1 Pr of essor a su bst it u t a, depar t am en t o de Saú de Colet iva I , I n st it u t o de Saú de Colet iva, Un iver sidade Feder al da Bah ia ( I SC/ UFBA) , Ba. <vaniasam [email protected] .br >
2 Pr ogr am a de Pós-Gr adu ação em Saú de Colet iva, I SC/ UFBA. <n u n esm @u f ba.br >
1 Rua Clóvis Spinola, 40 - Edf. Aganju, ap. 202 Politeama - Salvador, Ba
V â n i a Sa m p a i o A l v es V â n i a Sa m p a i o A l v es V â n i a Sa m p a i o A l v es V â n i a Sa m p a i o A l v es V â n i a Sa m p a i o A l v es11111 M ô n i c a d e O l i v ei r a N u n es M ô n i c a d e O l i v ei r a N u n es M ô n i c a d e O l i v ei r a N u n es M ô n i c a d e O l i v ei r a N u n es M ô n i c a d e O l i v ei r a N u n es22222
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Saúde da F
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aúde da Família
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ALVES, V. S.; NUNES, M. O. Healt h edu cat i on i n con n ect i on wi t h m edi cal at t en t i on t o h yper t en si ve pat i en t s i n t h e f am i l y h eal t h p r o gr am . I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c., v.1 0 , n .1 9 , p .1 3 1 -4 7 , j an / j u n 2 0 0 6 .
Of t h e m an y con t ext s i n wh i ch h ealt h edu cat i on act i on s ar e con du ct ed, t h e pr esen t wor k f ocu sed on m edi cal con su lt at i on s. Ai m i n g t o i den t i f y an d ch ar act er i ze t h ese act i on s wi t h i n m edi cal at t en t i on , t h e t r an scr i pt s of f i f t y con su lt at i on s wi t h h yper t en si ve pat i en t s, con du ct ed by t en f am i ly h ealt h ph ysi ci an s i n t h r ee m u n i ci pali t i es of t h e St at e of Bah i a, wer e an alyzed. T h e r esu lt s sh ow t h at con su lt at i on s ar e con du ct ed i n a way t h at em ph asi zes bot h m edi cali zat i on an d h yper t en si on con t r ol. T h e pat i en t ’s n ar r at i ve i s i n h i bi t ed or i n t er r u pt ed by t h e ph ysi ci an ’s n ar r at i ve, m edi cal at t en t i on r em ai n i n g r est r i ct ed t o i n di vi du al sym pt om s, wi t h n o gr asp of t h e psych o-soci al an d cu lt u r al di m en si on s of t h e h ealt h -i lln ess-car e pr ocess. I n m ost of t h e con su lt at i on s, t h e edu cat i on al act i on i s secon dar y an d su per f i ci al, leadi n g t o pr escr i pt i ve r ecom m en dat i on s. However , on e of t h e ph ysi ci an s appear ed t o h ave a di f f er en t appr oach , wh i ch poi n t s t o t h e possi bi li t y of a t ype of m edi cal at t en t i on based on di alogu e an d on i n t egr at i n g bi om edi cal an d soci ocu lt u r al aspect s i n t o h ealt h car e.
KEY WORDS: h ealt h edu cat i on . h ealer -pat i en t r elat i on sh i p. f am i ly h ealt h pr ogr am . h yper t en si on .
En t r e os m u i t os con t ext os de desen volvi m en t o da ação edu cat i va em saú de, o pr esen t e t r abalh o pr i vi legi ou a con su lt a m édi ca. Com o obj et i vo de i den t i f i car e car act er i zar essas ações n a at en ção m édi ca, an ali sar am -se as t r an scr i ções de ci n qü en t a con su lt as com paci en t es h i per t en sos, r eali zadas por dez m édi cos de Saú de da Fam íli a em t r ês m u n i cípi os bai an os. Os r esu lt ados dem on st r am qu e a con du ção da con su lt a en f at i za a m edi cali zação e o con t r ole da h i per t en são. A n ar r at i va do paci en t e é i n i bi da ou i n t er r om pi da pela n ar r at i va do m édi co, com a at en ção m édi ca ci r cu n scr even do-se aos si n t om as i n di vi du ai s, sem apr een são das di m en sões psi cossoci ai s e cu lt u r ai s do pr ocesso saú de-doen ça-cu i dado. A ação edu cat i va, n a m ai or par t e dessas con su lt as, apr esen t a-se secu n dár i a e su per f i ci al, com r ecom en dações pr escr i t i vas. Um a abor dagem di f er en ci ada f oi i den t i f i cada en t r e u m dos m édi cos, apon t an do par a a possi bi li dade de u m a at en ção m édi ca di alógi ca e i n t egr ador a de aspect os bi om édi cos e soci ocu lt u r ai s ao cu i dado.
PALAVRAS-CHAVE: edu cação em saú de. r elação m édi co-paci en t e. pr ogr am a saú de da f am íli a. h i per t en são.
I n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã oI n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã o
Em con f or m idade com as r espon sabilidades e ações est r at égicas pr ior it ár ias da at en ção básica, a Edu cação em Saú de f igu r a en t r e as at r ibu ições de t odos os pr of ission ais qu e in t egr am a equ ipe de Saú de da Fam ília ( Br asil, 2 0 0 1 ; 1 9 9 7 ) . Além dos con t ext os con ven cion ais de desen volvim en t o da ação edu cat iva, com o os gr u pos edu cat ivos or gan izados segu n do n ecessidades de saú de ou pat ologias específ icas, esper a-se qu e o con t at o cot idian o com os u su ár ios e a com u n idade possa ser r econ h ecido pelos pr of ission ais com o u m a sit u ação opor t u n a par a o desen volvim en t o dest a ação.
Est u dos em pír icos – qu e abor dam as con cepções e pr át icas de Edu cação em Saú de en t r e pr of ission ais de cen t r os de saú de con ven cion ais ( M ach ado, 1 9 9 7 ; Per eir a, 1 9 9 3 ) e de equ ipes de Saú de da Fam ília ( Nor on h a et al., 2 0 0 4 ; Alves & Fr an co, 2 0 0 3 ; M ou r a & Rodr igu es, 2 0 0 3 ; Fr an co, 2 0 0 2 ; M ou r a & Sou za, 2 0 0 2 ) – dem on st r am a r edu zida f r eqü ên cia com qu e as ações edu cat ivas t êm sido desen volvidas n o âm bit o desses ser viços, par t icu lar m en t e as at ividades colet ivas. Um pon t o de con ver gên cia en t r e esses est u dos r ef er e-se à pr edom in ân cia das pr át icas de Edu cação em Saú de or ien t adas pelo m odelo h egem ôn ico. De acor do com est e m odelo, u m a r elação assim ét r ica e au t or it ár ia é est abelecida en t r e pr of ission ais e u su ár ios. Est es são con sider ados car en t es de in f or m ação em saú de ou por t ador es de saber es equ ivocados, r azão pela qu al os pr of ission ais, or ien t ados pelo con h ecim en t o t écn ico-cien t íf ico com st a t u s de ver dade, t r an sm it em , par a aqu eles, con t eú dos sobr e com por t am en t os e h ábit os par a u m a vida sau dável ( Alves, 2 0 0 5 ; 2 0 0 4 ) . Est e m odelo de pr át ica edu cat iva con t r ast a com a possibilidade de con st r u ção com par t ilh ada de
con h ecim en t os sobr e o pr ocesso saú de-doen ça-cu idado, m edian t e u m a r elação dialógica ( Fr eir e, 2 0 0 3 ; 2 0 0 2 ) , e o desen volvim en t o da au t on om ia dos u su ár ios. Adem ais, a pr escr ição de f or m as de cu idado e at en ção à saú de con f igu r a u m a ação im per m eável às dim en sões psicossociais e cu lt u r ais das con cepções de saú de, doen ça e cu idado ( Alves, 2 0 0 5 ) .
