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ARTIGO
ORIGINAL
Insulin
resistance
in
obese
children
and
adolescents
夽
,
夽夽
Monica
Cristina
dos
Santos
Romualdo
a,∗,
Fernando
José
de
Nóbrega
be
Maria
Arlete
Meil
Schimith
Escrivão
caEscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brasil
bDepartamentodePediatria,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brasil
cDepartamentodePediatria,DisciplinadeNutrologia,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),
SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem14denovembrode2013;aceitoem28demarçode2014
KEYWORDS
Child; Adolescent; Obesity;
Insulinresistance; Riskfactors; Metabolicsyndrome
Abstract
Objective: Toevaluatethepresenceofinsulinresistanceanditsassociationwithother meta-bolicabnormalitiesinobesechildrenandadolescents.
Methods: Retrospectivestudyof220childrenandadolescentsaged5-14years.Anthropometric measurementswereperformed(weight,height,andwaistcircumference)andclinical(gender, age,pubertalstage,anddegreeofobesity)andbiochemical(glucose,insulin,total choleste-rol,andfractions,triglycerides)datawereanalyzed.Insulinresistancewasidentifiedbythe homeostasismodelassessmentforinsulinresistance(HOMA-IR)index.Theanalysisofthe dif-ferencesbetweenthevariablesofinterestandtheHOMA-IRquartileswasperformedbyANOVA orKruskal-Wallistests.
Results: Insulinresistancewasdiagnosedin33.20%ofthesample.Itwasassociatedwithlow levelsofhigh-densitylipoproteincholesterol(HDL-C;p=0.044),waistcircumference measure-ment(p=0.030),andthesetofclinicalandmetabolic(p=0.000)alterations.Insulin-resistant individuals had higher mean age (p=0.000), body mass index (BMI; p=0.000), abdominal circumference(p=0.000),mediantriglycerides(p=0.001),totalcholesterol(p≤0.042),and low-density lipoprotein cholesterol (LDL---C; p≤0.027); and lower HDL-C levels (p=0.005). TherewasanincreaseinmeanBMI(p=0.000),abdominalcircumference(p=0.000),andmedian
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.03.005
夽 Comocitaresteartigo:RomualdoMC,deNóbregaFJ,EscrivãoMA.Insulinresistanceinobesechildrenandadolescents.JPediatr(Rio J).2014;90:600---7.
夽夽EstudoconduzidonaPós-Graduac¸ãoemNutric¸ão,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),São Paulo,SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:monica.nutricardio@hotmail.com(M.C.d.S.Romualdo).
triglycerides (p=0.002) asthe valuesofHOMA -IRincreased,with theexception ofHDL-C, whichdecreased(p=0.001).Thosewiththehighestnumberofsimultaneousalterationswere betweenthesecondandthirdquartilesoftheHOMA---IRindex(p=0.000).
Conclusion: Theresultsconfirmedthatinsulinresistanceispresentinmanyobesechildrenand adolescents,andthatthisconditionisassociatedwithalterationsthatrepresentanincreased riskfordevelopingmetabolicdisordersinadulthood.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
PALAVRAS-CHAVE
Crianc¸a; Adolescente; Obesidade;
Resistênciaàinsulina; Fatoresderisco; Síndromemetabólica
Resistênciaàinsulinaemcrianc¸aseadolescentesobesos
Resumo
Objetivo: Avaliar apresenc¸a de resistência à insulinae suarelac¸ãocom outrasalterac¸ões metabólicas,emcrianc¸aseadolescentesobesos.
Métodos: Estudoretrospectivode220crianc¸as eadolescentesde5a14anos. Foram reali-zadasavaliac¸õesantropométricas(peso,estaturaecircunferênciaabdominal),clínicas(sexo, idade,estágiopuberalegraudeobesidade)ebioquímicas(glicemia,insulina,colesteroltotale frac¸ões,triglicerídeos).AresistênciaàinsulinafoiidentificadapeloíndiceHOMA-IR.Aanálise dasdiferenc¸asentreasvariáveisdeinteresseeosquartisdoHOMA-IRfoirealizadapelostestes ANOVAouKruskal-Wallis.
