Resistência à insulina em crianças e adolescentes obesos .

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Insulin

resistance

in

obese

children

and

adolescents

夽

,

夽夽

Monica

Cristina

dos

Santos

Romualdo

a,∗

,

Fernando

José

de

Nóbrega

b

e

Maria

Arlete

Meil

Schimith

Escrivão

c

a_Escola_Paulista_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Departamento_de_Pediatria,_Escola_Paulista_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

c_Departamento_de_Pediatria,_Disciplina_de_Nutrologia,_Escola_Paulista_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),

SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem14denovembrode2013;aceitoem28demarçode2014

KEYWORDS

Child; Adolescent; Obesity;

Insulinresistance; Riskfactors; Metabolicsyndrome

Abstract

Objective: Toevaluatethepresenceofinsulinresistanceanditsassociationwithother meta-bolicabnormalitiesinobesechildrenandadolescents.

Methods: Retrospectivestudyof220childrenandadolescentsaged5-14years.Anthropometric measurementswereperformed(weight,height,andwaistcircumference)andclinical(gender, age,pubertalstage,anddegreeofobesity)andbiochemical(glucose,insulin,total choleste-rol,andfractions,triglycerides)datawereanalyzed.Insulinresistancewasidentifiedbythe homeostasismodelassessmentforinsulinresistance(HOMA-IR)index.Theanalysisofthe dif-ferencesbetweenthevariablesofinterestandtheHOMA-IRquartileswasperformedbyANOVA orKruskal-Wallistests.

Results: Insulinresistancewasdiagnosedin33.20%ofthesample.Itwasassociatedwithlow levelsofhigh-densitylipoproteincholesterol(HDL-C;p=0.044),waistcircumference measure-ment(p=0.030),andthesetofclinicalandmetabolic(p=0.000)alterations.Insulin-resistant individuals had higher mean age (p=0.000), body mass index (BMI; p=0.000), abdominal circumference(p=0.000),mediantriglycerides(p=0.001),totalcholesterol(p≤0.042),and low-density lipoprotein cholesterol (LDL---C; p≤0.027); and lower HDL-C levels (p=0.005). TherewasanincreaseinmeanBMI(p=0.000),abdominalcircumference(p=0.000),andmedian

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.03.005

夽 _Como_citar_este_artigo:_Romualdo_MC,_de_Nóbrega_FJ,_Escrivão_MA._Insulin_resistance_in_obese_children_and_adolescents._J_Pediatr_(Rio J).2014;90:600---7.

夽夽_Estudo_conduzido_na_Pós-Graduac_¸ão_em_Nutric_¸ão,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_Escola_Paulista_de_Medicina_(EPM),_São Paulo,SP,Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](M.C.d.S.Romualdo).

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triglycerides (p=0.002) asthe valuesofHOMA -IRincreased,with theexception ofHDL-C, whichdecreased(p=0.001).Thosewiththehighestnumberofsimultaneousalterationswere betweenthesecondandthirdquartilesoftheHOMA---IRindex(p=0.000).

Conclusion: Theresultsconfirmedthatinsulinresistanceispresentinmanyobesechildrenand adolescents,andthatthisconditionisassociatedwithalterationsthatrepresentanincreased riskfordevelopingmetabolicdisordersinadulthood.

PALAVRAS-CHAVE

Crianc¸a; Adolescente; Obesidade;

Resistênciaàinsulina; Fatoresderisco; Síndromemetabólica

Resistênciaàinsulinaemcrianc¸aseadolescentesobesos

Resumo

Objetivo: Avaliar apresença de resistência à insulinae suarelaçãocom outrasalterações metabólicas,emcriançaseadolescentesobesos.

Métodos: Estudoretrospectivode220crianças eadolescentesde5a14anos. Foram reali-zadasavaliaçõesantropométricas(peso,estaturaecircunferênciaabdominal),clínicas(sexo, idade,estágiopuberalegraudeobesidade)ebioquímicas(glicemia,insulina,colesteroltotale frações,triglicerídeos).AresistênciaàinsulinafoiidentificadapeloíndiceHOMA-IR.Aanálise dasdiferençasentreasvariáveisdeinteresseeosquartisdoHOMA-IRfoirealizadapelostestes ANOVAouKruskal-Wallis.