Ou t r o pon t o de con ver gên cia en t r e os est u dos r ef er idos diz r espeit o à in dicação qu e f azem os pr of ission ais qu an t o à n at u r eza da con su lt a com o u m con t ext o de Edu cação em Saú de. A despeit o dest e r econ h ecim en t o, n os est u dos r evisados, a con su lt a m édica ain da n ão h avia sido an alisada com o u m espaço edu cat ivo. Em r azão dest a lacu n a iden t if icada, o pr esen t e est u do elegeu a con su lt a m édica com o u n idade de an álise, assu m in do com o
obj et ivo iden t if icar e car act er izar ações de Edu cação em Saú de ao lon go dessas con su lt as n o con t ext o do Pr ogr am a Saú de da Fam ília ( PSF) .
Den t r e as ações cot idian as da equ ipe de Saú de da Fam ília, o est u do f ocalizou a at en ção n o pacien t e h iper t en so. De acor do com as
r ecom en dações do PSF, est a at en ção deve ser in iciada pela bu sca at iva de casos n a com u n idade, sej a m edian t e visit as dom iciliar es ou r ot in a de af er ição da pr essão ar t er ial de u su ár ios. A r ot in a de at en ção a esses
pacien t es pr evê t an t o o acom pan h am en t o am bu lat or ial e dom iciliar qu an t o a assist ên cia f ar m acêu t ica e a Edu cação em Saú de ( Br asil, 2 0 0 1 ) .
e-se a r eor ien t ação do m odelo assist en cial. A r elevân cia das ações edu cat ivas em saú de, em t odas as in t er ações est abelecidas en t r e os pr of ission ais e os u su ár ios, é r ealçada, r econ h ecen do-se a cen t r alidade qu e o pacien t e e su a f am ília devem ocu par n a def in ição das est r at égias de cu idado. Nest a per spect iva, a pr esen t e an álise da at en ção m édica ao pacien t e h iper t en so en f oca as in t er ações e os pr ocessos com u n icacion ais est abelecidos en t r e o pr of ission al m édico e o pacien t e n o âm bit o da con su lt a.
M e t o d o l o g i a M e t o d o l o g i a M e t o d o l o g i a M e t o d o l o g i a M e t o d o l o g i a
O est u do2 f oi or ien t ado pelos pr in cípios da Et n om et odologia ( Cou lon ,
1 9 9 5 ) , sen do a con su lt a com pr een dida com o u m en con t r o in t er su bj et ivo en t r e m édico e pacien t e. Nest a dir eção, pr ivilegiou -se u m a abor dagem m et odológica qu e con t em plasse a com pr een são da ação edu cat iva n o seu con t ext o de pr odu ção, salien t an do-se, dest e m odo, n a an álise das con su lt as, as in t er ações e os pr ocessos com u n icacion ais est abelecidos en t r e os su j eit os par t i ci pan t es.
O cor p u s de an álise f oi con st it u ído pelas t r an scr ições lit er ais de
cin qü en t a con su lt as de pacien t es h iper t en sos, con du zidas por dez m édicos at u an t es em t r ês m u n icípios do Est ado da Bah ia: u m da r egião do sem i-ár ido, ou t r o da r egião lit or ân ea e, o t er ceir o, da r egião m et r opolit an a. A obser vação e o r egist r o das con su lt as em áu dio r ealizar am -se m edian t e con sen t im en t o in f or m ado de m édicos e pacien t es. A def in ição sobr e o n ú m er o de con su lt as a ser an alisado por pr of ission al levou em con sider ação o obj et ivo de apr oxim ação com a r ot in a do m édico n a at en ção ao pacien t e h iper t en so. Assim , cada pr of ission al t eve, em m édia, cin co con su lt as an al i sadas.
A m aior ia das con su lt as f oi con du zida por pr of ission ais do m u n icípio do sem i-ár ido ( 8 0 %) , qu e, n a ocasião da colet a de dados, t in h a com o
car act er íst ica pr oem in en t e a con st it u ição de u m a r ede de ser viços de saú de in t egr ada, f avor ecen do o acesso à m édia com plexidade; e u m a assist ên cia f ar m acêu t ica descen t r alizada, em qu e a m edicação pr escr it a er a en t r egu e pelo pr ópr io m édico du r an t e a con su lt a – cir cu n st ân cia est a qu e per m it ia ao pr of ission al explicar m ais det idam en t e sobr e a su a posologia. Em con su lt as a pacien t es an alf abet os, esses pr of ission ais podiam r ecor r er – e, f r eqü en t em en t e, assim o f aziam – às car act er íst icas da m edicação par a dist in gu i-las, a exem plo da cor da em balagem , f or m at o ou cor dos com pr im idos. Nos m u n icípios lit or ân eo e m et r opolit an o, n os qu ais obser var am -se, r espect ivam en t e, 8 % e 1 2 % das con su lt as an alisadas, as r ealidades dos sist em as de saú de local er am m u it o sem elh an t es. A r ef er ên cia e con t r a-r ef er ên cia n ão er am assegu r adas em vir t u de da desar t icu lação en t r e os ser viços, e a assist ên cia f ar m acêu t ica er a in su f icien t e. No m u n icípio lit or ân eo, n a ocasião de obser vação das con su lt as, a f ar m ácia m u n icipal en con t r ava-se f ech ada e a dist r ibu ição de m edicam en t os t em por ar iam en t e su spen sa; n o m u n icípio m et r opolit an o, vár ios m edicam en t os est avam em f alt a. Est as par t icu lar idades dos
con t ext os m u n icipais r eper cu t em n a at en ção ao pacien t e h iper t en so e n o desen volvim en t o da ação edu cat iva ao lon go da con su lt a m édica.
A f ase de con st it u ição do cor p u s f oi segu ida por ou t r as du as f ases
con secu t ivas e com plem en t ar es: a an álise descr it iva da est r u t u r a das con su lt as e a an álise in t er pr et at iva segu n do cat egor ias em pír icas. A descr ição da est r u t u r a das con su lt as possibilit ou u m a pr im eir a
sist em at ização dos dados, descr even do-se a in t er ação en t r e o m édico e o pacien t e, bem com o as ações desen volvidas ao lon go dos m om en t os da con su lt a qu e, pr eviam en t e, f or am def in idos com o: a) an am n ese e in vest igação do pr oblem a de saú de; b) r ealização do exam e f ísico; c) def in ição do diagn óst ico, com esclar ecim en t o do pr oblem a de saú de; d) def in ição do pr oj et o t er apêu t ico e de acom pan h am en t o; e) ação edu cat iva em saú de.
Por m eio da an álise descr it iva, pr et en deu -se com pr een der o m odelo de at en ção car act er íst ico n as con su lt as. A n ão-assim ilação de ações edu cat ivas n a con su lt a f oi in t er pr et ada com o u m f en ôm en o car act er íst ico do
pr edom ín io do r edu cion ism o do m odelo biom édico, com ên f ase n a m edicalização e r em issão de sin t om as. Pr essu pon do-se qu e n em t oda con su lt a apr esen t ar ia o desen volvim en t o de ações edu cat ivas, a an álise descr it iva t am bém t eve o obj et ivo de t or n ar com pr een sível qu e f at or es ou cir cu n st ân cias f avor ecer iam ou dif icu lt ar iam o desen volvim en t o dest as ações n a con su lt a m édica do PSF.
M edian t e u m a in t er f ace en t r e os pr in cípios do PSF, o cam po da an t r opologia m édica e o cam po da edu cação, f or am def in idas, par a o est u do, as segu in t es cat egor ias an alít icas: i n t eg r a l i d a d e d a con su l t a ,
m od el os exp l i ca t i vos e a çã o ed u ca t i va . Est as, por su a vez, f or am
oper acion alizadas m edian t e cat egor ias em pír icas cor r espon den t es: a) con du ção da con su lt a; b) n ar r at iva do pacien t e/ f am ília sobr e o pr oblem a de saú de e pr át icas de cu idado f am iliar es; c) n ar r at iva do m édico sobr e o pr oblem a de saú de e def in ição do pr oj et o t er apêu t ico; d) pr ocessos com u n icacion ais sobr e o cu idado e a at en ção à saú de.