Resultados: A resistênciaà insulinafoi diagnosticadaem 33,20% daamostra. Associou-se a níveisbaixosdeHDL-C(p=0,044),medidadacircunferênciaabdominalaumentada(p=0,030) eaoconjuntodealterac¸õesclínicasemetabólicas(p=0,000).Osindivíduosresistentes apresen-tarammaioresmédiasdeidade(p=0,000),IMC(p=0,000),medidadacircunferênciaabdominal (p=0,000)emaioresmedianasdetriglicerídeos(p=0,001),colesteroltotal(p≤0,042), LDL--C(p≤0,027)emenoresdeHDL-C(p=0,005).HouveaumentodasmédiasdeIMC(p=0,000), medidadacircunferênciaabdominal(p=0,000)emedianadetriglicerídeos(p=0,002)àmedida que osvalores doHOMA-IR seelevavam,comexcec¸ão dosníveis deHDL-C quediminuíram (p=0,001).Aqueles queapresentaram omaiorconjunto dealterac¸õessimultâneas estavam entreosegundoeterceiroquartisdoHOMA-IR(p=0,000).
Conclusão: Osresultados confirmaramquearesistênciaàinsulinaestápresente emmuitas crianc¸aseemmuitosadolescentesobesos,equeestacondic¸ãoestáassociadaaalterac¸õesque representamaumentodoriscopara odesenvolvimentodedistúrbiosmetabólicosna maturi-dade.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
Aobesidadeéumadoenc¸acrônicadeetiologiamultifatorial. Suaocorrênciaestáassociada aoaumentoda morbimorta-lidadee àdiminuic¸ãodaexpectativadevida. Nainfância e adolescência costuma acarretar alterac¸ões metabólicas
importantes que, dependendo da durac¸ão e gravidade,
podem determinar o desenvolvimento das doenc¸as crôni-casnãotransmissíveisnafaseadulta.1,2Nesse contexto,a
resistênciaàinsulina(RI)temsurgidocomoimportante
dis-túrbioentrepopulac¸õesjovens.Estudostêmdestacadoque
osportadoresdeRIapresentammaiorpredisposic¸ãoparao
desenvolvimentofuturodesíndromemetabólica(SM),
dia-betes tipoII e doenc¸a cardiovascular. Foramidentificadas
correlac¸ões entre RI e alterac¸ões clínicas e metabólicas,
principalmenteentrecrianc¸aseadolescentesobesos,
apon-tando a obesidade como importante gatilho para o seu
estabelecimento.3---7
OsmecanismospelosquaisaRIocorrenãoestão
total-mente esclarecidos. É caracterizada essencialmente pela
reduc¸ãodacapacidade deconcentrac¸õesnormaisde
insu-linaplasmáticapromoveremaadequadacaptac¸ãoperiférica
de glicose, manterem a glicogênese hepática em
equilí-brioe inibiremaproduc¸ãodelipoproteínademuitobaixa
densidade.8 Diagnosticara RInãoéfácil, devidoà
inexis-tência de um único método capaz de estimar o grau de
sensibilidadeindividualàinsulina.
Dentreosdiferentesmétodos encontram-seosdiretos,
queprocuram analisar osefeitos de umaquantidade
pré--determinadadeinsulinaadministrada(testedetolerância
àinsulina,testedesupressãodainsulinaeclampeamento),
eos indiretos,que avaliamo efeitoda insulinaendógena
(insulinemia de jejum, HOMA [homeostasis model
asses-sment] e o teste de tolerância oral à glicose [TTOG]).
O padrão ouro é o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico,
masa complexidade do método e o elevado custo
invia-bilizam o seu uso na prática clínica diária e em estudos
epidemiológicos.9Ohomeostasismodelassessmentfor
insu-linresistance(HOMA-IR)éumíndicebastanteutilizadoem
meiodacomparac¸ãocomíndicesfundamentadosnotestede
tolerânciaoralàglicoseecomoclampeuglicêmico
hiperin-sulinêmico.
Algunsautoresapontamque pontosdecortecom
valo-res ao redor de três são capazes de identificar RI nesta
populac¸ão.10---15 A RI é uma das mais importantes
reper-cussõesencontradasem portadoresdeobesidadeeparece
ser o fator que propicia o desencadeamento das demais
alterac¸õesmetabólicas.Assimsendo,opresenteestudoteve
comoobjetivoavaliarapresenc¸adeRIeasuarelac¸ãocom
outrasalterac¸ões metabólicasem crianc¸as eadolescentes
obesos.
Métodos
Estudo transversal retrospectivo com coleta de dados
primários de crianc¸as e adolescentes atendidos em um
Ambulatório de Obesidade, no município de Osasco, São
Paulo,noperíododeabrilde2010ajaneirode2012.Foram analisados220pacientesde5a14anosdeidade,quenão haviam passado por intervenc¸ão para reduc¸ão de peso. O tamanho mínimo exigido para a amostra (201 crianc¸as eadolescentes) foicalculado levando-se em considerac¸ão o desfecho de RI nessa populac¸ão, nível de significância de 5% (␣=0,05), poder estatístico de 95% (1-=0,95) e 20%deeventuaisperdas.
