Criptococose do sistema nervoso central. Registro de um caso.

R E G I S T R O D E C A S O S

CRIPTOCOCOSE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. REGISTRO

DE UM CASO

ADHERBAL TOLOSA *

A . S P I N A - F R A N Ç A * *

C. DA SILVA LACAZ * * *

Dos fungos que têm sido descritos parasitando o sistema nervoso central

( S N C ) , o Cryptococcus neoformans (Sanfelice), Vuillemin, 1901 tem

mereci-do destaque na literatura médica, desde a monografia inicial de Stoddard e

Cutler, em 1916

. Este destaque decorre da freqüência do acometimento

secundário do SNC e da gravidade assumida por esta complicação, fatal na

maioria das vezes. As múltiplas tentativas terapêuticas, quase sempre

ine-ficazes, e os erros de diagnóstico, acarretando identificação tardia do agente

etiológico, têm constituído as principais justificativas para o registro dos

casos.

Carton e Mount

, em 1951, reuniram 220 casos registrados na

literatu-ra, a maioria nos Estados Unidos da América, citando 30 outros não

publi-cados. Entre nós, o primeiro caso foi registrado, em 1941, por Almeida e

Lacaz

, seguindo-se os de Almeida e col.

, Cortez

, Clausell

, Fialho

,

Duar-te

e o de Jobim, referido por Silva

.

A presença da levedura no liqüido cefalorraquidiano, verificada pelo

exa-me direto ou em cultura, único exa-meio para o diagnóstico em vida da afecção

do sistema nervoso central pelo Cryptococcus

>

, justifica o registro

des-te caso.

M . S. S. ( H o s p i t a l das C l í n i c a s — R . G . n* 405.832), b r a n c o , s e x o m a s c u l i n o , 29 anos, n a t u r a l d o E s t a d o d a P a r a í b a , o n d e v i v e u a t é h á 5 anos, e m z o n a r u r a l , q u a n do se t r a n s f e r i u p a r a a c i d a d e de S ã o P a u l o . N a d a de i m p o r t â n c i a nos a n t e c e d e n -t e s ; -t a b a g i s -t a a -t é h á 1 a n o . D e s d e o i n í c i o d e 1955 c o m e ç o u a a p r e s e n -t a r c e f a l é i a e d o r e s na nuca, d e i n í c i o e s p o r á d i c a s e d e p e q u e n a i n t e n s i d a d e , q u e se a g r a v a r a m p a u l a t i n a m e n t e , a s s o c i a n d o s e q u e d a d a a c u i d a d e v i s u a l e e m a g r e c i m e n t o . N a p r e

-T r a b a l h o da C l í n i c a N e u r o l ó g i c a do H o s p i t a l d a s C l í n i c a s e d o D e p a r t a m e n t o de M i c r o b i o l o g i a e I m u n o l o g i a d a F a c . M e d . d a U n i v . d e S ã o P a u l o . E n t r e g u e p a r a p u b l i c a ç ã o e m d e z e m b r o 1955.

sença de sinais de i r r i t a ç ã o m e n í n g e a , v e r i f i c a d a 3 m e s e s a p ó s o i n í c i o da m o l é s t i a , foi s u b m e t i d o a e x a m e do l í q u i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o ( L C R 1 ) q u e e v i d e n c i o u o c r i p t o -c o -c o na pesquisa d i r e t a . I n t e r n a d o na e n f e r m a r i a da C l í n i -c a N e u r o l ó g i -c a ( 3 1 - 3 - 1 9 5 5 ) , o e x a m e c l í n i c o n ã o m o s t r o u lesões c u t â n e a s ou m u c o s a s , n e m e n f a r t a m e n t o s g a n -g l i o n a r e s ; o e x a m e f í s i c o e r a d i o l ó -g i c o d o t ó r a x n ã o e v i d e n c i o u f o c o p u l m o n a r .

