Sobreposição de esclerose sistêmica e artrite reumatoide: uma entidade clínica distinta?.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Sobreposic¸ão

de

esclerose

sistêmica

e

artrite

reumatoide:

uma

entidade

clínica

distinta?

Alex

Magno

Coelho

Horimoto

a,∗

e

Izaias

Pereira

da

Costa

a,b a_Universidade_Federal_de_Mato_Grosso_do_Sul,_Campo_Grande,_MS,_Brasil

b_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24demaiode2014

Aceitoem23dedezembrode2014

On-lineem4demarçode2015

Palavras-chave:

Esclerosesistêmica

Artritereumatoide

Sobreposic¸ão/overlap Anticitrulina

Fatorreumatoide

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão: Aesclerosesistêmica(ES)éumaenfermidadedotecidoconjuntivodecaráter

autoimunecaracterizadapelatríadedeinjúriavascular,autoimunidade(celularehumoral)

efibrosetecidual.Estima-sequeadormusculoesqueléticasejaumaqueixafrequentedos

pacientescomES,queoscilaentre40%e80%,eprincipalmenteempacientescomdoenc¸a

difusaprecoce.Aartrite,clinicamenteobservada,podeserumacaracterísticaobservadana

apresentac¸ãodaES,frequentementelevaaerrosdiagnósticosiniciaiscomartrite

reuma-toide(AR).Nocursodaenfermidade,aartriteéobservadaem24%a97%dospacientescom

ES.

Objetivos:CorrelacionaraocorrênciaounãodeartriteempacientescomESdaregião

Centro--OestedoBrasilcompossíveismanifestac¸õesclínicaselaboratoriaisdistintasobservadas

em trêsgruposdepacientes.Relatarafrequênciadeverdadeiraassociac¸ãoentre

escle-rosesistêmicaeartritereumatoideempacientescomsinoviteclínicaeradiologicamente

observada.

Métodos:Foramavaliados61 pacientesportadores de ESsubsequentementea cadatrês

mesesduranteumano,parafinsdeseconstatarclinicamenteaocorrênciadesinovitee

padrõesdeevoluc¸ão.Ospacientesforamdivididosemtrêsgrupos:41comESsemartrite,

16comEScomartriteequatrocomsobreposic¸ãoentreESeAR.Todosospacientesforam

submetidosaexameradiológicosdasmãosnofimdoestudo.

Resultados: Dentretodosospacientesavaliados,encontrou-sepredomíniofeminino(98,7%),

idademédiade50,94anos,corbranca(49,2%),formalimitadadadoenc¸a(47,6%),tempode

diagnósticoentrecincoe10anos(47,6%)etempodeevoluc¸ãodadoenc¸ade8,30anos.Entre

todosospacientes,14(22,9%)apresentavamfatorreumatoide(FR)positivo,emboraentre

aquelescomFRpositivoapenas10apresentaramartriteduranteoseguimentodeumano.

Oanticorpoanticitrulina(anti-CCP)foifeitoem24pacientes,compositividadeemquatro

deles(16,7%),observadasomentenospacientescomsobreposic¸ãoES/AR.Nacomparac¸ão

dasmanifestac¸õesclínicasentreosgruposdepacientes,observou-seamaiorocorrênciade

gastriteevalvulopatiacardíacaempacientescomESeartrite,masnãonosdemaisgrupos.

NogrupodepacientescomoverlapES/ARenospacientescomESeartriteobservou-se

reduc¸ãoimportantedequalidadedevida,medidapeloíndiceHAQ,sobretudonospacientes

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mails:clinicaactivite@gmail.com,amchor@ibest.com.br(A.M.C.Horimoto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.011

(2)

clínica.Encontramosalterac¸õesradiográficasem42,6%dospacientescomES.Contudo,

nospacientescomsinovite,encontraram-sealterac¸õesradiológicascompatíveiscomartrite

reumatoideem50%.

Conclusões: Enquantoafrequênciadeartriteclínicaobservadaempacientescomesclerose

sistêmicafoide32,8%,averdadeirasobreposic¸ãoentreESeARfoide6,6%nesteestudo.

Observou-seaindaafrequênciadeanti-CCPpositivoem20%dos pacientescomartrite

contranenhumpacientecomESsemartrite.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Overlap

between

systemic

sclerosis

and

rheumatoid

arthritis:

a

distinct

clinical

entity?

Keywords:

Systemicsclerosis

Rheumatoidarthritis

Overlap Anticitrulin

Rheumatoidfactor

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction: Systemicsclerosis(SSc)isanautoimmunediseaseoftheconnectivetissue

characterizedbythetriadofvascularinjury,autoimmunity(cellularandhumoral)andtissue

fibrosis.Itisestimatedthatmusculoskeletalpainisacommoncomplaintofpatientswith

SSc,rangingfrom40to80%,andmainlyinpatientswithearlydiffusedisease.Arthritis,

clinicallyobserved,maybeafeatureseeninthepresentationofSSc,oftenleadingtoearly

diagnosticerrorswithrheumatoidarthritis(RA).Inthecourseofthedisease,arthritisis

observedin24to97%ofpatientswithSSc.

Objectives: TocorrelatetheoccurrenceornonoccurrenceofarthritisinpatientswithSScof

theMidwestregionofBrazilwithpossibledistinctclinicalandlaboratorymanifestations

observedinthreegroupsofpatients.Toreportthefrequencyoftrueassociationbetween

systemicsclerosisandrheumatoidarthritisinpatientswithclinicallyandradiologically

observedsynovitis.

Methods: Sixty-oneSScpatientsweresubsequentlyassessedevery3monthswithin1year,

inordertoclinicallyobservetheoccurrenceofsynovitisanditspatternsofprogression.

Pati-entsweredividedinto3groups:41patientswithSScwithoutarthritis,16SScpatientswith

arthritisand4patientswithoverlapofSScandRA.Allpatientsunderwentaradiological

examinationofthehandsattheendofthestudy.

Results: Amongallpatientsevaluated,wefoundafemalepredominance(98.7%),meanage

of50.94years,whitecolor(49.2%),limitedformofthedisease(47.6%),timeofdiagnosis

between5to10years(47.6%)anddurationofthediseaseof8.30years.Amongallpatients,

14(22.9%)hadpositiverheumatoidfactor(RF),whileamongthosewithpositiveRF,only

10patientshadarthritisduringone-yearfollow-up.Theantibodyanticitrulline(anti-CCP)

testwasperformed in24 patients, being positivein 4of them(16.7%), with positivity

beingobservedonlyinpatientswithSSc/RAoverlap.Comparingtheclinical

manifesta-tionsamongthegroupsofpatients,therewasahigherincidenceofgastritisandcardiac

valvulopathyinpatientswithSScandarthritis,butnotintheothers.Inthegroupof

pati-entswithSSc/RAoverlapandinpatientswithSScandarthritisasignificantreductionin

qualityoflifewasobserved,measuredbyHAQindex,especiallyinpatientswitharthritis

presentduringclinicalevaluation.Wefoundradiographicchangesin42.6%ofpatientswith

SSc.However,inpatientswithsynovitis,radiologicalchangesconsistentwithrheumatoid

arthritiswerefoundin50%ofpatients.