Resultados: A resistênciaà insulinafoi diagnosticadaem 33,20% daamostra. Associou-se a níveisbaixosdeHDL-C(p=0,044),medidadacircunferênciaabdominalaumentada(p=0,030) eaoconjuntodealteraçõesclínicasemetabólicas(p=0,000).Osindivíduosresistentes apresen-tarammaioresmédiasdeidade(p=0,000),IMC(p=0,000),medidadacircunferênciaabdominal (p=0,000)emaioresmedianasdetriglicerídeos(p=0,001),colesteroltotal(p≤0,042), LDL--C(p≤0,027)emenoresdeHDL-C(p=0,005).HouveaumentodasmédiasdeIMC(p=0,000), medidadacircunferênciaabdominal(p=0,000)emedianadetriglicerídeos(p=0,002)àmedida que osvalores doHOMA-IR seelevavam,comexceção dosníveis deHDL-C quediminuíram (p=0,001).Aqueles queapresentaram omaiorconjunto dealteraçõessimultâneas estavam entreosegundoeterceiroquartisdoHOMA-IR(p=0,000).

Conclusão: Osresultados confirmaramquearesistênciaàinsulinaestápresente emmuitas criançaseemmuitosadolescentesobesos,equeestacondiçãoestáassociadaaalteraçõesque representamaumentodoriscopara odesenvolvimentodedistúrbiosmetabólicosna maturi-dade.

Introduc

¸ão

Aobesidadeéumadoençacrônicadeetiologiamultifatorial. Suaocorrênciaestáassociada aoaumentoda morbimorta-lidadee àdiminuiçãodaexpectativadevida. Nainfância e adolescência costuma acarretar alterações metabólicas

importantes que, dependendo da durac¸ão e gravidade,

podem determinar o desenvolvimento das doenc¸as crôni-casnãotransmissíveisnafaseadulta.1,2_Nesse _contexto,_a

resistênciaàinsulina(RI)temsurgidocomoimportante

dis-túrbioentrepopulac¸õesjovens.Estudostêmdestacadoque

osportadoresdeRIapresentammaiorpredisposic¸ãoparao

desenvolvimentofuturodesíndromemetabólica(SM),

dia-betes tipoII e doenc¸a cardiovascular. Foramidentificadas

correlac¸ões entre RI e alterac¸ões clínicas e metabólicas,

principalmenteentrecrianc¸aseadolescentesobesos,

apon-tando a obesidade como importante gatilho para o seu

estabelecimento.3---7

OsmecanismospelosquaisaRIocorrenãoestão

total-mente esclarecidos. É caracterizada essencialmente pela

reduc¸ãodacapacidade deconcentrac¸õesnormaisde

insu-linaplasmáticapromoveremaadequadacaptac¸ãoperiférica

de glicose, manterem a glicogênese hepática em

equilí-brioe inibiremaproduc¸ãodelipoproteínademuitobaixa

densidade.8 _Diagnosticar_a _RI_não_é_fácil, _devido_à

inexis-tência de um único método capaz de estimar o grau de

sensibilidadeindividualàinsulina.

Dentreosdiferentesmétodos encontram-seosdiretos,

queprocuram analisar osefeitos de umaquantidade

pré--determinadadeinsulinaadministrada(testedetolerância

àinsulina,testedesupressãodainsulinaeclampeamento),

eos indiretos,que avaliamo efeitoda insulinaendógena

(insulinemia de jejum, HOMA [homeostasis model

asses-sment] e o teste de tolerância oral à glicose [TTOG]).

O padrão ouro é o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico,

masa complexidade do método e o elevado custo

invia-bilizam o seu uso na prática clínica diária e em estudos

epidemiológicos.9_O_homeostasis_model_assessment_for

insu-linresistance(HOMA-IR)éumíndicebastanteutilizadoem

(3)

meiodacomparac¸ãocomíndicesfundamentadosnotestede

tolerânciaoralàglicoseecomoclampeuglicêmico

hiperin-sulinêmico.

Algunsautoresapontamque pontosdecortecom

valo-res ao redor de três são capazes de identificar RI nesta

populac¸ão.10---15 _A _RI _é _uma _das _mais _importantes

reper-cussõesencontradasem portadoresdeobesidadeeparece

ser o fator que propicia o desencadeamento das demais

alterac¸õesmetabólicas.Assimsendo,opresenteestudoteve

comoobjetivoavaliarapresenc¸adeRIeasuarelac¸ãocom

outrasalterac¸ões metabólicasem crianc¸as eadolescentes

obesos.

Métodos

Estudo transversal retrospectivo com coleta de dados

primários de crianc¸as e adolescentes atendidos em um

Ambulatório de Obesidade, no município de Osasco, São

Paulo,noperíododeabrilde2010ajaneirode2012.Foram analisados220pacientesde5a14anosdeidade,quenão haviam passado por intervenção para redução de peso. O tamanho mínimo exigido para a amostra (201 crianças eadolescentes) foicalculado levando-se em consideração o desfecho de RI nessa população, nível de significância de 5% (␣=0,05), poder estatístico de 95% (1-␤=0,95) e 20%deeventuaisperdas.

