Arq Neuropsiquiat r 2002;60(4):1015-1018
M ENINGITE PARACOCCIDIOIDOM ICÓTICA
Relat o de caso
Paulo José Lorenzoni
1, M arilene Rodrigues Chang
2,
Anamaria M ello M iranda Paniago
3, Pedro Rippel Salgado
4RESUM O - O envolviment o do sist ema nervoso cent ral na paracoccidioidomicose t em sido pouco descrit o na lit erat ura, sendo rara sua apresent ação sob a forma meníngea. Descreve-se o caso de um pacient e de 23 anos que desenvolveu meningit e paracoccidioidomicót ica comprovada pela posit ividade do fungo na pesquisa d iret a e cu lt u ra d o líq u id o cef alo raq u id ian o . Discu t e-se a ap resen t ação d a f o rm a m en ín g ea d a paracoccidioidom icose, seu diagnóst ico laborat orial e neurorradiológico. Dest aca-se a im port ância da invest igação rot ineira do fungo.
PALAVRAS-CHAVE: paracoccidioidomicose, sist ema nervoso cent ral, meningit e.
Paracoccidioidomycosis meningitis: case report
ABSTRACT - The involvement of t he cent ral nervous syst em in paracoccidioidomycosis and it s meningeal form of clinical present at ion have rarely been described. This is a case report of a 23 years old man w ho developed paracoccidioidomycosis meningitis achieved by fungus’ presence in direct research and culture of cerebrospinal fluid. The meningeal form of paracoccidioidomycosis, it s laborat orial and imaging diagnost ic are discussed, and t he import ance of t he rout ine invest igat ion of t he fungus is emphasized.
KEY WORDS: paracoccidioidomycosis, cent ral nervous syst em, meningit is.
Disciplina de Neurologia, Depart ament o de Clínica M édica da Universidade Federal de M at o Grosso do Sul (UFM S), Campo Grande M S, Brasil: 1M édico Resident e de Clínica M édica do Hospit al Univesit ário (HU) UFM S; 2Farmacêut ica-Bioquímica do Set or de M icologia do
Laborat ório de Análises Clínicas do HU-UFM S; 3Professora Assist ent e da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasit árias, Depart ament o
de Clínica M édica da UFM S; 4Professor Assist ent e da Disciplina de Neurologia, Depart ament o de Clínica M édica da UFM S.
Recebido 24 Abril 2002, recebido na forma final 13 Julho 2002. Aceit o 23 Julho 2002.
Dr. Paulo José Lorenzoni - Avenida Sant a Bernadet e 1828 – 81030-270 Curit iba PR - Brasil. E-mail: pjlorenzoni@bol.com.br
A paracoccidioidomicose (PCM ), ant es denomina-da de blastomicose sul-americana, é infecção fúngica causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, endêmica ent re os países da América Lat ina, e ocorrendo no Brasil o maior número de casos1-6, seguido pela Co-lômbia e Venezuela4. Est a doença sist êmica pode afet ar o sist ema nervoso cent ral (SNC) em cerca de 10% dos casos1,3-7, variando de 1 a 27,27% nas séries brasileiras1-8, geralment e associada a compromet i-ment o de out ros órgãos. A apresent ação clínica e anát omo-pat ológica ocorre sob duas formas: 1) a forma meníngea, com inflamação da lept omeninge, predominant e na base do crânio, originando uma lept omeningit e semelhant e àquela da t uberculosa; 2) a forma granulomat osa, t ambém conhecida como forma pseudot umoral, que se apresent a com gra-nulomas int raparenquimat osos, únicos ou múlt iplos, de localização habit ualment e suprat ent orial1-7.
Na maioria, os casos de compromet iment o do SNC pela PCM relat ados na lit erat ura são sob a
for-ma granulofor-mat osa considerando-se raro o compro-m et icompro-m ent o compro-m eníngeo pelo f ungo4. Devido a est e fat o, apresent amos um caso de meningit e paracoc-cidioidomicót ica (M PCM ) na qual o diagnóst ico et io-lógico foi obt ido at ravés de pesquisa diret a e isola-ment o do fungo em cult ura a part ir do líquido cefa-loraquidiano (LCR).