Conclusions: Whilethefrequencyofclinicalarthritisobservedinpatientswithsystemic

sclerosiswas32.8%,thetrueoverlapbetweenofSScandRAwas6.6%inthisstudy.We

alsoobservedthefrequencyofpositiveanti-CCPin20%ofpatientswitharthritisversusno

patientswithSScwithoutarthritis.

license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Aesclerosesistêmica(ES)éumaenfermidadedotecido

con-juntivodecaráterautoimune,extremamenteheterogêneana

suaapresentac¸ãoclínica,comacometimentodevários

siste-masesegueumcursovariáveleimprevisível.1_Sua_etiologia

permanecedesconhecida,ésugeridaumacausamultifatorial,

possivelmentedesencadeadaporfatoresambientaisemum

(3)

AESécaracterizadaprincipalmentepor

microvasculopa-tia,ativac¸ãodefibroblastoseexcessivaproduc¸ãodecolágeno.3

Trata-sedepatologiaúnicaaoexibir característicasdetrês

processos fisiopatológicos distintos: consiste na tríade de

injúriavascular,autoimunidade(celularehumoral)efibrose

tecidualelevaaacometimentocutâneo,alémdeemdiversos

órgãosinternos,comopulmão,corac¸ãoetratogastrintestinal,

bemcomoamanifestac¸õesmusculoesqueléticas.3,4

Estima-seque a dor musculoesquelética (ME) seja uma

queixafrequentedospacientescomES,oscilaentre40%e80%

eprincipalmenteempacientescomdoenc¸adifusaprecoce.5

Osprincipais sintomasME apresentadossão limitac¸õesde

movimento,dore/ouedemaarticular.6_A_artrite,_clinicamente

observada,podeserumacaracterísticanaapresentac¸ão

ini-cialdaES,frequentementelevaaerrosdiagnósticosiniciais

comartritereumatoide(AR).7,8_Em_uma_série_de_casos_descrita

porRodnaneMedsgerJr,em41%dospacientesa

poliartral-giaouaartritefoiosintomainicialousedesenvolveudentro

doprimeiroanoapósoiníciodofenômenodeRaynaud.8_No

cursodaenfermidade,aartriteéobservadaem24%a97%dos

pacientescomES.6

Lesõesarticulares,quevariam de osteopenia

periarticu-lareestreitamentodoespac¸oarticularatéerosõesevidentes,

têmsidorelatadasnasmetacarpofalangeanas,

interfalange-anas proximais e interfalangeanas distais, bem como nos

punhos.5,6_Segundo_Rodnan,_a_anormalidade_radiológica_mais

comumente observada nos ossos e nas articulac¸ões dos

pacientes com ES foi a reabsorc¸ão das falanges terminais

(acrosteólise), quemuitasvezes foi acompanhadade

calci-nosesubcutânea.8_De_fato,_após_evoluc¸ão_superior_a_sete_anos

de ES, observaram-se erosões ósseas, particularmente nas

mãos,em4%a57% dospacientes,enquanto areduc¸ão do

espac¸oarticularfoiobservadaem16a92%doscasos.5_Embora

muitasalterac¸õesradiológicastenhamsidoidentificadasnas

articulac¸õesdepacientescomES,importanteartropatia

ero-sivaéconsideradaincomum.9

Biópsias sinoviaisdas articulac¸ões de pacientescom ES

demonstraramevidênciadeinflamac¸ãodegravidadevariável,

observou-senamaioriadoscasosuminfiltradodelinfócitose

plasmócitosdistribuídosdifusamentenotecidooucoletados

empequenosagregadosfocais.8_{Diferentemente}_dos_achados

observadosempacientescom AR,relatou-senospacientes

comESpoucaounenhumatendênciaàformac¸ãodopannus

eintensafibrosesinovialmaistardenocursodadoenc¸a.8

Existemrelatos isolados de artrite erosiva queacomete

punhosemãos,com característicasradiológicase

sorológi-cas indistinguíveisdaquelas observadas naAR.10 _Contudo,

encontra-seaindaemdiscussãoseaartriteerosivaéparte

daESesepoderiaseramanifestac¸ãodeumasíndromede

sobreposição ou a manifestação de uma doença diferente

independente.11 _Se_a_artrite_reumatoide_e_a_esclerose

sistê-micapoderiam coexistir nomesmo paciente,também tem

sidoassuntodemuitacontrovérsia.6_Enquanto_alguns_estudos

associamartriteerosivacomapresenc¸adofatorreumatoide,

esugeremumaassociac¸ãoentreambasasdoenc¸as,7,12_outros

nãoconfirmaramessesdados.10,11,13

Neste estudo esperava-se confirmar a ocorrência de

manifestac¸ões clínicas e laboratoriais próprias em um

subgrupodepacientescomEScomartriteclínicae

radiolo-gicamenteobservada,comosugeridaporestudosprévios.

Objetivos

Correlacionar a ocorrência ou não de artrite em

pacien-tes com ESda regiãoCentro-Oeste doBrasilcompossíveis

manifestac¸õesclínicaselaboratoriaisdistintasobservadasem

trêsgruposdepacientes.

Relatarafrequênciadeverdadeiraassociac¸ãoentre

escle-rosesistêmicaeartritereumatoideempacientescomsinovite

clínicaeradiologicamenteobservada.

Métodos

Estudo observacional, do tipo analítico e de delineamento

transversal.

Aselec¸ãode61pacientesdeformaaleatóriafoifeitaapartir

dolevantamentodosprontuáriosmédicosdoServic¸ode

Reu-matologiadoHospitalUniversitáriodaFaculdadedeMedicina

daUniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(FM-UFMS).

Parafinsdecomparac¸ão,ospacientesforamsubdivididos

emtrêsgrupos:

- 41comESsemartrite;

- 16comEScomartrite;

- quatrocomsobreposic¸ãoentreESeAR.

Ospacientes,paraserselecionados,deveriamobedeceraos

seguintescritérios:

- Preencherosnovoscritériosdeclassificac¸ãode2013para

ES;14

- Nocasodenãoapresentarespessamentocutâneo,deveriam

preencheroscritériosdeESprecocedeLeRoyeMedsgerde

2001;15

- Paraodiagnósticodeverdadeirasobreposic¸ãocomartrite

reumatoide,foramusados oscritériosdeclassificac¸ão de

ARdoACR/Eularde2010,16_acrescidos_da_presenc¸a

obrigató-riadoanticorpoanticitrulina(anti-CCP)e/oumanifestac¸ões

radiológicastípicasdaenfermidade;

- Foram excluídos os pacientes que apresentavam outras

doenc¸asinfecciosasassociadasouneoplasiasmalignas.