Exame neurológico — A t i t u d e e m d e c ú b i t o l a t e r a l p r e f e r e n c i a l , c o m h i p e r e x t e n

s ã o da c a b e ç a e s e m i f l e x ã o dos m e m b r o s ; na p o s i ç ã o e r e t a e na m a r c h a , base a u m e n t a d a e o s c i l a ç õ e s s e m d i r e ç ã o p r e d o m i n a n t e , n ã o i n f l u e n c i á v e i s p e l a v i s ã o . M o -v i m e n t o s -v o l u n t á r i o s c o n s e r -v a d o s . R e f l e x o s p r o f u n d o s -v i -v o s nos m e m b r o s i n f e r i o r e s ; r e f l e x o s c u t â n e o s presentes. C o m o sinais de i r r i t a ç ã o m e n í n g e a : d i s c r e t a r i g i d e z d e nuca, sinais de B r u d z i n s k i e de K e r n i g . A s a l t e r a ç õ e s s u b j e t i v a s da s e n s i b i l i d a d e p r e d o m i n a v a m n o q u a d r o , c a r a c t e r i z a n d o - s e p o r c e f a l é i a i n t e n s a , m a i s a c e n t u a d a na r e g i ã o o c c i p i t a l , d o r e s o c u l a r e s e r e t r o o c u l a r e s e r a q u i a l g i a , m a i o r na r e g i ã o c e r v i cal; t o d a s a p r e s e n t a v a m p e r í o d o s de e x a c e r b a ç ã o e a c a l m i a , s u c e d e n d o s e os e p i s ó dios c o m i n t e r v a l o s p e q u e n o s ; o b j e t i v a m e n t e foi v e r i f i c a d a a p e n a s h i p e r e s t e s i a d o l o -rosa p r o f u n d a e sinal de L a s è g u e b i l a t e r a l m e n t e . M i o e d e m a nos m ú s c u l o s g r a n d e s p e i t o r a i s e biceps b r a q u i a i s . P r i a p r i s m o . N e r v o s c r a n i a n o s : h i p o s m i a b i l a t e r a l , a m -b l i o p i a , fundos o c u l a r e s c o m estase v e n o s a , -b o r r a m e n t o dos c o n t o r n o s p a p i l a r e s e m a n c h a s e s c u r e c i d a s na r e t i n a j u s t a - m a c u l a r e s q u e r d a .

Evolução e terapêutica — D u r a n t e o p e r í o d o de i n t e r n a ç ã o (14 d i a s ) a p i o r a

f o i r á p i d a , c o m q u e d a d o e s t a d o g e r a l , a c e n t u a ç ã o das dores, d e s a p a r e c i m e n t o dos r e f l e x o s m u s c u l a r e s p r o f u n d o s , crises de a g i t a ç ã o p s i c o m o t o r a i n t e r c a l a d a s c o m p e -r í o d o s de t o -r p o -r p -r o g -r e s s i v a m e n t e m a i o -r e s ; na f a s e f i n a l i n s t a l a -r a m - s e h i p e -r t e -r m i a

( e v o l u ç ã o a f e b r i l a t é e n t ã o ) v a r i á v e l , n ã o u l t r a p a s s a n d o 38,5"C e d i s t ú r b i o s d o r i t -m o r e s p i r a t ó r i o e c a r d í a c o . F o r a -m e f e t u a d a s t r e p a n a ç õ e s o c c i p i t a i s c o -m f i n a l i d a d e d e s c o m p r e s s i v a ; m o r t e s ú b i t a e m a p n é i a n o d i a u l t e r i o r . N o ú l t i m o p e r í o d o da e v o l u ç ã o a p a r e c e u s e c r e ç ã o b r ô n q u i c a p o u c o a b u n d a n t e , n ã o e x a m i n a d a , p e l o c o m p r o -m e t i -m e n t o do r e f l e x o de tosse o c o r r i d o p o r essa é p o c a . É desse p e r í o d o o s e g u n d o e x a m e d o l i q u o r ( L C R 2 ) .

A t e r a p ê u t i c a se b a s e o u na a d m i n i s t r a ç ã o d e s u l f a d i a z i n a p o r v i a o r a l ( 2 g c a d a 4 h o r a s nos d o i s p r i m e i r o s dias, s e g u i n d o 1,5 e 1 g c a d a 4 h o r a s p o r 3 e 4 dias, r e s p e c t i v a m e n t e ) , t e n d o - s e passado d e p o i s a o e m p r e g o d o A l b u c i d , l g c a d a 8 h o r a s , por v i a i n t r a v e n o s a ( 4 d i a s ) ; d u r a n t e e s t e ú l t i m o p e r í o d o f o r a m f e i t a s d u a s a p l i c a -ções c i s t e r n a i s de 0,1 g da m e s m a m e d i c a ç ã o .