Naavaliac¸ãoantropométricaforamutilizadasmedidasde peso,estaturaecircunferênciaabdominal(CA).Opesofoi obtidopor meiode balanc¸a do tipoplataforma damarca Filizola(Filizola,SãoPaulo,Brasil),colocadaemsuperfície lisa,comcapacidadeparaaté150kgeprecisãode100g.Os indivíduosestavamdescalc¸osecomroupasleves, posiciona-dosnocentrodabalanc¸a,noplanovertical.Aestaturafoi aferidaemposic¸ãoereta,pésdescalc¸oseunidosem para-lelo,utilizando-secomoinstrumentoumestadiômetrocom resoluc¸ãode1mm.Paraaclassificac¸ãodoestadonutricional dascrianc¸asedosadolescentesfoiutilizadooescore-zde IMC,deacordocomoscritériospropostospelaOrganizac¸ão MundialdaSaúde,16eosindivíduosforamcategorizadosem
obesos (Z IMC > +2 ≤ +3) ou obesos graves (Z IMC > +3).
ACAfoimensuradacomoindivíduoemposic¸ãovertical,no
pontomédioentreamargeminferiordaúltimacostelaea
bordasuperiordacristailíaca,noplanohorizontal,comfita
métricainextensívelgraduadaemmilímetros.ACAfoi
con-sideradaaumentadaquandooseuvalorestavanopercentil
90ouacimadeste,segundoosexoeaidade.17
O grau de maturac¸ão sexual dos indivíduos foi
ava-liado por pediatra endocrinologista e classificado pela
comparac¸ão com as planilhas de Tanner.18 Dessa forma,
foram considerados pré-púberes quando estavam no
estágio 1, púberes nos estágios 2, 3 e 4, e pós-púberes
noestágio5.Osexameslaboratoriaisforamsolicitadosna
rotinado Ambulatóriode Obesidadee incluíram dosagem
séricadecolesteroltotalefrac¸ões,triglicerídeos,insulina
eglicemiadejejum.
As amostras de sangue foram coletadas por meio de
punc¸ão venosa, após jejum de 12 horas. A coleta foi
realizadaemtuboavácuocontendogelseparadorsem
anti-coagulante. Após a coleta o sangue foi centrifugado por
10minutosa3.000rpmparasepararosorodosdemais
com-ponentes,eeste foiutilizado paraefetuarasanálises. Os
níveis de colesterol total, triglicerídeos, HDL-C e glicose
foramdeterminadosutilizandokitcalorimétricoenzimático
processadonoaparelhoAutohumalyzerA5,(HumanGMBH,
Kaiserslautern,Alemanha). A insulinafoi determinadaem
equipamento ACS-180AutomatedChemiluminescense
Sys-tem (Ciba Corning,DiagnosticsCorp; Medifield,EUA)e os
níveis deLDL-Cforamcalculadospormeiodaequac¸ãode
Friedewaldetal.19
Osresultadosforamcomparadoscomosvaloresde
refe-rência para a infância e adolescência da I Diretriz de
Prevenc¸ãodaAterosclerosenaInfânciaenaAdolescência.20
OíndiceHOMA-IRfoiutilizadoparaavaliaraRI,tendosido
obtidocomocálculodoprodutodainsulinaplasmáticade
jejum(U/mL)e daglicemiadejejum(mmol/L) dividido
por 22,5. O pontode corteutilizado foi maior ouigual a
3,43paraambosossexos,segundoGarcíaCuarteroetal.15
Foram consideradas alterac¸ões clínicas e
metabóli-cas: glicemia de jejum ≥ 100mg/dL, insulina de jejum
≥15 microU/mL, colesterol total ≥ 170mg/dL, LDL-C
≥130mg/dL,HDL-C≤45mg/dL,triglicerídeos≥130mg/dL
eamedida dacircunferênciaabdominal≥P90.Para cada
indivíduofoidefinidoumconjuntodealterac¸õesclínicase
metabólicasdeacordocomo númerodecondic¸ões
preva-lentes,quevarioude0(nenhumaalterac¸ão)até7(presenc¸a
detodasasalterac¸ões).Oprojetofoisubmetidoeaprovado
peloComitêdeÉticaemPesquisadaUniversidadeFederal
de São Paulo --- UNIFESP.A coleta dos dadosfoi realizada
após o consentimento escrito e informado da instituic¸ão
onde foirealizadooestudo. Osdadosforamdigitadosem
planilhas Excel 2010 (Microsoft, Washington, EUA) e
ana-lisados no programa SPSS 19.0 (IBM Company, New York,
EUA).Asvariáveiscontínuasforamtestadasquantoà
norma-lidadedadistribuic¸ãopelotestedeKolmogorovSmirnov.As
diferenc¸asparaestasvariáveisforamanalisadaspeloteste-t
ouMann-Whitney,deacordocomadistribuic¸ão.Asvariáveis
categóricasforamavaliadaspelotesteQui-quadrado(com
correc¸ãopelotesteexatodeFisher).Paraavaliac¸ãodaRIea
suarelac¸ãocomasvariáveisclínicasemetabólicas,oíndice
HOMA-IRfoidistribuídoemquartiseasdiferenc¸asentreos
valoresdestas variáveisforamavaliadaspelotesteANOVA
ouKruskal-Wallis,deacordocomadistribuic¸ão.Paratodas
asanálisesconsiderou-sesignificânciaestatísticaovalorde
pmenorque0,05.