Asinformac¸ões necessáriaspara acaracterizac¸ão

socio-demográfica eclínicada doenc¸aforamobtidasapartirdos

registros médicos contidos nos prontuários de cada

paci-ente e complementadas com entrevistas do paciente. Na

primeiraconsultaforamcolhidosdadosdemográficose

clíni-cos,incluindotempodedoenc¸a,anodediagnóstico,escore

cutâneo de Rodnan modificado,17 _pesquisa _de

autoanticor-pos,exameclínicocompletoetratamentoatual.Ospacientes

foramavaliadossubsequentementeacadatrêsmesesdurante

umano,parafinsdeseconstatarclinicamenteaocorrência

desinoviteepadrõesdeevoluc¸ão.Todosospacientesforam

submetidosaexameradiológicodasmãosnofimdoestudo.

Dados específicos sobre os critérios de gravidade de

Medsger,18 _critérios _de _atividade _de _Valentini _da _doenc¸a19

eoSclerodermaHealthAssessmentQuestionnaire(sHAQ)20

foramcolhidosnaavaliac¸ãoinicialdopacienteetambémem

umasegundaavaliac¸ão,somentenaquelesque

(4)

Comrelac¸ão às amostrasde soros foramusados para a

feituradapesquisa,sorosdospacientespreviamente

seleci-onadosequeseencontravamadequadamentecongeladosa

–50◦_C_e_armazenados_no_Laboratório_do_Hospital_{Universitário}

daUFMS.

a)Anticorposantinucleares(FAN)

Foiusadaatécnicadeimunofluorescênciaindiretaparaa

pesquisadoFAN,que tevecomo substratoascélulasHEp2

(técnicadeFaar),eforamusadososcritériosdoIIconsenso

brasileirodefatorantinuclearemcélulasHep-2(2003)21_para

ainterpretac¸ãodosresultados.

Ossorosforamconsideradospositivossetítulomaiorou

iguala160ediluídosatéobter-seanegativac¸ãoda

fluores-cência.

b)Pesquisadeanti-Sm,anti-RNP,anti-Jo1,anti-Ro(SSA)e

anti-La(SSB)

Foiusadatécnicadeensaioimunoenzimático(Elisa),como

previamentedescritaporMcClain,22_com_o_uso_de_kits

espe-cíficos de substrato para cada teste e de acordo com as

especificac¸õesdofabricante(HemagenDiagnostics,Inc).Foi

consideradopositivoquandoovalorencontradoeratrêsvezes

oumaissuperioraocut-off.

c)Pesquisadefatorreumatoide

Foiusadaatécnicadenefelometriaeconsideradopositivo

seotítulofossemaiordoque40Ui/ml.

d)Pesquisadeanti-CCP

Foiusadaatécnicadeensaioimunoenzimático(Elisa)com

ousodasespecificac¸õesdofabricante(InovaQuantaLiteTM

CCP3.1IgG/IgAElisa).Foiconsiderandonãoreagentese<20

unidades,fracamentereagenteentre20e39unidades,

mode-radamente reagente entre 40 e 60 unidades e fortemente

reagente(valoreselevados)se>60unidades.

e)Pesquisadeanticentrômero

Foiusadaatécnicadeimunofluorescênciaindiretaqueteve

comosubstratoascélulasHEp2conformeoscritériosdoII

con-sensobrasileirodefatorantinuclearemcélulasHep-2(2003)21

paraainterpretac¸ãodosresultados.

f)Pesquisadeanti-DNAtopoisomerase1(anti-SCL70)

Foi usada a técnica de ensaio imunoenzimático,23 _com

kit específico Quanta Lite TM Scl-70 do laboratório Inova

(InovaDiagnostics,Inc;SanDiego,CA,USA),deacordocom

asespecificac¸õesdofabricante.Foiconsideradonãoreagente

se<20unidades,fracamentereagenteentre20e39unidades,

moderadamentereagenteentre40e80unidadesefortemente

reagente(valoreselevados)se>80unidades.

g)Anticorpoanti-RNApolimeraseIII

FoiusadaatécnicadeElisacomopreviamentedescrita,24

comkit específicoQuantaLiteRNAPOLIIIElisado

labora-tórioInova(InovaDiagnostics,Inc.;SanDiego,CA,USA),de

acordocomasespecificac¸õesdofabricante.Foram

considera-dosnegativososvalores<20unidades,fracamentereagentes

entre 20 e 39 unidades, moderadamente reagentes entre

40e80 unidadesefortementereagentes(valoreselevados)

se>80unidades.

Análise

estatística

Acomparac¸ãoentreospacientescomesemartrite,emrelac¸ão

àsvariáveisquantitativasavaliadasnesteestudo,foifeitapor

meiodotestetdeStudent.Otestedoqui-quadradofoiusado

naavaliaçãodaassociaçãoentrepresençaounãodeartrite

com asvariáveis qualitativasmensuradas nesteestudo.Os

resultadosdasdemaisvariáveisavaliadasnesteestudoforam

apresentadosnaformadescritivaounaformadetabelase

grá-ficos.AanáliseestatísticafoifeitacomosoftwareSPSS,versão

20.0,considerandoumníveldesignificânciade5%.

Resultados

Encontraram-se61pacientes,60(98,7%)mulhereseum(1,6%)

homem,comidademédiade50,94±2,40anos(média±erro

padrãodamédia).

Dospacientes,30(49,2%)referiamcorbranca,28(45,9%)cor

pardaetrês(4,9%)cornegra.

Comrelac¸ãoaodiagnóstico,58(95,1%)pacientes

diagnos-ticadospreenchiamoscritériosdeclassificac¸ãoACR/Eularde

2013para ES.Ostrês (4,9%)pacientesque nãopreenchiam

essescritériospreenchiamosdeLeroy/MedsgerparaES

pre-coce.

Comrelac¸ãoàsformasclínicasdadoenc¸a,29(47,6%)

paci-entes tinham alimitada, 20 (32,8%) a difusa, três (4,9%) a

precoce,oito(13,1%)adeoverlapeum(1,6%)asinescleroderma.

Comrelac¸ãoaotempodediagnóstico,16(26,2%)

pacien-tesforamdiagnosticadoshámaisde10anos,29(47,6%)entre

cincoe10anose16(26,2%)hámenosdecincoanos.Otempo

deevoluc¸ãodadoenc¸adospacientesemgeralfoide8,30±

1,01anos.

Entre todos os pacientes,14 (22,9%)apresentavam fator

reumatoidepositivo. Apositividadedofatorreumatoidefoi

de9,8%nogrupodepacientescomESsemartrite,de37,5%no

grupoEScomartriteede100%nogrupocomsobreposic¸ão

ES/AR. O anticorpo anticitrulina (anti-CCP) foi feito em

24pacientes,compositividadeemquatro(16,7%)deles,

obser-vadasomentenospacientescomassociac¸ãoES/AR.Entreos

pacientescomverdadeirasobreposic¸ãoES/AR,metadeerada

formalimitada(n=2-50%),umeradaformadifusa(n=1

-25%)eumapresentavaassociac¸ãocomsíndromedeSjögren

(n=1-25%).

