Presença do tendão flexor acessório longo dos dedos no tratamento cirúrgico da tendinopatia insercional do tendão calcâneo: relato de caso.

rev bras ortop.2016;51(1):105–108

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Relato

de

caso

Presenc¸a

do

tendão

flexor

acessório

longo

dos

dedos

no

tratamento

cirúrgico

da

tendinopatia

insercional

do

tendão

calcâneo:

relato

de

caso

夽

Nelson

Pelozo

Gomes

Júnior,

Carlos

Vicente

Andreoli

_,

_Alberto

_de

_Castro

_Pochini,

Fernando

Cipolini

Raduan,

Benno

Ejnisman

e

Moisés

Cohen

UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem31dedezembro

de2014

Aceitoem28dejaneirode2015

On-lineem6dejunhode2015

Palavras-chave:

Tendinopatia Tornozelo Pé

r

e

s

u

m

o

Apresenc¸adetendõesacessóriosnopéenotornozelonecessitadeseureconhecimento,

vistoque,adependerdalocalizac¸ão,podemgerarafecc¸ões,sejaemprocessosálgicosou

nomanuseiodoachadocirúrgico.Descrevemosapresenc¸adotendãoflexoracessóriodos

dedosnaexposic¸ãocirúrgicaparatransferênciadotendãoflexorlongodoháluxparao

calcâneonavigênciadeafecc¸ãodetendinopatiainsercionaldotendãocalcâneoassociado

àafecc¸ãodeHaglund.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Todososdireitosreservados.

Presence

of

a

long

accessory

flexor

tendon

of

the

toes

in

surgical

treatment

for

tendinopathy

of

the

insertion

of

the

calcaneal

tendon:

case

report

Keywords:

Tendinopathy Ankle Foot

a

b

s

t

r

a

c

t

Thepresenceofaccessorytendonsinthefootandankleneedstoberecognized,giventhat

dependingontheirlocation,theymaycausedisordersrelatingeithertopainprocessesor

tohandlingofthesurgicalfindings.Wedescribethepresenceofanaccessoryflexortendon

ofthetoes,seeninsurgicalexposurefortransferringthelongflexortendonofthehallux

tothecalcaneus,duetothepresenceofadisorderoftendinopathyoftheinsertionofthe

calcanealtendoninassociationwithHaglund’ssyndrome.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.Allrightsreserved.

夽

TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeMedicinaEsportiva,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,EscolaPaulistadeMedicina

(EPM),UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:andreolicruz@uol.com.br(C.V.Andreoli).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.023

106

Introduc¸ão

Atendinopatiainsercionaldotendãocalcâneoassociadaou

nãocomexostoseósseaoudeformidadedeHaglundéuma

afecc¸ãodedifíciltratamentoepodecausarincapacidade

fun-cionalelimitac¸ãonodesempenhodeatletas.1

A afecc¸ão envolve degenerac¸ão tendínea associada ao

espessamento de bursae tecidos peritendíneos,somada à

pressão mecânica exercida pela proeminência óssea com

diminuic¸ãodavascularizac¸ãolocal.1_{Quandograve,tempouca}

porcentagem de sucesso no tratamento conservador. Uma

opc¸ãoéatransferênciadotendãoflexorlongodoháluxpara

ocalcâneo.1,2

Aescolhadoflexorlongodoháluxdeve-seaofatodeter

comprimentoadequado,serdurável,maisfortedoqueo

fibu-laredeoeixodeforc¸adecontrac¸ãosersimilaraodotendão

calcâneoemanterobalanc¸omuscular,alémdaproximidade

aotendãocalcâneo,oquefacilitaoatocirúrgico.1,2

Noato cirúrgico associa-se o desbridamento necessário

detodaaárea detendinosedesvitalizada dotendão

calcâ-neocom exostectomiaouostectomiadoprocesso posterior

superiordocalcâneoatéobter-seadescompressãodetodoo

tendãocalcâneo.Nocasoapresentadousamosatécnicade

transferênciadotendãoflexordoháluxparaocalcâneo,com

captac¸ãodotendãoacimadomaléolo1 _{efixac¸ãodotendão}

flexorlongo dohálux com parafuso de interferência

ante-riormenteàinserc¸ãodotendãocalcâneo.Comessatécnica

mantêm-seintactasas conexõesouasvincas docoto

dis-taldotendãoflexorlongodoháluxcomotendãoflexordos

dedos.