Naavaliaçãoantropométricaforamutilizadasmedidasde peso,estaturaecircunferênciaabdominal(CA).Opesofoi obtidopor meiode balança do tipoplataforma damarca Filizola(Filizola,SãoPaulo,Brasil),colocadaemsuperfície lisa,comcapacidadeparaaté150kgeprecisãode100g.Os indivíduosestavamdescalçosecomroupasleves, posiciona-dosnocentrodabalança,noplanovertical.Aestaturafoi aferidaemposiçãoereta,pésdescalçoseunidosem para-lelo,utilizando-secomoinstrumentoumestadiômetrocom resoluçãode1mm.Paraaclassificaçãodoestadonutricional dascriançasedosadolescentesfoiutilizadooescore-zde IMC,deacordocomoscritériospropostospelaOrganização MundialdaSaúde,16_e_os_indivíduos_foram_{categorizados}_em

obesos (Z IMC > +2 ≤ +3) ou obesos graves (Z IMC > +3).

ACAfoimensuradacomoindivíduoemposic¸ãovertical,no

pontomédioentreamargeminferiordaúltimacostelaea

bordasuperiordacristailíaca,noplanohorizontal,comfita

métricainextensívelgraduadaemmilímetros.ACAfoi

con-sideradaaumentadaquandooseuvalorestavanopercentil

90ouacimadeste,segundoosexoeaidade.17

O grau de maturac¸ão sexual dos indivíduos foi

ava-liado por pediatra endocrinologista e classificado pela

comparac¸ão com as planilhas de Tanner.18 _Dessa _forma,

foram considerados pré-púberes quando estavam no

estágio 1, púberes nos estágios 2, 3 e 4, e pós-púberes

noestágio5.Osexameslaboratoriaisforamsolicitadosna

rotinado Ambulatóriode Obesidadee incluíram dosagem

séricadecolesteroltotalefrac¸ões,triglicerídeos,insulina

eglicemiadejejum.