Osresultadosreferentesaosdadosepidemiológicos eao

índicedemonitoramento,empacientescomESsemartrite,

EScom artriteesobreposic¸ãoES/ARestãoapresentadosna

tabela1.Não houvediferenc¸asignificativaentreos

pacien-tescomESsemartrite,EScomartriteesobreposic¸ãoES/AR

emrelac¸ãoàsvariáveisquantitativasidade,tempode

fenô-menodeRaynaud(FRy)antesdodiagnóstico,tempodedoenc¸a

semcontaroFRyeíndicesdemonitoramento(testeAnovade

umavia,valordepentre0,046e0,872;HQ2:testetde

Stu-dent,p=0,071).Damesmaformanãohouveassociac¸ãoentre

osdiferentesgruposexperimentaiseasvariáveisqualitativas

nominaisouordinaissexo,cor,tempodediagnósticoeforma

clínica(testedoqui-quadrado,valordepentre0,758a0,941).

Na tabela 2 está apresentada a distribuic¸ão dos

paci-entes avaliados neste estudo e resultados referentes às

manifestac¸ões cutâneas, vasculares emusculoesqueléticas,

empacientescomESsemartrite,EScomartriteesobreposic¸ão

ES/AR.Deformageral,nãohouveassociac¸ãoentreosgrupos

experimentaiseasvariáveis relacionadasàsmanifestac¸ões

(5)

Tabela1–Aspectosdemográficoseíndicesdemonitoramento,empacientescomESsemartrite,EScomartritee sobreposic¸ãoES/AR

Variável Grupo Valordep

ESsemartrite EScomartrite Sobreposic¸ãoES/AR

Dadosepidemiológicos

Idade 50,83±1,96 50,31±3,04 54,00±8,18 0,872

Sexo

Masculino 1(2,4) 0(0,0) 0(0,0) 0,780

Feminino 40(97,6) 16(100,0) 4(100,0)

Cor

Branca 20(48,8) 9(56,2) 1(25,0) 0,758

Parda 19(46,3) 6(37,5) 3(75,0)

Negra 2(4,9) 1(6,2) 0(0,0)

Tempodediagnóstico

Menosde5anos 11(26,8) 4(26,7) 1(25,0) 0,595

Entre5e10anos 17(41,5) 8(53,3) 3(75,0)

Maisde10anos 13(31,7) 3(20,0) 0(0,0)

TempodeFRyantesdiagnóstico 2,68±0,84 5,56±2,16 6,50±4,57 0,235

Tempodedoenc¸asemcontarFRy 9,41±1,05 7,44±1,20 6,25±1,03 0,396

Formaclínica

Limitada 18(43,9) 9(52,6) 2(50,0) 0,941

Difusa 14(34,1) 5(31,2) 1(25,0)

Iníciorecente 3(7,3) 0(0,0) 0(0,0)

Overlap 5(12,2) 2(12,5) 1(25,0)

Sine 1(2,4) 0(0,0) 0(0,0)

Índicesdemonitoramento

sHAQ1(n=61) 0,59±0,07 0,71±0,08 0,97±0,17 0,163

sHAQ2(n=20) - 0,75±0,08a 1,09±0,14a 0,071a

Escaladegravidade 5,29±0,49 4,00±0,53 4,50±1,04 0,300 Escaladeatividade 2,29±0,21 2,50±0,34 2,50±0,68 0,854

ES:esclerosesistêmica,AR:artritereumatoide,FRy:FenômenodeRaynaud,sHAQ:SclerodermaHealthAssessmentQuestionnaire(Questionário deAvaliac¸ãodaSaúdeemEscleroseSistêmica).

Osresultadosestãoapresentadosemmédia±erropadrãodamédiaouemfrequênciaabsoluta(frequênciarelativa).ValordepnotesteAnova deumavia.Letrasiguaisnalinhaindicamquenãohádiferenc¸asignificativaentreosgruposnopós-testedeTukey.

a _Valor_de_p_no_teste_t_de_Student.

pacientesavaliadosnesteestudo(testedoqui-quadrado,valor

depentre0,145e0,630).Tambémnãohouvediferenc¸aentre

ospacientescomesemartriteemrelac¸ãoaoescorecutâneo

(testeAnovadeumavia,p=0,513).

Com excec¸ão para gastrite (p=0,016) e valvulopatias

(p=0,014),emquepacientescomEScomartrite(gastrite:n=7

-43,8%;valvulopatia:n=7-100%)apresentaramuma

percen-tualmaiordecasos quandocomparadoscom aquelescom

ESsem artrite(gastrite: n=5- 12,2%;valvulopatia:n=11

-26,8%),nãohouveassociac¸ãoentreosgruposexperimentais

ESsemartrite,EScom artriteesobreposic¸ãoES/ARcom as

variáveis relacionadas àsdemais manifestac¸ões

gastrintes-tinais,cardiopulmonareserenaisobservadasnospacientes

avaliados neste estudo (teste do qui-quadrado, valor de p

entre0,088e0,924).Nãohouvediferenc¸asignificativaentreos

gruposexperimentaisemrelac¸ãoàvariávelquantitativa

capa-cidadevitalfuncionalpulmonar(CVF)(teste Anovadeuma

via,p=0,313).Alémdisso,nãofoipossívelcompararpacientes

comESsemartrite,EScomartriteesobreposic¸ãoES/AR,em

relac¸ãoàpressãoestimadanaartériapulmonarpelo

ecocardi-ograma(EcoPSAP),poisdos16pacientescomEScomartrite,

essamedidasófoifeitaemumenãofoifeitoemqualquer

dospacientescomsobreposic¸ãoES/AR.Essesresultadosestão

apresentadosnatabela3.

Osresultadosreferentesaosexameslaboratoriaisem

paci-entes com ES sem artrite, ES com artrite e sobreposic¸ão

ES/ARestãoapresentadosnatabela4. Nãohouvediferenc¸a

entrepacientes com esemartriteemrelac¸ão àvelocidade

dehemossedimentac¸ão,proteínaCreativa,

creatinofosfoqui-nase,creatinina,complementosC3eC4(testeAnovadeuma

via,valordepentrep=0,467ep=0,952).Ainda,emrelac¸ão

aosresultadosreferentesaosexameslaboratoriais,nãohouve

associac¸ãoentreosgruposexperimentaiseoresultadoparaos

anticorposanti-Ro,anti-La,anti-Sm,anti-RNP,anti-Jo1,

anti--Scl70,anticentrômeroeanti-RNAPol3,bemcomo como

resultadorelativoàsalterac¸õesgeraisnaradiografia(Rx)de

mãos(testedoqui-quadrado,valordepentre0,073e0,816).

