Influência da parasitemia na evolução da
doença de Chagas crônica
The influence of the parasitemia on the evolution of the
chronic Chagas’ disease
Cleudson Castro
1, Aluízio Prata
2e Vanize Macêdo
1RESUMO
Estudo u-se clínica e pa ra sito lo gica m e nte , dura nte 13 a no s, 190 indivíduo s co m infe cçã o cha gá sica o b je tiva ndo inve stiga r a re la çã o e ntre pa ra site m ia e a e vo luçã o da do e nça de Cha ga s crô nica . Co m pa ro u-se a pa ra site m ia de 56 indivíduo s xe no po sitivo s e 134 xe no ne ga tivo s, e m 1988/91 co m a e vo luçã o clínica e nco ntra do - se 22 ( 39,3%) e 50 ( 37,3%) , re spe ctiva m e nte , co m e vo luçã o pro gre ssiva . Estra tifico u- se a pa ra site m ia e m 1988/91, e m a lta , m é dia e b a ixa e a co rre la çã o clínica m o stro u q ue 5 ( 62,5%) , 10 ( 41,7%) e 57 ( 36.1%) indivíduo s, re spe ctiva m e nte , a pre se nta ra m e vo luçã o pro gre ssiva , se m dife re nça e sta tística significa nte , ( p> 0,05) . No pe río do de 1976/91, ho uve 20 pa cie nte s co m pa ra site m ia co nsta nte e 59 se m pa ra site m ia , o b se rva ndo -se e vo luçã o pro gre ssiva e m 6 ( 30%) e 17 ( 28,8%) , re spe ctiva m e nte . Ho uve -se is pa cie nte s co m a lta pa ra site m ia e , 59 -se m pa ra site m ia , ve rifica do - se q ue 3 ( 50%) e 17 ( 28,8%) , re spe ctiva m e nte , a pre se nta ra m e vo luçã o pro gre ssiva , se m dife re nça e sta tística significa nte , ( p> 0,05) . As m é dia s da s ida de s da q ue le s co m a lta , m é dia e b a ixa pa ra site m ia s fo ra m 39,6; 45,3 e 41,5 a no s, re spe ctiva m e nte , ( p> 0,05) . As m é dia s da s ida de s do s pa cie nte s co m e vo luçã o pro gre ssiva , ina lte ra da e re gre ssiva fo ra m re spe ctiva m e nte , 46,4; 39,8 e 32,6 a no s, co m dife re nça e sta tística significa nte e ntre a q ue le s co m e vo luçã o pro gre ssiva e re gre ssiva , ( p< 0,05) . Suge re - se q ue a a lta pa ra site m ia nã o influe ncio u na e vo luçã o da do e nça crô nica .
Pa l a vr a s -c h a ve s : Pa r a s i te m i a . Do e n ç a d e Ch a ga s . Evo lu ç ã o c lí n i c a . Pr o je to Ma m b a í . Tr ypa no s o m a c r uz i.
Tri p a n o so m í a se a m e ri c a n a . Xe n o d i a gn ó sti c o .
ABSTRACT
Du ri n g 1 3 ye a rs, 1 9 0 i n d i vi d u a ls wi th c h a ga si c i n f e c ti o n we re su b m i tte d to c li n i c a l a n d p a ra si to lo gi c a l e x a m i n a ti o n s to i n ve sti ga te th e re la ti o n sh i p b e twe e n p a ra si te m i a a n d th e e vo lu ti o n o f c h ro n i c c h a ga si c i n f e c ti o n . Fi f ty- si x p a ti e n ts wi th p o si ti ve x e n o d i a gn o si s a n d 1 3 4 wi th n e ga ti ve e x a m s we re c o m p a re d f ro m 1 9 8 8 to 9 1 , i t wa s f o u n d th a t 2 2 ( 3 9 .3 %) a n d 5 0 ( 3 7 .3 %) , re sp e c ti ve ly, p re se n te d d i se a se p ro gre ssi o n . Th e p a ra si te m i a wa s stra ti f i e d i n to h i gh , m e d i u m a n d lo w a n d th e re la ti o n wi th th e d i se a se e vo lu ti o n sh o we d th a t 5 ( 6 2 .5 %) , 1 0 ( 4 1 .7 %) a n d 5 7 ( 3 6 .1 %) , re sp e c ti ve ly, p re se n te d p ro gre ssi ve d i se a se , th o u gh wi th o u t a sta ti sti c a lly si gn i f i c a n t d i f f e re n