As amostras de sangue foram coletadas por meio de

punc¸ão venosa, após jejum de 12 horas. A coleta foi

realizadaemtuboavácuocontendogelseparadorsem

anti-coagulante. Após a coleta o sangue foi centrifugado por

10minutosa3.000rpmparasepararosorodosdemais

com-ponentes,eeste foiutilizado paraefetuarasanálises. Os

níveis de colesterol total, triglicerídeos, HDL-C e glicose

foramdeterminadosutilizandokitcalorimétricoenzimático

processadonoaparelhoAutohumalyzerA5,(HumanGMBH,

Kaiserslautern,Alemanha). A insulinafoi determinadaem

equipamento ACS-180AutomatedChemiluminescense

Sys-tem (Ciba Corning,DiagnosticsCorp; Medifield,EUA)e os

níveis deLDL-Cforamcalculadospormeiodaequac¸ãode

Friedewaldetal.19

Osresultadosforamcomparadoscomosvaloresde

refe-rência para a infância e adolescência da I Diretriz de

Prevenc¸ãodaAterosclerosenaInfânciaenaAdolescência.20

OíndiceHOMA-IRfoiutilizadoparaavaliaraRI,tendosido

obtidocomocálculodoprodutodainsulinaplasmáticade

jejum(␮U/mL)e daglicemiadejejum(mmol/L) dividido

por 22,5. O pontode corteutilizado foi maior ouigual a

3,43paraambosossexos,segundoGarcíaCuarteroetal.15

Foram consideradas alterac¸ões clínicas e

metabóli-cas: glicemia de jejum ≥ 100mg/dL, insulina de jejum

≥15 microU/mL, colesterol total ≥ 170mg/dL, LDL-C

≥130mg/dL,HDL-C≤45mg/dL,triglicerídeos≥130mg/dL

eamedida dacircunferênciaabdominal≥P90.Para cada

indivíduofoidefinidoumconjuntodealterac¸õesclínicase

metabólicasdeacordocomo númerodecondic¸ões

preva-lentes,quevarioude0(nenhumaalterac¸ão)até7(presenc¸a

detodasasalterac¸ões).Oprojetofoisubmetidoeaprovado

peloComitêdeÉticaemPesquisadaUniversidadeFederal

de São Paulo --- UNIFESP.A coleta dos dadosfoi realizada

após o consentimento escrito e informado da instituic¸ão

onde foirealizadooestudo. Osdadosforamdigitadosem

planilhas Excel 2010 (Microsoft, Washington, EUA) e

ana-lisados no programa SPSS 19.0 (IBM Company, New York,

EUA).Asvariáveiscontínuasforamtestadasquantoà

norma-lidadedadistribuic¸ãopelotestedeKolmogorovSmirnov.As

diferenc¸asparaestasvariáveisforamanalisadaspeloteste-t

ouMann-Whitney,deacordocomadistribuic¸ão.Asvariáveis

categóricasforamavaliadaspelotesteQui-quadrado(com

correc¸ãopelotesteexatodeFisher).Paraavaliac¸ãodaRIea

suarelac¸ãocomasvariáveisclínicasemetabólicas,oíndice

HOMA-IRfoidistribuídoemquartiseasdiferenc¸asentreos

valoresdestas variáveisforamavaliadaspelotesteANOVA

ouKruskal-Wallis,deacordocomadistribuic¸ão.Paratodas

asanálisesconsiderou-sesignificânciaestatísticaovalorde

pmenorque0,05.

Resultados

Foramincluídosnoestudo220criançaseadolescentes obe-sos (50% meninas, 54,1% crianças, 46,4% obesos graves e 51,8%pré-púberes)commédiadeidadede9,13±2,11anos. Percentuaisexpressivos dealteraçõesclínicas e metabóli-casforamencontrados:aumentodamedidadaCA(89,5%), hiperinsulinemia(42,3%),hipercolesterolemia(35%),LDL-C elevado(23%)eHDL-Cbaixo(55,9%).Observou-sealteração deglicemiadejejumemumacriançaeoitoadolescentes. A tabela 1 mostra os valoresabsolutos e percentuais das

característicasclínicasemetabólicasdascrianc¸asedos

ado-lescentes.Asmaioresfrequênciasdeindivíduospós-púberes

(18,2 vs. 2,7%, p=0,005), alterac¸ão da insulina de jejum

(52,7 vs. 31,8%,p=0,002) e RI (41,8vs. 24,5%, p=0,007)

foram observadas entre asmeninas. A glicemiade jejum

(4)

Tabela1 Valoresabsolutosepercentuaisdascaracterísticasclínicasemetabólicasdascrianc¸asedosadolescentesobesos, segundoosexoeoíndiceHOMA-IR

Sexo pa _Índice_HOMA-IR _pa

Variáveis Masculino

n(%)

Feminino n(%)

HOMA≤3,43 HOMA≥3,43

Faixaetária

Crianc¸a(5a9anos) 53(48,2) 66(60) 0,052 94(63,9) 25(34,2) 0,000

Adolescente(10a14anos) 57(51,8) 44(40) 25(34,2) 48(65,8)

Estágiopuberal

Pré-púbere 67(60,9) 47(42,7) 0,005 91(61,9) 23(31,5) 0,000

Púbere 40(36,4) 43(39,1) 54(36,7) 40(54,8)

Pós-púbere 3(2,7) 20(18,2) 2(1,4) 10(13,7)

Graudeobesidade

Obesidade 52(47,3) 66(60) 0,058 81(55,1) 37(50,7) 0,536

Obesidadegrave 58(52,7) 44(40) 66(44,9) 36(49,3)

Glicemia≥100mg/dL 4(3,6) 5(4,5) 0,500 ---

---Insulina≥15U/mL 35(31,8) 58(52,7) 0,002 ---

---CT≥170mg/dL 44(40) 33(30) 0,079 53(72,6) 20(27,4) 0,101

LDL-C≥130mg/dL 12(10,9) 14(12,7) 0,417 64(87,7) 9(12,3) 0,869

HDL-C≤45mg/dL 58(52,7) 65(59,1) 0,208 25(34,2) 48(65,8) 0,044

Triglicerídeos≥130mg/dL 26(23,6) 24(21,8) 0,436 51(69,9) 22(30,1) 0,087

CAaumentada 103(93,6) 94(85,5) 0,076 8(11,0) 65(89) 0,030

RI 27(24,5) 46(41,8) 0,007 ---

---Alterac¸õesclínicasemetabólicas

0 2(1,8) 2(1,8) 0,991 0(0) 0,000

1 19(17,3) 17(15,5) 2(2,7)

2 40(36,4) 36(32,7) 14(19,2)

3 23(20,9) 27(24,5) 25(34,2)

4 17(15,5) 18(16,4) 22(30,1)

5 8(7,3) 9(8,2) 9(12,3)

6 1(0,9) 1(0,9) 1(1,4)

HOMA-IR,homeostasismodelassessmentforinsulinresistance;CT,colesteroltotal;LDL-C,lipoproteínadebaixadensidade-colesterol; HDL-C,lipoproteínadealtadensidade-colesterol;CA,circunferênciaabdominal;RI,resistênciaàinsulina.

a _Teste_Qui-quadrado_com_correc_¸ão_pelo_teste_exato_de_Fisher.

embora não tenha havido diferenc¸a significativa entre os sexos(p=0,500).