Est a f ase an alít ica, em com plem en t ar idade à an t er ior , bu scou apr een der as r acion alidades or ien t ador as da at en ção m édica, salien t an do os pr in cipais t em as abor dados e assim ilados à com pr een são do pr ocesso saú de-doen ça-cu idado dos pacien t es. A i n t eg r a l i d a d e d a con su l t a est ar ia expr essa n u m a abor dagem m édica qu e con t em plasse as n ecessidades de saú de e os
det er m in an t es dos pr oblem as r ef er idos pelos pacien t es ( Cam ar go Jú n ior , 2 0 0 3 ) . Nest e est u do, par t iu -se do pr essu post o de qu e a i n t eg r a l i d a d e d a
con su l t a con st it u ir ia u m a con dição f avor ável à assim ilação da ação
edu cat i va.
Ou t r o obj et ivo dessa f ase de an álise f oi a descr ição e a in t er pr et ação do pr ocesso com u n icacion al e dos m odelos explicat ivos de m édicos e pacien t es. M odelos explicat ivos con sist em em explicações a u m episódio de doen ça e ao cu idado t er apêu t ico con sider ado n ecessár io, r eveladas m edian t e as n ar r at ivas dos su j eit os ( Klein m an , 1 9 8 0 ) . Pr essu pôs-se qu e o en con t r o en t r e dif er en t es m odelos explicat ivos poder ia con f igu r ar t an t o u m a cir cu n st ân cia qu e dif icu lt asse qu an t o f avor ecesse o desen volvim en t o de ações edu cat ivas. O desdobr am en t o desse en con t r o f oi obj et o de an álise apr of u n dada, r ecor r en do-se, par a t an t o, a est r at égias de an álise de con ver sação e da f ala ( M yer s, 2 0 0 3 ; Dr ew et al., 2 0 0 1 ) .
ed u ca t i va , assim den om in ada por con st it u ir m ais u m a ação den t r e aqu elas
r ealizadas pelo m édico ao lon go da con su lt a. Pr et en den do-se apr een der u m a com pr een são am pliada de Edu cação em Saú de, a an álise da ação edu cat iva f oi r ealizada m edian t e a descr ição dos pr ocessos com u n icacion ais est abelecidos en t r e m édico e pacien t e par a a abor dagem de t em as r elat ivos à at en ção e ao cu idado com a saú de.
Um lim it e do pr esen t e est u do decor r e da n at u r eza do pr ópr io m at er ial de an álise. As obser vações das con su lt as f or am pon t u ais, n ão sen do possível apr een der sobr e a con t in u idade do pr ocesso edu cat ivo em con su lt as
su bseqü en t es com o m esm o pacien t e e em ou t r os m om en t os in t er at ivos. T am bém n ão se t eve alcan ce sobr e ações edu cat ivas r ealizadas em ou t r os con t ext os, t ais com o os gr u pos edu cat ivos e as visit as dom iciliar es, bem com o sobr e as con seqü ên cias dessas ações sobr e o com por t am en t o dos pacien t es e de su as f am ílias. T odavia, adm it e-se qu e a ext en são do n ú m er o de con su lt as an alisadas pode per m it ir algu m as apr oxim ações em r azão da diver sidade de sit u ações con t em pladas: con su lt as n as qu ais o m édico r evisa com o pacien t e o pr oj et o t er apêu t ico def in ido em con su lt a an t er ior e in vest iga se o pacien t e vem segu in do devidam en t e as r ecom en dações r ecebidas; con su lt as de pacien t es qu e f r eqü en t am gr u pos edu cat ivos; con su lt as n as qu ais os pacien t es declar am n ão-adesão às r ecom en dações e pr escr ições m édicas, en t r e ou t r as.
Re su l t a d o s Re su l t a d o s Re su l t a d o s Re su l t a d o s Re su l t a d o s
A m aior ia dos pacien t es com h iper t en são, assist idos n as con su lt as an alisadas, er a do sexo f em in in o ( 8 2 %) e com m ais de cin coen t a an os de idade ( 5 8 %) . A r elação com a u n idade de Saú de da Fam ília car act er izava-se pela con t in u idade da assist ên cia, sen do qu e 7 2 % dos pacien t es h aviam sido at en didos em ocasião an t er ior à con su lt a an alisada, sej a pelo m édico ou ou t r o pr of ission al da equ ipe de saú de. En t r et an t o, est a con t in u idade n ão r epr esen t a n ecessar iam en t e u m a est abilidade do vín cu lo com o m édico, vist o a r ot at ividade dest e pr of ission al n as equ ipes.
As con su lt as an alisadas f or am m ot ivadas pr in cipalm en t e pela
h iper t en são ( 6 2 %) e a m aior ia dos pacien t es en con t r ava-se com a pr essão ar t er ial elevada ( 6 4 %) n o m om en t o da con su lt a. A qu eixa r elat iva à h iper t en são in clu ía: obser vação de sin t om as associados à elevação ou “ descon t r ole” da pr essão, avaliação do ef eit o da m edicação pr escr it a pelo m édico e ef eit os colat er ais por est a acar r et ados.
A m aior ia dos pacien t es ( 8 0 %) en con t r avam -se sob a pr escr ição m édica de an t i-h iper t en sivo. Dest es, 5 0 % r elat ar am o u so con f or m e a pr escr ição, 1 8 % af ir m ar am h aver descon t in u ado o u so por con t a pr ópr ia e 1 2 % r ef er ir am u sar a m edicação pr escr it a em desacor do com a or ien t ação m édica, f r eqü en t em en t e r edu zin do a su a dosagem . A m aior f r eqü ên cia qu an t o à descon t in u idade do u so da m edicação pr escr it a f oi obser vada en t r e os pacien t es m ais j oven s, com idade en t r e 3 5 -4 0 an os. Dos set e pacien t es assist idos, com est a f aixa et ár ia, qu at r o t in h am r ecebido a pr escr ição de an t i-h iper t en sivo e t r ês n ão der am con t in u idade ao seu u so.
at r ibu ída exclu sivam en t e à in su f iciên cia da assist ên cia f ar m acêu t ica n os m u n icípios. M u it os dos pacien t es qu e declar ar am est a descon t in u idade con t avam com u m sist em a de saú de in t egr ado. Em r elação a est e dado, é possível in t er pr et ar qu e, em algu n s casos, u m a f or m a de r esist ên cia ou de exer cício de au t on om ia possa est ar sen do en u n ciada n a con du t a do
pacien t e. Os elem en t os qu e su bsidiam est a in t er pr et ação poder ão ser r eu n idos n as seções su bseqü en t es.
A co n d u ção d a co n su l t a: m ed i cal i zação e co n t r o l e d a h i p er t en são A co n d u ção d a co n su l t a: m ed i cal i zação e co n t r o l e d a h i p er t en sãoA co n d u ção d a co n su l t a: m ed i cal i zação e co n t r o l e d a h i p er t en são A co n d u ção d a co n su l t a: m ed i cal i zação e co n t r o l e d a h i p er t en são A co n d u ção d a co n su l t a: m ed i cal i zação e co n t r o l e d a h i p er t en são A an álise das con su lt as dos pacien t es h iper t en sos apon t a t r ês t en dên cias de su a con du ção pelos m édicos. A pr im eir a se car act er iza pela cen t r alidade da qu eixa m an if est ada pelo pacien t e, dos exam es f ísicos e labor at or iais, e pela ên f ase con f er ida ao u so da m edicação e ao con t r ole da pr essão ar t er ial. A segu n da t en dên cia se dist in gu e pela am pliação da in vest igação de ou t r os pr oblem as de saú de, com r ealização de u m a an am n ese clín ica ext en sa, e abor dagem de f at or es de r isco à saú de. Nest a t en dên cia, a dim en são psicossocial, qu e diz r espeit o ao sof r im en t o do pacien t e e su as r elações af et ivas com a f am ília e a par t icipação dest a n o cu idado, poder á ser
su scit ada em decor r ên cia do t ipo de per gu n t a f or m u lada pelo m édico, sem qu e, n o en t an t o, sej a in cor por ada à con du ção da con su lt a e com pr een são da con dição de saú de do pacien t e. A ú lt im a t en dên cia obser vada car act er iza-se pr in cipalm en t e pela abor dagem m édica cen t r ada n o pacien t e e em su a con dição de vida. Sem deixar de at en t ar par a o pr oblem a de saú de
m an if est o, o m édico f or m u la qu est ões ao pacien t e qu e possibilit am a est e a am pliação de su a n ar r at iva e, con seqü en t em en t e, da com pr een são do p r obl em a.
