J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número4

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Spirometry

and

volumetric

capnography

in

lung

function

assessment

of

obese

and

normal-weight

individuals

without

asthma

夽

Mariana

S. Ferreira

a,∗

,

Roberto

T. Mendes

a

,

Fernando

A.L.

Marson

a,b

,

Mariana

P. Zambon

a

_,

_Maria

_A.R.G.M.

_Antonio

a

_,

_Ilma

_A.

_Paschoal

c

_,

_Adyléia

_A.D.C.

_Toro

a

_,

Silvana

D. Severino

a

_,

_Maria

_A.G.O.

_Ribeiro

a

_e

_José

_D.

_Ribeiro

a

a_Universidade_Estadual_de_Campinas_(Unicamp),_Faculdade_de_Ciências_Médicas,_Departamento_de_Pediatria,_Campinas,_SP,_Brasil b_Universidade_Estadual_de_Campinas_(Unicamp),_Faculdade_de_Ciências_Médicas,_Departamento_de_Genética_Médica,_Campinas, SP,Brasil

c_Universidade_Estadual_de_Campinas_(Unicamp),_Faculdade_de_Ciências_Médicas,_Departamento_de_Clínica_Médica,_Campinas,_SP, Brasil

Recebidoem22dejunhode2016;aceitoem3deoutubrode2016

KEYWORDS

Capnography; Spirometry; Obesity

Abstract

Objective: Toanalyzeandcomparelungfunctionofobeseandhealthy,normal-weightchildren

andadolescents,withoutasthma,throughspirometryandvolumetriccapnography.

Methods: Cross-sectionalstudyincluding77subjects(38obese)aged5---17years.Allsubjects underwentspirometryandvolumetriccapnography.Theevaluationswererepeatedinobese subjectsaftertheuseofabronchodilator.

Results: Atthespirometry assessment, obese individuals,when compared with thecontrol

group,showed lowervalues offorcedexpiratoryvolume inthefirst second byforced vital capacity(FEV1/FVC)andexpiratoryflowsat75%andbetween25and75%oftheFVC(p<0.05).

Volumetriccapnographyshowedthatobeseindividualshadahighervolumeofproducedcarbon dioxideandalveolartidalvolume(p<0.05).Additionally,theassociationsbetweendeadspace volumeandtidalvolume,aswellasphase-3slopenormalizedbytidalvolume,werelowerin healthysubjects(p<0.05).Thesedatasuggestthatobesitydoesnotalterventilation homoge-neity,butflowhomogeneity.Aftersubdividingthegroupsbyage,agreaterdifferenceinlung functionwasobservedinobeseandhealthyindividualsaged>11years(p<0.05).

Conclusion: Evenwithoutthediagnosisofasthmabyclinicalcriteriaandwithoutresponseto bronchodilatoruse,obeseindividualsshowedlowerFEV1/FVCvaluesandforcedexpiratoryflow,

indicatingthepresenceofanobstructiveprocess.Volumetriccapnographyshowedthatobese

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.10.007

夽 _Como_citar_este_artigo:_Ferreira_MS,_Mendes_RT,_Marson_FA,_Zambon _MP,_Antonio_MA,_Paschoal_IA,_et_al._Spirometry_and_volumetric

capnographyinlungfunctionassessmentofobeseandnormal-weightindividualswithoutasthma.JPediatr(RioJ).2017;93:398---405. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mariana-simoes@uol.com.br(M.S.Ferreira).

(2)

Lungfunctioninobeseandhealthyindividualswithoutasthma 399

individualshadhigheralveolartidalvolume,withnoalterationsinventilationhomogeneity, suggestingflowalterations,withoutaffectinglungvolumes.

PALAVRAS-CHAVE

Capnografia; Espirometria; Obesidade

Espirometriaecapnografiavolumétricanaavaliac¸ãodafunc¸ãopulmonar deindivíduosobesoseeutróficossemasma

Resumo

Objetivo: Analisarecompararafunc¸ãopulmonardecrianc¸aseadolescentesobesoseeutróficos saudáveis,semasma,pelaespirometriaecapnografiavolumétrica.

Métodos: Estudotransversalcom77indivíduos(38obesos)entrecincoe17anos.Todos

fize-ramespirometriaecapnografiavolumétrica.Osobesosrepetiramasavaliac¸õesapósousode broncodilatador.

Resultados: Naavaliac¸ão daespirometria,os indivíduos obesos,quandocomparadoscom o

grupo controle, apresentaram menores valores no volume expiratório forc¸ado no primeiro segundo pela capacidadevital forc¸ada(VEF1/CVF)e nosfluxosexpiratóriosa75%daCVFe

entre25-75%damesma(p<0,05).Acapnografiavolumétricademonstrouqueosobesos apre-sentammaiorvolumeproduzidodedióxidodecarbonoevolumecorrentealveolar(p<0,05). Alémdisso,arelaçãoentreovolumeespaçomortoevolumecorrente,bemcomooslopeda fase3normalizadopelovolumecorrente,foimenornosindivíduossaudáveis(p<0,05).Esses dadossugeremqueaobesidadenãoalteraahomogeneidadedaventilação,massimdosfluxos. Ao subdividir osgruposporidade, foiobservadamaiordiferençanafunção pulmonarentre indivíduosobesosesaudáveisnafaixaacimade11anos(p<0,05).