O objetivo do relato de caso foi apresentar o achado

cirúrgico do tendão flexor longo acessório dos dedos

superficialmenteelateralmenteaotendãoflexordoháluxna

transferênciaparatendinopatiadocalcâneoinsercional.

Relato

de

caso

Paciente de 48 anos, sexomasculino, apresentava dor

crô-nicaposteriornotornozelodecaráterprogressivo,durantee

apósaatividadefísica,mesmorecreacional,queocasionava

limitac¸ãofuncionalnapráticadefutebolecorridasdecurta

distância.Pacienteapresentavadoràpalpac¸ãonainserc¸ãodo

tendãocalcâneoemarchaantálgica.

Aradiografiaevidenciavaumacalcificac¸ãonainserc¸ão

ten-dinosaearessonânciaatendinoseealesãoparcialdotendão

nainserc¸ãodotendãocalcâneo(fig.1).Apósexameclínico

eexamescomplementaresfoidiagnosticadocomotendinite

insercionaldotendãocalcâneocomdeformidadedeHaglund

etendinoseimportanteassociadas.

Após oito meses de tratamento conservador, com

fisi-oterapia específica, hidroterapia e medicac¸ões analgésicas

e antinflamatórias, optou-sepor tratamento cirúrgico com

planodetransferênciadotendãoflexorlongodohálux,

ostec-tomiaposterossuperiordocalcâneoedesbridamentodetoda

aregiãodesvascularizadaefibróticadotendãocalcâneo.

Opacientefoiposicionadoemdecúbitoprono,torniquete

insufladoemraizdecoxaapósraquianestesia,feitasassepsia

e antissepsiae colocac¸ão de campos estéreis,incisão

pos-teromedialdesdetransic¸ãomiotendíneadotendãocalcâneo

ateinserc¸ãodistal,ecurvaturalateralparamaiorabordagem

deinserc¸ãoeexostoseóssea.

Feita dissecc¸ão por planos com hemostasia rigorosa,

preservou-seotecidosubcutâneoatésevisualizaro

paraten-dão.Fez-seainspec¸ão eo desbridamentodetodo otecido

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107

Figura2–Isolamentodetendãoflexorlongodohálux(seta curvapreta)eflexorlongoacessório(setabrancaà

esquerda)comdiferentestúneisebainhas.Superiormente otendãocalcâneo(setabrancaacimaàdireita)rebatido mostraseveradegenerac¸ãointratendínea.

desvitalizado,calcificado,degeneradoeamorfonainserc¸ão

dotendãocalcâneo.Aseguirfoifeitaaostectomia

posteros-superiordo calcâneoaté adescompressão totaldo tendão

calcâneo.

Depois de se rebater o tendão calcâneo superiormente

na exposic¸ão cirúrgica após sua desinserc¸ão, verificou-se

presenc¸adetendão anômaloflexorsuperficialmentea

fás-ciaprofunda, com ventremuscular desde suavisualizac¸ão

proximalnocampocirúrgicoatétranspassarotornozelo

dis-talmenteeadquirirconformac¸ãotendíneacomtúnelósseo

fibrosopróprio.

Pelalocalizac¸ãoidentificou-secomotendãoanômaloflexor

longoacessóriodosdedos,comvariac¸ãoanatômicaaqualnão

estavaemcontatodiretocomofeixeneurovascular.Esse

ten-dãonãoapresentavaalterac¸ãodegenerativaoufibróticaem

suamorfologia,foiumachadonaexposic¸ãocirúrgicaenão

teverelac¸ãodiretanaetiologiadaafecc¸ãoemquestão(fig.2).

Todoocontingentedotendãoanômalofoientãoressecado.Foi

entãoabertaafásciaprofunda,isoladootendãoflexorlongo

dohálux,identificadoemseutúneletenotomizado.Obteve-se

omáximodecomprimentotendíneoemanteve-seotornozelo

eoháluxcomflexãomáxima.