Poroutrolado,opercentualdepacientescomsobreposic¸ão

ES/ARqueapresentavamreduc¸ãonoespac¸oarticularou

ero-sõessubcondraisnoRxdasmãosouaindaanticorpoanti-CCP

positivo (n=4-100%)foimaiordoqueaqueledepacientes

comEScomesemartrite(n=0-0%).Alémdisso,opercentual

depacientescom EScom artriteecomsobreposic¸ãoES/AR

(6)

Tabela2–Manifestac¸õescutâneas,vascularesemusculoesqueléticas,empacientescomESsemartrite,EScomartrite esobreposic¸ãoES/AR

Manifestac¸õescutâneas Calcinose

Sim 8(19,5) 2(12,5) 0(0,0) 0,535

Mãos

Comalterac¸ões 32(78,0) 15(93,8) 3(75,0)

Achadosnasmãos(n=50)

Faseedematosa 10(31,2) 7(46,7) 0(0,0) 0,197

Faseindurativa 8(25,0) 6(40,0) 1(33,3)

Faseatrófica 14(43,8) 2(13,3) 2(66,7)

EscorecutâneoRodnan 13,66±1,28 11,50±1,76 16,00±4,74 0,513

Manifestac¸õesvasculares FRy

Objetivo 28(68,3) 13(81,2) 2(50,0) 0,408

Subjetivo 13(31,7) 3(18,8) 2(50,0)

Microcicatrizes

Sim 12(29,3) 1(6,2) 1(25,0) 0,177

Úlcerasativas

Sim 5(12,2) 1(6,2) 0(0,0) 0,630

Necroseouamputac¸ão

Sim 6(14,6) 0(0,0) 0(0,0) 0,197

Telangectasias

Sim 26(63,4) 11(68,8) 4(100,0) 0,327

Manifestac¸õesmusculoesqueléticas Contraturaemflexão

Sim 6(14,6) 1(6,2) 1(25,0) 0,538

Crepitac¸ãotendínea

Sim 2(4,9) 0(0,0) 0(0,0) 0,604

Fraquezamuscular

Sim 7(17,1) 1(6,2) 0(0,0) 0,401

Atrofia

Sim 7(17,1) 0(0,0) 0(0,0) 0,145

ES:esclerosesistêmica,AR:artritereumatoide,FRy:FenômenodeRaynaud.

Osresultadosestãoapresentadosemmédia±erropadrãodamédiaouemfrequênciaabsoluta(frequênciarelativa).ValordepnotesteAnova deumavia.

n=4-100%,respectivamente)foisignificativamentemaiordo queodaquelespacientescom ESsemartrite,quetambém apresentavamfatorreumatoidepositivo(n=4-9,8%;testedo qui-quadrado,p<0,05). Essesresultadosestãoilustrados na

figura1.

Entre os pacientes que apresentavam artrite (n=20), os

medicamentosmaisfrequentementeprescritosforam

meto-trexate(n=9-45%),azatioprina(n=7-35%),prednisona(n=6

-30%),difosfatodecloroquina(n=6-30%)eleflunomida(n=6

-30%).Essesresultadosestãoapresentadosnatabela5.

Discussão

Envolvimentoarticularcomintensasinoviteérelativamente

incomumempacientescomesclerosesistêmica(ES).25_Cerca

de11%dospacientescomESseapresentamcomartriteno

iníciodadoenc¸a,usualmentecaracterizadapormonoou

oli-goartrite,responsiva aterapiacomcorticoides. Noentanto,

alguns pacientes com ES apresentam artrite erosiva mais

agressiva,quesimulaaartritereumatoide(AR)clássica.25

Observou-se neste estudo uma taxa de 6,6% de

sobreposic¸ão com AR em 61 pacientes portadores de ES

e as manifestac¸ões musculoesqueléticas foram muito

pre-valentes nesses pacientes com ou sem associac¸ão entre

as doenc¸as, representadas sobretudo por artrite emquase

um terc¸odosmesmos. Outrosestudos noBrasil

encontra-ram maior prevalência de manifestac¸ões osteoarticulares

(47,7%),26 _com _artralgia _entre _70,5% _a _84,5%,10,27,28 _além

de artritedescritaem17,6% a44,4% dospacientes.10,27 _No

entanto,aprevalênciadesobreposic¸ãoverdadeiracomARfoi

descritaentre 4,3a 5,2%emoutrosestudoscom pacientes

comES.6,11,12

Umaspecto importanteobservadonosnossos pacientes

foiqueapresenc¸adeartritecontribuiuemmuitoparao

défi-citfuncionaleabaixaqualidadedevidaaferidospelosHAQ.

Observou-se, por meio do sHAQ, escores de incapacidade

muitomaiselevadosnasegundaavaliac¸ãoclínicanos

pacien-tesqueapresentavamartrite,emboranãofossepossíveluma

comparac¸ãodiretacomospacientessemartrite.Moritaetal.

relataramqueospacientescomaformadifusadaES

(7)

Tabela3–Manifestac¸õesgastrintestinais,cardiopulmonareserenais,empacientescomESsemartrite,EScomartrite esobreposic¸ãoES/AR

Manifestac¸õesgastrintestinais Acometimentoesôfago

Sim 30(73,2) 9(56,2) 3(75,0) 0,447

Sintomasgastrintestinais

DRGE 9(22,0) 5(31,3) 2(50,0) 0,414

Esofagite 11(26,8) 2(12,5) 1(25,0) 0,510

Gastrite 5(12,2)b 7(43,8)a 0(0,0)ab 0,016

Hipotoniaesofágica 6(14,6) 1(6,3) 2(50,0) 0,088

Dilatac¸ãoesôfago 2(4,9) 1(6,3) 0(0,0) 0,875

Manifestac¸õescardiopulmonares

CVF 81,83±2,32 88,31±3,47 85,00±4,74 0,313

CVF-classificac¸ão

>80% 22(53,7) 11(68,8) 3(75,0) 0,887

Entre70e80% 13(31,7) 4(25,0) 1(25,0)

Entre50e69% 4(9,8) 1(6,2) 0(0,0)

<50% 2(4,9) 0(0,0) 0(0,0)

Tomografiadotórax

Alterada 19(46,3) 9(56,2) 1(25,0)

Achadosnatomografia(n=29)

Fibrose 14(73,7) 5(55,6) 1(100,0) 0,496

Padrão“vidrofosco” 5(26,3) 4(44,4) 0(0,0)

EcoPSAP 31,23±3,19(n=13) 42,00(n=1) -

-Resultadonoecocardiograma

Alterado 26(63,4) 7(43,8) 1(25,0)

Achadosnoecocardiograma(n=34)

Valvulopatia 11(26,8)b 7(100,0)a 0(0,0)ab 0,014

HVEconcêntrica 9(22,0) 0(0,0) 1(100,0) 0,189

Disfunc¸ãodiastólicaVE 6(14,6) 2(28,6) 0(0,0) 0,924

HAPleveoumoderada 5(12,2) 1(14,3) 0(0,0) 0,668

Pericardite 4(9,8) 2(28,6) 0(0,0) 0,665

Manifestac¸õesrenais Criserenal

Sim 1(2,4) 0(0,0) 0(0,0) 0,780

ES:esclerosesistêmica,AR:artritereumatoide,DRGE:doenc¸adorefluxogastroesofágico,CVF:capacidadevitalfuncionalpulmonar,EcoPSAP: pressãoestimadanaartériapulmonarpeloecocardiograma,HVE:hipertrofiadoventrículoesquerdo,HAP:hipertensãoarterialpulmonar. Osresultadosestãoapresentadosemmédia±erropadrãodamédiaouemfrequênciaabsoluta(frequênciarelativa).ValordepnotesteAnova deumavia.Letrasdiferentesnalinhaindicamdiferenc¸asignificativaentreosgruposnopós-testedeTukey.