Resultados
Foramincluídosnoestudo220crianc¸aseadolescentes obe-sos (50% meninas, 54,1% crianc¸as, 46,4% obesos graves e 51,8%pré-púberes)commédiadeidadede9,13±2,11anos. Percentuaisexpressivos dealterac¸õesclínicas e metabóli-casforamencontrados:aumentodamedidadaCA(89,5%), hiperinsulinemia(42,3%),hipercolesterolemia(35%),LDL-C elevado(23%)eHDL-Cbaixo(55,9%).Observou-sealterac¸ão deglicemiadejejumemumacrianc¸aeoitoadolescentes. A tabela 1 mostra os valoresabsolutos e percentuais das
característicasclínicasemetabólicasdascrianc¸asedos
ado-lescentes.Asmaioresfrequênciasdeindivíduospós-púberes
(18,2 vs. 2,7%, p=0,005), alterac¸ão da insulina de jejum
(52,7 vs. 31,8%,p=0,002) e RI (41,8vs. 24,5%, p=0,007)
foram observadas entre asmeninas. A glicemiade jejum
Tabela1 Valoresabsolutosepercentuaisdascaracterísticasclínicasemetabólicasdascrianc¸asedosadolescentesobesos, segundoosexoeoíndiceHOMA-IR
Sexo pa ÍndiceHOMA-IR pa
Variáveis Masculino
n(%)
Feminino n(%)
HOMA≤3,43 HOMA≥3,43
Faixaetária
Crianc¸a(5a9anos) 53(48,2) 66(60) 0,052 94(63,9) 25(34,2) 0,000
Adolescente(10a14anos) 57(51,8) 44(40) 25(34,2) 48(65,8)
Estágiopuberal
Pré-púbere 67(60,9) 47(42,7) 0,005 91(61,9) 23(31,5) 0,000
Púbere 40(36,4) 43(39,1) 54(36,7) 40(54,8)
Pós-púbere 3(2,7) 20(18,2) 2(1,4) 10(13,7)
Graudeobesidade
Obesidade 52(47,3) 66(60) 0,058 81(55,1) 37(50,7) 0,536
Obesidadegrave 58(52,7) 44(40) 66(44,9) 36(49,3)
Glicemia≥100mg/dL 4(3,6) 5(4,5) 0,500 ---
---Insulina≥15U/mL 35(31,8) 58(52,7) 0,002 ---
---CT≥170mg/dL 44(40) 33(30) 0,079 53(72,6) 20(27,4) 0,101
LDL-C≥130mg/dL 12(10,9) 14(12,7) 0,417 64(87,7) 9(12,3) 0,869
HDL-C≤45mg/dL 58(52,7) 65(59,1) 0,208 25(34,2) 48(65,8) 0,044
Triglicerídeos≥130mg/dL 26(23,6) 24(21,8) 0,436 51(69,9) 22(30,1) 0,087
CAaumentada 103(93,6) 94(85,5) 0,076 8(11,0) 65(89) 0,030
RI 27(24,5) 46(41,8) 0,007 ---
---Alterac¸õesclínicasemetabólicas
0 2(1,8) 2(1,8) 0,991 0(0) 0,000
1 19(17,3) 17(15,5) 2(2,7)
2 40(36,4) 36(32,7) 14(19,2)
3 23(20,9) 27(24,5) 25(34,2)
4 17(15,5) 18(16,4) 22(30,1)
5 8(7,3) 9(8,2) 9(12,3)
6 1(0,9) 1(0,9) 1(1,4)
HOMA-IR,homeostasismodelassessmentforinsulinresistance;CT,colesteroltotal;LDL-C,lipoproteínadebaixadensidade-colesterol; HDL-C,lipoproteínadealtadensidade-colesterol;CA,circunferênciaabdominal;RI,resistênciaàinsulina.
a TesteQui-quadradocomcorrec¸ãopelotesteexatodeFisher.
embora não tenha havido diferenc¸a significativa entre os sexos(p=0,500).