Meninos e meninas foram semelhantes em relac¸ão à

faixa etária (p=0,052), ao grau de obesidade (p=0,058), ao aumento daCA (p=0,076) e àsalterações de coleste-rol total(p=0,079), LDL-C(p=0,417),HDL-C (p=0,208)e triglicerídeos(p=0,436).Identificou-seque15,5%dos meni-nos e 16,4% das meninasapresentavam quatro alterações clínicasou metabólicassimultâneas, aindaque nãotenha sidoobservadadiferençaentreossexos(p=0,991).ARIfoi diagnosticadaem33,20%daamostra(valormédiodoíndice HOMA-IR=3,26±2,67).AsmaioresfrequênciasdeRIforam observadas entre os adolescentes (65,8%) e os indivíduos púberes(54,8%).ForamencontradasassociaçõesentreRIe níveisbaixosdeHDL-C(p=0,044),medidadaCAaumentada (p=0,030)eonúmerodealteraçõesclínicasemetabólicas (p=0,000)(tabela1).

Natabela 2observamosque osindivíduos resistentes à

insulinaapresentarammaioresmédiasdeidade(9,97±1,88

vs. 8,71±2,10, p=0,000), IMC (27,67±25 vs.18±3,14,

p=0,000),medidadaCA(90±10,04cmvs.81,82±8,87cm,

p=0,000)emaiormedianadetriglicerídeos(85mg/dL

(30-246mg/dL) vs. 106mg/dL (41-293mg/dL), p=0,001), em

comparac¸ão com aqueles que não tinham RI. Excec¸ões

foram observadas em relac¸ão à mediana de colesterol

total (153,35±32,64mg/dL vs. 162,70±29,99mg/dL, p

≤ 0,042), LDL-C (87,40mg/dL (24,20-175,60mg/dL) vs.

98mg/dL(29,20-167mg/dL),p≤0,027)eHDL-C(41mg/dL

(26-67mg/dL) vs.44mg/dL(28-83mg/dL),p=0,005), que

diminuíram na presenc¸a da RI.Na distribuic¸ão das

variá-veisclínicasemetabólicasdascrianc¸asedosadolescentes

segundo os quartis do HOMA-IR, observou-se também o

aumento das médias de IMC (p=0,000), medida da CA

(p=0,000)emedianadetriglicerídeos(p=0,002)àmedida

queosvaloresdoHOMA-IRelevavam,comexcec¸ãodosníveis

deHDL-C,quediminuíram(p=0,001).

Não houve diferenc¸as significantes entre os valoresde

colesteroltotal(p=0,242)eLDL-CeosquartisdoHOMA-IR

(p=0,444) (tabela 3). Aqueles que apresentaram o maior

conjuntodealterac¸õesclínicase metabólicassimultâneas

estavamentreo segundoe oterceiro quartisdoHOMA-IR

(5)

Tabela2 Valoresdetendênciacentraledispersãodasvariáveisclínicasemetabólicasdecrianc¸aseadolescentes,segundoa ausênciaouapresenc¸aderesistênciaàinsulina

Resistênciaàinsulina

Ausente Presente p

Variáveis

Idade(anos) 8,71±2,10 9,97±1,88 0,000a

IMC(Kg/m2₎ _25,18_±_3,14 _27,67_±_3,35 _0,000a

CA(cm) 81,82±8,87 90,00±10,04 0,000a

CT(mg/dL) 161(97-244) 149(82,6-250) 0,042b

LDL-C(mg/dL) 98(29,20-167) 87,40(24,20-175,60) 0,027b

HDL-C(mg/dL) 44(28-83) 41(26-67) 0,005b

Triglicerídeos(mg/dL) 85(30-246) 106(41-293) 0,001b

IMC,índicedemassacorporal;CA,circunferênciaabdominal;CT,colesteroltotal;LDL-C,lipoproteínadebaixadensidade-colesterol; HDL-C,lipoproteínadealtadensidade-colesterol.

a_Teste_t_:_valores_expressos_em_média_(DP).

b _{Mann-Whitney:}_valores_expressos_em_mediana_(Vmín_---Vmáx).