c e ( p > 0 .0 5 ) . Wh e n 2 0 p a ti e n ts wi th p e rsi ste n t p a ra si te m i a i n 1 9 7 6 /9 1 , we re c o m p a re d wi th 5 9 wi th n e ga ti ve x e n o d i a gn o si s, a p ro gre ssi ve e vo lu ti o n wa s o b se rve d i n 6 ( 3 0 %) a n d 1 7 ( 2 8 .8 %) , re sp e c ti ve ly. Co m p a ri n g si x p a ti e n ts wi th h i gh p a ra si te m i a a n d 5 9 wi th n e ga ti ve e x a m s, i t wa s ve ri f i e d th a t 3 ( 5 0 %) a n d 1 7 ( 2 8 .8 %) , re sp e c ti ve ly, sh o we d p ro gre ssi ve d i se a se , b u t th i s wa s n o t sta ti sti c a lly si gn i f i c a n t, ( p > 0 .0 5 ) . Me a n a ge wi th h i gh , m e d i u m a n d lo w p a ra si te m i a we re 3 9 .6 , 4 5 .3 a n d 4 1 .5 ye a rs, re sp e c ti ve ly, ( p > 0 .0 5 ) . Me a n a ge i n p a ti e n ts sh o wi n g p ro gre ssi ve , u n a lte re d a n d re gre ssi ve e vo lu ti o n wa s 4 6 .4 , 3 9 .8 a n d 3 2 .6 ye a rs, re sp e c ti ve ly, wi th a sta ti sti c a lly si gn i f i c a n t d i f f e re n c e b e twe e n p ro gre ssi ve a n d re gre ssi ve e vo lu ti o n ( p < 0 .0 5 ) . It i s su gge ste d th a t h i gh p a ra si te m i a d i d n o t h a ve a n i n f lu e n c e o n th e e vo lu ti o n o f th e c h ro n i c i n f e c ti o n .
Ke y-wo r d s: Pa ra si te m i a . Ch a ga s’ d i se a se . Cli n i c a l e vo lu ti o n . Ma m b a í p ro je c t. Tr ypa no s o ma c r uz i. Am e ri c a n tri p a n o so m i a si s. Xe n o d i a gn o si s.
1 . Núc le o de Me dic ina Tr o pic al da Unive r sidade de B r asília, B r asília DF, B r asil. 2 . Disc iplina de Do e nç as Infe c c io sas e Par asitár ias da Fac uldade de Me dic ina do Tr iângulo Mine ir o , Ub e r ab a MG.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Pr o f. Cle udso n Castr o . Núc le o de Me dic ina Tr o pic al/UnB . Caixa Po stal 0 4 5 1 7 , 7 0 9 1 9 - 9 7 0 B r asília DF, B r asil. Fax 5 5 6 1 2 7 3 -2 8 1 1 .
e - mail: tr o pic al@ unb . b r
A importância do parasita como agente patogênico na forma crônica da doença de Chagas tomou grande impulso nas últimas dé c a da s . R e c e n te m e n te fo r a m de s c o b e r to s e e s tuda do s especialmente por pesquisadores do Triângulo Mineiro2 3 4 5 6 7 3 0 3 2,
sítios onde aparentemente o Trypa n o so m a c ru zi se oc ulta. O
T. cruzi tem seu habitat no interior da célula e na infecção crônica
multiplica-se lentamente. Após algum tempo rompe-se a membrana celular sendo lançados na corrente sanguínea novos parasitos que aí permanecem algum tempo para a seguir penetrar e albergar em outras células. Em geral o parasitismo tecidual é baixo na fase crônica. Eventualmente, encontra-se alto parasitismo mormente na supra-renal sendo pouc as as desc riç ões destes c asos1 6 3 1,
r e str ingindo - se a pac ie nte s auto psiado s e e xaustivam e nte estudados. Sabemos muito pouco sobre o alto parasitismo tecidual no c hagásic o c rônic o em vida. A informaç ão disponível é a parasitemia que permite fazer conjecturas sobre sua importância na evolução clínica da doença. O presente trabalho tem como objetivo estudar a correlação dos vários níveis de parasitemia ao longo de 1 3 anos, com a evolução clínica da doença de Chagas na fase crônica, tema repleto de interrogações.