Meninos e meninas foram semelhantes em relac¸ão à
faixa etária (p=0,052), ao grau de obesidade (p=0,058), ao aumento daCA (p=0,076) e àsalterac¸ões de coleste-rol total(p=0,079), LDL-C(p=0,417),HDL-C (p=0,208)e triglicerídeos(p=0,436).Identificou-seque15,5%dos meni-nos e 16,4% das meninasapresentavam quatro alterac¸ões clínicasou metabólicassimultâneas, aindaque nãotenha sidoobservadadiferenc¸aentreossexos(p=0,991).ARIfoi diagnosticadaem33,20%daamostra(valormédiodoíndice HOMA-IR=3,26±2,67).AsmaioresfrequênciasdeRIforam observadas entre os adolescentes (65,8%) e os indivíduos púberes(54,8%).Foramencontradasassociac¸õesentreRIe níveisbaixosdeHDL-C(p=0,044),medidadaCAaumentada (p=0,030)eonúmerodealterac¸õesclínicasemetabólicas (p=0,000)(tabela1).
Natabela 2observamosque osindivíduos resistentes à
insulinaapresentarammaioresmédiasdeidade(9,97±1,88
vs. 8,71±2,10, p=0,000), IMC (27,67±25 vs.18±3,14,
p=0,000),medidadaCA(90±10,04cmvs.81,82±8,87cm,
p=0,000)emaiormedianadetriglicerídeos(85mg/dL
(30-246mg/dL) vs. 106mg/dL (41-293mg/dL), p=0,001), em
comparac¸ão com aqueles que não tinham RI. Excec¸ões
foram observadas em relac¸ão à mediana de colesterol
total (153,35±32,64mg/dL vs. 162,70±29,99mg/dL, p
≤ 0,042), LDL-C (87,40mg/dL (24,20-175,60mg/dL) vs.
98mg/dL(29,20-167mg/dL),p≤0,027)eHDL-C(41mg/dL
(26-67mg/dL) vs.44mg/dL(28-83mg/dL),p=0,005), que
diminuíram na presenc¸a da RI.Na distribuic¸ão das
variá-veisclínicasemetabólicasdascrianc¸asedosadolescentes
segundo os quartis do HOMA-IR, observou-se também o
aumento das médias de IMC (p=0,000), medida da CA
(p=0,000)emedianadetriglicerídeos(p=0,002)àmedida
queosvaloresdoHOMA-IRelevavam,comexcec¸ãodosníveis
deHDL-C,quediminuíram(p=0,001).
Não houve diferenc¸as significantes entre os valoresde
colesteroltotal(p=0,242)eLDL-CeosquartisdoHOMA-IR
(p=0,444) (tabela 3). Aqueles que apresentaram o maior
conjuntodealterac¸õesclínicase metabólicassimultâneas
estavamentreo segundoe oterceiro quartisdoHOMA-IR
Tabela2 Valoresdetendênciacentraledispersãodasvariáveisclínicasemetabólicasdecrianc¸aseadolescentes,segundoa ausênciaouapresenc¸aderesistênciaàinsulina
Resistênciaàinsulina
Ausente Presente p
Variáveis
Idade(anos) 8,71±2,10 9,97±1,88 0,000a
IMC(Kg/m2) 25,18±3,14 27,67±3,35 0,000a
CA(cm) 81,82±8,87 90,00±10,04 0,000a
CT(mg/dL) 161(97-244) 149(82,6-250) 0,042b
LDL-C(mg/dL) 98(29,20-167) 87,40(24,20-175,60) 0,027b
HDL-C(mg/dL) 44(28-83) 41(26-67) 0,005b
Triglicerídeos(mg/dL) 85(30-246) 106(41-293) 0,001b
IMC,índicedemassacorporal;CA,circunferênciaabdominal;CT,colesteroltotal;LDL-C,lipoproteínadebaixadensidade-colesterol; HDL-C,lipoproteínadealtadensidade-colesterol.
aTestet:valoresexpressosemmédia(DP).
b Mann-Whitney:valoresexpressosemmediana(Vmín---Vmáx).