A pr im eir a t en dên cia é a dom in an t e. A r ot in a de at en ção ao pacien t e h iper t en so, de set e m édicos, f oi por ela or ien t ada. A segu n da t en dên cia f oi obser vada en t r e dois m édicos e apen as u m pr of ission al m ost r ou -se or ien t ar pela t er ceir a das t en dên cias descr it as. En t r e os pr of ission ais, a r ot in a de at en ção ao pacien t e h iper t en so n ão apr esen t ou dist in ção qu an t o ao f at o de se t r at ar de at en dim en t o a u m caso n ovo ou a u m pacien t e j á assist ido pela equ ipe de Saú de da Fam ília.
De acor do com a pr im eir a t en dên cia, a con su lt a pode ser in iciada pela apr esen t ação de r esu lt ados de exam es labor at or iais, pela qu eixa do pacien t e ou pela ver if icação do m édico qu an t o ao u so da m edicação e con t r ole da pr essão ar t er ial. Os r esu lt ados de exam es ir ão su bsidiar a con st r u ção da n ar r at iva do m édico sobr e o pr oblem a. A est es, som a-se a r ealização do exam e f ísico du r an t e a con su lt a qu e, n a m aior ia das vezes, con sist e em u m a ver if icação do est ado ger al do pacien t e e n a af er ição de su a pr essão ar t er ial. Est a, por ém , pode ser af er ida an t es da con su lt a por ou t r o pr of ission al da equ ipe de saú de.
a m édica qu est ion a sobr e algu m abor r ecim en t o, ela m esm o an t ecipan do u m a r espost a n egat iva. O pacien t e r ef er e qu e sen t iu u m a “ r a i va ” n aqu ela m an h ã. As possíveis r azões dessa “ r a i va ” , en t r et an t o, n ão são in vest igadas pela pr of ission al, em bor a acabe at r ibu in do a alt er ação da pr essão a essa con dição. M ais im por t an t e do qu e u m a escu t a in t er essada sobr e a “ r a i va ” exper im en t ada pelo pacien t e n aqu ela m an h ã, par ece ser a con clu são di agn óst i ca:
M : M as acon t eceu algu m a coi sa, t eve algu m abor r eci m en t o? Não.
P: T eve, dou t or a, cala a boca, qu e eu t i ve u m a r ai va t ão gr an de,
d o u t o r a.
M : En t ão f oi por i sso!
Na segu n da t en dên cia de con du ção da con su lt a com o pacien t e h iper t en so, u m a an am n ese ext en sa é r ealizada pelo m édico, o qu e r eper cu t e n a du r ação da con su lt a, em ger al m ais lon ga qu e as r ef er en t es à t en dên cia an t er ior . A an am n ese in clu i in vest igação de ou t r os sin t om as n ão r elat ados
in icialm en t e pelo pacien t e: de f at or es de r isco in dividu ais, com o t abagism o e con su m o de bebida alcoólica, de an t eceden t es m ór bidos f am iliar es, e qu an t o à r ealização de exam es pr even t ivos. As per gu n t as f or m u ladas pelo m édico f avor ecem u m a n ar r at iva do pacien t e qu e n ão se r est r in ge à descr ição dos sin t om as obser vados, e a em er são da dim en são psicossocial. En t r et an t o, a abor dagem a est a dim en são m ost r a-se su per f icial, sem su a in cor por ação à com pr een são da con dição de saú de do pacien t e.
Um a con du ção dif er en ciada da con su lt a f oi obser vada em r elação a u m pr of ission al, cu j a abor dagem m édica leva em con t a a con dição de vida do pacien t e. M edian t e u m a escu t a in t er essada e por m eio da f or m u lação de per gu n t as – est r at égia de pr oblem at ização –, o m édico est im u la a n ar r at iva de seu s pacien t es e a am pliação de su a com pr een são qu an t o ao pr oblem a n ar r ado. Assim , o pr ocesso saú de-doen ça pode ser r em et ido à con dição de vida, com pon der ação de est r at égias de en f r en t am en t o pelo pacien t e. Recon h ecido com o su j eit o, n essa r elação, o pacien t e pode exer cer u m a ação t r an sf or m ador a da r ealidade qu e in cide sobr e su a saú de.
A descr ição de u m a con su lt a desse pr of ission al ilu st r a as con sider ações a r espeit o dessa t er ceir a t en dên cia iden t if icada de con du ção das con su lt as. Um a sen h or a de 7 2 an os, obesa, r ef er e qu e est ava sem u sar o an t
i-h iper t en sivo i-h á algu n s dias. A abor dagem do m édico se dist in gu e daqu ela obser vada en t r e os ou t r os pr of ission ais; em vez de r epr een der a pacien t e pela descon t in u idade do u so da m edicação e r epet ir qu e ela n ão dever ia f icar sem u sá-la sequ er u m dia, o m édico in daga “ p or q u e, o q u e
a con t eceu ?” . A sen h or a explica qu e a f ar m ácia m u n icipal en con t r ava-se
f ech ada e a dist r ibu ição de m edicam en t os su spen sa. A sit u ação da pacien t e e de su a f am ília é de m u it a pobr eza e ela vive o dilem a de t er qu e opt ar en t r e com pr ar a m edicação, qu e com pr een de qu e pr ecisa u sar
con t in u adam en t e, e a alim en t ação. A decisão f oi pela su bsist ên cia e os r em édios n ão pu der am ser adqu ir idos.
saú de. A n ar r at iva da pacien t e é ext en sa, est im u lada pela f or m u lação de per gu n t as pelo m édico, e r ef er e o desem pr ego n a f am ília, a aj u da aos f ilh os desem pr egados, os cu idados com os n et os. A despeit o de t oda adver sidade, o m édico n ão deixa de acr edit ar n a capacidade cr iat iva da pacien t e e n a possibilidade de t r an sf or m ação dessa r ealidade. A sit u ação da su spen são da dist r ibu ição de m edicam en t os da at en ção básica er a u m pr oblem a
r econ h ecido por m édico e pacien t e. A pr evisão er a de qu e a f ar m ácia m u n icipal volt ar ia a f u n cion ar den t r o de u m m ês. A pr essão da sen h or a j á est ava elevada em r azão da descon t in u idade do u so da m edicação, r azão pela qu al o m édico n ão deixa de in dagar : “ com o f a zer p a r a com p r a r o
r em éd i o?” . A per gu n t a t r az à t on a o pr oj et o da pacien t e de f azer u m a “ p u xa d i n h a ” n a f r en t e da casa par a qu e ela e o m ar ido possam ven der “ b a n a n i n h a , f a r i n h i n h a ...” . Est e pr oj et o, além de viabilizar a aqu isição de
m edicam en t os, pr opiciar ia u m a m elh or a da con dição de vida de t oda a f am íl i a.
A post u r a desse pr of ission al dian t e de seu s pacien t es, ao con du zir a con su lt a, dist in gu e-se n ão apen as pela escu t a com pr om issada, a assim ilação da dim en são psicossocial e da con dição con cr et a de vida deles, m as t am bém pela m an eir a com o se despede dos pacien t ess: “ T ch a u , f el i ci d a d es p r a
sen h or a ” . O com pr om isso do m édico se r ef let e n o est r eit am en t o do
vín cu lo, sen do a con su lt a su bseqü en t e agen dada n ão par a apr esen t ar r esu lt ado de exam es ou ver if icar o con t r ole da pr essão, m as par a u m a con ver sa: “ Qu a r t a -f ei r a a g en t e con ver sa d e n ovo a q u i n o con su l t ór i o?” . O en f oqu e da at en ção n ão est á n a doen ça, m as n o su j eit o por t ador de u m a biogr af ia. Ao lon go das con su lt as desse pr of ission al, delin eia-se a
con st r u ção com par t ilh ada de u m pr oj et o f u t u r o de f elicidade ( Ayr es, 2 0 0 1 ) , o qu e u lt r apassa a m er a r em issão dos sin t om as m edian t e u so con t i n u ado de m edi cam en t os.