Tabela3 Perfilclínicoemetabólicodecrianc¸aseadolescentesobesos,segundoosquartisdoíndiceHOMA-IR HOMA-IR

Variáveis ≤1,49 1,50-2,64 2,65-4,23 ≥4,24 P

IMC(Kg/m2₎ _24,01_±_2,62 _25,33_±_2,60 _26,30_±_3,39 _28,35_±_3,42 _0,000a

CA(cm) 77,50±8,10 83,34±7,54 85,43±8,76 91,85±10,06 0,000a

CT(mg/dL) 160(99-244) 158(97-232) 163(83-235) 149(82,6-250) 0,242b

LDL-C(mg/dL) 94,40(43,6-145) 98(29,2-167) 93,80(42-151,8) 87,80(24,2-175,6) 0,444b

HDL-C(mg/dL) 47(31-83) 46(28-66) 43(26-84) 41(26-67) 0,001b

Triglicerídeos(mg/dL) 77(30-232) 86(45-214) 93(47-246) 106(41-293) 0,002b

HOMA-IR, homeostasis modelassessment for insulinresistance; IMC, índice demassa corporal; CA,circunferência abdominal;CT, colesteroltotal;LDL-C,lipoproteínadebaixadensidade-colesterol;HDL-C,lipoproteínadealtadensidade-colesterol.

a_Teste_ANOVA:_valores_expressos_em_média_(DP).

b _Teste_{Kruskal-Wallis:}_valores_expressos_em_mediana_(Vmín_---Vmáx).

5 fatores (17) 4 fatores (35)

3 fatores (50) 2 fatores (76)

1 fator (36) 0 fator (4)

≥ 4,23 2,66-4,22

1,50-2,65 5,50%

25,50% 41,8%

16,40%

9,00%

1,80%

1,80% 34,50%

16,40%

47,30%

18,20%

14,50%

3,60% 3,60%

5,50%

1,80% 20%

34,50% 34,50%

3,60% 41,80%

1,80% 0,00%

≤ 1,49

Figura1 Prevalência desimultaneidadede alterac¸ões clínicas emetabólicasemcrianc¸ase adolescentesobesos,segundo os quartisdoíndiceHOMA-IR.

P=0,00-Testequi-quadradocomcorrec¸ãopelotesteexatodeFisher.

(6)

Discussão

A infância pode ser considerada um período crítico para o princípio ou constância da obesidade e ponto de par-tidaparaosurgimentoeo desenvolvimentodealterac¸ões

clínicas e metabólicas importantes que, dependendo da

durac¸ãoedagravidade,podemgerardanosàsaúdenaidade adulta.21 _Ao_avaliar_o_estado_nutricional_de_crianc_¸as_e

ado-lescentes, torna-seimportante nãosó o conhecimentoda

idadecronológica,mastambémograudematurac¸ãosexual,

especialmente para avaliac¸ão do risco de persistência da

obesidadeedasmorbidadesassociadas,jáque a

probabi-lidade de uma crianc¸a obesapermanecer obesa na idade

adulta variade 20a 50% antesdamaturac¸ãosexual e de

50a70%apósapuberdade.22

Em nossoestudo observamos que 42,7% dos indivíduos

já haviam iniciado a puberdade e que a maioria destas

crianc¸aseadolescentes,alémdaobesidade,apresentavam

alterac¸õesclínicasemetabólicasimportantes,semelhantes

ao encontrado em outros estudos que demonstraram que

oaumentodoIMCpotencializaosurgimentodefatoresde

riscometabólicosnestapopulac¸ão.Oachadodenovecasos

deglicemiadejejumalterada(umcasoentrecrianc¸aseoito

entreadolescentes)é preocupantepelaprecocidade,uma

vezqueessaalterac¸ãoraramenteéverificadaemcrianc¸ase

adolescentes,mesmoemamostrascompostassóporobesos.