Nessaetapafez-seatenodesedotendãoflexorlongodo

háluxnocalcâneocomparafusodeinterferência

bioasorví-velde7,0mmumpoucoanterioràinserc¸ãopréviadotendão

calcâneocom o tornozelocom 15 graus de equino.O

ten-dãocalcâneodesbridadofoireinseridocomousodeâncoras

ósseas.Após o fechamento porplanos de incisão,foi feito

curativoetalagessadaemequinode15◦ _{graus.Opaciente}

iniciou fisioterapiaapóstrês semanas deimobilizac¸ãofixa,

quandopassouparaimobilizac¸ãoremovível.Cargaparcialfoi

autorizadaapóscincosemanas.

Discussão

Cincodiferentesmúsculosanômalosnopéenotornozelotêm

sidodescritos:3,4_{naregiãoposterolateral,otendãodofibular}

quarto;naregiãoposteromedial,ostendõesdofibulocalcâneo

interno,flexorlongoacessóriodosdedos(quadradoplantar),

tibiocalcâneointernoesolearacessório.3

Músculosanômalosnopéenotornozelohabitualmente

nãocausamsintomatologia,porémnasobrecargaexcessiva,

como ematletas,podemocasionardor, instabilidadee

blo-queioarticular.4,5 _{Afecc¸õesnotornozelopodemocorrer,nas}

quaisostendõesacessórios(efeitodemassa)podemprovocar

compressãoeocasionarimpactoposteriornotornozelo,

sín-dromedotúneldotarso,síndromedoflexordoháluxedor

crônicaapósentorses.3-6

O exame de RNM é fundamental para elucidac¸ão de

afecc¸õesposterioresdotornozelo,sejanaidentificac¸ãoeno

diagnóstico diferencial, com tumores e auxílio na escolha

da via cirúrgica.3,6,7 _{Esses músculos anômalos podem não}

seridentificadosmesmoemestudosderessonâncianuclear

magnéticacasooradiologistanãoestejahabituadocoma

ana-tomialocal.3 _{Porémquandosintomáticoshabitualmentehá}

umaumentodefluidolíquidoemsuabainha.3

Omúsculoflexorlongoacessóriodosdedos(também

deno-minadoacessóriolongodosflexoreslongos,quadradoplantar,

acessório de Turner, segundo acessório de Humphrey),3,8

por estudosanatômicos, éencontrado frequentementeem

outros mamíferos, com a diferenc¸a de no ser humano ter

duas cabec¸as em sua origem,que representam sucessivos

estágios do curso inferior do tendão flexor do hálux em

direc¸ão à região plantar do pé, e um único ventre

mus-cular nos demais mamíferos. A cabec¸amedial éexclusiva

doshumanos.9,10_{Éosegundomaisfrequenteencontradoem}

dissecc¸ões anatômicasatrás dofibularquarto6,8 _epelasua

proximidade e consistência quanto ao feixe neurovascular

do nervo tibial pode causar síndrome do túnel do tarso.

Apresenta grande variedade, seja na origem (tíbia, fíbula

ou membranainteróssea,flexorlongodosdedos)como na

inserc¸ão(flexorlongodosdedosemváriosníveis,quadrado

plantar).5-7

Ele corre abaixo do retináculo flexor e tem bainha e

canal osteofibroso próprios, habitualmente torna-se

tendi-nosoquandoentranotúneldotarso.5-7,9_{Podeestarlateralou}

medialaoflexorlongodoháluxaoníveldotornozeloe

infe-rioraofeixeneurovascularcaracteristicamenteaoseuventre

muscularecorredistalmentelateralaoflexordoháluxpara

inserir-sehabitualmentenoflexordosdedos.7

Otendãoflexorlongodoháluxtemclassificac¸ãoprópria

pordissecc¸ãoanatômicaemtrêstipos,deacordocomsua

ori-gemerelac¸ãocomofeixe:9_{tipoI–origemnapernaeventre}

muscularsuperficialaofeixe,semcruzá-lo(tipoIa)ou

cru-zandoofeixe(tipoIb);tipoII–origemnopróprio túneldo

tarso.Poressemesmoestudoamédiadecomprimentoéde

7cm,alarguraéde9,6mmeapartetendíneatememmédia

108

Conclusão

Apresenc¸adomúsculoflexorlongoacessóriodosdedosnão

impediuousodotendãoflexordoháluxparatransferênciana

tendinopatiainsercionaldotendãocalcâneo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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