VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DA PRESSÃO DO LÍQUIDO
CEFALORRAQUEANO NA CISTERNA MAGNA
A . S P I N A - F R A N Ç A *
A pressão normal do líquido cefalorraqueano ( L C R ) ao nível do fundo de saco lombar varia entre 7 e 18 cm de água, quando o paciente se en-contra em decúbito lateral horizontal. S ã o considerados aumentados os va-lores maiores do que 20. Quando a pressão do L C R está entre 18 e 20 cm de água, é considerada dado duvidoso no sentido de caracterizar a existência de hipertensão liquórica. A essas conclusões chegaram Merritt e F r e -mont-Smith 5
pelo estudo da pressão inicial do L C R de 1.033 pacientes. E m estudos posteriores esses limites de normalidade são a d o t a d o s4
ou servem de referência 1
.
N a posição horizontal a pressão do L C R ao nível da cisterna m a g n a (punção suboccipital) costuma ser discretamente menor do que na região lombar (2 a 3 cm de água, segundo L a n g e2
) . Considerando a existência de tais diferenças, Longo, Dourado e R e i s3
analisaram os valores normais da pressão do nível da cisterna magna. P a r a u m grupo de 96 casos en-contraram como valores máximo e mínimo, respectivamente, 19,5 e 5,5 cm de água.
N o estudo presente é feita reavaliação do problema dos limites das va-riações fisiológicas da pressão inicial do L C R , ao mesmo tempo em que é analisada a influência do sexo, da idade e da côr dos pacientes e são ca-racterizadas as diferenças de pressão entre a cisterna m a g n a e o fundo de saco lombar.
M A T E R I A L E MÉTODOS
As variações fisiológicas da pressão inicial do LCR ao nível da cisterna magna foram analisadas através dos dados referentes a 5 grupos de pacientes. Estes eram portadores de doenças do sistema nervoso mas não apresentavam sintomatologia de hipertensão ou de hipotensão intracraniana. Os casos foram selecionados entre aqueles submetidos sucessivamente a exames do LCR no ambulatório da Clínica Neurológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Em todos os casos foi estudada a pressão inicial, isto é, a pressão antes da re-tirada de amostra de LCR. A determinação da pressão foi feita com o paciente em
decúbito lateral horizontal e os valores computados se referem a pacientes que não apresentavam distúrbios emocionais ligados ao ato de punção, isto é, que se acha-vam calmos. Para as determinações foi utilizado manômetro aneróide graduado em cm de água (manômetro de Claude).
Nos 4 primeiros grupos de casos a pressão foi medida ao nível da cisterna magna (punção suboccipital). O primeiro grupo de casos compreende 1.500 pacien-tes adultos, cuja pressão do LCR se distribuía entre 0 e 25 cm de água; os dados desse grupo serviram para o cálculo das estimativas da normalidade. Em relação aos parâmetros desse grupo, foram selecionados os casos dos três grupos seguintes, destinados ao estudo da influência do sexo, da raça e da idade. A influência do sexo é estudada no segundo grupo de casos, que compreende 100 pacientes adultos do sexo masculino e 100, do feminino. A influência da côr é analisada no terceiro grupo, que compreende 100 pacientes adultos de côr branca, 100 de côr preta, 100 pardos e 100 de côr amarela. A influência do fator etário foi estudada pela aná-lise dos valores de pressão dos pacientes do quarto grupo (605 casos). Estes foram distribuídos segundo grupos etários de 10 anos, entre as idades limites de 1 e 70 anos.
O quinto grupo de casos compreende as pressões encontradas no fundo de saco lombar (punção lombar) de 276 pacientes adultos. A seleção desses casos foi feita segundo os mesmos critérios adotados em relação ao primeiro grupo. As diferenças de pressão ligadas ao local de punção foram estudadas pela análise comparativa dos dados do primeiro e do quinto grupo.
RESULTADOS
COMENTÁRIOS
Os dados analisados permitem caracterizar a pressão normal e as va-riações fisiológicas da pressão do L C R ao nível da cisterna magna, quando ela é medida com o paciente calmo e em decúbito lateral horizontal. Igual-mente, permitem estudar o significado das variações ligadas ao sexo, à côr e à idade dos pacientes. A s diferenças entre a pressão normal média ao nivel da cisterna magna e do fundo de saco lombar também podem ser avaliadas por este estudo.