Conclusão: Mesmosemodiagnósticodeasmaporcritériosclínicosesemrespostaaousode

broncodilatador,osindivíduosobesosapresentarammenoresvaloresnoVEF1/CVFenosfluxos

expiratóriosforçados,oqueindicaapresençadeprocessoobstrutivo.Acapnografiavolumétrica indicounosindivíduosobesosmaiorvolumecorrentealveolar,semalteraçõesna homogenei-dade daventilação,oquesugere alteraçãonosfluxos,semcomprometimento dosvolumes pulmonares.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

A obesidade na infância e na adolescência abrange, atu-almente, proporc¸ões epidêmicas, é considerada um dos maioresdesafiosàsaúdepúblicadoséculoXXI.1_Diante_dessa

prevalência em ascensão, existe uma preocupac¸ão

pecu-liar,jáqueasdisfunc¸õesconsequentesaoexcessodemassa

gorda têm se desenvolvido de forma cada vez mais

pre-coceecomprometidoobem-estardessesindivíduos desde

ainfância.2,3

Dentre as repercussões deletérias oriundas da

obesi-dade estáo comprometimento dafunc¸ão pulmonar.Entre

os indivíduos obesos na idade adulta, esse

comprometi-mentojáestáclaronaliteratura.4---7_Sabe-se_que_a_deposic_¸ão

detecido adipososobre acaixa torácica leva ao

compro-metimento de sua complacência e, consequentemente, à

reduc¸ãodesuaexpansibilidade.Ocomprometimento

mecâ-nicodesencadeia alterac¸õesnaspropriedadeselásticasdo

pulmão, que resulta em reduc¸ão da capacidade residual

funcional,volumecorrente(VC)evolumedereserva

expira-tória(VRE).Alémdisso,observa-sereduc¸ãodacapacidade

vital forc¸ada (CVF) e, consequentemente, da capacidade

pulmonartotal.4---7

Todavia,omecanismopeloqualaobesidadecompromete

afunc¸ãopulmonarpareceserdiferentenapopulac¸ãojovem.

Osresultadosapresentadosnaliteraturasãodivergentesem

relaçãoàfunçãopulmonardecriançaseadolescentes

obe-sos.Adiscordânciadosachadospodeserinfluenciadapelas

mudanc¸asnaestruturacorporalduranteesseperíodo.Além

disso,osestudosincluemdiferentesfaixasetáriasegrupos

étnicos.8---15

Para a análise da func¸ão pulmonar, a espirometria é

a ferramenta mais usada. Sua aplicac¸ão é descrita em

populac¸ões cada vez mais jovens.16 _Entretanto, _é _uma

avaliac¸ão esforc¸o-dependente,querequer compreensãoe

cooperac¸ãodoindivíduoavaliado,oquepodegerar

dificul-dadesem indivíduosmaisnovos.Assim,abuscapornovos

métodosdeavaliac¸ãoacessíveisaessapopulac¸ãotemsido

fomentada.

Diante desse contexto, a capnografia volumétrica(CV)

surgiucomoferramentaopcionalnadetecc¸ãodedisfunc¸ões

pulmonares.Éumtestesimplesebarato,quenãousagases

inertes,poisanalisao gáscarbônico(CO2)produzidopelo

pulmão.Otesteconsisteem analisaroCO2 em func¸ãodo

VCexalado,opadrãodeexalac¸ãoédivididoemtrêsfases:

(3)

espac¸omorto;fase2, englobaasviasaéreas proximais;e

fase3,conhecidacomoplatôalveolar,relacionadacomas

viasaéreasperiféricas.

A vantagemdaCVé que o testenão requermanobras

forc¸adas,édefácilexecuc¸ão,atémesmoemindivíduosmais

novos.ACVfoidesenvolvida,primeiramente,parausoem

indivíduossubmetidosaventilac¸ãomecânica17---23 _e_seu_uso

emrespirac¸ãoespontânea é recente,com poucos estudos

publicados,especialmenteem crianc¸as.24---29 _Para _a _CV,_na

literatura,nãohápadronizac¸ãoparaaanálisedosdados.

Assim, o objetivo do estudo foi avaliar a func¸ão

pul-monardecrianc¸aseadolescentesobesos (semasma)pela

espirometriaeCVecompararosresultadoscomumgrupo

controledeindivíduoseutróficossaudáveisnamesmafaixa

etária.

Métodos

Sujeitosdoestudo

O estudo incluiu 38 indivíduos obesos (20 meninos) entre cinco e 17 anos e 39 saudáveis (17 meninos) na mesma faixa etária. O cálculo do tamanho da amostra foi base-adonosmarcadoresdaespirometria,obtidosemumestudo pilotoeconsiderandoerro␣de0,05eerroˇde0,20.Com

essespressupostos,foiobtidoqueovalordaamostraerade 31indivíduosemcadagrupo(obesosecontrolessaudáveis) paraaCVFede17paraofluxoexpiratórioforc¸adomédio entre25%e75%daCVF(FEF25-75%)---variáveisque apresen-tarammaioroscilac¸ão.Nessecontexto,opoderamostraldo estudofoisuperiora80%.

