Espasmo hemifacial: resultados do tratamento cirúrgico em 14 casos.

ESPASMO HEMIFACIAL: RESULTADOS DO TRATAMENTO

CIRÚRGICO EM 14 CASOS

Rui R. D. CARVALHO*; SALVADOR V . O L I V E I R A * * ; JUAN R. C . RODRIGUES**

O espasmo hemifacial é uma hipercinesia paroxística limitada aos

mús-culos da face inervados pelo 7.° nervo craniano. Caracteriza-se por contrações

clónicas, às vezes adquirindo aspecto tônico semelhante à excitação farádica

do nervo facial. Em geral, inicialmente afeta o músculo orbicular das

pál-pebras, porém, com o tempo, se difunde comprometendo todos os músculos

de um só lado da face. Estas contrações independem da vontade do paciente,

mas podem ser desencadeadas pelos movimentos faciais e exacerbadas sob

tensão psíquica. Difere da sincinesia pós-paralítica porque a contratura

per-siste após cessado o movimento facial voluntário. Raramente é bilateral

e

não é acompanhada de paralisia ou paresia facial. Pode ser observada

du-rante o sono

.

A fisiopatologia desta doença tem apresentado aspectos conflitantes.

W i l s o n

escreve: "comum como é, ambos causa e patogênese são obscuros,

enquanto dados patológicos são raros e ambíguos." Wartenberg

concluiu

que tanto no espasmo hemifacial como na sincinesia pós-paralítica a lesão

estaria ao nível do núcleo do facial. Esta opinião é corroborada por

Green-wood

. Teasdal e Salman

baseados em estudos eletromiográficos de 8

pa-cientes com sincinesia pós-paralítica concluíram por um maldirecionamento

das fibras regeneradas, enquanto Magun e Esslen

, em estudos semelhantes

de 15 pacientes de espasmo hemifacial (não paralítico), concluíram pela

exis-tência de estímulos transaxonais devidos a lesão da bainha isolante do axônio

normal. Este curto-circuito far-se-ia entre as porções sensitivas e motora do

facial sendo, portanto, localizado no seu segmento intracraniano.

Krause

, em 1912, observou tremores na face de pacientes com tumor

do ângulo ponto-cerebelar. Cushing

, em 1917, relatou 4 casos de espasmo

hemifacial em 30 neurinomas do acústico afirmando que "os sintomas

irrita-tivos referentes ao nervo facial têm sido mais freqüentemente observados do

que é geralmente acreditado". Outros autors relatam malformações

vascula-res em contato com o nervo facial no ângulo ponto-cerebelar

.

.

>

.

,

pre-sença de doença de Paget

e aracnoidite

. O espasmo hemifacial poderá

ser acompanhado de nevralgias do trigêmeo

.

ou do geniculado

.

A neurotomia seletiva de ramos do f a c i a l

.

>

ou secção parcial do

tronco do mesmo

, em seu segmento extracraniano, são acompanhadas de

recidiva assim que a regeneração do nervo se estabelece. Na secção do facial

no forame estilomastóideo e anastomose com o espinhal e hipoglosso a

rege-neração não é acompanhada de recidiva do espasmo

. Em ambos os casos a

melhora do espasmo se faz a custa de paralisia. Tais fatos sugerem que o

curto-circuito causador do espasmo esteja localizado nos segmentos

infra-temporal ou intra-craniano do nervo.

Gardner e Sava

exploraram o nervo facial no ângulo ponto-cerebelar de

19 pacientes com espasmo hemifacial, tendo encontrado compressão do nervo

em 14 casos: a simples neurolise produziu a cura em 12 pacientes e melhora

satisfatória em mais 3. Não houve melhora em 2 e outros 2 apresentaram

recidiva.

Este trabalho tem o propósito de apresentar os achados cirúrgicos e

re-sultados na exploração e neurolise do facial no ângulo ponto-cerebelar de

14 pacientes (Tabela 1) por nós observados.

C A S U Í S T I C A E R E S U L T A D O S

E m 6 pacientes (casos 1, 2, 4, 10, 13, 1 4 ) n a d a de a n o r m a l foi encontrado na fossa posterior; destes pacientes, u m permaneceu inalterado (caso 1 ) e outro apresentou recidiva 1 0 meses m a i s tarde (caso 4 ) ; o paciente P . B . S . ( c a s o 1 4 ) e s t a v a b e m 4 meses após o a t o cirúrgico e os restantes 3 pacientes (casos 2, 1 0 e 1 3 ) e s t a v a m b e m 1 a n o após o ato cirúrgico.