Pressão normal e limites das variações fisiológicas — P e l a análise dos
dados referentes aos 1.500 casos do primeiro grupo o valor médio da pressão inicial do L C R ao nível da cisterna m a g n a é representado por 11,9 cm de água; os limites das variações fisiológicas (t = 5%) são representados pelas pressões de 4,1 e 19,7 cm de água. Esses limites permitem estabelecer que os valores de pressão iguais ou menores do que 4 cm de água são repre-sentativos de existência de hipotensão do L C R na cisterna magna. Os va-lores de pressão iguais ou maiores do que 20 cm de água caracterizam, por sua vez, a existência de hipertensão.
Variações ligadas ao sexo — A s estimativas encontradas para os
pa-cientes do sexo masculino e do sexo feminino mostram diferenças não signi-ficativas entre si ( í = 0,65). Esse fato vem comprovar que a pressão inicial do L C R não sofre variações relacionadas ao sexo.
Variações ligadas à côr — Os pacientes brancos representam a maior
Tomando este último grupo de brancos como termo de comparação, as di-ferenças achadas em relação aos pacientes pardos se mostra significante ( í = 0,24). A s diferenças em relação aos pacientes pretos e amarelos, po-rém foram significativas (t = 2,18 para pretos e t = 2,86 para amarelos). Esses dados v ê m mostrar que os valores de pressão entre os pretos e ama-relos podem apresentar-se discretamente inferiores que aqueles encontrados na raça branca. A diferença encontrada não apresenta significado do ponto de vista clínico.
Variações ligadas à idade — Os valores médios representativos da
pres-são do L C R para os 605 casos em que esta foi distribuída segundo grupos etários são apresentados no quadro 3. A média mais alta foi encontrada para o primeiro grupo etário (pacientes com idade entre 1 e 10 anos) e a menor, para o último (pacientes com idade entre 61 e 70 anos). E n t r e esses extremos os valores médios decaíram progressivamente. A s diferen-ças entre as médias não apresentam maior significado do ponto de vista clínico por serem muito pequenas. É de notar que a tendência à diminui-ção da pressão média se acentuou entre o penúltimo e o último grupo etário. Este dado é sugestivo de a pressão ser menor na senescência. Este fato não pode ser afirmado e m relação aos dados apresentados pelo fato de ser pequeno o número de pacientes deste último grupo.
Diferenças entre a pressão ao nível da cisterna magna e do fundo de
saco lombar — A média achada para os 1.500 casos em que a pressão foi
medida na cisterna magna foi de 11,9 cm de água; para os 276 casos em que foi medida na região lombar, de 16,7. A diferença entre essas duas médias é altamente significativa (¢ = 20,0), comprovando que a pressão do L C R costuma ser maior ao nível do fundo de saco lombar (paciente em decúbito l a t e r a l ) .
RESUMO E CONCLUSÕES
É f e i t o estudo de r e v i s ã o das v a r i a ç õ e s fisiológicas da pressão d o L C R ao nível da cisterna m a g n a ( p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l ) .
E m r e l a ç ã o à série de 1.500 pacientes c o m afecções do sistema n e r v o s o
e sem s i n t o m a t o l o g i a de hipotensão ou de hipertensão intracraniana, a pres-são m é d i a n o r m a l do L C R a o n í v e l da cisterna m a g n a foi de 11,9 c m de água ( p a c i e n t e calmo, decúbito l a t e r a l h o r i z o n t a l ) . A s v a r i a ç õ e s fisiológi-cas de pressão, segundo os achados, t ê m c o m o l i m i t e s os v a l ô r e s d e 4,1 e 19,7 c m de água. Êsses v a l ô r e s p e r m i t e m c a r a c t e r i z a r , para a cisterna
m a g n a , a existência de hipotensão d o L C R quando a pressão f ô r m e n o r ou igual a 4 c m de á g u a ; a h i p e r t e n s ã o é c a r a c t e r i z a d a p o r v a l o r e s iguais ou m a i o r e s do que 20 c m de água.