PACIENTES E MÉTODOS
Dentr e o s c er c a de 1 .0 0 0 indivíduo s c o m a fo r ma c r ô nic a da do e nç a de Chagas do Pr o j e to Mamb aí ( Go iás, B r asil) , há uma gr upo de 1 9 0 pac ie nte s que te m sido e studado do po nto d e vi s ta p a r a s i to l ó gi c o , c l í n i c o , e l e tr o c a r d i o gr á fi c o e r a di o l ó gi c o , s e n do p o s s í ve l fa ze r a c o r r e l a ç ã o c l í n i c a par asito ló gic a. To do s fo r am diagno stic ado s par a do e nç a de Chagas pe la imuno fluo r e sc ê nc ia indir e ta, he maglutinaç ão pa s s iva e fix a ç ã o do c o m ple m e n to , r e a liza da s e m do is lab o r ató r io s de r e fe r ê nc ia. De ntr e o s 1 9 0 , 1 7 3 apr e se ntar am se is r e aç õ e s po sitivas, 1 5 mo str ar am tr ê s a c inc o e xame s po sitivo s e um ne gativo e do is apr e se ntar am tr ê s e xame s po s itivo s e tr ê s n e ga tivo s , po r é m c o m xe n o dia gn ó s tic o s po sitivo s.
O estudo longitudinal da parasitemia foi feito através de quatro xenodiagnóstic os c lássic os, realizados entre os anos de 1 9 7 6 e 1 9 9 1 , em média 1 3 anos de estudo. Todos os pac ientes fizeram o xenodiagnóstic o ( xeno) no iníc io, no interstíc io e no final do período. Cada exame foi realizado c om 4 0 triatomíneos da espéc ie Dipe ta lo ga ste r m a xim us. Para semiquantific ar a parasitemia de c ada indivíduo usou-se a c lassific aç ão de Castro8,
que levou em c onsideraç ão o perc entual de po o ls positivos em relaç ão aos examinados. Os pac ientes foram c lassific ados em baixa, média e alta parasitemias quando zero a 1 9 ,9 % , 2 0 a 6 7 ,9 % e 6 8 % o u mais, r espec tivamente, do to tal de po o ls
examinados foram positivos.
O exame c línic o foi realizado pelo mesmo observador em 1 9 7 5 /7 6 , 1 9 8 0 /8 2 e 1 9 8 6 /9 1 e c onstou de um interrogatório dir igido par a o sistema c ar dio vasc ular, apar elho digestivo , espec ialmente sobre obstipaç ão e sistema nervoso. No exame físic o , a no to u- se o pulso , a te nsã o a r te r ia l e , no e xa m e c ardiovasc ular a posiç ão do ic tus, ritmo c ardíac o, c arac terístic as das b ulhas, so pr o s, fr ê mito s e sinais de de sc o mpe nsaç ão
c ardíac a. No exame do abdome, busc ou-se palpar fec aloma. No exame neurológic o pesquisou-se motric idade, c oordenaç ão, sinal de Romberg e o reflexo aquileu. Conc omitante ao exame c línic o em c ada período, foi feito o eletroc ardiograma ( ECG) e a abreugrafia do esôfago. O ECG c onstou de 1 2 derivaç ões c om quatro c omplexos em c ada uma e D2 de 2 0 c m. Os traç ados dos tr ês per ío do s fo r am inter pr etado s pelo mesmo o b ser vado r segundo os c ritérios da Americ an Heart Assoc iation adaptando-se o c ódigo de Minesota para alteraç ões de Q, ST e T. O estudo radiológic o c ontrastado do esôfago foi realizado c om aparelho de abreugrafia adaptado para filme de 7 0 mm. O pac iente foi c oloc ado em posiç ão oblíqua anterior direita sendo feita uma abreugrafia após a ingestão de 7 5 ml de soluç ão baritada e outra 6 0 segundos após. A interpretaç ão dos esofagogramas foi feita em três períodos distintos pelo mesmo observador, segundo os c ritérios de Rezende et al2 6. Cada indivíduo foi diagnostic ado
nos diversos períodos, em uma das seguintes formas da doenç a de Chagas c rônic a: indeterminada, c ardíac a, digestiva e mista. O estudo feito nos três períodos, supramenc ionados, permitiu ajuizar a evolução da doença de Chagas em cada indivíduo, sendo ado tado o s c r itér io s de evo luç ão : pr o gr essiva, inalter ada e regressiva2 0.
RESULTADOS
Foram estudados, parasitologic amente, 2 0 2 indivíduos, mas so me nte 1 9 0 fize r am o e studo c línic o e par asito ló gic o . A distribuiç ão dos níveis de parasitemia dos 1 9 0 pac ientes em 1 9 7 6 /7 8 foi: alta em 1 7 , média em 3 8 e baixa em 1 3 5 . Os níveis de parasitemia modific aram ao longo dos anos, de modo que em 1 9 8 8 /9 1 fo i: alta em 8 , média em 2 4 e baixa em 1 5 8 , indivíduos9.