Osindivíduosobesossãoacompanhadosregularmenteno ServiçoAmbulatorial Multidisciplinarpara Crianças e Ado-lescentesObesosdohospital.Para definição deobesidade foramusadososcritériosdoCenterforDiseaseControland Prevention(CDC)paraindivíduosdedoisa20anos.Foram consideradosobesososindivíduosacimadopercentil95para oíndice demassacorporal(IMC).O estudoincluiu apenas indivíduoscomobesidadeexógena.

Fizeram parte do grupo controle indivíduos saudáveis, eutróficos,ouseja,comIMCdentrodospadrõesde norma-lidade(IMCentreopercentilcincoe 85),quecompõemo bancode dadosdo Laboratóriode Fisiologia Pulmonar do CentrodeInvestigac¸ãoemPediatriadaUnicamp.

Para serem incluídos no estudo, os responsáveis pelos participantesassinaramumtermodeconsentimentolivree esclarecidoenenhumpacienteincluídoeratabagistae/ou apresentavadoenc¸asrespiratóriasatuais,comoresfriado.

Arespostaaousodebroncodilatador(BD)superiora10% paraovolumeexpiratórioforc¸adonoprimeirosegundoda CVF(VEF1)foiconsideradacomocritériodeexclusãoporser umindicativodeasma.Noentanto,nenhumindivíduoteve deserexcluídoporessarazão.

Indivíduos com história clínica de outras doenças res-piratórias também foram excluídos, como por exemplo, doençaspulmonaresobstrutivascrônicaseapneiadosono. Essaavaliaçãofoifeitapor meiodaanálise doprontuário ambulatorialdossujeitosdoestudo.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticada Universi-dade(#1165/2009).

Desenhodoestudo

Estudotransversaleanalíticocomgrupocontroleque com-parouafunc¸ãopulmonardecrianc¸aseadolescentesobesos esaudáveispormeiodaespirometriaedaCV.

IMC

Para inclusão dos indivíduos no estudo usaram-se os critérios do CDC (meninas: http://www.cdc.gov/ growthcharts/data/set1/chart16.pdf e meninos: http:// www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart15.pdf) para

obesidade.Posteriormente,parafinsestatísticosdoestudo,

os dados foram transformados em z-score, segundo os

critériosdaOrganizac¸ãoMundialdeSaúde.

Avaliac¸ãodafunc¸ãopulmonar

Antesdasavaliações,todosossujeitosficaramemrepouso por pelo menos 10 minutos. Primeiramente fizeram a CV, por ser uma avaliação passiva, e, posteriormente, a espirometria, por ser esforço-dependente. Os indivíduos obesos repetiram asavaliações20 minutos após o uso de BD. Foi administrado albuterol [C13H21NO3 (400mg)] para broncodilatação.

Espirometria

Aespirometriafoifeitadeacordocomospadrõesda Euro-pean Respiratory Society e American Thoracic Society. O critériodeaceitaçãodaprovadeespirometriafoiaomenos trêscurvaspadrãoaceitáveiseduasreprodutíveis.Todosos sujeitosdoestudoalcançaramoscritériosdeaceitação.

Foi usado um espirômetro modelo CPFS/D (Medical Graphics Corp., MN, EUA), com software Breeze PF 3.8 (Medical Graphics Corp., MN, EUA). Os dados foram con-vertidos paraz-score segundo oscritériosde normalidade estabelecidos porQuanjer etal.(2012) pormeiodo soft-wareGLI2012,produzidopelaGlobalLungInitiative(GLI), aTaskForceoftheEuropeanRespiratorySociety.16

Foramanalisadososz-scoresdasseguintesvariáveis:CVF,

VEF1, VEF1/CVF, fluxo expiratório forc¸ada a 75% da CVF

(FEF75%) e FEF25-75%. Também foi avaliado o VRE pela

por-centagemdovalorpredito.

Capnografiavolumétrica

AanálisedaCVfoifeitapormeiodomonitornãoinvasivo CO2SMO(Dixtal,SãoPaulo, Brasil),comosoftware Analy-sis Plus®, versão para Windows. Os participantes fizeram o testesentado,com umclipe nasale semcontato visual comomonitor,paraevitarainfluênciavisualnopadrão res-piratório.Foramorientadosarespirartranquilamente,por cincominutos,nobucalconectadoaomonitor.Osciclos res-piratórios foramcorrigidos demodo a nãohavervariac¸ão maior do que 25% do volume expirado (VE) e 5% do CO2 nofim da expirac¸ão (EtCO2), deacordo com o padrãode estudos anteriores.25,27 _Na _análise _{estatística,} _foram

usa-das as médias corrigidas das seguintes variáveis: volume

minutototal(VMt),volumeminutoalveolar(VMalv),volume

corrente (VC), volume corrente alveolar (VCalv), volume

espac¸o-morto (VEM), razão entre VEM e VC (VEM/VC),

volumedeCO2exalado(VCO2),EtCO2,frequência

respirató-ria(FR),saturac¸ãoperiféricadeoxigênio(SpO2),slopesdas

(4)

dacurvadeexalac¸ãodoCO2,anormalizac¸ãodosslopespelo

VC,paraequalizarasdiferenc¸asnaestaturaenopeso

corpo-ral(Slp2/VCeSlp3/VC),27_e_o_índice_{capnográfico,}_proposto

por Fuchset al.(2013) (Slp3/Slp2*100) para quantificar a

homogeneidadedaventilac¸ão.26

Análisedosresultados

ParaanáliseestatísticafoiusadoosoftwareSPSS21.0(SPSS Inc.,IL,EUA).Ascomparaçõesentreasvariáveis categóri-casdoestudoforamanalisadaspelotestedequi-quadrado. A comparação de variáveis numéricas entre dois grupos foi feita pelo teste de Mann-Whitney. A regressão linear foi usada para quantificar a associação entreas variáveis da função pulmonar e o z-score do IMC. Todos os dados foram corrigidos pelo teste de Bonferroni, considerando

␣<0.05/númerodetestesfeitoscomcadavariável.