CASO
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LCR (Tabela 1) e os seguint es exames laborat oriais: - He-mograma: Hb 14,4g%; Ht 45%; leucócitos 8000 (bastões 8%, segmentados 71%, linfócitos 18%, monócitos 3%). -Bioquímica: sódio 138mEq/L; pot ássio 4,6mEq/L; glicose 104mg%; creatinina 1,0mg%; uréia 39mg%.
Após análise dos exames laborat oriais que sugeriam meningit e de provável et iologia viral, iniciou-se t rat ament o com corticosteróide (dexametasona 12mg/dia), com discre-t a melhora clínica do paciendiscre-t e após 7 dias. Em 25/oudiscre-t u-bro o pacient e iniciou quadro de diminuição do nível de consciência, apresent ando-se ao exame físico com
Glas-gow 8, rigidez de nuca e sem alt eração neurológica focal. Foi realizada análise do LCR quando, devido a mudança na cit ologia diferencial (com predomínio de polimorfo-nucleares) iniciou-se meropenem (2g/dia) pela a suspeit a de meningit e bact eriana hospit alar. A t omografia compu-t adorizada de crânio (TC) (27/oucompu-t ubro) evidenciou dilacompu-t a-ção moderada dos vent rículos lat erais e t erceiro vent rículo, sem sinais de impregnação do cont rast e na meninge ou parede dos vent rículos (Fig 1A).
O LCR após 7 dias de ant ibiot icot erapia most rou predo-mínio de linfócit os e, devido ao fat o de o pacient e
perma-Tabela 1. Exame laborat orial do LCR durant e a evolução do pacient e.
LCR / Dat a 11/10 18/10 25/10 03/11 23/11 07/12 20/12 29/12 Cit ologia Global
Leucócit os (mm3) 768 373 680 260 1200 330 300 400
Hemácias (mm3) 10 10 15 10 45 64 100 30
Cit ologia Diferencial
Linfócit os (%) 82 80 46 90 65 60 30 100
Polimorfonuclear (%) 18 20 54 10 35 40 70
-Prot eínas (mg/dl) 280 159 11 50 290 262 237 370
Glicose (mg/dl) 10 28 4 26 13 11 14 3
Bact erioscopia geral Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg
Cult ura geral Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg
Pesquisa BAAR Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg
Cult ura BAAR - - Neg Neg - Neg - Neg
Pesquisa fungos
Nanquim Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg
KOH - - - Neg Posit
Cult ura fungos - Neg Neg Neg Neg Neg Posit Posit
Fig 1. A) TC de crânio (27/10) most rando dilat ação moderada dos vent rículos lat erais e t erceiro, com ausência de impreg-nação do cont rast e na meninge ou nas paredes dos vent rículos. B) TC crânio (01/12) apresent ando acent uação dos vent rículos com apagament o dos sulcos cort icais, com parênquima cerebral com coef icient es de at enuação preservadas, sem ident if icar lesão expansiva.
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n ecer a p resen t a n d o cefa léia co m d im in u içã o d o n ível d e co n sciên cia , fez-se a h ip ó t ese d ia g n ó st ica d e m en in g it e t u b ercu lo sa e in icio u -se esq u em a I (rifa m p icin a , iso n ia zid a e p ira zin a m id a ), sen d o so licit a d o s o s seg u in t es exa m es: -rad io g rafia d e t ó rax (PA/Perfil), n o rm al; - an t i-HIV (ELISA/ elfa ), n eg a t ivo ; h em o g ra m a Hb 12,7g %; Ht 39%; leu -có cit o s 6000 (b a st õ es 4%, seg m en t a d o s 80%, lin fó cit o s 15%, m o n ó cit o s 1%); h em o cu lt u ra p a ra b a ct éria s a eró -b ia s e a n a eró -b ia s, n eg a t iva .
