoede1989a2001paraa

endos-cópica,Benson etal.69 _encontraram_0,49%_de _{complicac¸ões}

gravesparaacirurgiaabertae0,19%paraaendoscópica.Deve

insistir-senaprevenc¸ão,especialmentenacirurgia

endoscó-picaouminiopen.

Nervosas: neuropraxia transitória (1,45% após

endosco-pia e 0,5% após cirurgia a céu aberto), a secc¸ão parcial

ou completa dos nervos medianos ou ulnar (0,14% para

endoscopia e 0,11% na aberta) ou seus ramos (0,03% na

endoscopiae0,39%naaberta).69_Citamos_{particularmente}_as

lesões do nervo digital palmar comum do terceiro espac¸o

edoramocomunicanteentrenervodigitalpalmarcomum

(6)

cirurgia endoscópica em duas vias de incisão ou

minio-pen. O ramo anastomosado situa-se entre 2,3 e 10mm da

bordadistaldoRF.70 _Em_caso_de_secc¸ão_do_nervo_parcial_ou

total,oresultadodotratamentocirúrgico,quedeveser

pre-coce,éincompleto,com algumasdores residuaisseveras e

definitivas.

Lesãodaarcadavascularsuperficial

Érelatadaem0,02%doscasos.69_A_arcada_vascular_superficial

épróximadabordadistaldoRF.Ambososmétodospermitem

identificarsuaprojec¸ãocutânea.

• Linha cardinal de Kaplan: descrita porKaplan em 1953,

apartir doponto maisprofundo da primeira comissura,

dirige-separaoladoulnardamãoparalelamenteàprega

palmar proximal. O arco palmar superficial se situa no

mínimoa7mmdalinhadeKaplannoeixodabordaradial

doquartodedo.71_O_ponto_de_{penetrac¸ão}_muscular_do_ramo

tenar se situa entre 0,1 e 1,5cm proximal ao longo da

projec¸ãodabordaradialterceirodedo.

• MarcasdeCobb:permitemmelhorlocalizarohâmulodo

hamato,72_uma_vez_que_não_dependem_de_eventual_rigidez

trapeziometacarpal.Ohâmuloestánopontodeintersec¸ão

de duas linhas: uma do pisiforme à prega palmar

pro-ximal em relac¸ão ao eixo do index e outra que une o

meiodabasedoquartodedoeaunião doterc¸omédio–

terc¸omedialdadobra deflexãodopunho.Aarcada

pal-marsuperficialé2,7cmemmédia(1,8a4,5cm)distaldo

hâmulo.

Secc¸ãodostendõesflexoresdosdedos.

Temsidorelatadaapósacirurgiaendoscópica(0,008%).69

Informac¸ãoaospacientes

Éocirurgião quedeve provarquerealmente informouseu

paciente.Umainformac¸ãopré-operatóriaélegalmente

indis-pensável, mesmoseémalretida pelopaciente.73 _Pode_ser

oral, masé difícil de comprovar. A melhorforma éoral e

escritacomformuláriodeinformac¸ãoeconsentimentocom

ascomplicac¸ões,mesmoqueexcepcionais.Umresumodos

elementos-chaveinclusosfoipropostoporGoubieretal.74_Em

2000,Julliard75_observou_que_quase_três_quartos_dos

proces-sosforamconsecutivoseumquartodosprocedimentosfoi

maljustificadoporfalhastécnicas:secc¸ãodonervo,infecc¸ão,

reintervenc¸ãoinútiletc.

Indicac¸ãoterapêuticanaSCC

SCCaguda

Pós-traumática:essencialmentedepoisdefraturadorádio

dis-talouluxac¸ãoperilunardocarpo.Devemosdistinguiruma

compressãoqueseagravaprogressivamentedeuma

contu-sãocomsintomasemblemáticosepoucoedema,quenãoé,

emprincípio,detratamentocirúrgico.Emcasode

compres-sãosemsinaldeficitário,areduc¸ãourgentedodeslocamento

muitasvezeséosuficientepararegressãodossintomaseda

compressão.Emcasodeformadeficitáriaouedema

impor-tante,otratamentocirúrgicourgenteénecessário.Háespac¸o

paracirurgiaacéuaberto.

Nãotraumática:otratamentocirúrgicourgenteé necessário.

SCCsubagudaoucrônica

Otratamentonãocirúrgicoéindicadodeprimeiraintenc¸ão

emformasprecoces.Emformasintermediárias,com

acropa-restesias noturnasediurnas,suaeficáciaseráreduzidaeo

riscoevolutivoparaumaformadeficitáriaéimportante.

Tra-tamentomédicoprimáriooutratamentocirúrgicoconjunto

podemserpropostosemfunc¸ãodocontexto.

Emformasresistentesaotratamentoconservadoreformas

avanc¸adasdeficitárias,otratamentorecomendadoécirúrgico.