En t r e as t r ês t en dên cias de con du ção das con su lt as com o pacien t e h iper t en so, ver if ica-se a pr edom in ân cia de u m a abor dagem or ien t ada pelo r edu cion ism o do m odelo biom édico. A ên f ase con f er ida aos sin t om as e su a descr ição, ao u so da m edicação e ao con t r ole da pr essão ar t er ial põe em evidên cia u m a at en ção m édica cen t r ada n o in divídu o e n a con st r u ção do diagn óst ico, em det r im en t o de u m a abor dagem in t egr ador a da h ist ór ia de vida, sof r im en t os, an seios e con dições con cr et as de vida dos pacien t es.
Est as con sider ações in dicam qu e a m aior ia das con su lt as ao pacien t e h iper t en so an alisadas n ão cor r espon de a u m a at en ção in t egr al. Est a, além de sociocu lt u r alm en t e con t ext u alizada, r econ h ecer ia, n o pacien t e, u m su j eit o t r an sf or m ador da r ealidade e agen t e co-r espon sável pelo cu idado com a pr ópr ia saú de. A iden t if icação de u m a t en dên cia con t r a-h egem ôn ica en t r e as con su lt as an alisadas apon t a, en t r et an t o, a possibilidade de r eor ien t ação da pr át ica de saú de dom in an t e.
A n ar r at i v a d o s p aci en t es: su j ei t o em b u sca d e au t o n o m i a A n ar r at i v a d o s p aci en t es: su j ei t o em b u sca d e au t o n o m i aA n ar r at i v a d o s p aci en t es: su j ei t o em b u sca d e au t o n o m i a A n ar r at i v a d o s p aci en t es: su j ei t o em b u sca d e au t o n o m i a A n ar r at i v a d o s p aci en t es: su j ei t o em b u sca d e au t o n o m i a
segu n do as cat egor ias n osológicas def in idas pela biom edicin a e in f or m ações r elat ivas a f at or es de r isco à saú de. Nas con su lt as de avaliação do pr oj et o t er apêu t ico, a n ar r at iva do pacien t e pode ser in ibida pela apr esen t ação de r esu lt ados de exam es labor at or iais ou pela con su lt a ao pr on t u ár io e r evisão de pr ocedim en t os e pr escr ições an t er ior es. Nar r at ivas sobr e as r elações f am iliar es e as con dições con cr et as de vida são com u m en t e in ibidas ou in t er r om pidas pelo m édico.
Apen as n as con su lt as con du zidas pelo pr of ission al cu j a abor dagem f oi an t er ior m en t e dist in gu ida, pôde-se ver if icar u m a est im u lação da n ar r at iva dos pacien t es, de m odo qu e a descr ição dos sin t om as pu desse ser
con t ext u alizada. Nessas con su lt as, a est r at égia de pr oblem at ização con f er iu u m a t r an scen dên cia da com pr een são do pr oblem a de saú de e a su a
r essign if icação r eper cu t iu n a elabor ação de alt er n at ivas de en f r en t am en t o do pr oblem a exper im en t ado pelos pacien t es.
Em bor a u m a n ar r at iva apr of u n dada do pr oblem a de saú de e su a
con t ext u alização n a exper iên cia de vida do pacien t e possam con f er ir m aior in t egr alidade à at en ção m édica, a n ar r at iva da m aior ia dos pacien t es assist idos n as con su lt as an alisadas car act er iza-se pela su a su per f icialidade. Ain da assim , a an álise dessas n ar r at ivas su scit a algu m as qu est ões r elat ivas à con st r u ção da exper iên cia da doen ça pelo pacien t e e su a r eper cu ssão par a o cu idado em saú de.
A cr on icidade da h iper t en são pode n ão ser in cor por ada à exper iên cia da doen ça de algu n s pacien t es, cu j a obser vação dos sin t om as apr esen t a-se associada a u m a n oção de t em por alidade ou sazon alidade. Est a con cepção pr odu z con seqü ên cias qu an t o ao u so da m edicação pr escr it a, a qu al pode ser descon t in u ada em vir t u de da obser vação de r em issão dos sin t om as. A n ar r at iva a segu ir explicit a est a con cepção. T r at a-se de u m a sen h or a de 5 4 an os, cu j a qu eixa é de qu e o cor ação agit a n os dias qu en t es e qu e se sen t e bem n os dem ais dias. A est a com pr een são da pacien t e sobr e o seu pr ocesso saú de-doen ça, n en h u m a con sider ação esclar ecedor a f oi t ecida pelo m édico:
M : Si m , a sen h or a t á sen t i n do o qu ê?
P: Eu t ô sen t i n do u m a... aqu i n o j oelh o e m ai s u m pr oblem a
qu e qu an do o di a t á qu en t e eu n ão t en h o ân i m o pr a f azer n ada,
sabe?, at é pr a li m par a casa, eu pr eci so li m par aos pou cos,
descan sar , e j á acon t eceu t am bém eu cai r du as ou t r ês vezes.
Qu an do o di a t á qu en t e, agor a o di a t an do f r i o eu t ô bem . Não
posso f azer n ada n as car r ei r as...
M : Hu m , h u m .
P: Se eu cor r er , o m eu cor ação agi t a...
M : Se cor r e?
P: É, eu n ão posso f azer n ada... cor r er , n ão posso vi aj ar com
pr essa, t em qu e ser t u do devagar .
M : E qu an do t á f r i o, se a sen h or a cor r e, o cor ação n ão agi t a
n ão?
P: Não.
M : Não?
A adesão à pr escr ição m édica r elacion a-se est r eit am en t e à con st r u ção da exper iên cia da doen ça pelo pacien t e ( Klein m an , 1 9 8 0 ) . Saber -se h iper t en so pode t er com o con seqü ên cia o u so con t ín u o da m edicação pr escr it a. Nest e caso, a adesão con f igu r a u m a livr e escolh a de acat ar as r ecom en dações r ecebidas dos m édicos. Nest a per spect iva, a adesão pode ser com pr een dida com o u m a expr essão do exer cício de au t on om ia do pacien t e n o cu idado com a pr ópr ia saú de.
En t r et an t o, a au t on om ia do pacien t e n o cu idado com a saú de pode assu m ir ou t r as expr essões qu e n ão a adesão à pr escr ição m édica. A obser vação de ef eit os colat er ais do an t i-h iper t en sivo pode levar à descon t in u idade t ot al ou par cial do seu con su m o, ou , ain da, a su a su bst it u ição pelos r em éd i os ca sei r os. Em am bas as cir cu n st ân cias, o
pacien t e poder á ser r epr een dido pelo m édico com a adver t ên cia de qu e n ão pode f icar sem u sar a m edicação.
A au t on om ia do pacien t e, qu an do n ão cor r espon de à adesão à pr escr ição m édica, com u m en t e n ão é r econ h ecida e valor izada pelo m édico. Sem u m a disposição do pr of ission al par a a com pr een são das pr át icas popu lar es de cu idado e a aber t u r a de u m espaço par a n egociação, o qu e se obser va é u m a ação an t idialógica e cu lt u r alm en t e in vasiva ( Fr eir e, 2 0 0 3 ) , n a qu al as pr át icas popu lar es são m ar gin alizadas.
Ain da em r elação à au t on om ia do pacien t e h iper t en so, iden t if ica-se, em m u it as das con su lt as, u m su j eit o em bu sca de con h ecim en t o sobr e a su a con dição de saú de, con h ecim en t o est e qu e poder á ser t r adu zido n a con qu ist a de u m a m aior in depen dên cia n o cu idado. Est a disposição do pacien t e, qu e Fr eir e ( 2 0 0 3 ) apr eciar ia com o expr essão de su a vocação on t ológica de ser m a i s, ser su j eit o, r eper cu t e n a r elação m édico-pacien t e. Os m édicos são levados a com par t ilh ar m ais in f or m ações com os pacien t es m ais qu est ion ador es, o qu e n ão se pr ocessar ia espon t an eam en t e, com o eviden ciado n aqu elas con su lt as n as qu ais o pacien t e assu m e u m a post u r a m ais passiva.
