1 . Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Mato Gro sso do Sul, Campo Grande, MS. 2 . Departamento de Clínic a Médic a da Universidade Federal de Mato Gro sso do Sul, Campo Grande, MS. 3 . Departamento de Pato lo gia da Universidade Federal de Mato Gro sso do Sul, Campo Grande, MS. 4 . Departamento de Medic ina Veterinária da Universidade Federal de Mato Gro sso do Sul, Campo Grande, MS. 5 . Departamento de Medic ina Tro pic al do Instituto Oswaldo Cruz da Fundaç ão Oswaldo Cruz, Manguinho s, Rio de Janeiro , RJ.
Ór gão financiado r: FUNDECT/DECIT.
Ender eço par a co r r espo ndência: Dra. Ana Lúc ia Lyrio de Oliveira. R. Rui B arbo sa 4 2 7 3 , 7 9 0 0 2 -3 6 8 Campo Grande, MS. Tel: 5 5 6 7 3 3 4 5 -3 2 0 0 .
e-mail: allyrio @ nin.ufms.br
Rec ebido para public aç ão em 1 7 /3 /2 0 0 5 Ac eito em 2 6 /7 /2 0 0 6
Foco emergente de leishmaniose visceral
em Mato Grosso do Sul
Emergent outbreak of visceral leishmaniasis
in Mato Grosso do Sul State
Ana Lúcia Lyrio de Oliveira
1,5, Anamaria Mello Miranda Paniago
2,5,
Maria Elizabeth Cavalheiros Dorval
3, Elisa Teruya Oshiro
3, Cássia Rejane Leal
4,
Marcos Sanches
2, Rivaldo Venâncio da Cunha
2e Márcio Neves Bóia
5RESUMO
Este trabalho, realizado a partir de outubro de 2 0 0 0 até janeiro de 2 0 0 3 , desc reve as c arac terístic as c línic o-epidemiológic as da leishmaniose visc eral em Três Lagoas, Mato Grosso do Sul. Foram c onfirmados 1 4 9 c asos da doenç a, c om predominânc ia do sexo masc ulino ( 7 1 ,1 % ) . A faixa etária mais ac ometida foi de 0 a 4 anos ( 4 2 % ) . Quanto ao quadro c línic o, estiveram presente febre ( 9 7 ,3 % ) , esplenomegalia ( 8 5 ,9 % ) e anemia ( 7 5 ,8 % ) . Em 3 2 ( 2 1 ,5 % ) pac ientes oc orreu infec ç ão assoc iada, predominando a pneumonia. Sobre as alteraç ões laboratoriais observou-se mediana de hemoglobina de 8 mg/dl e de leuc óc itos
de 3 .1 0 0 c el/mm3. O esfregaç o de medula foi positivo em 9 0 ,6 % . Dos 9 7 ,9 % de pac ientes tratados, 7 8 ,2 % utilizaram antimoniato
pentavalente. Oc orreram 8 % de óbitos, metade deles portadores de infec ç ão assoc iada. O c onjunto destes dados sugere mudanç as no padrão fisiográfic o de oc orrênc ia da leishmaniose visc eral na loc alidade, c om expansão e urbanizaç ão da doenç a, nec essitando atenç ão para o diagnóstic o e tratamento prec oc es.
Palavr as- chaves: Leishmaniose visc eral. Leishmania ( Leishmania) c hagasi. Epidemiologia. Três Lagoas. Mato Grosso do Sul.
ABSTRACT
This study, realized from Oc tober 2 0 0 0 to January 2 0 0 3 desc ribes the c linic al epidemiologic al c harac teristic s of visc eral leishmaniasis in Três Lagoas, Mato Grosso do Sul State, B razil. A total of 1 4 9 c ases were c onfirmed, with a predominanc e of the male gender ( 7 1 .1 % ) . The princ ipal age group was aged 0 to 4 years old ( 4 2 % ) . The c linic al pic ture inc luded fever ( 9 7 .3 % ) , esplenomegaly ( 8 5 .9 % ) and anemia ( 7 5 .8 % ) . Assoc iated infec tions were seen in 3 2 patients ( 2 1 .5 % ) , pneumonia being most
c ommon. Changes registered in the laboratory inc luded a median hemoglobin level of 8 mg/dl and 3 ,1 0 0 leuc oc ytes/mm3.