O estudo eletroc ardiográfic o longitudinal foi realizado entre 1 9 7 5 e 1 9 9 1 , teve duraç ão média de 1 2 ,5 anos c om ECG tomados em 1 9 7 5 /7 6 , no interstíc io e em 1 9 8 6 /9 1 . Dos 1 9 0 , 1 1 0 ( 5 7 ,9 %) permanec eram c om o exame normal, 2 3 ( 1 2 ,1 % ) apresentaram a lte r a ç õ e s e le tr o c a r dio gr á fic a s , 1 3 ( 6 , 8 % ) q ue tin h a m eletroc ardiogramas alterados, normalizaram ou melhoraram o exame e 4 4 ( 2 3 ,3 % ) permanec eram c om o exame alterado ou desenvolveram mudanç as mais graves1 0.
O tempo médio de estudo radiológic o do esôfago foi 1 3 ,3 anos. Foram realizadas 1 6 8 abreugrafias em 1 9 7 5 /7 6 e 1 8 7 em 1 9 8 8 /9 1 além dos exames no interstíc io. Somente 1 6 6 pac ientes fizeram o exame em 1 9 7 5 /7 6 e repetiram em 1 9 8 8 /9 1 . No esofagograma inic ial de 1 9 7 5 /7 6 , 1 4 2 ( 8 5 ,5 % ) tiveram o exame normal, 1 2 ( 7 ,2 % ) apresentaram esofagogramas duvidosos e 1 2 ( 7 ,2 % ) apresentaram megaesôfago. No exame realizado em 1 9 8 8 /9 1 , 1 1 9 ( 7 1 ,7 % ) apresentaram resultados normais, 1 2 ( 7 , 2 % ) tive r a m e s o fa go gr a m a s duvido s o s e 3 5 ( 2 1 , 1 % ) apresentaram megaesôfago.
O e xame c línic o , a o b stipaç ão , o ECG e o e so fago gr ama de c ada pac iente per mitir am c o nc luir no estudo lo ngitudinal, que 7 2 ( 3 7 ,9 % ) c hagásic o s e vo luír am de fo r ma pr o gr e ssiva, 1 0 8 ( 5 6 , 8 % ) p e r m a n e c e r a m c o m a fo r m a in a lte r a da e 1 0 ( 5 , 3 % ) r e gr e dir am as alte r aç õ e s e le tr o c ar dio gr áfic as ine spe c ífic as e não tinham alte r aç õ e s dige stivas1 0.
Evo lução da do ença de Chagas e r esultado s do s xenodiagnósticos. Comparando 5 6 pac ientes que tiveram pelo menos um xeno positivo e 1 3 4 que apresentaram os xenos negativos, no último exame feito em 1 9 8 8 /9 1 , c om os respec tivos c r ité r io s de e vo luç ã o , o b s e r vo u- s e q ue h o uve e vo luç ã o p r o gr e s s i va de 2 2 ( 3 9 , 3 % ) e 5 0 ( 3 7 , 3 % ) c h a gá s i c o s xeno po sitivo s e xeno negativo s, respec tivamente. A evo luç ão inalterada permanec eu em 3 2 ( 5 7 ,1 % ) e 7 6 ( 5 6 ,7 % ) pessoas, xe no po sitivas e xe no ne gativas, r e spe c tivame nte . Ape nas a evoluç ão regressiva tendeu a ser maior entre os xenonegativos, mas sem signific ânc ia estatístic a ( Tabela 1 ) .
evolução inalterada e regressiva, não havendo também diferença estatística significante ( Tabela 3 ) . Se aos oito indivíduos de alta parasitemia ac resc entarmos, c inc o de média parasitemia que tiveram 5 0 % ou mais dos po o ls positivos em 1 9 8 8 /9 1 , haveria e n tã o 1 3 c h a gá s ic o s c o m p a r a s ite m ia e le va da do s q ua is 7 ( 5 3 , 8 % ) ti ve r a m e vo l u ç ã o p r o gr e s s i va e 6 ( 4 6 , 2 % ) permaneceram com evolução inalterada. Nessa situação, também não há difer enç a estatístic a signific ante ( p> 0 ,0 5 ) entr e o s diversos níveis de parasitemia.
Evo luç ã o da do e nç a no s pa c ie nte s s e m pr e xenopositivos e xenonegativos. Houve 2 0 indivíduos que durante os 1 3 anos de estudo apresentaram todos os quatro xenos positivos e 5 9 que mostraram todos os quatro xenos negativos ( Tabela 4) . Observa-se que 6 ( 3 0 %) pessoas entre os xenopositivos e 1 7 ( 2 8 ,8 %) entre os xenonegtivos tiveram evolução progressiva. A evolução inalterada e regressiva foi percentualmente idêntica entre os xenopositivos e xenonegativos.