Tabela3 Perfilclínicoemetabólicodecrianc¸aseadolescentesobesos,segundoosquartisdoíndiceHOMA-IR HOMA-IR
Variáveis ≤1,49 1,50-2,64 2,65-4,23 ≥4,24 P
IMC(Kg/m2) 24,01±2,62 25,33±2,60 26,30±3,39 28,35±3,42 0,000a
CA(cm) 77,50±8,10 83,34±7,54 85,43±8,76 91,85±10,06 0,000a
CT(mg/dL) 160(99-244) 158(97-232) 163(83-235) 149(82,6-250) 0,242b
LDL-C(mg/dL) 94,40(43,6-145) 98(29,2-167) 93,80(42-151,8) 87,80(24,2-175,6) 0,444b
HDL-C(mg/dL) 47(31-83) 46(28-66) 43(26-84) 41(26-67) 0,001b
Triglicerídeos(mg/dL) 77(30-232) 86(45-214) 93(47-246) 106(41-293) 0,002b
HOMA-IR, homeostasis modelassessment for insulinresistance; IMC, índice demassa corporal; CA,circunferência abdominal;CT, colesteroltotal;LDL-C,lipoproteínadebaixadensidade-colesterol;HDL-C,lipoproteínadealtadensidade-colesterol.
aTesteANOVA:valoresexpressosemmédia(DP).
b TesteKruskal-Wallis:valoresexpressosemmediana(Vmín---Vmáx).
5 fatores (17) 4 fatores (35)
3 fatores (50) 2 fatores (76)
1 fator (36) 0 fator (4)
≥ 4,23 2,66-4,22
1,50-2,65 5,50%
25,50% 41,8%
16,40%
9,00%
1,80%
1,80% 34,50%
16,40%
16,40%
47,30%
18,20%
14,50%
3,60% 3,60%
5,50%
1,80% 20%
34,50% 34,50%
3,60% 41,80%
1,80% 0,00%
≤ 1,49
Figura1 Prevalência desimultaneidadede alterac¸ões clínicas emetabólicasemcrianc¸ase adolescentesobesos,segundo os quartisdoíndiceHOMA-IR.
P=0,00-Testequi-quadradocomcorrec¸ãopelotesteexatodeFisher.
Discussão
A infância pode ser considerada um período crítico para o princípio ou constância da obesidade e ponto de par-tidaparaosurgimentoeo desenvolvimentodealterac¸ões
clínicas e metabólicas importantes que, dependendo da
durac¸ãoedagravidade,podemgerardanosàsaúdenaidade adulta.21 Aoavaliaroestadonutricionaldecrianc¸ase
ado-lescentes, torna-seimportante nãosó o conhecimentoda
idadecronológica,mastambémograudematurac¸ãosexual,
especialmente para avaliac¸ão do risco de persistência da
obesidadeedasmorbidadesassociadas,jáque a
probabi-lidade de uma crianc¸a obesapermanecer obesa na idade
adulta variade 20a 50% antesdamaturac¸ãosexual e de
50a70%apósapuberdade.22
Em nossoestudo observamos que 42,7% dos indivíduos
já haviam iniciado a puberdade e que a maioria destas
crianc¸aseadolescentes,alémdaobesidade,apresentavam
alterac¸õesclínicasemetabólicasimportantes,semelhantes
ao encontrado em outros estudos que demonstraram que
oaumentodoIMCpotencializaosurgimentodefatoresde
riscometabólicosnestapopulac¸ão.Oachadodenovecasos
deglicemiadejejumalterada(umcasoentrecrianc¸aseoito
entreadolescentes)é preocupantepelaprecocidade,uma
vezqueessaalterac¸ãoraramenteéverificadaemcrianc¸ase
adolescentes,mesmoemamostrascompostassóporobesos.
Asprevalênciasdealterac¸õesnainsulinadejejumenas
frac¸õeslipídicasHDL-CeLDL-Csãorelevantes,umavezque
estudos têm demonstrado que a hiperinsulinemia é fator
deriscoindependenteparaodesenvolvimentodedoenc¸as
cardiovascularesporpotencializarosurgimentode
dislipi-demia.Nessasituac¸ãoocorrediminuic¸ãodacapacidadeda
insulinadeestimularautilizac¸ãodaglicosepelomúsculoe
pelotecidoadiposo,gerandoprejuízosàsupressãoda
lipó-lise,condic¸ãoqueelevaacirculac¸ãodeácidosgraxoslivres
ealteraaindamaisotransportedeglicoseparaos
tecidos--alvo,inibindoaac¸ãodainsulina.ARIconduzaoaumento
daoxidac¸ão deácidosgraxos, provê substratoparaa
sín-tesedetriglicerídeoseaumentaaliberac¸ãodeLDL-Cpara
o soro.23,24 Estudo que avaliou por oitoanos osníveis de
insulinaséricadecrianc¸asde5a9anoseadultosjovensde
17a23anosmostrouque,entreaquelesqueapresentavam
hiperinsulinemia,oscasosdedislipidemiaforamtrêsvezes
maiores.25
Serranoetal.observaramqueadolescentescomexcesso
depesoapresentavamchance4,5vezesmaiordeteroíndice
HOMA-IRalterado,equeosseusvaloreserammaioresnas
adolescentescommaiorpercentualdegordura.26 Costaet
al.pesquisaramoagrupamentodefatoresderisco
cardio-vascularesentre118crianc¸aseadolescentesdeacordocom
osquartisdeIMCeverificaramqueoexcessodepesoesteve
associadoaoaumentodapressãoarterial,dostriglicerídeos,
doíndiceHOMA-IRedoHDLcolesterolbaixo,configurando
perfil pró-aterosclerótico nesta populac¸ão.27 No presente
estudo,aprevalênciadeRIidentificadaéconsistentecom
a encontrada por outros autores em estudos nacionais e
internacionais,econfirmaagravidadedoproblema.4,6,7Esta
condic¸ão associou-se ao sexo feminino, aos adolescentes,
aosindivíduos púberes,àdiminuic¸ãodos níveisséricos de
HDL-C,ao aumentodacircunferênciaabdominaleao
con-juntodealterac¸õesclínicase metabólicasencontradasno
grupo.