aosdospacientescomAR,LESeoutrasdoenc¸asdocolágeno.29

Observou-seaindaquepacientescomESeenvolvimento

arti-culartinhampontuac¸õesmaioresnoHAQdoquepacientes

com artrite psoriásica; enquanto o domínio dor foi maior

empacientescomESdoquecomAR.30 _Já_foi_descrita_uma

associac¸ãoentreHAQeodéficit funcionalocasionadopelo

comprometimentodasmãos.31 _Ademais,_descreve-se _que_a

incapacidadecausadapeloenvolvimentodasmãosnos

paci-entescomESquenãotinhamFRynomomentodaavaliac¸ão

foi tãointensa quanto aobservada emuma populac¸ãode

pacientescomARcomdurac¸ãodadoenc¸acomparávelde10

anos.20_A_utilidade_do_HAQ_na_avaliac¸ão_de_pacientes_com_ES

foi demonstradaporestudosque reportaram queele pode

predizeraevoluc¸ãoesobrevida nessespacientes.32,33 _Neste

trabalho,houvecorrelac¸ãolinearpositivasignificativaentre

osHAQnospacientes comartriteeaatividadeda doenc¸a,

medidapormeiodotestedePearson.Medsgeretal.

encon-traramqueosíndicesdeincapacidadedoHAQapresentavam

forte correlac¸ãocom espessamentocutâneo, envolvimento

cardíaco,contraturasdigitais,crepitac¸ãotendíneae

envolvi-mentorenalem1.000pacientescomES.18

Objetivou-seestudarnestapopulac¸ãoheterogêneade

paci-entesdoCentro-OestedoBrasilacorrelac¸ãoentreapresenc¸a

de artrite clínica e radiologicamente comprovada com as

manifestac¸õesclínicaselaboratoriaisobservadasem

pacien-tes com ES. Os pacientes com artrite observada durante o

período doestudototalizaram32,8% dospacientes,a

mai-oria apresentava um padrão de mono ou oligoartrite com

remissãoapósiníciodotratamentopadrãoparaesclerose

sis-têmica. Contudo,dos20pacientescomartritecomprovada,

seisapresentavamumpadrãodepoliartritesimétricaeaditiva

queacometiamgrandesepequenasarticulac¸õescomrigidez

matinalprolongada,necessitavamdeleflunomida,associada

ounãoametotrexate,entreoutrasmedicac¸ões.Dessesseis

pacientescomartritepersistente,quatroapresentavam

anti-peptídeo cíclico citrulinado (anti-CCP) positivo, bem como

reduc¸ão do espac¸o articular e/ou erosões subcondrais nas

(8)

Tabela4–ExameslaboratoriaiseradiografiasdasmãosdepacientescomESsemartrite,EScomartriteesobreposic¸ão ES/AR

VHS 28,49±3,10 27,81±6,44 25,00±6,44 0,951

PCR 10,21±2,67 14,34±7,09 11,21±6,28 0,792

CPK 130,24±17,99 124,25±18,13 68,25±10,09 0,518

Creatinina 0,77±0,04 0,70±0,03 0,79±0,03 0,467

C3 129,90±4,52 127,50±5,17 128,75±2,87 0,952

C4 32,56±1,76 31,19±2,01 33,25±1,89 0,884

Anti-Ro

Positivo 4(9,8) 3(18,8) 0(0,0) 0,479

Anti-La

Positivo 0(0,0) 1(6,2) 0(0,0) 0,239

Anti-Sm

Positivo 0(0,0) 1(6,2) 0(0,0) 0,239

Anti-RNP

Positivo 7(17,1) 2(12,5) 1(25,0) 0,816

Anti-Jo1

Positivo 2(4,9) 0(0,0) 0(0,0) 0,604

RXmãos

Alterado 18(43,9) 6(37,5) 4(100,0)

AchadosnoRXdemãos(n=26)

Calcinose 6(33,3) 3(50,0) 0(0,0) 0,249

Reabsorc¸ãofalanges 12(66,7) 3(50,0) 2(50,0) 0,688

Reduc¸ãoespac¸o/erosõessubcondrais 0(0,0)b 0(0,0)b 4(100,0)a <0,001

Anti-SCL70

Positivo 10(24,4) 5(31,2) 2(50,0) 0,519

Anticentrômero

Positivo 16(39,0) 8(50,0) 2(50,0) 0,718

Anti-RNAPol3

Positivo 7(17,1) 0(0,0) 0(0,0) 0,145

Fatorreumatoide

Positivo 4(9,8)b 6(37,5)a 4(100,0)a <0,001

Anti-CCP (n=4) (n=16) (n=4)

Positivo 0(0,0)b 0(0,0)b 4(100,0)a <0,001

ES:esclerosesistêmica,AR:artritereumatoide,VHS:velocidadedehemossedimentação,PCR:proteínaCreativa,CPK:creatinofosfoquinase, C3:fraçãodocomplementoC3,C4:fraçãodocomplementoC4,Rx:radiografia.

Osresultadosestãoapresentadosemmédia±erropadrãodamédiaouemfrequênciaabsoluta(frequênciarelativa).ValordepnotesteAnova deumavia.Letrasdiferentesnalinhaindicamdiferenc¸asignificativaentreosgruposnopós-testedeTukey.

inequívocacomartritereumatoideefoinecessárioassociar rituximabe aoesquema terapêutico dedois pacientes para melhorcontroledosíndicescompostosdeatividadearticular. Existem relatosisolados de artrite erosiva queacomete punhosemãos, comcaracterísticasradiológicase sorológi-cas indistinguíveisdaquelas observadas na AR.10 _Contudo,

encontra-seaindaemdiscussãoseaartriteerosivaéparte

da ES,se poderiaseramanifestac¸ão de umasíndromede

sobreposição ou a manifestação de uma doença diferente

independente.11 _Se_a_artrite_reumatoide_e_a_esclerose

sistê-mica poderiam coexistir no mesmo paciente também tem

sidoassuntodemuitacontrovérsia.6_Enquanto_alguns_estudos

associamartriteerosivacomapresenc¸adofatorreumatoidee

sugeremumasobreposic¸ãoentreambasasdoenc¸as,7,12_outros

nãoconfirmaram esses dados.10,11,13 _Nos_nossos _pacientes,

Tabela5–Medicamentosmaisfrequentementeusados empacientescomartrite

Medicamentos(entrepacientescomartrite–n=20) (n)%

Anti-inflamatóriosnãohormonais 13(65,0)

Methotrexate 9(45,0)

Azatioprina 7(35,0)

Prednisona 6(30,0)

Difosfatodecloroquina 6(30,0)

Leflunomida 6(30,0)

Rituximabe 2(10,0)

(9)

9,8% (n = 4)

0,0% (n = 0) 37,5%

a

(n = 6)