Resultados

Sujeitosdoestudo

Fizerampartedoestudo38indivíduosobesos(20meninos)e 39saudáveis(17meninos)entre5,56e16,54anos.Aanálise descritivadosdadosantropométricosdosparticipantesestá apresentada na tabela 1. O peso corporal e o IMC foram

diferentesentreosgrupose nãohouvediferenc¸aentreos

gruposparaaidade,sexoealtura.

Func¸ãopulmonar

Osparticipantesdoestudofizeramaprovadefunc¸ão pulmo-narpormeiodaespirometriaedaCV.Atabela1apresenta

asvariáveis,queforamdiferentesentreosgruposnaanálise

dafunc¸ãopulmonar.AVEF1/CVF,oFEF75%eoFEF25-75%foram

menoresnogrupoobeso,mesmoapósacorrec¸ãode

Bonfer-roni.Naamostra,36,8%dosindivíduosobesosapresentaram

oFEF25-75%abaixode70%dovalorpredito,oque

caracteri-zoudistúrbioobstrutivoporfluxos.Nenhumsujeitodogrupo

controle apresentou qualquer alterac¸ão nessa avaliac¸ão.

Nãohouvediferenc¸aentreosgruposemrelac¸ãoaCVF,VEF1

eVRE.

Emrelac¸ãoaCV,observou-sediferenc¸aentreosgrupos

paraVEM/VCeSlp3/VC,queforammenoresnosobesos,e

noVCalve VCO2, queforammaiores.Nãohouvediferenc¸a

paraoíndicecapnográficoentreosgrupos.

Ao analisar a resposta dos indivíduos obesos ao uso

de BD, verificou-se que nenhum participante apresentou

respostasuperiora10%noVEF1,oquerefutaodiagnóstico

deasma.Emrelac¸ãoaCVF(p=0,05),observou-sereduc¸ão

após o uso damedicac¸ão e, consequentemente, aumento

da VEF1/CVF (p=0,02). Na CV, o uso de BD resultou em

reduc¸ãodoVMt(p=0,01),VMalv(p=0,01)eVCO2(p=0.02)

eaumentonoVEM(p<0,01)eVEM/VC(p<0,01).Assim,os

obesosnãoapresentaramrespostapositivaaousodoBD.

Func¸ãopulmonaremassacorporal

As figuras 1 e 2 apresentam, respectivamente, as

variá-veisdaespirometriaedaCVqueforaminfluenciadaspelo

z-scoredoIMC.Naanálisedaregressãolinearverificou-se

queamassacorporalexerceinfluênciasobreCVF,VEF1/CVF,

FEF75%eFEF25-75%.NaCV,asvariáveisinfluenciadaspeloIMC

foram:VCalv,VEM/VC,VCO2,Slp3eSlp3/VC.

Análisedafunc¸ãopulmonardeacordocomafaixa

etária

Os participantes do estudo foram subdivididos em dois subgrupos de acordo com a faixa etária (entre cinco e 11anoseoutrocommaioresde11anos),paraverificarse asdiferençasna funçãopulmonarocorremdesdeasfaixas etáriasmenoresouseiniciamquandooindivíduojáestáem processodematuraçãopuberal.

Observou-se que os obesos apresentaram menores valoresnoVEF1/CVF,desdeasfaixasetáriasmaisnovas.Já asalterac¸õesnosfluxosexpiratóriosforc¸adoseoaumento nosvolumes pulmonares, analisadospela CV, foram signi-ficativosapenasnogrupomaisvelho.Atabela2apresenta

osvaloresdepsignificativosnaanálisedafunc¸ãopulmonar

deacordocomogrupoetário.

Discussão

A complexidade da obesidade e sua íntima relação com outras doenças fomenta a busca pela compreensão dos mecanismosenvolvidosnacadeiadeefeitosdeletérios, oca-sionadospeloexcessodepesocorporal.Quandoseestudam asrepercussõesdaobesidadeduranteainfânciae adoles-cência,aanálisedeveseraindamaiscriteriosa,pois esse períodoémarcadopormudançasnaestruturacorporal.28

A interac¸ão entre processos tão dinâmicos e intensos

podesera razão dadivergência na literatura que aborda

ainfluênciadaobesidadena func¸ãopulmonardecrianc¸as

e adolescentes.Além da complexidadedo tema,os

estu-dosdivergememrelac¸ãoàfaixaetáriaeàscaracterísticas

populacionais.

Entre a populac¸ão adulta, a literatura é clara ao

defi-nir que a obesidade compromete a func¸ão pulmonar por

umprocessorestritivo.5,7_Nos_jovens,_os_estudos_destacam

arelac¸ãoentreobesidadeeasma,masexistempoucas

con-clusõesemrelac¸ãoaotemaemindivíduossemasma.