Ascontraindicac¸õesàcirurgiaendoscópicacompreendem:76

• Formamotoraisolada;

• Túneldocarpoaguda;

• Patologiasinovialhipertróficaquenecessitadeuma

sino-vectomiaextensa,lesãotumoralintracanalicular;

• Mávisibilidade;

• Cirurgiaderevisão;

• Formadeficitáriaemcasodepunhopequeno(riscode

hiper-tensãopré-operatória).

Persistênciadesintomas,recidivaounovossintomas

Em uma análise recente das causas de cirurgia de

reintervenc¸ãoem200casosoperadosdurantede26meses,

Stutzet al.77 _encontraram_em_54%_uma_secc¸ão _incompleta

do retináculodosflexores, em32% umafibrose perineural

(aderênciaàcicatrizanteriorem23%efibrosecircunferencial

em9%)eem6%umalesãoiatrogênicadonervo.

Naausênciadeumacausaproximal,trêsquadrosclínicos

podemjustificarumareintervenc¸ãoapós cirurgiaSCC,cuja

frequênciavaria,deacordocomosautores,de0,3%a12%.78

Persistênciadossintomas:éacomplicac¸ãomaiscomumapós

acirurgiadaSCC,principalmenteporcausadeumasecc¸ão

incompletadoretináculodosflexores,maisfrequentemente

na porc¸ão distal. Para De Smet,79 _a _secc¸ão _incompleta _do

RF aesse níveléresponsávelpela persistênciadotestede

Phalenpositivonoperíodopós-operatórioimediato,a

ausên-cia de intervalolivre, a persistência dossintomas etestes

de provocac¸ão positivos. AnomaliasENMG podem persistir

apesar de umaliberac¸ão efetiva, mas normalizac¸ão ENMG

elimina uma persistência de compressão. Uma cirurgia de

reintervenc¸ãoacéuabertoéjustificadaemprincípio.

Recidiva dos sintomas: depois de um intervalo livre de

váriosmeses (arbitrariamentedetrês), os sintomaspodem

reaparecer no momento de um traumatismo (fratura do

punho oude ambos os ossos do antebrac¸o), de umacrise

inflamatória (tenossinovite dos flexores), após cicatrizac¸ão

ereconstruc¸ãodoRFoudepoisdoaprisionamento

progres-sivo donervomedianoemumacicatriz fibrosaperineural,

responsávelporumasíndromedeaderênciasou“neuropatia

de trac¸ão” de Hunter.80 _É _somente _essa _última _etiologia

que Wulle81 _considera _como _uma_“recidiva _real”._Além _da

recorrência dossintomas, umexame clínico positivo pode

sugerirumasíndromedeaderênciasepineural.AENMGpode

seralteradanovamente.Procedimentosassociadoscomuma

novaliberac¸ãodonervopararestaurarosplanosde

(7)

necessários,como, por exemplo,retalho sinovial,81 _retalho

degordurahipotenar,73_retalho_pediculado,82_biomateriais33

oumaterialparaprevenirasaderências.78

Aparecimentodenovossintomas:sãoprincipalmente

secun-dários a lesões iatrogênicas que ocorreram no curso da

liberac¸ãodotúneldocarpo.Elaspodemsernervosas(tronco

donervomediano,ramotenar,nervosdigitaispalmares,ramo

cutâneopalmar)outendinosas.Podemocorrerisoladamente

ouemassociac¸ãocom umdosdois quadrosclínicos

ante-riores.Areparac¸ãonervosadosramosterminaistemcomo

objetivoarecuperac¸ãoda sensibilidadeeadiminuic¸ão das

doresneurogênicas.Emcasode neuromadoramocutâneo

palmar,umadessensibilizac¸ãoéindicadaeemcasodefalha,

seuenclausuramento.Areparac¸ãodoramotenarserá

indi-cadaporalterac¸ãofuncional,opotencialderegenerac¸ãoeo

locallesionado.

Considerac¸õesfinais

Oconhecimentosobreaclínicadossintomasédecisivopara

feitura do tratamento maisadequado, principalmente nos

casosdeestabelecerurgênciaounãodacirurgiaetratamento

pós-operatório.Alémdisso,algunstratamentosclínicos,como

ainjec¸ãodecorticoide,quandoapresentamrepostaspositivas,

podemdeterminaroprognósticoparaotratamentocirúrgico

econfirmar, assim, apossibilidade de associac¸ão de

trata-mentosparaummelhorresultadonopacientetendoemvista

suascomorbidades.Entretanto,muitosprocedimentospodem

acarretarcomplicac¸ões;entreasmenores,adorneurogênica

cicatricialeapillarpainsãoasmaiscomuns;jáasmaiores,

ape-sardemaisgraves,sãofelizmentemaisraras.Assim,adecisão

decomoprocederapósodiagnósticoéresponsabilidadetanto

domédico,aodefinirasmelhoresopc¸õesdetratamento,como

dopaciente,quedeveestarcientedetodasascomplicac¸ões

possíveisdotratamentoescolhido.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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a

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