Asprevalênciasdealterac¸õesnainsulinadejejumenas

frac¸õeslipídicasHDL-CeLDL-Csãorelevantes,umavezque

estudos têm demonstrado que a hiperinsulinemia é fator

deriscoindependenteparaodesenvolvimentodedoenc¸as

cardiovascularesporpotencializarosurgimentode

dislipi-demia.Nessasituac¸ãoocorrediminuic¸ãodacapacidadeda

insulinadeestimularautilizac¸ãodaglicosepelomúsculoe

pelotecidoadiposo,gerandoprejuízosàsupressãoda

lipó-lise,condic¸ãoqueelevaacirculac¸ãodeácidosgraxoslivres

ealteraaindamaisotransportedeglicoseparaos

tecidos--alvo,inibindoaac¸ãodainsulina.ARIconduzaoaumento

daoxidac¸ão deácidosgraxos, provê substratoparaa

sín-tesedetriglicerídeoseaumentaaliberac¸ãodeLDL-Cpara

o soro.23,24 _Estudo _que _avaliou _por _oito_anos _os_níveis _de

insulinaséricadecrianc¸asde5a9anoseadultosjovensde

17a23anosmostrouque,entreaquelesqueapresentavam

hiperinsulinemia,oscasosdedislipidemiaforamtrêsvezes

maiores.25

Serranoetal.observaramqueadolescentescomexcesso

depesoapresentavamchance4,5vezesmaiordeteroíndice

HOMA-IRalterado,equeosseusvaloreserammaioresnas

adolescentescommaiorpercentualdegordura.26 _Costa_et

al.pesquisaramoagrupamentodefatoresderisco

cardio-vascularesentre118crianc¸aseadolescentesdeacordocom

osquartisdeIMCeverificaramqueoexcessodepesoesteve

associadoaoaumentodapressãoarterial,dostriglicerídeos,

doíndiceHOMA-IRedoHDLcolesterolbaixo,configurando

perfil pró-aterosclerótico nesta populac¸ão.27 _No _presente

estudo,aprevalênciadeRIidentificadaéconsistentecom

a encontrada por outros autores em estudos nacionais e

internacionais,econfirmaagravidadedoproblema.4,6,7_Esta

condic¸ão associou-se ao sexo feminino, aos adolescentes,

aosindivíduos púberes,àdiminuic¸ãodos níveisséricos de

HDL-C,ao aumentodacircunferênciaabdominaleao

con-juntodealterac¸õesclínicase metabólicasencontradasno

grupo.

A literatura mostra que ainda não existe consenso em

relac¸ãoaospontosdecortedoHOMA-IRparaavaliac¸ãode

crianc¸aseadolescentes,umavezqueestesvalorestendem

avariarduranteestasfasesdavida.Paraoestabelecimento

dacorrelac¸ãoentreopontodecorteeoriscoassociadoé

necessárioodesenvolvimentodeestudosprospectivosque

considerem,entreoutrosaspectos,queosvaloresde

insu-linadejejumvariamduranteainfânciae aadolescência,

oquedemandalongoperíododeobservac¸ão.Noentanto,

existeconcordânciadequepesquisassobrearelac¸ãoentre

obesidadee RI,em crianc¸as e adolescentes,podem

favo-recer a identificac¸ão precoce de fatores que influenciam

osurgimento dedoenc¸as cardiovasculares ediabetes tipo

II.11---15_Neste_estudo,_para_atender_à_RI_fisiológica_que_ocorre

duranteafasedaadolescência,optou-seporutilizaroponto

decortedoHOMA-IRde3,43sugeridoporGarcíaCuartero

etal.,15 _que_avaliaram_crianc_¸as_e_adolescentes_com_idades

entre1mêse18anos,levandoemconsiderac¸ãoasvariac¸ões

desteíndiceporidadeesexo,observandotambémo

esta-diamentopuberalsegundooscritériosdeTanner.18

Em nosso estudo, quando avaliamos o comportamento

dos valores das variáveis clínicas e metabólicas destas

crianc¸as e adolescentes frenteàpresenc¸a ouausênciade

RI,observamos que aquelas que eram resistentes à

insu-linaapresentarammaioresvaloresdeIMC,CA,triglicerídeos

ediminuic¸ãodoHDL-Cem concordânciacom outros

estu-dos que também destacaram a relac¸ão existente entre

obesidade,RI e alterac¸ões dometabolismo de crianc¸as e

adolescentes.

Mieldazisetal.,aoinvestigaremarelac¸ãoentreoIMC,

HOMA-IR e a insulinemia em um grupo de crianc¸as pré

púberes, concluíram que existe forte associac¸ão entre o

hiperinsulinismoeaobesidade,e quequantomaioro IMC

maior será o valor de HOMA.3 _Madeira _et _al., _ao

ana-lisarem o impacto da obesidade sobre componentes da

síndromemetabólica(SM)emcrianc¸as,verificaramque as

obesasapresentavamdiferenc¸as nasmédiasdoHDL

coles-terol, do índice HOMA-IR, da insulina sérica, da relac¸ão

glicose/insulina e da circunferência abdominal,

evidenci-ando que a obesidade apresentou influência importante

sobreometabolismodascrianc¸asavaliadas.13

Lavradoretal. observaram,em amostra de80

adoles-centesobesospós-púberesdivididosemobesoscommenor

emaiorgraudeobesidade,queaquelescommaiorgraude

obesidadeapresentavammaioresfrequênciasdealterac¸ões

paraglicemia,HOMA-IR,triglicerídeos,HDLepressão

arte-rial,demonstrandoqueograudeobesidadeinfluenciouno

aparecimentodealterac¸õesclínicasemetabólicas.28

Dife-rentementedonossoestudo,quenãoencontroudiferenc¸as

significativasentreograudeobesidadeporsexoepresenc¸a

deRI.Ométododedistribuiraamostra,segundoosquartis

doíndice HOMA-IRdascrianc¸asedos adolescentes

avalia-dos,confirmouquequantomaioresosvaloresdoHOMA-IR,

maioreseramosvalores deIMC, medidadaCA e

triglice-rídeos, e menores os valores de HDL-C, em consonância

com outros estudos,como o de Ferreira et al., que

ava-liou a associac¸ão do IMC e da RI com a SM em crianc¸as

brasileiras.ASMidentificadaentreasobesasemuitosdos

fatores de risco que a compunha estavam acima do

ter-ceiro quartil do índice HOMA-IR. Esses achados reforc¸am

a provável participac¸ão da obesidade e RI no

(7)