Exames de liqüido cefalorraquidiano — LCR 1 ( 2 4 - 3 - 1 9 5 5 ) : p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l ,

p a c i e n t e c a l m o e e m d e c ú b i t o l a t e r a l ; p r e s s ã o i n i c i a l 35 c m de á g u a ( m a n ô m e t r o d e C l a u d e ) , pressão f i n a l 10; l i q u o r l e v e m e n t e t u r v o , t e n d o s e f o r m a d o r e t í c u l o de f i -b r i n a ; 405 l e u c ó c i t o s p o r m m3

( l i n f ó c i t o s 7 9 % , m é d i o m o n o n u c l e a r e s 1 2 % , p o l i n u -c l e a r e s n e u t r ó f i l o s 9 % ) ; 50 m g de p r o t e í n a s t o t a i s , 680 m g de -c l o r e t o s , 21 m g d e g l i c o s e p o r 100 m l ; r e a ç õ e s d e P a n d y e N o n n e f o r t e m e n t e p o s i t i v a s ; r e a ç ã o d o benj o i m c o l o i d a l 00110.12222.22210.0; r e a ç ã o de T a k a t a A r a p o s i t i v a , t i p o v e r m e l h o ; r e a ções de W a s s e r m a n n , S t e i n f e l d e W e i n b e r g n e g a t i v a s ; r e a ç õ e s d e E a g l e e de f l o e u l a -ç ã o c o m a n t í g e n o de c a r d i o l i p i n a ( V . D . R . L . ) , n e g a t i v a s ; no e x a m e m i c r o s c ó p i c o d o s e d i m e n t o ( m é t o d o d e L e i s h m a n ) f o r a m v e r i f i c a d a s f o r m a ç õ e s a r r e d o n d a d a s , de t a -m a n h o p o u c o -m a i o r q u e o de h e -m á c i a s , c e r c a d a s de h a l o n ã o c o r a d o , de p r o p o r ç õ e s v a r i á v e i s ( f i g . 1 ) , c o m m o r f o l o g i a s e m e l h a n t e à d o Cryptococcus, a s p e c t o c o n f i r m a -d o p e l o e x a m e c o m a t i n t a -d a C h i n a ( f i g . 1 ) ; a c u l t u r a e m m e i o -de S a b o u r a u -d f o i e n c a m i n h a d a a o D e p a r t a m e n t o d e M i c r o b i o l o g i a da F a c . M e d . d a U n i v . de S ã o P a u l o p a r a r e c o n h e c i m e n t o ( e x a m e m i c o l ó g i c o ) . LCR 2 ( 1 1 - 4 - 1 9 5 5 ) : p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l , p a c i e n t e c a l m o , e m d e c ú b i t o l a t e r a l ; pressão i n i c i a l 70 c m d e á g u a , p r e s s ã o f i n a l 60; l i q u o r t u r v o ; 1.065 e l e m e n t o s p o r m m3

, r e p r e s e n t a d o s q u a s e e x c l u s i v a m e n t e p o r

Cryp-tococcus ( f i g . 1 ) , e n t r e os q u a i s e x i s t i a m a l g u n s l e u c ó c i t o s da s é r i e l i n f o m o n o n u c l e a r ;

Outros exames complementares — Hemograma ( 4 - 4 - 1 9 5 5 ) : h e m o g l o b i n a 12,6 g

para sífilis, n e g a t i v a s . Dosagem de sulfa no sangue ( 4 - 4 - 1 9 5 5 ) : 4,1 m g p o r 100 m l ;

( 1 1 - 4 - 1 9 5 5 ) : 5,9 m g p o r 100 m l . Provas de função hepática: r e a ç ã o de H a n g e r ( + ) ; r e a ç ã o de W e l t m a n n : c o a g u l a ç ã o a t é o t u b o 1. Radiografia do tórax ( 1 - 4 - 1 9 5 5 ) : t r a n s p a r ê n c i a p u l m o n a r n o r m a l . Eletrencefalograma ( 5 4 1 9 5 5 ) : t r a ç a d o s e m a n o r -m a l i d a d e s na v i g í l i a , h i p e r p n é i a e sono e s p o n t â n e o . Exa-me -micológico: as c u l t u r a s , e m á g a r S a b o u r a u d , m a n t i d a s à t e m p e r a t u r a a m b i e n t e , s ã o c r e m o s a s , lisas, f a c i l -m e n t e d e s t a c á v e i s d o -m e i o , a p r e s e n t a n d o a o e x a -m e -m i c r o s c ó p i c o -m o r f o l o g i a p r ó p r i a do Cryptococcus neoformans ( f i g . 2 ) .