En t r et an t o, a disposição dos pacien t es em saber sobr e su a con dição de saú de pode n ão ser apr oveit ada pelo m édico par a o desen volvim en t o da au t on om ia do pacien t e. Nessa sit u ação, o pr of ission al n ão r espon de às in dagações ou dú vidas a ele dir igidas, ou of er ece u m a r espost a su per f icial e est r it am en t e biom édica. Em algu m as in t er ações, u m a r elação de poder é clar am en t e in st it u ída pelo pr of ission al, su st en t ada n o m on opólio do con h ecim en t o biom édico. Est a cir cu n st ân cia pode im plicar r est r ições n o of er ecim en t o de esclar ecim en t os, r equ isit ados pelo pacien t e, r elat ivos à su a saú de.
Na con su lt a de u m a sen h or a de set en t a an os, a in f or m ação sobr e o r esu lt ado do exam e de colest er ol apen as f oi obt ida m edian t e su a
per sever an ça. Após en t r egar os r esu lt ados de exam es labor at or iais e esper ar su a apr eciação pela m édica, a pacien t e é com u n icada de qu e os exam es
“ est ã o j ói a ” . A sen h or a t em u m in t er esse par t icu lar pelo exam e de
colest er ol. A m édica, m esm o dian t e do in t er esse m an if est o pela pacien t e, af ir m a-lh e qu e “ a i n d a n ã o ch eg u ei l á . T ô ven d o a q u i a n em i a , n ã o t em
n a con du ção da con su lt a. Qu an do f in alm en t e in f or m a sobr e o exam e de colest er ol, r est r in ge-se à af ir m ação “ t á b el eza !” . A sen h or a, n o ápice de su a bu sca de con h ecim en t o sobr e su a con dição de saú de, in daga “ q u a n t o
est á ?” , obt en do com o r espost a “ 1 8 0 ” . Dian t e dest a r espost a, a sen h or a
ain da pr ecisa con f er ir se “ 1 8 0 ” sign if ica u m valor den t r o da n or m alidade par a, f in alm en t e, com em or ar o exer cício de au t on om ia n o cu idado e at en ção com a saú de. Em exam e an t er ior , o colest er ol est ava bast an t e elevado, em t or n o de 3 4 0 m g/ dl, e desde en t ão, ela vem u san do a “ b r i j el a ” [ ber in j ela] e avalia, m edian t e o exam e r ecen t e, a ef icácia do cu idado
assu m ido por ela.
A r espeit o da bu sca de con h ecim en t o sobr e a con dição de saú de-doen ça e da au t on om ia do pacien t e, é im por t an t e r essalt ar a su a in depen dên cia em r elação à f aixa et ár ia ou ou t r a car act er íst ica do pacien t e. A an álise das con su lt as eviden cia qu e m esm o pacien t es idosos são capazes de at en der à vocação de ser su j eit o, agen t e co-r espon sável pelo cu idado com a pr ópr ia saú de. Est a obser vação con t r ar ia con sider ações de algu n s est u diosos da r elação m édico-pacien t e, cu j a af ir m ação é de qu e pacien t es com u m det er m in ado per f il – idosos, pacien t es com baixa r en da, com ocu pações pr of ission ais pou co qu alif icadas, baixa escolar idade – t en dem a pr ef er ir u m a r elação pat er n alist a com seu s m édicos, assu m in do per an t e est es u m a post u r a passiva e depen den t e ( Rot er & Hall, 1 9 9 3 ) .
A n ar r at i v a d o s m éd i co s: m o n o p o l i zan d o o co n h eci m en t o so b r e a A n ar r at i v a d o s m éd i co s: m o n o p o l i zan d o o co n h eci m en t o so b r e a A n ar r at i v a d o s m éd i co s: m o n o p o l i zan d o o co n h eci m en t o so b r e a A n ar r at i v a d o s m éd i co s: m o n o p o l i zan d o o co n h eci m en t o so b r e a A n ar r at i v a d o s m éd i co s: m o n o p o l i zan d o o co n h eci m en t o so b r e a saú d e, a d o en ça e o cu i d ad o
saú d e, a d o en ça e o cu i d ad o saú d e, a d o en ça e o cu i d ad o saú d e, a d o en ça e o cu i d ad o saú d e, a d o en ça e o cu i d ad o
A n ar r at iva dos m édicos, n as con su lt as com pacien t es h iper t en sos
an alisadas, car act er iza-se pr edom in an t em en t e com o pr escr it iva. A ên f ase dest a n ar r at iva r ecai sobr e o u so da m edicação, sen do a ação edu cat iva secu n dár ia e su per f icial. O m odelo explicat ivo do m édico f r eqü en t em en t e n ão é expost o ao pacien t e. Ao con t r ár io, a com u n icação qu an t o à pr essão ar t er ial ver if icada du r an t e a con su lt a ou a r espeit o dos r esu lt ados de exam es n ão são esclar ecedor as. Expr essões evasivas ou em pr ego de dim in u t ivos car act er izam os en u n ciados m édicos: “ u m p ou q u i n h o a l t a ” ,
“ p r essã o r eb el d e” , “ m a i s d e 2 0 ...” , “ t á d e 2 1 ...” , “ t á b oa zi n h a ” , “ a l t a p a r a a p essoa ” , “ p r essã o a l t i n h a ” , “ t á b oa ” , “ est á ót i m a ” , “ t á m u i t o a l t a ” , “ n ã o é n or m a l n ã o” . Qu an t o a est as expr essões, depr een de-se qu e
elas n ão f avor ecem u m a com pr een são do pacien t e sobr e a su a r eal con dição de saú de.
Um a con sider ação sem elh an t e ao en u n ciado da pr essão ar t er ial pode ser f eit a em r elação à m edicação. Est a n em sem pr e é r ef er ida pelo n om e, com os m édicos f azen do m en ção a su as car act er íst icas visu ais, com o a cor da em balagem , a cor ou o f or m at o do com pr im ido, ou m ais u m a vez em pr egan do or dem de gr an deza: “ com p r i m i d o g r a n d ã o” , “ com p r i m i d o
a l vi n h o” e “ r em ed i n h o” , são algu n s exem plos.
En t r et an t o, a n ar r at iva do m édico sobr e a h iper t en são poder á ser am pliada, com o m édico explan an do sobr e o t em a. Est a n ar r at iva pode ser qu alif icada de d i sser t a t i va ( Fr eir e, 2 0 0 3 ) , vist o n ão h aver qu alqu er
con t eú do biom édico, é a n ão-ver if icação da com pr een são do pacien t e, com expr essão de su a con cor dân cia ou de dú vidas. O obj et ivo da n ar r at iva m édica apr esen t a-se bem def in ido: con qu ist ar a adesão do pacien t e à pr escr ição.
A n ar r at iva do m édico f r eqü en t em en t e acen t u a o r isco, o per igo, su ger in do ao pacien t e ser a h iper t en são u m a am eaça con st an t e, o qu e j u st if ica, por ou t r o lado, a im pr escin dibilidade da in cessan t e vigilân cia. Em u m a de su as con su lt as, u m pr of ission al r essalt a a im por t ân cia do cu idado com a segu in t e con sider ação: “ Pr essã o a g en t e f i ca ... t em q u e t er u m
cu i d a d o d a n a d o, n é? Pr essã o é u m n eg óci o t r a i çoei r o” . Ou t r o pr of ission al
r et r at a a au sên cia de sin t om as da h iper t en são com o u m per igo, assin alan do a im por t ân cia da af er ição per iódica. O con t r ole da pr essão ar t er ial, m edian t e u so con t ín u o da m edicação e af er ição per iódica n a u n idade de saú de, é a t ôn ica da n ar r at iva m édica.
O pr oj et o t er apêu t ico é def in ido pelo m édico sem par t icipação ou
n egociação com o pacien t e. Nest e sen t ido, a n ar r at iva dest e n ão ser á levada em con sider ação n o m om en t o da pr escr ição. Assim , por exem plo, n a
con su lt a da pacien t e qu e n ar r a qu e o cor ação agit a n os dias qu en t es e qu e se sen t e bem n os dias f r ios, a pr escr ição é de u so diár io e vit alício. A pacien t e, cu j a h ist ór ia pr egr essa é de descon t in u idade de u so da m edicação, n ão con segu e com plet ar o qu e ser ia possivelm en t e u m a expr essão de su a con cepção de cu idado com pat ível com a su a n oção de t em por alidade da h i p er t en são :
M : ...pr a pr essão pode t om ar u m com pr i do t odos os di as...