B one marrow smears were positive in 9 0 .6 % of patients. Of the 9 7 .9 % patients treated, 7 8 .2 % used pentavalent antimony. Mortalities oc c urred in 8 % of c ases, half of these with assoc iated infec tion. Taken together, these data suggest c hanges in the physiographic al oc c urrenc e of visc eral leishmaniasis in this loc ality, with expansion and urbanization of the disease, requiring greater attention for early diagnosis and treatment.
Em todo o mundo, estima-se que mais de 3 5 0 .0 0 0 novos c asos de leishmaniose visc eral ( LV) surjam a c ada ano, sendo esta c onsiderada endêmic a em mais de 7 2 países. Cerc a de 9 0 % de todos os c asos de LV oc orrem em B angladesh, Índia,
Nepal, Sudão e B rasil1 2 4 1.
No B rasil, a LV representa um sério problema de saúde públic a, c om expansão da área geográfic a de sua oc orrênc ia, observando-se que na região Nordeste, em 1 9 9 8 , oc orreram
1 .9 7 7 c asos e em 2 0 0 2 , 3 .1 0 2 c asos2 7. Destac a-se ainda a
reemergênc ia da doenç a em loc alidades desta região, tais
c omo Teresina PI3 9 e São Luís MA3. A LV tem sido registrada
e m 1 9 e s ta d o s c o m m é d i a a n u a l d e 3 . 1 5 6 c a s o s , predominando na região Nordeste, c om c erc a de 7 7 % do
total de notific aç ões2 7, destac ando-se os Estados da B ahia,
Ceará, Piauí e Maranhão2 3 3 9.
A primeira desc riç ão de um c aso humano , supo stamente a u tó c to n e , d o Co n ti n e n te Am e r i c a n o , c o m p r o va d o parasitologicamente, ocorreu em 1 9 1 1 , em um imigrante italiano que, após viver treze anos em Santos, viajou para a região de Porto Esperança, Mato Grosso ( hoje, Mato Grosso do Sul) , onde
ficou doente2 6. Após este relato, são esporádicas as menções
sobre a existência da doença na zona rural de outras áreas do
Estado de Mato Grosso do Sul4 8 3 0. Em outras regiões do país
destaca-se a pesquisa realizada em 1 9 4 2 em Pernambuco, Ceará
e Bahia3 4, e os focos de Sobral CE1 e Jacobina BA3 3.
A notific aç ão de c asos c línic os de LV em humanos a partir de 1 9 8 0 no munic ípio de Corumbá, e o enc ontro de c ães c o m aspec to sugestivo da do enç a, levaram à investigaç ão d e s s e s a n i m a i s , s e n d o e s ta a p r i m e i r a c o n fi r m a ç ã o
parasitológic a da doenç a no Estado2 9 3 6.
I nic ialm e nte , r e str ita ao s m unic ípio s de Co r um b á e Ladário, após 1 9 9 5 , paulatinamente, a LV disseminou-se para outras loc alidades, sendo registrada em 3 4 dos 7 8 munic ípios
do Estado2 8. Observou-se um inc remento no número de c asos
diagnostic ados e nos c oefic ientes de inc idênc ia, c om destaque para os munic ípios de Três Lagoas e Campo Grande, c om taxas de inc idê nc ia de 1 7 2 , 0 9 e 3 , 4 7 r e spe c tivam e nte , demonstrando o proc esso de expansão da doenç a e a sua gravidade em termos de saúde públic a, tendo em vista também
a letalidade média no Estado de 7 ,8 %2 8.
Considerando, portanto, a instalaç ão rec ente e a situaç ão epidêmic a da LV no munic ípio de Três Lagoas, o presente estudo teve c omo objetivo c arac terizar c línic a, laboratorial e epidemiologic amente os c asos da parasitose oc orridos nesta loc alidade, no período de outubro de 2 0 0 0 a janeiro de 2 0 0 3 .