Exame necroscópico ( e f e t u a d o 21 h o r a s a p ó s a m o r t e , p e l o D r . O . A . B e h m e r , n o

D e p a r t a m e n t o de P a t o l o g i a G e r a l e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a da F a c . M e d . d a U n i v . de São P a u l o , P r o f . L . d a C u n h a M o t t a ) , a u t ó p s i a 38.931-55 — Descrição macroscópica: c a l o t a c r a n i a n a e d u r a m a d r e s e m a n o r m a l i d a d e s ; a n e m i a da f a r i n g e , l a r i n g e , t r a q u é i a e b r ô n q u i o s i a m i g d a l i t e l a c u n a r ; e x t e n s a s a d e r ê n c i a s p l e u r a l s à d i r e i t a , f a c i l m e n t e d e s t a c á v e i s ; p u l m õ e s de v o l u m e e c o n s i s t ê n c i a a u m e n t a d o s , c r e p i t a ç ã o d i m i -nuída, s u p e r f í c i e de s e c ç ã o v e r m e l h o - e s c u r a , s a l p i c a d a de p e q u e n a s á r e a s de c ô r es-b r a n q u i ç a d a , h a v e n d o , p e l a pressão, s a í d a de a es-b u n d a n t e l i q ü i d o s a n g ü i n o l e n t o t u r v o ; d o s b r ô n q u i o s , p o r espressão, m a t e r i a l de a s p e c t o p u r u l e n t o ; h e p a t o m e g a l i a ( i n c h a -ç ã o t u r v a ) ; e n c é f a l o d e v o l u m e b a s t a n t e a u m e n t a d o , sulcos de c o m p r e s s ã o a o r e d o r das t o n s i l a s c e r e b e l a r e s f o r m a n d o c o n e de c o m p r e s s ã o b u l b a r , s u l c o de c o m p r e s s ã o dos g i r o s r e t o s d e e n c o n t r o c o m a p e q u e n a asa d o e s f e n ó i d e , v a s o s c o n g e s t o s ; l e p t o -m e n i n g e p o u c o t r a n s l ú c i d a , de -m o d o g e n e r a l i z a d o , e s p e c i a l -m e n t e e -m c o r r e s p o n d ê n c i a c o m os sulcos c o r t i c a i s e fossa i n t e r p e d u n c u l a r ; d i s c r e t a q u a n t i d a d e de e x s u d a t o , d e a s p e c t o g e l a t i n o s o , d e p o s i t a d o n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o , p a r t i c u l a r m e n t e nos sulcos c e r e b r a i s ; c i r c u n v o l u ç õ e s c e r e b r a i s a l a r g a d a s e a c h a t a d a s ( e d e m a ) aos c o r t e s f r o n -tais, p e q u e n i n a s f o r m a ç õ e s c í s t i c a s , m e d i n d o m e n o s d e m e i o m i l í m e t r o de d i â m e t r o cada, d i s s e m i n a d a s p e l o c ó r t e x c e r e b r a l ; r o m b e n c é f a l o , s e m a l t e r a ç õ e s m a c r o s c ó p i c a s ; m e d u l a e s p i n h a l e d u r a - m a t e r e s p i n h a l s e m a l t e r a ç õ e s ; l e p t o m e n i n g e e s p i n h a l p o u c o t r a n s l ú c i d a , c o m á r e a s de a s p e c t o l e i t o s o na r e g i ã o t o r á c i c a . Diagnósticos

histopato-lógicos: m e n i n g o - e n c e f a l i t e p o r t ó r u l a ; m e n i n g i t e r a q u i d i a n a p o r t ó r u l a ; t o r u l o s e

p u l m o n a r .

C O M E N T Á R I O S

O caráter secundário assumido, como regra, pelo acometimento micótico

do S N C

é evidenciado em 5 dos casos referidos na literatura n a c i o n a l

6 , 8

, onde ocorreu na evolução de processos pulmonares. No caso de Clau¬

s e l l

e no de Jobim, citado por S i l v a

tendo sido verificado outros focos, clinicamente; necroscòpicamente foi

en-contrado foco pulmonar. A pesquisa deste, em vida, foi negativa, mesmo

pelo exame radiológico, sendo levantada a suspeita apenas no final da

evo-lução; a natureza do processo demonstrado necroscòpicamente sugere

desen-volvimento ulterior à exploração clínica.