0,0% (n = 0) 100,0%

a

(n = 4)

100,0% b

(n = 4)

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0

Fator reumatóide Anticorpo Anti-CCP

Percentual de pacientes (%)

Resultado positivo

ES sem artrite ES com artrite Sobreposição ES/AR Grupo

Figura1–Gráficoqueapresentaopercentualdepacientes comfatorreumatoideouanticorpoanti-CCPpositivoou negativo,entrepacientescomESsemartrite,EScomartrite ecomsobreposiçãoES/AR.Cadacolunarepresentaovalor percentualdepacientes.a_Diferença_{significativa}_em_relação aospacientescomESsemartrite(testedoqui-quadrado, p<0,001).b_Diferença_{significativa}_em_relação_aos_pacientes comESsemartriteeEScomartrite(testedoqui-quadrado, p<0,001).ES:esclerosesistêmica,AR:artritereumatoide.

emboraapresenc¸adefatorreumatoideestivesserelacionada

comaocorrênciadeartritenospacientes,somenteoanti-CCP

indiscutivelmenteesteverelacionadocomarealocorrênciade

sobreposic¸ãoentreESeAR,bemcomooachadodereduc¸ão

doespac¸oarticulareerosõessubcondraisnasradiografiasdas

mãosdessespacientes.

A prevalência de associac¸ão entre ES/AR varia de 4,3%

a5,2% entre pacientes com esclerose sistêmica.6,11,12

Ade-mais,foi encontradamaiorincidênciade ARempacientes

com ES do que na populac¸ão geral.34 _Sugeriu-se _que _tal

sobreposic¸ãoES/ARsejaumaentidadedistinta,deacordocom

obackgroundgenéticodistintodospacientes:frequências

sig-nificantementeaumentadasdeHLA-DR3eHLA-DR11foram

observadasnaES/ARemcomparac¸ãocompacientescomAR

eindivíduossaudáveis;bemcomofrequênciasdealelosdo

HLA-DR1eHLA-DR4(epítoposcompartilhados)foram

signi-ficativamentemaioresemES/AReARdoqueempacientes

comESoucontroles.12_No_entanto,_resultados_obtidos_em_uma

grandecoortedepacientescaucasianoseuropeuscomESnão

apoiaramaimplicac¸ãodegenes(CCL21,CD244,CDK6)

recen-tementeidentificadoscomodesusceptibilidadeàARnesses

pacientes.13

Aindaassim,oelogenéticorepresentaamelhorexplicac¸ão

paraaocorrênciadesobreposic¸ãoES/AR.35_Diversos_estudos

demonstramqueasdoenc¸as autoimunesseagrupam

den-trodasfamíliasdepacientescomES.36-39_Em_populac¸ão_com

719pacientescomES,aARfoiasegundadoenc¸amais

pre-valenteemumestudodepoliautoimunidade(21%)eamais

comumente observada na autoimunidade familial (18%).34

Issoapoiaoconceitodequeessasdoenc¸aspodemsurgirem

umabasegenéticacompartilhadasubjacenteavários

fenó-tipos autoimunes, sendo o overlapentre ES/AR apenasum

desses.

Szücsetal.descreveramempacientescomsobreposic¸ão

entreES/ARummisto demanifestac¸õesclínicas

caracterís-ticas tantoparaESquantopara AR,compoliartriteerosiva

em 82%, fibrose pulmonar em 77%, acometimento

esofá-gico em 55% e manifestac¸ões cardiovasculares, enquanto

envolvimentorenalocorreuem23%dessespacientes.12

Rela-taram ainda um padrão clínico-sorológico único, já que a

maioria dospacientescomoverlaperamdaformalimitada,

compositividadedoantitopoisomeraseem23%dos

pacien-tes,masanticentrômeropositivoemapenas9%.12 _Contudo,

encontramosnesteestudonospacientescomoverlapES/AR

igual proporc¸ão de pacientes com a forma limitada e a

difusa, bem como 50% de positividade do

antitopoisome-raseedoanticentrômero.Alémdomais,aocompararmosas

manifestac¸õesclínicasdospacientesdogrupocomartrite

pre-sente,mesmoosubgrupodesobreposic¸ãoES/AR,comogrupo

depacientescomESsemartrite,nãofoipossívelconfirmar

queooverlapES/ARsejaumaentidadeclinicamentedistinta

dameraassociac¸ãoentreESeAR.

Apresenc¸adefatorreumatoide(FR)jáfoiobservadaem

até25%dospacientescomES,6_em_{concordância}_com_o

pre-senteestudo,queencontroutaxadepositividadedoFRem

22,9%entre61pacientes.Nonossocaso,apresenc¸adeartrite

se correlacionou significativamente com a positividade do

FR. Misraet al. encontraram apositividade doFR em 80%

dospacientescom artritedeformanteemcomparac¸ãocom

13% depositividadenosdemaispacientescomES.6

Encon-tramos FRpositivo em50% dospacientes comartriteeem

100% dos pacientes com artrite deformante relacionada a

alterac¸õesradiográficas,contra9,8%dospacientes

portado-res de ES semartrite. Nesse último grupo de pacientes, o

fator reumatoide provavelmente estava relacionado à

sín-dromedesobreposic¸ão,jáqueosquatropacientesdessegrupo

comFRpositivoapresentavamassociac¸ãocomsíndromede

Sjögren.

Recentemente, por meio da disponibilidade de ensaios

antipeptídeoscíclicoscitrulinados(anti-CCP),aporcentagem

deassociac¸ãocomARanti-CCPpositivotemsidoreportadaem

1%a15%dospacientescomES.5_Descreve-se_uma_{correlac¸ão}

estatisticamentesignificativaentreapositividadedoanti-CCP

eapresenc¸adeartritecomerosõesmarginaisempacientes

comES,oquepoderiaauxiliarnodiagnósticodasobreposic¸ão

entreESeARepossibilitar otratamentoapropriado.9

Con-tudo,os anticorposanti-CCPporsimesmosnãodefinema

artritereumatoide,umavezquenãoseconhecea

frequên-ciadapositividadedessesanticorposempacientesportadores

deESsemartrite.5 _Encontramos_a_positividade_do_anti-CCP

em 20% dospacientes com ES com artrite presente e em

100% dos pacientes com artrite deformante relacionada a

alterac¸õesradiográficas,contranenhum dospacientes com

ESsemartrite.

Encontramosalterac¸õesradiográficasem42,6%dos

paci-entescom ES,caracterizadassobretudo porreabsorc¸ãodas

falanges distais (65,4%) e calcinose (34,6%) em ambos os

gruposcomesemartrite.Contudo,nospacientescom

sino-vitequeapresentavamalterac¸õesnasradiografiasdasmãos,

(10)

artritereumatoideem50%dessespacientes,caracterizadas

por reduc¸ão doespac¸o articular e/ou erosões subcondrais.