Nest e p erío d o o p a cien t e evo lu iu co m m elh o ra d o n í-vel d e co n sciên cia a t é 23/n o vem b ro , q u a n d o in icio u p io ra d o q u a d ro n eu ro ló g ico sen d o rea liza d a n o va TC (01/d e-zem b ro ) q u e evid en cio u a cen t u a çã o d o s ven t rícu lo s co m a p a g a m en t o d o s su lco s co rt ica is (Fig 1B). O p a cien t e fo i en ca m in h a d o a o cen t ro d e t era p ia in t en siva . Em 29/d e-Fig 2. A) Pesquisa direta de fungo no LCR, em KOH A 20%, evi-denciando leveduras com gemulações múltiplas compatíveis com Paracoccidioides brasiliensis (set a) (400X). B) Cult ura para f un-g o s d o LCR co l h i d o n o s d i as 2 0 /1 2 e 2 9 /1 2 m o st r an d o Paracoccidioides brasiliensis, que pode ser observado na forma de levedura a 360 C e na forma filamentosa à 250 C, após 20 dias
de crescimento. C) M aterial proveniente de cultura de LCR, em meio Agar-Sab ouraud a 360 C, m ost rando Paracoccidioides
brasiliensis com aspecto característico em “ roda de leme de na-vio” (seta), corado pelo Lactofenol azul algodão (400X).
A
B
C
36O C
25O C
zem b ro fo i su b m et id o a n o va p u n ção lo m b ar (Tab ela 1) q u e evid en cio u Paracoccidioides brasiliensis n a p esq u isa d iret a n o LCR, co m KOH a 20% (Fig 2A); n o en t a n t o , o p a cien t e evo lu iu co m in st a b ilid a d e h em o d in â m ica e p io ra d o q uad ro neurológico (Glasgow 3), evoluind o p ara o ób ito em 30/d ezem b ro , sem in icia r esq u em a t era p êu t ico esp e-cifico p a ra MPCM.
Posteriorm ente, a cultura p ara fung os d as am ostras d e LCR colhidas em 20/dezem bro e 29/dezem bro resultaram p ositivas p ara Paracoccidioides brasiliensis, q ue p od e ser ob servad o na form a d e leved ura a 360 C e na form a fila-m entosa a 250 C, ap ós 20 d ias d e crescim ento (Fig 2B e 2C).
DISCUSSÃO
Desd e a p rim eira d escriçã o d e MPCM, feit a p o r Ma ffei9 -1 1 em 1 9 4 3 , cerca d e d ezesseis ca so s d e MPCM fo ra m a crescen t a d o s à lit era t u ra n a cio n a l8-13 at é o m o m en t o , m o st ran d o a rarid ad e d est a fo rm a em rela çã o a su a a p resen t a çã o p seu d o t u m o ra l. Es-t u d o rea liza d o p o r Pa n ia g o4 em 2000, a n a liso u re-t ro sp ecre-t iva m en re-t e 422 p a cien re-t es co m PCM n o HUUFMS n o p erío d o d e 1980 a 1999 e en co n t ro u en vo lvim en t o d o SNC em a p en a s 6 (1,4%) d o s p a cien -tes (4 d e encéfalo e 2 d e m ed ula esp inhal), evid enci-an d o a rarid ad e d o aco m etim en to d o SNC p ela PCM e t o rn a n d o est e, o p rim eiro ca so d e MPCM d escrit o em n o sso h o sp it a l e n o Ma t o Gro sso d o Su l.