As sucessivas revisões da literatura têm reunido predominantemente

qua-dros meningíticos ou meningo-encefalíticos, conforme se verifica nas de

La-caz e col.

, Mosberg e Arnold Jr.

, Carton e Mount

e Evans e Harrell Jr.

;

o desenvolvimento de granulomas criptocócicos, especialmente a partir da

lo-calização embólica de leveduras em vasos do SNC, referida com mais

fre-qüência para o encéfalo

, tem sido registrada com certa raridade em outras

localizações, como a mielorradicular

, medular

e nos plexos corióides

;

granuloma meníngeo em contigüidade a processo orbitário foi verificado por

Krainer e col.

. Todos os casos analisados, referentes ao nosso meio, se

ca-racterizavam por sintomatologia meningítica ou meningo-encefalítica, com

exceção do de Fialho

, no qual o acometimento do SNC constituiu achado

necroscópico. O presente registro se refere também a caso com

sintomato-logia inicialmente meníngea, à qual se associaram sofrimento encefálico

di-fuso e hipertensão intracraniana. O sofrimento encefálico se caracterizou

por crises de agitação psicomotora e torpor progressivo; pelo exame

anátomo-patológico foram verificados micro-abscessos disseminados em toda a

corti-calidade, provavelmente decorrentes de infiltração perivascular a partir do

processo meningítico

. O papiledema incipiente que assinalava a existência

de hipertensão intracraniana, comprovada pela hipertensão liquórica, evoluiu

de modo a constituir o fator que desencadeou a morte por comprometimento

de centros de regulação vital, conforme foi demonstrado na necrópsia pela

existência de sulcos de compressão ao redor das tonsilas cerebelares,

deter-minando a formação de cone de compressão bulbar.

A sobrevida, raramente assinalada para esta forma, associada talvez a

sucesso terapêutico

, levou a tentar terapêutica maciça pelas sulfas, como

propõem Marshall e Teed, em 1942, citados por L a c a z

. A concentração

sangüínea considerada útil por êsses autores (10-12 mg por 100 ml de

san-gue) não foi atingida, não se conseguindo ultrapassar o nível de 6 mg; a

com-plementação, pela introdução intratecal do medicamento também se mostrou

ineficaz.

O diagnóstico de criptococose do SNC em vida, excetuando os casos

sub-metidos à cirurgia que permite a biópsia, é firmado pela demonstração da

levedura no liqüido cefalorraquidiano

, especialmente em preparações do

se-dimento com tinta da China, mediante cultura do material em meios

espe-ciais para fungos (Sabouraud) ou pela inoculação em animais sensíveis,

es-pecialmente o camundongo

. Em meio de Sabouraud o crescimento se

pro-cessa facilmente, em geral em tempo curto, mas sendo necessária

observa-ção durante 20 ou 30 dias, como assinala Manganiello

com estudo adequado do liqüido cefalorraquidiano, revistos por Lacaz e col.

,

em 4 dos 5 registrados por Mosberg e Arnold

, em um dos dois de Globus

e col.

e também em um dos dois de Carton e Mount

. Complemento ao

diagnóstico cirúrgico foi dado pela cultura no segundo caso registrado por

estes autores e no de Manganiello

. Com exceção dos casos de F i a l h o

e

de Duarte

, onde não constam exames do liqüido cefalorraquidiano, nos

de-mais da literatura nacional o diagnóstico pôde ser estabelecido em vida,

in-clusive no presente.

Embora seja a micóse mais comumente registrada no SNC, não deixa a

criptococose de ser afecção rara e este é um dos principais óbices para o

es-tabelecimento do diagnóstico em vida, pois as alterações liquóricas que

cos-tuma determinar, especialmente nas formas difusas, não são específicas,

po-dendo caracterizar outras afecções do SNC. Assim, liquor hipertenso, com

ou sem formação de retículo de fibrina, por vêzes xantocrômico, com turva¬

ção relacionada à hipercitose pEedominantemente linfomononuclear,

acompa-nhada de hiperproteinorraquia, alterações do tipo de globulinas, queda das