Nopresenteestudo,observou-sequeosobesos

apresen-taramvaloresmenoresnoVEF1/CVFenosfluxosexpiratórios

forc¸ados. Os achados em relac¸ão aos fluxos expiratórios

devem ser analisados com cautela devido à variabilidade

daaplicac¸ão datécnica e do métodousado. Observou-se

também tendência dos obesos a maiores valores da CVF.

Entretanto,após a correc¸ão deBonferroni essa diferenc¸a

nãosemantevesignificativa.

Dentreosachados,oqueémaisfrequentemente

obser-vado na literaturae que condiz como presente estudo é

omenorvalordoVEF1/CVFnosobesos.Emrelac¸ãoaCVFe

VEF1,osachadossãoconflitantes,háestudoscomassociac¸ão

positiva,negativaounulanacomparac¸ãodeindivíduos

obe-sos e saudáveis.A inconsistência dos achados se mantém

paraaanálisedosfluxosexpiratórioseVRE.8---15

Sabe-se que a capacidade pulmonaré dependentedas

dimensõescorporaisedaeficiênciadossistemasque

com-põe o corpo humano. Dessa forma, tanto o crescimento

corporalcomoodesenvolvimentopuberalpodeminfluenciar

(5)

Ferreira

MS

et

al.

Tabela1 Comparac¸ãoentreosdadosantropométricasdosgruposevariáveisdaespirometriaecapnografiavolumétricaqueapresentaramassociac¸ãopositiva

Sexo(masc/fem) Grupoobeso(n=38) Grupocontrole(n=39) p

20/18 17/22 0,43a

Marcadores Média±DP Mediana(min-max) IC Média±DP Mediana(min-max) IC p pc

5% 95% 5% 95%

Idade(anos) 11,39±3,15 11,32(5,56a16,34) 10,35 12,42 11,06±2,09 10,99(6,53a15,52) 10,39 11,74 0,65

---Altura(cm) 151,96±15,97 151,00(123a182) 146,71 157,21 147,61±14,37 148,00(114,50a174) 142,95 152,27 0,32

---Peso(kg) 75,85±28,75 71,80(37a175) 66,40 85,30 44,51±13,96 41,60(18,60a69,30) 39,99 49,04 <0,01 0,01

IMC(kg/m2₎ _31,88_±_8,01 _30,20_(21,22_a_65,87) _29,24 _34,51 _19,91_±_3,76 _19,08_(14,19_a_25,92) _18,68 _21,12 _<_0,01 _0,01

VEF1/CVFz-score −0,61±0,98 −0,69(−2,30a2,01) −0,93 −0,29 0,67±0,78 0,85(−1,21a2,33) 0,41 0,92 <0,01 <0,01

FEF75%z-score −0,26±1,20 −0,22(−3,38a1,98) −0,65 0,14 0,62±0,91 0,79(−1,27a2,61) 0,32 0,62 0,01 0,02

FEF25-75%z-score −0,51±1,25 −0,57(−3,71a2,59) −0,93 −0,1 0,44±0,77 0,47(−1,07a1,76) 0,19 0,68 <0,01 <0,01

VCalveolar 458,07±273,06 379,22(176,31a1341,77) 368,32 547,82 347,32±166,33 305,03(133,20a919,52) 291,86 402,77 0,02 0,04

VEM/VC 0,197±0,529 0,200(0,080a0,320) 0,18 0,214 0,230±0,620 0,230(0,130a0,370) 0,209 0,25 0,02 0,04

VCO2 255,34±57,68 247,79(147,82a422,51) 236,38 274,29 217,29±56,91 213,23(127,47a344,16) 198,32 236,27 <0,01 0,01

Slp3/VC 0,04±0,05 0,03(0a0,27) 0,03 0,06 0,77±0,08 0,05(0a0,32) 0,05 0,11 0,01 0,02

CVF,Capacidadevitalforçada;DP,desviopadrão;FEF25-75%,Fluxoexpiratórioforçadoentre25%e75%daCVF;FEF75%,Fluxoexpiratórioforçadoa75%daCVF;fem,feminino;IC,intervalo

deconfianc¸a;IMC,índicedemassacorporal;kg/m2_,_quilogramas_por_metro_quadrado;_masc,_masculino;_max,_máximo;_min,_mínimo;_n,_número_de_pacientes;_p,_valor_de_p;_pc_,_valor_de_p

corrigidopelotestedeBonferroni;Slp3/VC,Slopedafase3corrigidopeloVC;VC,Volumecorrente;VCalv,Volumecorrentealveolar;VCO2,Volumededióxidodecarbonoexalado;VEF1,

Volumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundo;VEM,Volumeespaçomorto. Osvaloresemnegritoindicamcorrelaçõesestatisticamentesignificantes.