O en vo lvim en t o m en ín g eo n a PCM p o d e ser d i-fuso ou localizad o. Caracteriza-se p or infiltrad o inflam a t ó rio crô n ico d o t ip o p ro d u t ivo q u e p o d e est en -d er-se a o p a rên q u im a o u a co m et er ra ízes n ervo sa s, n est e co m p referên cia p ela lep t o m en in g e d a b a se d o céreb ro , sen d o m en o s freq u en t e o co m p ro m et i-m en t o d a co n vexid a d e d o céreb ro5,7,9,12,14. Por analo g ia co m a m en in g o en cefa lit e t u b ercu analo sa , su p o m o s q u e a MPCM se in icie e m fo co s su b e p e n -d im á rio s p ro g re-d in -d o p a ra -d en t ro -d o s ven t rícu lo s cereb ra is o u p a ra o esp a ço su b -a ra cn ó id e, p o is se a ssem elh a a ela t a m b ém q u a n t o a su a lo ca liza çã o n a lep t o m en in g e d a b ase d o céreb ro e n o s asp ect o s clín ico s, liq u ó rico s e a n á t o m o s p a t o ló g ico s12,14. A PCM do SNC é de difícil diagnóstico; quase a totalida-de dos casos da literatura é constituída totalida-de achados cirúrgicos ou d e necrop sia. A verd ad eira natureza d o p rocesso só foi susp eitad a em p oucos casos, em q ue lesões p aracoccid ióid icas eram evid entes em outros
órgãos5-7. Nosso paciente não apresentava evidências
d e outra localização d a PCM, o q ue d ifere d a literatu-ra ond e cerca d e 90% d os p acientes tem concom i-tância d a lesão m icótica em outros sistem as13,14.
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36% dos casos5) sugerindo a invest igação neuro-lógica de t odos os port adores de PCM2,5,7. As mani-fest ações da M PCM são inespecíficas do pont o de vist a et iológico apresent ando quadro de cefaléia, vô-mit os e febre associados a sinais de irrit ação menín-gea e/ou hipert ensão int racraniana ao exame físico, semelhant e a meningit e de out ras et iologias6, 13.
Os dados fornecidos pelo exame de rot ina do LCR em casos de M PCM são inespecíficos, podendo apre-sent ar-se normal ou com pleocit ose com predomí-nio linfomononuclear, hiperproteinorraquia (com au-ment o das gama-globulinas) e hipoglicorraquia, sen-do que alguns aut ores t ambém relat am a hipocloror-raquia2,5-8,12,13. O encont ro do fungo no LCR e mes-mo seu cresciment o em cult uras nos meios apropri-ados é raro2, 5-7,12,13. O diagnóst ico et iológico da me-ningit e em nosso pacient e foi est abelecido at ravés da pesquisa diret a do fungo no LCR (Fig 2A), com post erior conf irm ação at ravés da posit ividade do cresciment o do fungo em duas cult uras do LCR , nas t emperat uras de 250 C e 360 C, confirmando o di-morfismo t érmico do fungo (Fig 2B e 2C).
Frente à baixa sensibilidade da pesquisa direta e cultura do LCR em pacientes com M PCM , outra alter-nativa consiste no estudo das reações de fixação do complemento, imunodifusão radial dupla e contrai-munoeletroforese para PCM no soro e LCR4,7; no en-tanto, alguns autores referem que estas reações não possuem boa especificidade para o SNC, uma vez que sua positividade pode ocorrer no indivíduo sem le-sões f úngicas no SNC desde que a barreira he-matoliquórica esteja alterada permitindo a passagem de anticorpos sanguíneos, assim como, podem ocor-rer reações cruzadas com outras infecções fúngicas2,5,7.
Com relação ao diagnóst ico neurorradiológico da PCM a forma granulomat osa não represent a gran-de dificuldagran-de à TC ou ressonância magnét ica, sen-do a forma meníngea mais difícil de ser demonst ra-da. As alt erações t omográficas compat íveis com as lesões anát omo-pat ológicas da forma meníngea da doença são a impregnação lept omeníngea pelo meio de cont rast e e a presença de pequenos nódulos cor-ticais, que perdem a capacidade de se impregnar pelo
meio de contraste com o tratamento3,14,15. A resso-nância magnética é mais sensível que a TC, sendo a técnica de investigação mais apropriada para a avalia-ção de lesões meníngeas, com uso de contraste, as-sim como no acompanhamento da eficácia da terapêu-tica e no seguimento dos pacientes com M PCM3,14,15.
Dest acamos a necessidade da pesquisa diret a e cult ura rot ineira dest e f ungo no exam e do LCR, principalment e em áreas endêmicas, pois os exames laborat oriais de rot ina most ram-se inespecíficos para o diagnóst ico de M PCM , como ilust rou nosso caso. Uma evolução favorável na M PCM est á int imamen-t e correlacionada à precocidade diagnósimamen-t ica para uma corret a decisão t erapêut ica.
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