E m u m paciente ( c a s o 1 1 ) e n c o n t r a m o s aracnoidite crônica inespecífica e n v o l -vendo o nervo facial e o resultado terapêutico foi bom.

E m 7 pacientes (casos 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 1 2 ) e n c o n t r a m o s u m a alça da artéria cerebelar anterior e inferior em íntimo c o n t a t o com o nervo facial (Fig. 1 ) . U m destes pacientes ( c a s o 6 ) a p r e s e n t a v a t a m b é m m a l f o r m a ç ã o d e Arnold-Chiari. E m 5 pacientes deste grupo o espasmo foi t o t a l m e n t e abolido; em u m (caso 5 ) o espasmo permaneceu inalterado. U m paciente ( c a s o 9 ) faleceu em conseqüência d e h e m a t o m a e x t r a - d u r a l por queda e t r a u m a t i s m o craniano no 3 o

dia pós-operatório; desde o a t o cirúrgico não apresentava espasmo h e m i f a c i a l .

C O M E N T Á R I O S

passa-gem de estímulos trans-axonais. Parece-nos que a intensidade desta

mas-sagem é ideal quando produzir discretíssima paresia facial no pós-operatório

imediato, a qual desaparecerá em poucas semanas. Se o massageamento for

insuficiente não produzirá paresia facial, porém corre-se o risco de não abolir

o espasmo. Acreditamos que isso tenha acontecido na paciente S . M . R .

(caso 1). Ao contrário, sendo muito intensa poderá ocasionar paralisia ou

paresia acentuada: isso ocorreu em 2 pacientes (casos 6 e 13), porém, com

recuperação espontânea quase total; em um destes pacientes (caso 13) ocorreu

também hipoacusia.

Havendo malformação vascular em contato com o nervo, este deve ser

isolado com um fragmento de Gelfoam.

Nos casos inalterados após ato cirúrgico corretamente conduzido e,

prin-cipalmente, naqueles em que não é encontrada compressão do nervo, deve-se

ter em mente a possibilidade da lesão estar situada no segmento

infra-temporal do facial. Então, a secção do intermediário de Wrisberg

aliviaria

o espasmo.

R E S U M O

Quatorze pacientes c o m espasmo hemifacial foram submetidos a

explora-ção cirúrgica e neurolise do 7º par craniano no ângulo ponto-cerebelar. E m

7 pacientes havia indubitável compressão do nervo facial por alça anômala

da artéria cerebelar anterior e inferior sendo que um paciente também

apre-sentava malformação de Arnold-Chiari. E m um paciente havia aracnoidite

envolvendo o nervo. E m 6 outros, o nervo achava-se aparentemente livre.

Houve alívio imediato e duradouro do espasmo em 10 pacientes, 2

permane-ceram inalterados e um apresentou recidiva após 10 meses. Houve um óbito

no pós-operatório imediato, conseqüente a traumatismo craniano por queda

do paciente.

S U M M A R Y

Hemifacial spasm: report of 14 cases submitted to surgical treatment

Fourteen patients with hemifacial spasm were submitted to surgical

exposure and neurolysis of the seventh nerve at the cerebellopontine angle.

Seven patients had an anomalous anterior inferior cerebellar artery pulsating

on the nerve, being present in one patient also Arnold-Chiari malformation.

Another patient had chronic arachnoiditis involving the facial nerve. In

6 patients no abnormalities were found in the posterior fossa. There was

complete relief of the spasm in 10 patients, 2 were unchanged, 1 had

recur-rence 10 months later and 1 died in the post-operative period due to head

injury sustained during a fall.

R E F E R Ê N C I A S

1 . C A M B E L L , E . & K E E D Y , C. — H e m i f a c i a l s p a s m : a n o t e o n t h e e t i o l o g y i n t w o c a s e s . J. N e u r o s u r g . 4 : 3 4 2 , 1 9 4 7 .

3 . E C K M A N , P.; K R A M E R , R . A . & A L T R O C C H I , P . H . — H e m i f a c i a l s p a s m . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2 5 : 8 1 , 1 9 7 1 .

4 . E H N I , G . & W O L T M A N , H . W . — H e m i f a c i a l s p a s m . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . ( C h i c a g o ) 5 3 : 2 0 5 , 1 9 4 5 .