(6)

A

4

3

2

1

0

–1

–2

–3

–4

4

3

2

1

0

–1

–2

–3

4

3

2

1 0

–1

–2 –3

–4 4

3 2

1

0

–1

–2

–3

–4

–3 –2 –1 0

z-score do IMC z-score do IMC

CVF z-score

VEF1/CVF z-score

FEF

25-75%

z-score

FEF

75%

z-score

2 4

1 3 –3 –2 –1 0 1 2 3 4

1 2 3 4

0

–3 –2 –1

–3 –2 –1 0 1 2 3 4

B

D

C

Figura1 Regressãolineardasvariáveisdaespirometriainfluenciadaspeloz-scoredoíndicedemassacorpórea(IMC).(A) Capaci-dadevitalforçada(CVF)z-score:y=−0,21+0,20x;*p=0,020;(B)Razãoentreovolumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundo eCVF(VEF1/CVF)z-score:y=0,64---0,43x;**p<0,001;(C)Fluxoexpiratórioforçadoa75%daCVF(FEF75%)z-score:y=0,63---0,31

x;†p=0,001;(D)Fluxoexpiratórioforc¸adoentre25%e75%daCVF(FEF25-75%)z-score:y=0,34---0,27x;‡p=0,005.

Tabela2 Diferençasentreobesosesaudáveisnaavaliação dafunçãopulmonardeacordocomafaixaetária

Variáveis 5a11anos >11anos

p pc _P _pc

VEF1/CVFz-score <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

FEF25-75%z-score <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

VMalv 0,46 1 0,04 0,16

VCalv 0,30 1 0,03 0,11

VCO2 0,27 0,01 0,05

CVF, Capacidade vital forc¸ada; FEF25-75%, Fluxo expiratório

forc¸adoentre25%e75%daCVF;p,valordep;pc_,_valor_de_p

corrigidopelotestedeBonferroni;VCalv,Volumecorrente

alveo-lar;VCO2,Volumededióxidodecarbonoexalado;VEF1,Volume

expiratórioforc¸adonoprimeirosegundo;VMalv,Volumeminuto

alveolar.

FoiusadootestedeMann-Whitneyparaaanáliseestatísticae consideradoalphaiguala0,05.

Osvaloresemnegritoindicamcorrelac¸õesestatisticamente sig-nificantes.

inícioe tempodeduraçãodocrescimentoedapuberdade decada indivíduo, aanálise dafunçãopulmonar, subdivi-dindoosgrupospordesenvolvimentopuberal,poderiatrazer maior compreensão de como o crescimento influencia as alteraçõesdafunção pulmonar.Essa foiumalimitação do presenteestudo.28,29

Assim, buscamos aprimorar o rigor e a confiabilidade

do estudo com dois mecanismos de avaliac¸ão da func¸ão

pulmonar.Alémdaespirometria,atualmenteaferramenta

mais usada para essa análise, avaliamos os indivíduos

pelaCV.

O uso da CV na prática clínica iniciou-se na década

de 1980 com Fletcher et al.17 _Todavia, _sua _aplicac_¸ão

deu-se, principalmente, em indivíduos intubados e

sub-metidos a ventilac¸ão mecânica.18---21 _O _uso _da _CV _para _a

análise da func¸ão pulmonar em indivíduos em respirac¸ão

espontâneaé ainda maisrecentee tem sidoaplicado em

diversascondic¸õesclínicas.22---27_Na_faixa_etária_pediátrica,

a literatura é ainda mais escassa, encontramos estudos

apenas em indivíduos com asma, fibrose cística e

displa-siabroncopulmonar.24---27_No_melhor_do_nosso_{conhecimento,}

nossoestudoéoprimeiroaavaliarcrianc¸aseadolescentes

obesosem respirac¸ão espontâneapela espirometriae CV,

simultaneamente.

Apesar da literatura escassa, a CV é uma opc¸ão para

aanálisedafunc¸ãopulmonar decrianc¸as eadolescentes,

umavezqueéumtestedefácilcompreensão,sem

neces-sidadedemanobras forc¸adas,barato e que nãonecessita

degasesinertes.Alémdisso,forneceinformac¸õessobreos

volumespulmonares,oespac¸omortoeahomogeneidadeda

ventilac¸ão,pormeiodosslopesdaexalac¸ãodoCO2.

Nopresenteestudo,encontramosqueosindivíduos

obe-sos apresentam volumes pulmonares maiores do que os

indivíduos saudáveis (VCalv e VCO2) e valores menores na

VEM/VCeSlp3/VC.

OSlp3eSlp3/VCsãoindicadoresdenãohomogeneidade

daventilac¸ão quando estão aumentados,como foi

obser-vado na fibrose cística, asma, broncodisplasia pulmonar,

doenc¸apulmonarobstrutivacrônicaebroquiectasia.22---27_Os

(7)

espiro-A

1400 0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

–3 –2 –1 0

1

0 2 3 4

2

1 3 4

1200

1000

800 600

400 200

0

–200

–400

450 60

50

40

30

20

10

0

–10

–20

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

–0,1

–0,2 400

350

300

250

200

150

100

50

–3 –2 –1 0 1 2 3 4 –3 –2 –1

–3 –2 –1 0 1 2 3 4

–3 –2 –1 0

z-score do IMC

VC

alv

VCO

2

VEM/VC

Slp

3

Slp

3

/VC

2 4

1 3

B

D

C

E

Figura2 Regressãolineardasvariáveisdacapnografiavolumétricainfluenciadaspeloz-scoredoíndicedemassacorpórea(IMC). (A)Volumecorrentealveolar(VCalv):y=335,26+47,45x;*p=0,050;(B)Razãoentreovolumeespac¸omortoeovolumecorrente

(VEM/VC):y=0,24---0,02x;**p=0,003;(C)Volumededióxidodecarbonoexalado(VCO2):y=209,98+18,51x;†p=0,003);(D)

Slopedafase3(Slp3):y=19,32---2,32x;‡p=0,041;(E)Slopedafase3corrigidopelovolumecorrente(Slp3/VC):y=0,08---0,01x;

§p=0,044.

metria,não apresentamalterações na homogeneidade da ventilação, uma vez que apresentam valores menores no Slp3/VC e não há diferenças entre osgrupos para o Slp3 eíndicecapnográfico.