A literatura mostra que ainda não existe consenso em
relac¸ãoaospontosdecortedoHOMA-IRparaavaliac¸ãode
crianc¸aseadolescentes,umavezqueestesvalorestendem
avariarduranteestasfasesdavida.Paraoestabelecimento
dacorrelac¸ãoentreopontodecorteeoriscoassociadoé
necessárioodesenvolvimentodeestudosprospectivosque
considerem,entreoutrosaspectos,queosvaloresde
insu-linadejejumvariamduranteainfânciae aadolescência,
oquedemandalongoperíododeobservac¸ão.Noentanto,
existeconcordânciadequepesquisassobrearelac¸ãoentre
obesidadee RI,em crianc¸as e adolescentes,podem
favo-recer a identificac¸ão precoce de fatores que influenciam
osurgimento dedoenc¸as cardiovasculares ediabetes tipo
II.11---15Nesteestudo,paraatenderàRIfisiológicaqueocorre
duranteafasedaadolescência,optou-seporutilizaroponto
decortedoHOMA-IRde3,43sugeridoporGarcíaCuartero
etal.,15 queavaliaramcrianc¸aseadolescentescomidades
entre1mêse18anos,levandoemconsiderac¸ãoasvariac¸ões
desteíndiceporidadeesexo,observandotambémo
esta-diamentopuberalsegundooscritériosdeTanner.18
Em nosso estudo, quando avaliamos o comportamento
dos valores das variáveis clínicas e metabólicas destas
crianc¸as e adolescentes frenteàpresenc¸a ouausênciade
RI,observamos que aquelas que eram resistentes à
insu-linaapresentarammaioresvaloresdeIMC,CA,triglicerídeos
ediminuic¸ãodoHDL-Cem concordânciacom outros
estu-dos que também destacaram a relac¸ão existente entre
obesidade,RI e alterac¸ões dometabolismo de crianc¸as e
adolescentes.
Mieldazisetal.,aoinvestigaremarelac¸ãoentreoIMC,
HOMA-IR e a insulinemia em um grupo de crianc¸as pré
púberes, concluíram que existe forte associac¸ão entre o
hiperinsulinismoeaobesidade,e quequantomaioro IMC
maior será o valor de HOMA.3 Madeira et al., ao
ana-lisarem o impacto da obesidade sobre componentes da
síndromemetabólica(SM)emcrianc¸as,verificaramque as
obesasapresentavamdiferenc¸as nasmédiasdoHDL
coles-terol, do índice HOMA-IR, da insulina sérica, da relac¸ão
glicose/insulina e da circunferência abdominal,
evidenci-ando que a obesidade apresentou influência importante
sobreometabolismodascrianc¸asavaliadas.13
Lavradoretal. observaram,em amostra de80
adoles-centesobesospós-púberesdivididosemobesoscommenor
emaiorgraudeobesidade,queaquelescommaiorgraude
obesidadeapresentavammaioresfrequênciasdealterac¸ões
paraglicemia,HOMA-IR,triglicerídeos,HDLepressão
arte-rial,demonstrandoqueograudeobesidadeinfluenciouno
aparecimentodealterac¸õesclínicasemetabólicas.28
Dife-rentementedonossoestudo,quenãoencontroudiferenc¸as
significativasentreograudeobesidadeporsexoepresenc¸a
deRI.Ométododedistribuiraamostra,segundoosquartis
doíndice HOMA-IRdascrianc¸asedos adolescentes
avalia-dos,confirmouquequantomaioresosvaloresdoHOMA-IR,
maioreseramosvalores deIMC, medidadaCA e
triglice-rídeos, e menores os valores de HDL-C, em consonância
com outros estudos,como o de Ferreira et al., que
ava-liou a associac¸ão do IMC e da RI com a SM em crianc¸as
brasileiras.ASMidentificadaentreasobesasemuitosdos
fatores de risco que a compunha estavam acima do
ter-ceiro quartil do índice HOMA-IR. Esses achados reforc¸am
a provável participac¸ão da obesidade e RI no
fatores eram mais elevados nos percentis mais altos de