P: M as se eu t i ver sen t i n do ou ...?
M : Sem pr e!
P: Sem pr e, n é?
M : Agor a em di an t e a gen t e vai u sar , cer t o?, at é a gen t e t i ver ...
m as, em ger al, u m a pessoa depoi s com essa pr essão alt a, a gen t e
ach a qu e t em qu e u sar o r em édi o por t oda a vi da, vi u ?
P: É sem par ar , n é?
M : Hu m , h u m . En t ão vai t om ar u m com pr i m i do t odos os di a pela
m an h ã, cer t o?, esse aí.
P: T á bom .
Nest a in t er ação, com pr een de-se qu e, n o “ t á b om ” , en cer r a-se a possibilidade de u m a ação dialógica, cen t r ada n a n ar r at iva do pacien t e. A n ão-escu t a t am bém obst acu liza a n egociação, sen do, m u it as vezes, a pr escr ição r eit er ada pelo m édico sem qu e sej a con sider ada a r elação est abelecida pelo pacien t e com a m edicação. No lu gar da n egociação, o qu e se ver if ica é u m a t en t at iva de con ven cim en t o pela t r an sm issão de in f or m ação biom édica, n a qu al são acen t u ados os dan os à saú de con seqü en t es da n ão-adesão à pr escr ição.
d ê cer t o” . Com o se pode obser var n a in t er ação a segu ir , est a bu sca se
sobr epõe, m u it as vezes, à ação edu cat iva em saú de:
M : Ela t á de vi n t e e u m por doze, vi u ?, a pr essão, don a A. Su a
pr essão é m u i t o alt a.
P: T em qu e con t r olar m u i t o o n egóci o de sal, n é?
M : Hu m , h u m . T em qu e ver o sal, t em qu e ver i sso aqu i , t em
qu e ver t am bém a m edi cação. T oda vez... t em pr essão t am bém
qu e são m ai s r ebeldes, assi m , pr essão qu e é m ai s r ebelde pr a
con t r olar . M as o... agor a, a gen t e vai au m en t ar a qu an t i dade,
obser var o sal e se n ão... a gen t e vai t r ocar o r em édi o, vi u ? T em
qu e pr ocu r ar o r em édi o qu e dê cer t o.
Sen do a n ar r at iva do m édico t ão en f át ica qu an t o à doen ça e su a m edicalização, pode-se com pr een der por qu e a ação edu cat iva, n essas con su lt as com pacien t es h iper t en sos, apr esen t a-se t ão secu n dár ia.
Hier ar qu icam en t e, o pr oj et o t er apêu t ico pr econ iza o u so da m edicação em con f or m idade com a pr escr ição, a af er ição per iódica da pr essão ar t er ial n a u n idade de saú de, par a acom pan h am en t o do ef eit o t er apêu t ico da
m edicação e, por ú lt im o e m ar gin alm en t e, a ação edu cat iva em saú de.
A ação ed u cat i v a: p r escr ev en d o f o r m as d e cu i d ad o co m a saú d e A ação ed u cat i v a: p r escr ev en d o f o r m as d e cu i d ad o co m a saú d e A ação ed u cat i v a: p r escr ev en d o f o r m as d e cu i d ad o co m a saú d e A ação ed u cat i v a: p r escr ev en d o f o r m as d e cu i d ad o co m a saú d e A ação ed u cat i v a: p r escr ev en d o f o r m as d e cu i d ad o co m a saú d e Qu an t o ao desen volvim en t o da ação edu cat iva, t r ês cir cu n st ân cias são obser vadas: 1 con su lt as en f at icam en t e cu r at ivas, n as qu ais a n ar r at iva do m édico sobr e a at en ção e o cu idado à saú de se r est r in ge à r eit er ação
pr escr it iva qu an t o ao u so con t ín u o e apr opr iado da m edicação; 2 con su lt as em qu e a ação edu cat iva é assim ilada de f or m a secu n dár ia n o pr oj et o t er apêu t ico, com a abor dagem de ou t r os cu idados n ecessár ios à saú de, par t icu lar m en t e a r edu ção dos f at or es de r isco à h iper t en são; 3 con su lt as em qu e o pr oj et o t er apêu t ico se car act er iza pelo equ ilíbr io en t r e a
m edicalização, o con t r ole da pr essão ar t er ial e o desen volvim en t o da ação edu cat iva. Den t r e est as t r ês cir cu n st ân cias, a segu n da é pr epon der an t e. Den t r e as cin qü en t a con su lt as an alisadas, em apen as t r ês obser va-se u m cer t o equ ilíbr io n o pr oj et o t er apêu t ico. T r at a-se de con su lt as n as qu ais a ext en são da n ar r at iva m édica con f er e u m a im por t ân cia equ ilibr ada às r ecom en dações f eit as n as t r ês dir eções. En t r et an t o, o equ ilíbr io obser vado n ão car act er iza u m a r ot in a do pr of ission al n a at en ção ao pacien t e
h i p er t en so .
Nas con su lt as em qu e a at en ção m édica en f at iza exclu sivam en t e a m edicalização, as ações de cu idado do pacien t e com su a pr ópr ia saú de – expr essão de su a au t on om ia – podem n ão ser r econ h ecidas e
u m a diet a h ipossódica e r edu zin do o con su m o de gor du r a: “ Nã o com o... n ã o
com o m a i s m u i t a g or d u r a , n ã o com o sa l ...” , o qu e par ece in dicar u m a
con cepção de cu idado da pacien t e qu e vai além do u so da m edicação.
En t r et an t o, est a ação de cu idado r ef er ida n ão é est im u lada pela m édica qu e con clu i: “ eu vou a u m en t a r esse r em éd i o p r a sen h or a ” .
En t r et an t o, as ações de cu idado do pacien t e h iper t en so, qu an do coer en t es com a pr escr ição m édica e or ien t adas par a a r edu ção de r iscos in dividu ais, são, em ger al, valor izadas e in cen t ivadas pelos pr of ission ais. Um sen h or de 6 2 an os, qu e af ir m a ser u m a pessoa sadia, r ef er e au t on om ia n a at en ção e cu idado com a saú de e adesão às pr escr ições m édicas. A par t ir da su speit a de qu e a pr essão ar t er ial est ava elevada, dir igiu -se a u m a f ar m ácia par a ver if icá-la e, depois, a u m ser viço de saú de, on de o pr of ission al qu e o at en deu r ecom en dou qu e com esse sem sal, deixasse de t om ar caf é e f u m ar . O sen h or af ir m a ao m édico qu e, h á u m a sem an a, vin h a segu in do à r isca t ais r ecom en dações, sem , con t u do, deixar de assin alar o desaf io de assu m ir est as r est r ições. O m édico, n essa opor t u n idade, o en cor aj a a dar con t in u idade aos “ n ovos h ábit os” .
A in vest igação de f at or es de r isco apar a a h iper t en são – t abagism o, con su m o de bebida alcoólica, seden t ar ism o, diet a, an t eceden t es de car diopat ias n a f am ília – pode in t egr ar a an am n ese clín ica. En t r et an t o, a r elação en t r e est es f at or es de r isco e a h iper t en são n ão é n ecessar iam en t e explicit ada pelos pr of ission ais aos pacien t es, pr in cipalm en t e qu an do a r espost a dest es é n egat iva. A an am n ese clín ica of er ece su bsídios par a a def in ição
diagn óst ica, n ão con st it u in do u m m om en t o da con su lt a apr oveit ado par a a ação edu cat iva em saú de.
Den t r e os f at or es de r isco par a a h iper t en são, a alim en t ação dest aca-se com o o m ais r ef er ido pelos pr of ission ais. Con t u do, a abor dagem qu an t o à diet a do pacien t e h iper t en so r est r in ge-se à r ecom en dação de r edu ção do con su m o de sal e gor du r as. A or ien t ação ger al é de qu e “ t em q u e com er b em
p ou co sa l ” ou ain da “ n ã o t oca r em sa l ” . Con t u do, sem levar em con sider ação
as con dições con cr et as de vida dos pacien t es, est as r ecom en dações qu an t o à diet a car act er izam -se, essen cialm en t e, com o pr escr it ivas, im plican do, m u it as vezes, a en u m er ação de alim en t os qu e dever ão ser in clu ídos ou exclu ídos da diet a do pacien t e.