AexplicaçãoparavaloresmenoresnoSlp3/VC,nos indi-víduosobesos,condizcomosachadosdeReametal.(1995), queavaliaramcriançaseadolescentesintubadose subme-tidosapequenascirurgias eencontraramvaloresmenores do Slp3 em indivíduos com VC maior e associação nega-tivaentre o Slp3e o peso e superfície corporal.19 _Assim,

osobesos, que têm maiorpeso, superfície corporal e VC

doque o grupo controle, apresentammenores valores no

Slp3/VC.

Arazão entreVEM/VCé usada paramonitorara

gravi-dadedadoenc¸arespiratória empacientesmecanicamente

ventilados.18,21 _No _presente _estudo, _os _obesos

apresenta-ramvaloresmenoresdoqueosindivíduossaudáveis,oque

indicaausênciadedoenc¸apulmonar.Osmenoresvaloresnos

indivíduosobesosforaminfluenciadospelosVCmaiores.

ACVsemostrouferramentacomplementarà

espirome-tria, pois detectou o aumento dos volumes pulmonares,

durantearespirac¸ãoespontânea,semmanobrasforc¸adas,

achado que não foi detectado pela espirometria.

Entre-tanto, o instrumento nãoé capazde detectar alterac¸ões

nosfluxosrespiratórios.Poressarazão,umaavaliac¸ãonão

substituiaoutra,porémousocomplementardeambaspode

aprimoraro conhecimentosobreascondic¸õespulmonares

dosindivíduosavaliados.

A análise dos volumes pulmonares foi relevante,

prin-cipalmente após a subdivisão dos indivíduos por grupos

etários.AVEF1/CVFeosfluxosexpiratóriosforc¸ados

esta-vamalteradostantonogrupodecincoa11anoscomonos

maiores de 11 anos. Entretanto, o VCO2 só foi diferente

nogrupomaisvelho.Oaumentodovolumepulmonarpode

representarumarespostaaoaumentodademanda

cardior-respiratória emindivíduos obesos,principalmente durante

o período de desenvolvimentopuberal, caracterizado por

alterac¸õesna estruturacorporal.28,30 _Entretanto,

possivel-mente,osobesosapresentamviasaéreasdemenorcalibre

pelocomprometimentodamecânicarespiratóriapelotecido

adiposo.Assim,oaumentodevolumeem umaunidadede

(8)

Mesmosemodiagnósticodeasmaporcritériosclínicos

e resposta ao uso deBD, os indivíduos obesos

apresenta-rammenoresvaloresnaVEF1/CVFenosfluxosexpiratórios

forc¸ados, oque indicaa presenc¸adeprocesso obstrutivo,

desdeasfaixasetáriasmaisnovas.Entretanto,pelaanálise

daCV,foramobservadosnosindivíduosobesosmaiores

valo-resdeVCalveVCO2,queémaissignificativonosindivíduos

maiores de 11 anos. Não foram observadas alterac¸ões no

Slp3,Slp3/VC,nemnoíndicecapnográfico.Assim,oestudo

sugerequeindivíduosobesosapresentamalterac¸ãonos

flu-xospulmonares,mesmonasfaixasetáriasmaisnovas,sem

comprometerosvolumespulmonareseahomogeneidadeda

ventilac¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimento

MSFao apoiodaCapes (Coordenac¸ão deAperfeic¸oamento dePessoaldeNívelSuperior).

FALMpeloapoiodaFapesp(Fundac¸ãodeApoioaPesquisa do Estado de SãoPaulo) [2011/12939-4]; [2015/12858-5]; [2015/12183-8]eFundodeApoioàPesquisa,aoEnsinoeà ExtensãodaUniversidadedeCampinas[648/2015].JDRpelo apoiodaFapesp[2011/18845-1];[2015/12183-8]

Referências

1.Obesity:preventingandmanagingtheglobalepidemic.Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i---xii,1---253.

2.EbblingCB,PawlakDB,LudwigDS.Childhoodobesity: public--healthcrisis,commonsensecure.Lancet.2002;360:473---82.

3.HuangJS,BarlowSE,Quiros-TejeiraRE,ScheimannA, Skele-tonJ,SuskindD,etal.Consensusstatement:childhoodobesity forpediatricgastroenterologists.JPediatrGastroenterolNutr. 2012;56:99---109.

4.ShoreSA.Obesityandasthma:possiblemechanisms.JAllergy ClinImmunol.2008;121:1087---93.

5.KingGG,Brown NJ,DibaC,ThorpeCW,Mu˜nozP,MarksGB, etal.Theeffectsofbodyweightonairwaycaliber.EurRespir J.2005;25:896---901.

6.ChapmanDG,BerendN,KingGG,SalomeCM.Increasedairway closure is a determinant of airway hyperresponsiveness.Eur RespirJ.2008;32:1563---9.