Essasalterac¸õesARlikesomenteforamencontradasem

qua-tropacientescomdiagnósticodeoverlapES/AR.Contudo,tanto

empacientescomESeartriteoupacientescomsobreposic¸ão

ES/AR,observou-seapresenc¸adereabsorc¸ãodasfalanges

dis-taisecalcinose,porémessasalterac¸õespatognomônicasde

ESforamobservadasmenoscomumentenosegundogrupo.

Enquantoisso,Allalietal.encontraramalterac¸ões

radiológi-casem80%de46pacientescomESqueapresentavamartrite,

incluindoreduc¸ãodoespac¸oarticularem37%eerosõesem

43%dessespacientes.9_O_mesmo_pesquisador_encontrou_como

sítiosmaiscomunsdeocorrênciadeerosõesasarticulac¸ões

interfalangeanasproximaiseasradiocarpais.9_Em_uma_coorte

com58pacientescomES,Schmeiseretal.encontraramsinais

deartriteem31%dospacientes,19%clinicamentee26%

radi-ologicamente.Emmetanálisedeseteestudos,foiobservadaa

prevalênciade26%deartritedetectávelradiologicamenteem

pacientescomES.11

A maior ocorrência de gastrite e valvulopatia cardíaca

observadasomenteempacientescomESeartrite,masnão

nosdemais grupos, podeserexplicada pelo usomais

pro-longado eem maior quantidade de anti-inflamatórios não

hormonais(AINHs)emdecorrênciadasdores articulares.O

grupodepacientescomsobreposic¸ãoES/AR,apesarde

apre-sentarartritepersistente,prontamenteiniciouusodedrogas

modificadorasdocursodadoenc¸a(DMARDs)emdetrimento

do uso de AINHs. O bloqueio da ciclooxigenase causado

pelo uso de AINHs reduz a produc¸ão de prostaglandinas

inflamatórias, altera o balanc¸o de fatores

vasoconstrito-res e dilatadores, contribui com a retenc¸ão hídrica e

elevac¸ão da pressão arterial, ocasiona descompensac¸ãode

insuficiência cardíaca e valvulopatias.40,41 _Os _pacientes _do

estudo com ES e artrite apresentavam maior associac¸ão

com hipertensão arterialsistêmica (dados não publicados)

eos dois pacientes do estudocom ES e artrite, que

apre-sentavamvalvulopatias,não apresentavamassociac¸ãocom

febre reumática,lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome

antifosfolípide.

Emrelac¸ãoaousodeDMARDs,aliteraturaéescassasobre

leflunomida (LFD) na esclerose sistêmica. Sebastiani et al.

observaramemtrêspacientesqueaLFDfoicapazdemelhorar

aartriteassociadaàES.Alémdomais,oenvolvimento

orgâ-nicopermaneceuestávelemdoiscasos,enquantoaesclerose

cutâneamelhorounooutropaciente.25

Aeficáciadousoderituximabe(RTX)comodroga

modi-ficadora empacientes com artrite reumatoidejá está bem

documentada.EmpacientescomESseuusopareceserseguro

ebemtolerado.42-44_Estudo_controlado_prévio_com_RTX

indi-couqueelepodemelhorarafunc¸ãopulmonardepacientes

comES,42 _além_de _ter_sido _descrita_uma_melhoria _cutânea

pormeio doescorede Rodnanmodificado42-44_ou_métodos

histológicos,42,44_o_que_poderia_sugerir_um_papel_potencial_de

modificadordadoenc¸anoprocessofisiopatológicodefibrose

naES, pormeio da deplec¸ãode linfócitosB.Na AR, a

res-postaclínicaeficaznãosecorrelacionounecessariamentecom

ograudeinfiltrac¸ãodecélulasBemtecidossinoviaisantes

dotratamento.43 _Mas_na_medida_em_que_a_{infiltrac¸ão}_local

de célulasBseja umcomponente importante domodode

ac¸ãodoRTX,Lafyatisetal.salientamqueessaterapiapode

sermaiseficazquandoostecidos-alvomostram infiltrados

repletos de células B, tais como na fibrose pulmonar

associadaàES.43

Nãoforamusadosnosnossospacientesosmedicamentos

biológicos bloqueadoresdo fatorde necrosetumoral

(anti--TNF), embora eles tenham se mostrado úteis e efetivos

no tratamento de artrite inflamatória associada à ES.45–48

Bosello et al.sugeriram que o uso de anti-TNF em médio

prazopoderiaserbenéficotambém parareduzira

progres-são da doenc¸a fibrótica e o controle das ulcerac¸ões.46 _No

entanto,outrosestudosnãoobservarammelhoriadoescore

cutâneoedafunc¸ãopulmonarcomaterapia.45,47 _Ademais,

Omairetal.relataram malignidades(câncerdemama,

car-cinomabasocelulareleucemia)emumterc¸odospacientes

que receberam terapia anti-TNF47 _e _atualmente _o _grupo

europeu deespecialistasempesquisaeensaios com

escle-rodermiaeesclerosesistêmica(Eustar)nãorecomendaouso

rotineiro.48

Emrelac¸ãoaousodeoutrosbiológicosnaES,nãofoi

neces-sário ouso nosnossos pacientes com artritedevido àboa

respostacomusoderituximabe,emboraogrupoEustartenha

concluídoemestudoobservacionalquetocilizumabee

aba-tacepte pareceramserseguroseefetivosnotratamento de

poliartriterefratáriaempacientescomES,porémnãoforam

observadasmudanc¸assignificativasnafibrosepulmonarou

cutâneaemambososgrupos.49

O ponto fraco do estudo foi a heterogeneidade da

populac¸ãoestudada,compacientescomlongoestadiamento

clínicodaenfermidade,bemcomoonúmeropequenode

paci-entes nogrupo de overlapES/AR. Arelevância doestudoé

descreverpelaprimeiraveznopaísascaracterísticas

clínico--laboratoriaisdessasobreposic¸ãoempacientescomES.Ainda,

estetrabalhoratificaopapelrelevantedaradiografiadasmãos,

dofatorreumatoideedoanti-CCPnaavaliac¸ãodeartriteem

pacientescomES.Épossívelcorrelacionarapositividadede

ambosanticorposcomaocorrênciadeassociac¸ãoentreESe

AR.

Conclusões

Enquantoafrequênciadeartriteclínicaobservadaem

paci-entes com esclerose sistêmica foi de 32,8%, a verdadeira

sobreposic¸ão entreesclerosesistêmicaeartritereumatoide

foide6,6%nesteestudo.

Comexcec¸ãodemaiorocorrênciadegastriteevalvulopatia

cardíaca, não seobservaram distintas manifestac¸ões

clíni-casempacientesportadoresdeESepresenc¸adeartriteem

comparac¸ãocomgrupodepacientessemartrite.

Noentanto,opercentualdepacientescomartriteque

apre-sentavamalterac¸õesradiográficasefatorreumatoidepositivo

foisignificativamentemaiordoqueodaquelespacientescom

ESsemartrite.Observou-seaindaafrequênciadeanti-CCP

positivo em20% dospacientes comartrite contranenhum

pacientecomESsemartrite.

Conflitos

de

interesse

(11)

r

e

f

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c

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