Tabela 1 - Distribuição de 190 indivíduos xenopositivos e xenonegativos em relação à evolução clínica da doença de Chagas em 13 anos.
Critérios de evolução
Chagásicos progressiva inalterada regressiva
1 9 8 8 /9 1 nº % nº % nº %
Xenopositivos ( 5 6 ) 22 3 9 ,3 32 5 7 ,1 2 3 ,6
Xenonegativos ( 1 3 4 ) 50 3 7 ,3 76 5 6 ,7 8 6 ,0
Total ( 1 9 0 ) 72 3 7 ,9 1 0 8 5 6 ,8 10 5 ,2
X2
= 0 ,4 7 5 p = 0 ,7 8 9 1
Evo luç ã o da do e nç a e m r e la ç ã o a o s níve is de pa r a s ite mia . Co nside r ando -se inic ialme nte o s níve is de parasitemia de 1 9 7 6 /7 8 , em relaç ão à evoluç ão da doenç a, 1 3 ano s apó s, o b se r va- se q ue 3 ( 1 7 , 6 % ) c hagásic o s de alta par asite m ia, 1 5 ( 3 9 , 5 % ) de m é dia e 5 4 ( 4 0 % ) de b aixa parasitemia, apresentaram evoluç ão progressiva, não havendo diferenç a estatístic a signific ante ( p> 0 ,0 5 ) entre os três níveis de parasitemia, ( Tabela 2 ) . Considerando-se ainda os níveis de
parasitemia de 1 9 8 8 /9 1 , em relaç ão à evoluç ão da doenç a, observa-se que 5 ( 6 2 ,5 % ) c hagásic os de alta parasitemia, 1 0 ( 4 1 , 7 % ) de m é dia e 5 7 ( 3 6 , 1 % ) de b a ix a pa r a s ite m ia apresentaram evo luç ão pro gressiva, não havendo diferenç a estatística significante ( p> 0 ,0 5 ) entre os três níveis de parasitemia, ( Tabela 3 ) . Porém, c hama a atenç ão que quanto mais alta a parasitemia, maior foi o percentual dos que apresentaram evolução progressiva oc orrendo o c ontrário quando foi mais baixa a parasitemia. Na mesma tabela, observam-se os percentuais de c hagásic os dos três níveis de parasitemia que apresentaram
Tabela 2 - Distribuição de 190 chagásicos com parasitemia de 1976/ 78, em relação à evolução clínica da doença de Chagas após 13 anos.
Critérios de evolução
Parasitemia progressiva inalterada regressiva
1 9 7 6 /7 8 nº % nº % nº %
Alta ( 1 7 ) 3 1 7 ,6 13 7 6 ,5 1 5 ,9
Média ( 3 8 ) 15 3 9 ,5 20 5 2 ,6 3 7 ,9
Baixa ( 1 3 5 ) 54 4 0 ,0 75 5 5 ,6 6 4 ,4
Total ( 1 9 0 ) 72 3 7 ,9 1 0 8 5 6 ,8 10 5 ,3
Teste de Fisher em várias combinações p> 0 ,0 5
Evo luç ã o da do e nç a no s pa c ie nte s c o m ba ix a par asitemia. No último xeno feito em 1 9 8 8 /9 1 , houve 1 5 8 chagásicos de baixa parasitemia dos quais 2 4 foram xenopositivos e 1 3 4 xenonegativos ( Tabela 5 ) . Observa-se que entre os positivos e ne ga tivo s, ho uve 7 ( 2 9 , 2 % ) e 5 0 ( 3 7 , 3 % ) indivíduo s, respectivamente, com evolução progressiva enquanto 1 6 ( 6 6 ,6 %) e 7 6 ( 5 6 ,7 %) permaneceram com evolução inalterada. Também, em relação à evolução regressiva, não houve diferença estatística significante entre positivos e negativos.
Tabela 4 - Distribu ição dos chagásicos qu e du ran te 13 an os foram se m pre x e n opositivos e se m pre x e n on e gativos e m re lação à evolu ção clín ica da doen ça.