5 . G A R D N E R , W . J. — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a . In C l i n i c a l N e u r o s u r g e r y , V o l . 1 5 , E d i t e d b y O j e m a n , R . G . . T h e W i l l i a m s & W i l k i n s C o . , B a l t i m o r e , 1 9 6 8 . 6 . G A R D N E R , W . J. & D O H N , D . F . — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a , h e m i f a c i a l s p a s m ,

P a g e t ' s d i s e a s e . S i g n i f i c a n c e o f t h i s a s s o c i a t i o n . B r a i n 8 9 : 5 5 5 , 1 9 6 6 .

7 . G A R D N E R , W . J. & S A V A , G . A . — H e m i f a c i a l s p a s m — a r e v e r s i b l e p a t h o -p h y s i o l o g i c s t a t e . J. N e u r o s u r g . 1 9 : 2 4 0 , 1 9 6 2 .

8 . G E R M A N , W . J. — S u r g i c a l t r e a t m e n t o f s p a s m o d i c f a c i a l t i c . S u r g e r y 1 1 : 9 1 2 , 1 9 4 2 .

9 . G R E E N W O O D , J. — T h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f h e m i f a c i a l s p a s m . J. N e u r o s u r g . 3 : 5 0 6 , 1 9 4 6 .

1 0 . H A R R I S , W . & W R I G H T , A . D . — T r e a t m e n t o f c l o n i c f a c i a l s p a s m . L a n c e t 1 : 6 5 7 , 1 9 3 2 .

1 1 . K E M P E , L . G. & S M I T H , D . R . — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a , f a c i a l s p a s m , i n t e r ¬ m e d i u s a n d g l o s s o p h a r y n g e a l n e u r a l g i a w i t h p e r s i s t e n t c a r o t i d b a s i l a r a n a s -t o m o s i s . J. N e u r o s u r g . 3 1 : 4 4 5 , 1 9 6 9 .

1 2 . K R A U S E , F . — C h i r u r g i e d u C e r v e a u e t d e l a M o e l l e É p i n i è r e . T o m e I I . S o c i é t é D ' É d i t i o n s S c i e n t i f i q u e s e t M é d i c a l e s , P a r i s , 1 9 1 2 .

1 3 . L A I N E , M . E . & N A Y R A C , M . — H é m i s p a s m e f a c i a l g u é r i p a r i n t e r v e n t i o n s u r l a f o s s e p o s t é r i e u r e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 8 0 : 3 8 , 1 9 4 8 .

1 4 . M A G U N , R . & E S S L E N , E . — E l e c t r o m y o g r a p h i c s t u d y o f r e i n n e r v a t e d m u s c l e a n d o f h e m i f a c i a l s p a s m . A m e r . J. P h y s . M e d . 3 8 : 7 9 , 1 9 5 9 .

1 5 . N O S I K , W . A . & W E I L , A . A . — S e l e c t i v e p a r t i a l n e u r e c t o m y i n h e m i f a c i a l s p a s m a n d t h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c s e l e c t i o n o f p a t i e n t s . J. N e u r o s u r g . 1 3 : 5 9 6 , 1 9 5 6 .

1 6 . P O P P E N , J. L . — A n A t l a s o f N e u r o s u r g i c a l T e c h n i q u e s . W . B . S a u n d e r s C o . , P h i l a d e l p h i a - L o n d o n , 1 9 6 0 .

1 7 . S C O V I L L E , W . B . — P a r t i a l s e c t i o n o f p r o x i m a l s e v e n t h n e r v e t r u n k f o r f a c i a l s p a s m . S u r g . G y n e c . O b s t e t . 1 0 1 : 4 9 5 , 1 9 5 5 .

1 8 . T E A S D A L , R . D . & S A L M A N , S. D . — M a s s f a c i a l m o v e m e n t s : e l e c t r o m y o g r a p h i c e v i d e n c e f o r m i s d i r e c t i o n . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 1 : 6 5 2 , 1 9 7 1 .

1 9 . W A R T E N B E R G , R . — H e m i f a c i a l s p a s m . A c l i n i c a l a n d p a t h o p h y s i o l o g i c a l s t u d y . O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , N e w Y o r k , 1 9 5 2 .

2 0 . W I L S O N , S. A . K . — E d i t e d b y B r u c e , A . N . — N e u r o l o g y , V o l u m e 3. B u t t e r ¬ w o r t h & C o . L t d . , L o n d o n , 1 9 5 5 .