7.PereiraCA.Espirometria.JPneumol.2002;28:s2---82.

8.ChenY,RennieD,CormierY,DosmanJA.Waistcircumference associatedwithpulmonaryfunctioninchildren.Pediatr Pulmo-nol.2009;44:216---21.

9.HeQQ,WongTW,DuL,JiangZQ,QiuH,GaoY,etal. Respira-toryhealthinoverweightandobeseChinesechildren.Pediatr Plmonol.2009;44:997---1002.

10.LazarusR, ColditzG, BerkeyCS, SpeizerFE. Effectsofbody fatonventilatorfunctioninchildren:cross-sectionalfindings fromarandompopulationsampleofschoolchildren.Pediatr Pulmonol.1997;24:187---94.

11.PekkarinenE,VanninenE,LãnsimiesE,KokkarinenJ,Timonen KL.Relationbetweenbodycomposition,abdominalobesityand lungfunction.ClinPhysiolFunctImaging.2012;32:83---8.

12.ÜlguerZ,DemirE,Tanac¸R,GöskenD,GülenF,DarcanS,etal. Theeffectofchildhoodobesityonrespiratoryfunctionstests andairwayhyperresponsiveness.TurkJPediatr.2006;48:43---50.

13.SpathopoulosD,ParaskakisE,TrypsianisG,TsalkidisA, Arvaniti-douV,EmporiadouM,etal.Theeffectofobesityonpulmonary lungfunctionofschoolagedchildreninGreece.Pediatr Pulmo-nol.2009;44:273---80.

14.EisenmannJC,ArnallDA,KanuhoV,InterpretterC,CoastJR. Obesityandpulmonaryfunction inNavajoandHopichildren. EthDis.2007;17:14---8.

15.Boran P, Tocuk G, Pisgin B, Oktem S, Yegin Z, Bostan O. Impact ofobesity on ventilatoryfunction.J Pediatr (Rio J). 2007;83:171---6.

16.QuanjerPH,StanojevicS,ColeTJ,BaurX,HallGL,CulverBH, etal.Multi-ethnicreferencevaluesforspirometryfor3---95yr agerange:thegloballungfunction2012equations.EurRespir J.2012;40:1324---43.

17.Fletcher R, Jonson B, Cumming G, Brew J. The conceptof dead-spacewithspecialreferencetothesinglebreathtestfor carbondioxide.BrJAnaesth.1981;53:77---88.

18.RomeroPV,LucangeloU,LopezAguilarJ,FernandezR,Blanch L. Physiologically based indices of volumetric capnography in patients receiving mechanical ventilation. Eur Respir J. 1997;10:1309---15.

19.Ream RJ, Schreiner MS, Neff JD, Mc Rae KM, Jawad AF, SchererPW,etal.Volumetriccapnographyinchildren. Influ-enceofgrowthonthealveolarplateauslope.Anesthesiology. 1995;82:64---73.

20.BöhmSH,MeischS,vonSanderslebenA,ThammO,PassoniI, ArcaJM,etal.Theeffectsoflungrecruitmentonthephase IIIslopeofvolumetriccapnographyinmorbidlyobesepatients. AnesthAnalg.2009;109:151---9.

21.Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetric capnography in mechanically ventilated patient. Minerva Anesthesiol. 2006;76:577---85.

22.VeronezL, PereiraMC, daSilvaSM,Barcaui LA,De Capitani EM,MoreiraMM,etal.Volumetriccapnographyforthe evalua-tionofchronicairwaydisease.IntJChronObstructPulmonDis. 2014;23:983---9.

23.Qi GS, GuWC,Yang WL,XiF,Wu H, Liu Jm.The abilityof volumetriccapnograhytodistinguishbetweenchronic obstruc-tive pulmonary disease patients and normal subjects. Lung. 2014;192:661---8.

24.FouzasS,HäckiC,LatzinP,ProiettiE,SchulzkeS,FreyU,etal. Volumetriccapnographyininfantswithbronchopulmonary dys-plasia.JPediatr.2014;164:283---8.

25.Ribeiro MA, Silva MT, Ribeiro JD, Moreira MM, Almeida CC, Almeida-JuniorAA,etal.Volumetriccapnographyasatoolto detectearlyperiphericlungobstructionincysticfibrosis pati-ents.JPediatr(RioJ).2012;88:509---17.

26.FuchsSI, JungeS,EllemunterH, BallmannM,GappaM. Cal-culationofthecapnographicindexbasedonexpiratorymolar mass-volume-curves---asuitabletooltoscreenforcysticfibrosis lungdisease.JCystFibros.2013;12:277---83.

27.AlmeidaCC,Almeida-JuniorAA,RibeiroMA,SilvaMT,Ribeiro JD. Volumetric capnographyto detectventilation inhomoge-neity in children and adolescents with controlled persistent asthma.JPediatr(RioJ).2011;87:163---8.

28.BiroFM,KhouryP,MorrisonJA.Influenceofobesityontiming ofpuberty.IntJAndrol.2006;29:272---7.

29.Bar-OrO,RowlandTW.Physiologicalandperceptualresponses toexerciseinthehealthchild.In:Pediatricexercisemedicine ---fromphysiologicalprinciplestohealthcareapplication.Human Kinetics;2004.p.03---58.