Critérios de evolução
Parasitemia progressiva inalterada regressiva
1 9 7 6 /9 1 nº % nº % nº %
Positiva ( 2 0 ) 6 3 0 ,0 13 6 5 ,0 1 5 ,0
Negativa ( 5 9 ) 17 2 8 ,8 39 6 6 ,1 3 5 ,0
Total ( 7 9 ) 23 2 9 ,1 52 6 5 ,8 4 5 ,0
teste de Fisher em várias combinações p> 0 ,0 5
Tabela 3 - Distribuição de 190 chagásicos com parasitemia de 1988/ 91, em relação à evolu ção clín ica da doen ça de Chagas.
Critérios de evolução
Parasitemia progressiva inalterada regressiva
1 9 8 8 /9 1 nº % nº % nº %
Alta ( 8 ) 5 6 2 ,5 3 3 7 ,5 0
-Média ( 2 4 ) 10 4 1 ,7 13 5 4 ,2 1 4 ,2
Baixa ( 1 5 8 ) 57 3 6 ,1 92 5 8 ,2 9 5 ,7
Total ( 1 9 0 ) 72 3 7 ,9 1 0 8 5 6 ,8 10 5 ,3
teste de Fisher em várias combinações p> 0 ,0 5
Tabela 5 - Distribuição de 158 chagásicos de baixa parasitemia, xenopositivos e xenonegativos, em relação a evolução clínica da doença.
Critérios de evolução
Parasitemia progressiva inalterada regressiva
1 9 8 8 /9 1 nº % nº % nº %
Baixa positiva ( 2 4 ) 7 2 9 ,2 16 6 6 ,6 1 4 ,2
Baixa negativa ( 1 3 4 ) 50 3 7 ,3 76 5 6 ,7 8 6 ,0
Total ( 1 5 8 ) 57 3 6 ,1 92 5 8 ,2 9 5 ,7
E vo lu ç ã o d a d o e n ç a n o s p a c ie n te s c o m a lta parasitemia e naqueles sempre xenonegativos. Analisando seis c hagásic os que sempre apresentaram alta parasitemia e 5 9 que apresentaram todos os xenos negativos, durante os 1 3 anos de e studo , ve r ific o u- se q ue 3 ( 5 0 % ) de alta par asite m ia e 1 7 ( 2 8 ,8 % ) sem parasitemia no s quatro xeno diagnó stic o s, respec tivamente, apresentaram evoluç ão progressiva ( Tabela 6 ) . Me sm o c o m e ste am plo gr adie nte pe r c e ntual, não ho uve diferenç a estatistic amente signific ante ( p> 0 ,0 5 ) pelo teste exato de Fishe r, e m b o r a ho uve m aio r te ndê nc ia par a e vo luç ão progressiva daqueles c om alta parasitemia.
parasitológic os que podem c ontribuir para a disc ussão sobre o papel da parasitemia na evoluç ão da doenç a c rônic a.
Há poucos estudos longitudinais da parasitemia nessa doença e to do s utilizar am o xeno diagnó stic o c lássic o . Dentr e eles destac a-se o de Freitas1 5 que realizou até 1 1 xenodiagnóstic os
por pac iente mas na maioria dos indivíduos investigados o tempo de estudo foi apenas de pouc os meses. Estudos de parasitemia mais prolongados surgiram a partir da déc ada de setenta1 1 e
mesmo assim há pouc os trabalhos public ados, sendo o tempo máximo de estudo, oito anos2 1.
Neste trabalho, foi estudada a parasitemia dos pacientes por um período médio de 1 3 anos, tempo longo em relação os estudos similares existentes. Foi mostrado que a parasitemia de 8 ( 4 ,2 %) c hagásic os permanec eu alta ou elevou-se ao longo dos anos, mesmo após a extinç ão do T. infe sta ns dos domic ílios e 2 0 chagásicos apresentaram os quatro xenos positivos durante os 1 3 anos de estudo. Considerando que a infecção chagásica ocorre em geral na infância e na adolescência e que 1 2 pacientes tinham 4 0 a 7 8 anos, supõe-se que alguns indivíduos permanecem toda a vida com parasitemia patente. Entretanto o que ocorreu com a maioria dos indivíduos do estudo foi o declínio da parasitemia.
O pape l da par asite mia na e vo luç ão da do e nç a de Chagas te m s ido dis c utido pe lo s pe s q uis a do r e s1 8 1 1 1 2 2 2 2 3 2 7. Há
tr ab alho s q ue c r e ditam à par asite mia influê nc ia no c ur so c l í n i c o d a i n fe c ç ã o1 2 2 3, e m b o r a o u tr o s n e g u e m s u a
par tic ipaç ão na e vo luç ão da do e nç a1 9.