taxas de cloretos e glicose, esta por vezes muito acentuada, constitui o

qua-dro comumente produzido pelo criptococo

. Na neurotuberculose, o

qua-dro liquórico é semelhante e, embora o exame bacterioscópico possa dar o

diagnóstico, a negatividade freqüente do exame direto e o longo tempo de

observação requerido pelas culturas para serem consideradas negativas, não

são suficiente para infirmar a hipótese; assim, casos de criptococose com

alterações liquóricas acentuadas podem, pela raridade, ser tomados por

pro-cessos de outra etiologia. Além deste fator de erro, a probabilidade de

con-fusão entre Cryptococcus e linfócitos é grande e decorre da morfologia do

parasita, em especial quando não se acham envolvidos pela cápsula

caracte-rística. O registro dos dois casos de Globus, Gang e Bergman

foi feito com

o especial sentido de chamar a atenção para este fato; no primeiro, a

ob-servação de formas em brotamento entre células consideradas como

linfóci-tos, sugeriu o diagnóstico que foi confirmado pela cultura; no segundo,

fo-ram verificadas células semelhantes a linfócitos no liqüido cefalorraquidiano

ventricular, cuja verdadeira etiologia não foi elucidada, e só no exame

histo-patológico do material de necrópsia é que, com a atenção despertada pelo

primeiro caso, foi a levedura reconhecida.

Assim deve ser adotada, como rotina pelos liquorologistas, a conduta de

proceder sistematicamente ao exame direto e à semeadura em meios

adequa-dos em relação a liqüido cefalorraquidiano com hipercitose, especialmente

linfomononuclear, sem causa aparente, associada ou não a hipoglicorraquia,

especialmente quando presentes lesões ósseas, pulmonares ou cutâneas e en¬

fartamentos ganglionares, ou doenças linfomatosas, como a linfogranuloma¬

tose maligna, linfossarcomatose e leucemias, como recomendam Carton e

Mount

.

exame de material preparado com a tinta da China (fig. 1C) levaram ao

reconhecimento do criptococo, identificado ulteriormente pela cultura.

A diminuição da reação citológica liquórica observada na fase final da

criptococose, com desenvolvimento abundante de leveduras, que chegam a

constituir a quase totalidade dos elementos referidos na contagem celular,

como ocorreu no caso de Almeida e col.

e no atual, faz supor diminuição

ou desaparecimento da reação meníngea frente ao agente etiológico. Êste

fato poderia estar correlacionado à inexistência de reação tissular frente a

parasitas isolados, conforme as observações histopatológicas de Hassin

.

R E S U M O

Registro de caso de criptococose do sistema nervoso central, cujo

diag-nóstico foi estabelecido pelo exame do liqüido cefalorraquidiano. A

presen-ça do criptococo, verificada no exame direto, foi confirmada por culturas.

O paciente apresentava quadro irritativo meníngeo, ao qual se associaram,

ulteriormente, distúrbios encefálicos difusos e síndrome de hipertensão

intra-craniana. Evolução fatal após 4 meses de doença; foi tentada a

sulfamido-terapia, sem resultado. O exame necroscópico confirmou a existência de

leptomeningite difusa e micro-abscessos disseminados no córtex cerebral; o

óbito foi relacionado à compressão bulbar por hérnia das tonsilas cerebe¬

lares.

S U M M A R Y

Cryptococcosis of central nervous system (torula infection).

Report of a case of cryptococcosis of central nervous system the diagnosis

being established by cerebrospinal fluid examination. Direct evidence of

Cryptococcus was comproved by cultures. The patient, a white man, 29

years old, presented meningeal symptoms with late association of diffuse

encephalic disturbances and intracranial hypertension. The course (4 months)

was fatal; sulphamidic therapy was tried with no results. Necroscopic

find-ings confirmed diffuse leptomeningitis, disseminated microabscesses of

ce-rebral cortex; death was related to the presence of medullar compression

by herniation of cerebellar tonsyles.

B I B L I O G R A F I A

1. A L M E I D A , F . ; L A C A Z , C. S. — M i c o s e p e l o Cryptococcus neoformans. P r i m e i r o caso o b s e r v a d o e m S ã o P a u l o . A n . P a u l i s t a s de M e d . e Cir., 42:385 ( n o v e m -b r o ) 1941. 2 . A L M E I D A , F.; L A C A Z , C. S.; S A L L E S , M . — B l a s t o m i c o s e do t i p o B u s s e - B u s c h k e ( g r a n u l o m a t o s e c r i p t o c ó c i c a , t õ r u l o s e ) . A n . F a c . M e d . U n i v . de S ã o P a u l o , 20:115, 1944. 3 . C A R T O N , C. Α . ; M O U N T , L . A . — N e u r o s u r g i c a l aspects o f C r y p t o c o c c o s i s . J. N e u r o s u r g . , 8:143 ( m a r ç o ) 1951. 4 . C L A U S E L L , D . T . — I n -f e c ç ã o p r i m i t i v a do s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l por Tortdopsis neo-formans (Torula

histolytica). A n . F a c . M e d . P ô r t o A l e g r e , 910:71, 19491950. 5 . C O R T E Z , J. M . — C r i p