A pressão do L C R a o n í v e l da cisterna m a g n a é m e n o r d o que no fundo de saco l o m b a r . P a r a série de 276 pacientes o v a l o r m é d i o achado
N ã o f o r a m v e r i f i c a d a s modificações da pressão d o L C R ao n í v e l da cis-terna m a g n a que pudessem ser relacionadas a o sexo. S e m que represen-t a s s e m dados de inrepresen-terêsse p a r a a prárepresen-tica, f o r a m v e r i f i c a d a s v a r i a ç õ e s ligadas à c ô r e à idade dos pacientes. E m m é d i a a pressão do L C R se m o s t r o u m e n o r e n t r e pacientes prêtos e a m a r e l o s que e n t r e os brancos e os mulatos.
U m d e c l í n i o d o v a l o r m é d i o da pressão f o i v e r i f i c a d o à medida e m que au-m e n t a v a a idade dos pacientes. Ê s t e declínio au-mostrou-se au-m a i o r para o g r u p o de pacientes c o m i d a d e acima d e 60 anos.
SUMMARY
Physiological variations of the cerebrospinal fluid pressure in the cisterna magna.
D a t a concerning t o the n o r m a l pressure of the C S F at t h e l e v e l of the cisterna m a g n a w e r e r e v i e w e d . T h e v a l u e s found f o r 1,500 patients w i t h diseases of the nervous s y s t e m but w i t h o u t s y m p t o m a t o l o g y of intracranial hypotension o r hypertension w e r e analysed. T h e d e t e r m i n a t i o n of t h e pres-sure w a s m a d e w i t h the patients r e l a x e d , in h o r i z o n t a l and l a t e r a l
de-cubitus. T h e m e a n v a l u e found w a s t h a t of 11.9 c m of w a t e r and the l i m i t s f o r the p h y s i o l o g i c a l v a r i a t i o n s w e r e 4.1 and 19.7 c m of w a t e r . T h u s , hypotension is c h a r a c t e r i z e d w h e n the pressure is 4 c m of w a t e r o r l o w e r . H y p e r t e n s i o n is t o be r e f e r r e d w h e n 20 c m of w a t e r or m o r e represents the C S F pressure in the cisterna m a g n a .
T h e C S F pressure is l o w e r in the cisterna m a g n a than in the l u m b a r r e g i o n . I n a g r o u p of 276 patients t h e m e a n v a l u e found f o r t h e l a t e r
w a s 16.7 c m of w a t e r ( l a t e r a l h o r i z o n t a l d e c u b i t u s ) . T h e d i f f e r e n c e b e t w e e n the values s h o w e d t o b e significant.
T h e r e a r e not differences r e l a t e d t o t h e sex in the C S F pressure at the cisterna m a g n a . T h e r e a r e s i g n i f i c a t i v e differences r e l a t e d t o the colour
of t h e patients. T h e v a l u e s w e r e found t o b e l o w e r a m o n g b l a c k and y e l l o w patients. T h e m e a n pressure tends t o b e l o w e r w i t h the a g e . T h i s tendency w a s found t o i n c r e a s e o v e r 60 y e a r s old. T h e differences r e l a t e d t o the c o l o u r and t o the a g e of t h e p a t i e n t s w h i c h w e r e found, have not clinical significance.
REFERÊNCIAS
1. HEMMER, R. — Der Liquordruck. G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1960. 2. LANGE, O. — O Líquido Céfalo-Raqueano em Clínica. Cia. Melhoramentos de São Paulo, 1937 3. LONGO, P. W . ; DOURADO, J. V.; REIS, J. B. — Pressão do líquido cefalorraqueano. Conceito de normalidade. Rev. Paulista Med. 36:45-48 (janeiro) 1950. 4. LUPS, S.; H A A N , A . M. F. H. — The Cerebrospinal Fluid. Elsevier Publ. Co., Amsterdam, 1954. 5. MERRITT, H . H.; FREMONT-SMITH, F. — The Cerebro-spinal Fluid. W . B. Saunders Co., Philadelphia, 1937.