Há trabalhos na literatura que menc ionam a influênc ia da parasitemia sobre a c línic a da doenç a de Chagas c rônic a embora a maioria trata o tema de forma superfic ial. Cerisola et al1 1,
te n ta n do e s c la r e c e r o a s s un to , fize r a m e s tudo c lín ic o , eletroc ardiográfic o e parasitológic o mensal em 3 0 pac ientes durante 3 anos. Desc obriram pac ientes c om diversos níveis de parasitemia porém nenhuma relaç ão aparente entre as esc assas lesões enc ontradas e o nível de parasitemia. Castro et al8, em
e studo se c c io nal de 2 9 2 pac ie nte s, c o nc luír am q ue a alta parasitemia não agrava a doenç a de Chagas c rônic a e detec taram que 7 4 % dos indivíduos c om alta parasitemia estavam na forma indeterminada. Schenone et al2 7 encontraram maior porcentagem
de xenos positivos em c hagásic os assintomátic os em relaç ão àqueles c o m megaesô fago e c ardio patia. Ainda Sc heno ne e Rojas2 8 realizando xenodiagnóstico em nove pacientes chagásicos
c rônic os, por um período médio de 3 ,3 anos verific aram que todos permanec eram na forma indeterminada apesar de terem níveis diferentes de parasitemia. Rassi et al2 5 verific aram que o
aumento da parasitemia em c hagásic os que usaram c ortic óides não influe nc io u a c línic a da e nfe r m idade . Pe r e ir a e t al2 1
c o nstatar am e m e studo de o ito ano s que a pr o gr e ssão da c a r di o p a ti a c h a gá s i c a c r ô n i c a n ã o e s tá a s s o c i a da a o xe no diagnó stic o po sitivo e mb o r a, e sse s me smo s auto r e s2 2,
enc ontraram parasitemias mais altas em pac ientes c ardiopatas. Silva et al2 9 verific aram que a positividade do xenodiagnóstic o
mostrou-se independente da forma c línic a da doenç a de Chagas. Ao c ontrário dos autores prec edentes, Coura1 2 enc ontrou maior
porc entagem de xenos positivos em indivíduos c om c ardiopatia e m e ga e s ô fa go c o m pa r a tiva m e n te à q ue le s s o m e n te c o m
Tabela 6 - Distribuição dos indivíduos que durante 13 anos sempre apresen taram alta parasitemia e daqu eles com todos os xen os n egativos, em relação à evolu ção clín ica da doen ça.
Critérios de evolução
Parasitemia progressiva inalterada regressiva
1 9 7 6 /9 1 nº % nº % nº %
Alta ( 6 ) 3 5 0 ,0 3 5 0 ,0 0
-Negativa ( 5 9 ) 17 2 8 ,8 39 6 6 ,1 3 5 ,0
Total ( 6 5 ) 20 3 2 ,8 42 6 2 ,5 3 4 ,5
teste de Fisher em várias combinações p> 0 ,0 5
Co r r e la ç ã o e ntr e mé dia da s ida de s , níve is de parasitemia e evolução da doença. A distribuição das médias das idades dos 1 9 0 indivíduos estudados pode ser observada em relaç ão aos níveis de parasitemia e às formas de evoluç ão da doença ( Tabela 7 ) . A análise da média das idades dos indivíduos de alta, média e baixa parasitemias, não apresentou diferença estatística significante ( p> 0 ,0 5 ) . Por outro lado, a média das idades
Tabela 7 - Distribu ição das médias das idades, de 190 chagásicos de vários n íveis de parasitemia, em relação à evolu ção da doen ça.
Parasitemia Médias das idades ( anos) das média
formas de evolução das idades
progressiva inalterada regressiva
Alta 4 5 ,8 2 9 ,3 - 3 9 ,6
( 5 ) ( 3 ) ( 8 )
Média 5 1 ,2 3 9 ,4 6 2 ,0 4 5 ,3
( 1 0 ) ( 1 3 ) ( 1 ) ( 2 4 )
Baixa 4 5 ,5 4 0 ,1 2 9 ,3 4 1 ,5
( 5 7 ) ( 9 2 ) ( 9 ) ( 1 5 8 )
Média das idades 4 6 ,4 * 3 9 ,8 3 2 ,6 * 4 1 ,6
( 7 2 ) ( 1 0 8 ) ( 1 0 ) ( 1 9 0 )
( ) = n0
de pacientes, análise de variância * p < 0 ,0 5
dos pac ientes c om evoluç ão progressiva foi maior que a dos chagásicos com evolução regressiva, p< 0 ,0 5 . Dos 1 9 0 indivíduos estudados, houve 5 5 com 1 5 a 3 0 anos, média de idade 2 2 ,8 anos e 1 3 5 com 3 1 a 8 4 anos, média de idade 4 9 ,9 anos, cuja evolução progressiva foi, respectivamente, 1 4 ( 2 5 ,4 %) e 5 8 ( 4 3 %) , não havendo diferença estatística significante ( p> 0 ,0 5 ) .