A obser vação da diet a pode ser in cor por ada ao discu r so de algu n s pacien t es en qu an t o ação de cu idado n ecessár ia. Nest a dir eção, u m a sen h or a de 6 3 an os, qu e an t es er a at en dida em ou t r o ser viço de saú de, solicit a ao m édico de Saú de da Fam ília qu e or ien t e a ela qu an t o à “ com i d a ” , esclar ecen do qu e o
pr of ission al do ou t r o ser viço h avia apen as pr escr it o m edicam en t os:
M : O r em édi o, t á t om an do cer t i n h o, di r ei t i n h o?
P: Cer t i n h o, t odo di a de m an h ã e de t ar de. Agor a, só o qu e n ão
passou pr a m i m f oi assi m com i da.[ ...] Pr o m ode eu saber di r ei t i n h o.
Por qu e t em h or a qu e r et om a as com i da, daqu i a u m pou co n ão dá
cer t o .
com i d a m u i t o f or t e” , sem levar em con sider ação os possíveis sen t idos dest es
alim en t os par a a pacien t e, sen t idos est es sociocu lt u r alm en t e con st r u ídos e com par t ilh ados n a com u n idade assist ida pela equ ipe de Saú de da Fam ília:
M : Vai t er qu e f azer u m a di et a, t i r ar o sal, t i r ar as m assas,
pr i n ci palm en t e a f r i t u r a, t á bom ? [ ...] Com i da gor da, com i da
pesada, com i da m u i t o f or t e, n ada di sso. Fi car basi cam en t e com
ver du r as e f r u t as, m u i t o líqu i do, t á cer t o?
A r elação en t r e a alim en t ação e as con cepções de saú de, doen ça e cu idado en t r e in divídu os das classes popu lar es t em sido descr it a em est u dos
et n ogr áf icos ( Fer r eir a, 1 9 9 8 ; M on t er o, 1 9 8 5 ; Loyola, 1 9 8 4 ) . De acor do com esses est u dos, a con cepção de saú de en t r e popu lar es apr esen t a-se
f r eqü en t em en t e associada à n oção de f or ça e r esist ên cia f ísica. Em con f or m idade com est a con cepção, o en f r en t am en t o da doen ça im plica a r est it u ição da f or ça ao cor po, pr in cipalm en t e por m eio da alim en t ação e do r epou so. A qu alidade da alim en t ação, n as classes popu lar es, pode ser
r econ h ecida com o f at or de pr ot eção, e alim en t os classif icados com o “ f or t es” , “ pesados” e “ qu en t es” podem ser valor izados com o f on t e de su st en t ação e f or ça ( Loyola, 1 9 8 4 , p. 1 5 3 ) . Con t u do, as con su lt as m édicas an alisadas n o pr esen t e est u do m ost r am -se im per m eáveis à dim en são sociocu lt u r al das con cepções de saú de, doen ça e pr át icas de cu idado en t r e pacien t es com h iper t en são ar t er ial.
Além da diet a, as r ecom en dações m édicas con t em plam , ain da, r ealização de cam in h adas e r edu ção do peso, de con su m o de bebida alcoólica e de cigar r o, sem pr e n u m a per spect iva pr escr it iva. Eviden cia-se qu e a ação edu cat iva desen volvida n essas con su lt as t em com o obj et ivo a r edu ção de r iscos in dividu ais. Em coer ên cia com est a or ien t ação, f at or es de r isco
r elacion ados à con dição de vida deixam de ser abor dados. T r at a-se do m odelo h egem ôn ico de Edu cação em Saú de ( Alves, 2 0 0 5 ; 2 0 0 4 ) . T odavia, o alcan ce dest e m odelo é per cebido com o lim it ado em u m a au t o-avaliação f eit a por u m a m édica, qu e, após at en der u m a sér ie de pacien t es qu e su cessivam en t e lh e declar am a n ão-adesão à pr escr ição do an t i-h iper t en sivo e da diet a h ipossódica, expr essa su a f r u st r ação e descon t en t am en t o: “ É, m i n h a s
p a l est r a s, con su l t a s n ã o t ã o a d i a n t a n d o n a d a , r a p a z, vou m e em b or a !” .
Co n si d er a çõ es f i n a i s Co n si d er a çõ es f i n a i s Co n si d er a çõ es f i n a i s Co n si d er a çõ es f i n a i s Co n si d er a çõ es f i n a i s
O m odelo h egem ôn ico de Edu cação em Saú de m an t ém -se coer en t e com a or ien t ação est r it am en t e biom édica da at en ção ao pacien t e h iper t en so. O en f oqu e n a doen ça e n o in divídu o são alicer ces da ação edu cat iva qu e obj et iva, m edian t e a pr escr ição de h ábit os e con du t as, a r edu ção de f at or es de r isco in dividu ais e pr even ção de com plicações à saú de der ivadas da h i p er t en são .
det er m in a. Est a é u m a abor dagem qu e assu m e, com o pon t o de par t ida, o in divídu o, n ão a su a doen ça. O obj et ivo f in al da ação m édica n ão est á n a r em issão dos sin t om as, m as n a pr om oção do cu idado com a saú de e ou t r as dim en sões da vida, a exem plo da ger ação de r en da. Eviden t em en t e qu e esse pr of ission al assu m e u m a post u r a qu e pr opicia u m a r elação dialógica, ao acr edit ar n o pot en cial cr iat ivo de seu s pacien t es-su j eit os.
A exceção, por vezes, m er ece m ais dest aqu e qu e a n or m a, especialm en t e qu an do se t em com o pan o de f u n do de in vest igação u m a pr opost a de
r eor ien t ação de pr át icas de saú de, com o é o caso da est r at égia do PSF. A f or ça da exceção iden t if icada n a pr esen t e an álise r eside j u st am en t e n a af ir m ação de qu e, por m aior qu e sej a o desaf io de r essign if icar a r elação com o ou t r o e o cu idado em saú de, est e n ão con st it u i u m a t r an sf or m ação da or dem do im possível. Nest e sen t ido, pode-se, ain da, declar ar qu e, n a exceção, se r evit aliza a esper an ça.
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Saú de, Edu c.Saú de, Edu c.
Saú de, Edu c.Saú de, Edu c., v.1 0 , n .1 9 , p.1 3 1 -4 7 , j an / j u n 2 0 0 6 .
En t r e los m u ch os con t ext os de desar r ollo de la acci ón edu cat i va en salu d, el pr esen t e t r abaj o pr i vi legi ó la con su lt a m édi ca. Con el obj et i vo de i den t i f i car y car act er i zar est as acci on es en la at en ci ón m édi ca, se an ali zar on las t r an scr i pci on es de ci n cu en t a con su lt as con paci en t es h i per t en sos r eali zadas por di ez m édi cos de salu d de la f am i li a en t r es m u n i ci pi os del est ado de Bah ía. Los r esu lt ados dem u est r an qu e la con du cci ón de la con su lt a en f at i za la m edi cali zaci ón y el con t r ol de la h i per t en si ón . La n ar r at i va del paci en t e es i n h i bi da o i n t er r u m pi da por la n ar r at i va del m édi co, y la at en ci ón m édi ca se ci r cu n scr i be a los sín t om as i n di vi du ales, si n apr eh en der las di m en si on es psi cosoci ales y cu lt u r ales del pr oceso salu d-en f er m edad-cu i dado. La acci ón edu cat i va en la m ayor ía de est as con su lt as se pr esen t a secu n dar i a y su per f i ci al, con r ecom en daci on es pr escr i pt i vas. Un abor daj e di f er en ci ado f u e i den t i f i cado en u n o de los m édi cos, lo qu e m ost r ó la posi bi li dad de u n a at en ci ón m édi ca di alógi ca e i n t egr ador a de aspect os bi om édi cos y soci ocu lt u r ales al cu i dado.
PALABRAS CLAVE: edu caci ón en salu d. r elaci ón m édi co-paci en t e. pr ogr am a salu d de la f am i li a. h i per t en si ón .
Recebido em: 26/04/05. Aprovado em: 11/05/06.
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