fatores eram mais elevados nos percentis mais altos de

IMCe HOMA-IR.7_Em _estudo_de _caso_controle, _que_avaliou

a relac¸ão de fatoresde risco para doenc¸a cardiovascular

com RI em 52 crianc¸as, observou-se que as obesas

apre-sentavam alta prevalência de SM. Aquelas com maior RI

exibiram mais fatores de risco metabólico. A SM esteve

presente em 17,3% das crianc¸as investigadas. No mesmo

estudo,a média do índice HOMA-IRfoi significativamente

diferenteparaosexofeminino(3,8±2,2,IC2,9-4,8,95%)

em comparac¸ão ao masculino (2,6±1,3, IC95%, 2,1-3,1),

p=0,016.6

Em nosso estudo, a frequência de simultaneidade de

alterac¸õesclínicasemetabólicasestevemaispresenteentre

osegundoeoterceiroquartis.Noentanto,osvaloresmédios

doíndiceHOMA-IRdesteestudoforamsuperioresao

encon-trados por Medeiros et al.5 _(2,4), _Ferreira _et _al.6 _(3,2),

Weissetal.29_(3,12_a_8,69,_de_acordo_com_o_grau_de

obesi-dade)eHirschleretal.30_(2,76),_diferenc_¸as_estas_que_podem

ser parcialmente explicadas pela obesidade. Outros

fato-res que não foram abordados no presente estudo, como

o tempo de exposic¸ão à obesidade e o hábito alimentar,

podemexercerfortecontribuic¸ãoparaaRI.Muitoembora

nãohajaconsensosobreodiagnósticodeRIemcrianc¸ase

adolescentes,recomenda-sequeasocorrênciasisoladasou

associadasdealterac¸õesclínicase metabólicasdevamser

monitoradasprincipalmenteemobesos,vistoqueoexcesso

degorduracorporaléomaisimportantefatorderiscopara

odesenvolvimentodedoenc¸as crônicas nãotransmissíveis

namaturidade.

Defato,opresenteestudoconfirmadadosdaliteratura

aomostrarqueaRIestápresenteemcrianc¸aseadolescentes

obesos,e que esta condic¸ão associa-se aalterac¸ões

clíni-casemetabólicas.Apesar daslimitac¸õesimpostasatodos

osestudosde delineamentotransversal,no quese refere

àdificuldade emdefinir asequênciatemporaldalinhade

casualidade,osresultadosencontradoscontribuemparao

melhorentendimentodarelac¸ãoentreaRIe as

repercus-sõesmetabólicasfrequentementeobservadasemcrianc¸ase

adolescentesobesos.Caberessaltarquearelac¸ãoobservada

entreaRIe asvariáveisanalisadas,nesteestudo, aponta

paraoaumentodoriscoparaodesenvolvimentodedoenc¸as

cardiovasculares,diabetestipoIIeSM,namaturidade,para

estegrupo.

Oacompanhamentodessapopulac¸ão,comreavaliac¸ões

periódicas dos parâmetros analisados, poderá fornecer

maior consistência aos resultados encontrados. A

obesi-dadeéumadoenc¸acrônicacomimportantesrepercussões,

quetendem apiorar coma persistência e agravidade do

excesso de peso. Assim, o tratamento deve ser realizado

de forma adequada, com equipe multidisciplinar e

sem-pre com a inclusão da família. Devem ser estabelecidas

metaspossíveisdentrodarealidadedecadapaciente,com

o objetivo de conseguir a reduc¸ão progressiva do IMC e

a manutenção dos resultados alcançados, em relação ao

estado nutricional e à melhora das alterac¸ões clínicas e

metabólicas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Nossos agradecimentos especiais à equipemultidisciplinar doProgramadeObesidadeInfantildaprefeiturade Osasco--SP,pelavalorosacontribuic¸ãocomesteestudo:Dra.Bianca

Souza Maas, Coordenadora do Programa; Dra. Ana Paula

PaianoFranco,Pediatra;CéliaReginaMotaG.Santos, Assis-tenteSocial;eSilvanadeJesusBaptistaAlegret,Psicóloga.

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