DISCUSSÃO
sorologia positiva e Pífano2 3, na Venezuela c ompartilha a mesma
opinião. Adad1 estudando a patologia do megaesôfago c hagásic o,
enc ontrou o T. cruzi em 5 0 % dos megaesôfagos e em nenhum e s ô fa go n o r m a l do s i n di ví du o s i n fe c ta do s . Em e s tu do experimental, Miles et al1 8 trabalhando c om mac ac os rhe sus
xenopositivos por mais de seis anos, não enc ontraram alteraç ões eletroc ardiográfic as típic as da doenç a, nem c orrelaç ão entre a parasitemia e parasitismo tec idual ao estudo anatomopatológic o. No presente trabalho, os pacientes que apresentaram reversão das alterações eletrocardiográficas eram mais jovens, tinham em média de 3 2 ,6 anos e nove deles apresentavam no iníc io do estudo c línic o em 1 9 7 5 /7 6 apenas bloqueio atrioventric ular de primeiro grau.
Quanto à evolução da esofagopatia, metade dos pacientes que no início do estudo em 1 9 7 5 /7 6 tinham esofagogramas duvidosos de se nvo lve u m e gae sô fago e a m aio r ia do s q ue j á tinham megaesôfago evoluiu para esofagopatia mais grave. A incidência de megaesôfago nesse período foi 1 4 ,9 % ( 2 3 /1 5 4 ) , considerada alta quando comparada aos achados de Coura et al1 3, Macêdo1 7,
Pereira et al2 0 e Pompeu2 4, porém inferior aos 1 8 ,3 % encontrados
por Dias1 4 nos pacientes do estudo longitudinal em Bambuí, que
tinham fase aguda conhecida.
Esse estudo sugere que a parasitemia nos diversos níveis, não tem influência na evolução da doença de Chagas crônica. No início do estudo, em 1976/78, 20% ( 38) dos pacientes tinham parasitemia média e 9 % ( 1 7 ) parasitemia alta e ao longo do tempo ambos os percentuais decresceram. Apenas 4 ,2 % ( 8 ) permaneceram com alta parasitemia ao final do estudo em 1988/91. Quando se considera os 20 pacientes com parasitemia e os 59 sem parasitemia nos quatro xenos feitos durante 1 3 anos, em relação à clínica e achados dos exames complementares, observa-se que a evolução progressiva, inalterada e regressiva foi idêntica.
Ainda quando se c onsidera os seis pac ientes que tiveram alta parasitemia nos quatro xenos do iníc io ao final do estudo e os 5 9 sempre xenonegativos durante todo o estudo observa-se que a evoluç ão da doenç a foi idêntic a não havendo diferenç a estatístic a signific ante c ontudo, perc entualmente, houve maior te n dê n c ia da q ue le s c o m a lta pa r a s ite m ia pa r a e vo luç ã o progressiva em relaç ão aos xenonegativos. Infelizmente, houve pouc os pac ientes c om alta parasitemia no material estudado.
A parasitemia e a evoluç ão da doenç a de Chagas apresentam uma dinâmic a temporal. Dos 1 9 0 pac ientes desse trabalho, 1 7 tin h a m a lta pa r a s ite m ia e m 1 9 7 6 /7 8 , m a s s o m e n te s e is permanec eram c om a mesma parasitemia 1 3 anos após e apenas três tiveram evoluç ão progressiva, suas idades eram 2 4 , 4 6 e 6 8 anos. Além dos seis já menc ionados, que permanec eram c om alta parasitemia, dois outros que tinham níveis de parasitemia menores, evoluíram para alta parasitemia em 1 9 8 8 /9 1 . Ambos apresentaram evoluç ão progressiva e suas idades eram 3 7 e 6 1 anos. De modo que em 1 9 8 8 /9 1 houve c inc o pac ientes de alta parasitemia que tiveram evoluç ão progressiva.
Em c o n c lus ã o , n o Pr o j e to Ma m b a í, ta n to n o e s tudo se c c io nal8 c o mo no pr e se nte e studo , de 1 3 ano s, não fo i
e nc o ntr ada r e laç ão e ntr e o níve l de par asite mia e a e vo luç ão da do e nç a de Chagas na fase c r ô nic a.
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