IMCe HOMA-IR.7Em estudode casocontrole, queavaliou
a relac¸ão de fatoresde risco para doenc¸a cardiovascular
com RI em 52 crianc¸as, observou-se que as obesas
apre-sentavam alta prevalência de SM. Aquelas com maior RI
exibiram mais fatores de risco metabólico. A SM esteve
presente em 17,3% das crianc¸as investigadas. No mesmo
estudo,a média do índice HOMA-IRfoi significativamente
diferenteparaosexofeminino(3,8±2,2,IC2,9-4,8,95%)
em comparac¸ão ao masculino (2,6±1,3, IC95%, 2,1-3,1),
p=0,016.6
Em nosso estudo, a frequência de simultaneidade de
alterac¸õesclínicasemetabólicasestevemaispresenteentre
osegundoeoterceiroquartis.Noentanto,osvaloresmédios
doíndiceHOMA-IRdesteestudoforamsuperioresao
encon-trados por Medeiros et al.5 (2,4), Ferreira et al.6 (3,2),
Weissetal.29(3,12a8,69,deacordocomograude
obesi-dade)eHirschleretal.30(2,76),diferenc¸asestasquepodem
ser parcialmente explicadas pela obesidade. Outros
fato-res que não foram abordados no presente estudo, como
o tempo de exposic¸ão à obesidade e o hábito alimentar,
podemexercerfortecontribuic¸ãoparaaRI.Muitoembora
nãohajaconsensosobreodiagnósticodeRIemcrianc¸ase
adolescentes,recomenda-sequeasocorrênciasisoladasou
associadasdealterac¸õesclínicase metabólicasdevamser
monitoradasprincipalmenteemobesos,vistoqueoexcesso
degorduracorporaléomaisimportantefatorderiscopara
odesenvolvimentodedoenc¸as crônicas nãotransmissíveis
namaturidade.
Defato,opresenteestudoconfirmadadosdaliteratura
aomostrarqueaRIestápresenteemcrianc¸aseadolescentes
obesos,e que esta condic¸ão associa-se aalterac¸ões
clíni-casemetabólicas.Apesar daslimitac¸õesimpostasatodos
osestudosde delineamentotransversal,no quese refere
àdificuldade emdefinir asequênciatemporaldalinhade
casualidade,osresultadosencontradoscontribuemparao
melhorentendimentodarelac¸ãoentreaRIe as
repercus-sõesmetabólicasfrequentementeobservadasemcrianc¸ase
adolescentesobesos.Caberessaltarquearelac¸ãoobservada
entreaRIe asvariáveisanalisadas,nesteestudo, aponta
paraoaumentodoriscoparaodesenvolvimentodedoenc¸as
cardiovasculares,diabetestipoIIeSM,namaturidade,para
estegrupo.
Oacompanhamentodessapopulac¸ão,comreavaliac¸ões
periódicas dos parâmetros analisados, poderá fornecer
maior consistência aos resultados encontrados. A
obesi-dadeéumadoenc¸acrônicacomimportantesrepercussões,
quetendem apiorar coma persistência e agravidade do
excesso de peso. Assim, o tratamento deve ser realizado
de forma adequada, com equipe multidisciplinar e
sem-pre com a inclusão da família. Devem ser estabelecidas
metaspossíveisdentrodarealidadedecadapaciente,com
o objetivo de conseguir a reduc¸ão progressiva do IMC e
a manutenc¸ão dos resultados alcanc¸ados, em relac¸ão ao
estado nutricional e à melhora das alterac¸ões clínicas e
metabólicas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Nossos agradecimentos especiais à equipemultidisciplinar doProgramadeObesidadeInfantildaprefeiturade Osasco--SP,pelavalorosacontribuic¸ãocomesteestudo:Dra.Bianca
Souza Maas, Coordenadora do Programa; Dra. Ana Paula
PaianoFranco,Pediatra;CéliaReginaMotaG.Santos, Assis-tenteSocial;eSilvanadeJesusBaptistaAlegret,Psicóloga.
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