T E , E. — C r i p t o c o c o s e g e n e r a l i z a d a . A p r e s e n t a ç ã o d e u m caso c o m a u t ó p s i a c o m -p l e t a . H o s -p i t a l ( R i o d e J a n e i r o ) , 43:345 ( m a r ç o ) 1953. 7 . E V A N S , Ε . E . ; H A R R E L L Jr., Ε . R . — C r y p t o c o c c o s i s ( T o r u l o s i s ) : a r e v i e w o f r e c e n t cases. U n i v . o f M i c h i g a n M e d . B u l l . , 18:43 ( f e v e r e i r o ) 1952. 8 . F I A L H O , Α . — S o b r e u m caso de m i c o s e p u l -m o n a r e -m e n í n g e a p r o d u z i d o p e l o Cryptococcus neo for -mans ( T o r u l o s e ) . B r a s i l M é d .

( R i o de J a n e i r o ) , 66:201 ( a b r i l , 5 e 1 2 ) 1952. 9 . G L O B U S , J. H . ; G A N G , Κ . Μ . ; B E R G M A N , P . S. — T o r u l a m e n i n g o e n c e p h a l i t i s . J. N e u r o p a t h o l . a. E x p e r . N e u r o l . , 10:208 ( a b r i l ) 1951. 1 0 . H A S S I N , G. B . — T o r u l o s i s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . J. N e u r o p a t h o l . a. E x p e r . N e u r o l . , 6:44 ( j a n e i r o ) 1947. 1 1 . K R A I N E R , L . ; S M A L L , J. M . ; H E W L I T T , A . B . ; D E N E S S , T . — A c a s e o f s y s t e m i c t o r u l a i n f e c t i o n w i t h t u m o u r f o r m a t i o n in t h e m e n i n g e s . J. N e u r o l . , N e u r o s u r g . a. P s y c h i a t . , 9:158 ( o u t u b r o ) 1946. 1 2 . L A C A Z , C. S. — M a n u a l de M i c o l o g i a M é d i c a . T i p . I r m ã o s D u -pont, S ã o P a u l o , 1953, p á g s . 189-199 e 318-320. 1 3 . L A C A Z , C. S.; A S S I S , J. L . ; B I T T E N C O U R T , J. Μ . T . — M i c o s e s d o s i s t e m a n e r v o s o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 5 : 1 ( m a r ç o ) 1947. 1 4 . M A F F E I , VV. E. — M i c o s e s d o s i s t e m a n e r v o s o . A n . F a c . M e d . U n i v . de S ã o P a u l o , 19:297, 1943. 1 5 . M A N G A N I E L L O , L . O. J. — I n t r a -v e n t r i c u l a r t o r u l a g r a n u l o m a . J. N e u r o s u r g . , 12:306 ( m a i o ) 1955. 1 6 . M O S B E R G , W . H . ; A R N O L D Jr., J. G. — T o r u l o s i s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m : r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e a n d r e p o r t o f f i v e c a s e s . A n n . I n t . M e d . , 32:1153 ( j u n h o ) 1950. 1 7 . P E R O N C I N I , J.; B E N C E , A . E . ; V A C C A R E Z Z A , Ο . Α . ; A G U E R O , J. G. — T o r u l o s i s b r o n q u i a l y m e n i n g e a . A n a l . C a t . de P a t o l . y C l i n , de la T u b e r c . ( B u e n o s A i r e s ) , 9:363, 1949. 1 8 . R A M A M U R T H I , B . ; A N G U L I , V . C. — I n t r a m e d u l l a r y c r y p t o c o c c i c g r a n u l o m a o f t h e s p i n a l c o r d . J. N e u r o s u r g . , 9:622 ( n o v e m b r o ) 1954. 1 9 . S I L V A , Ν . Ν . — C r i p t o c o c o s e c u t â n e a . H o s p i t a l ( R i o de J a n e i r o ) , 44:375 ( s e t e m b r o ) 1953.