MATERIAL E MÉTODOS
A Cidade de Três Lagoas loc aliza-se em uma planíc ie na região leste do Estado de Mato Grosso do Sul, fazendo divisa c om o Estado de São Paulo ao leste, dista 3 2 4 km da c apital,
Campo Grande, c om uma área territorial de 1 0 .2 0 7 km2, na
latitude de 2 0 ,7 5o e longitude de 5 1 ,6 7o 1 9. O munic ípio possui
7 9 .0 5 9 habitantes, c om disc reto predomínio do sexo feminino
( 4 0 .1 2 4 ) , desses habitantes 7 3 .6 6 9 habitantes residem na área
urbana. A densidade demográfica é de 7 ,7 3 hab/km2. A sua fonte
de renda principal é a pecuária1 9 e, há alguns anos, a cidade
tem recebido imigrantes devido à implantação de indústrias na região, com crescimento demográfico na localidade.
A distribuiç ão por faixa etária no munic ípio é de 8 ,9 % de habitantes entre 0 a 4 anos de idade, 9 ,5 % de 5 a 9 anos, 2 0 ,4 % de 1 0 a 1 9 anos, 1 7 ,3 % de 2 0 a 2 9 anos, 1 5 ,2 % de 3 0 a 3 9 anos, 1 2 % de 4 0 a 4 9 anos, 7 ,7 % de 5 0 a 5 9 anos e
8 ,9 % c om 6 0 anos ou mais1 9.
A c idade possui dois hospitais, 3 2 estabelec imentos de ensino fundamental, 1 3 estabelec imentos de ensino médio e dois c ampus universitários.
O clima do município é tropical quente e úmido, com estação c huvo s a no ve r ã o e s e c a no inve r no . O to ta l a nua l de prec ipitaç ões está c ompreendido entre 9 0 0 e 1 .4 0 0 mm. O trimestre mais chuvoso corresponde a novembro, dezembro e janeiro. A c obertura vegetal predominante é uniforme c om
campo limpo, cerrado e floresta perenifólia1 9.
Após a aprovaç ão pelo Comitê de Étic a em Pesquisa c om seres humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ( UFMS) , foram estudados os 1 4 9 c asos humanos de LV c o nfir mado s pela Sec r etar ia Munic ipal de Saúde de Tr ês Lagoas no período de outubro de 2 0 0 0 a janeiro de 2 0 0 3 .
Foram c onsiderados c asos c onfirmados de LV os pac ientes que apresentavam manifestaç ões c línic as da LV assoc iados c om esfregaç o de medula óssea positivo ou sorologia pela Reaç ão de Imunofluoresc ênc ia Indireta ( RIFI) > 1 : 8 0 .
Os dados dos pac ientes foram c oletados a partir da Fic ha de Notific aç ão do SINAN/MS ( Sistema Nac ional de Agravos de Notific aç ão/Sec retaria de Estado de Saúde/MS) , de prontuário médic o do período de internaç ão em dois hospitais da c idade ( Hospital Nossa Senhora Auxiliadora e Hospital da UNIMED) , e do Hospital Universitário Maria Aparec ida Pedrossian em Campo Grande, que é o hospital de referênc ia estadual para doenç as infec c iosas, e entrevista domic iliar. Na fic ha de c oleta de dados constavam: data e método do diagnóstico, idade, sexo, sintomatologia, exames c línic os, laboratoriais e o endereç o. Os dados foram armazenados e analisados no programa EpiInfo versão 3 .2 .2 .
A ide ntific aç ão da e spé c ie de Le ishmania iso lada fo i realizada pela téc nic a de eletroforese de enzimas em gel de
agar o se , e m pr e gando pr o to c o lo pr e viam e nte de sc r ito1 1,
utilizando 1 2 loc i enzimátic os ( G6 PDH, MDH, IDHNADP, ME, 6 PGDH, GPI, PGM, NH1 , NH2 , PEPD, MPI e ACON) .
RESULTADOS
Tabela 1 - Distribuição por faixa etária e sexo dos casos de leishmaniose visceral confirmados no município de Três Lagoas - MS, de outubro de 2 0 0 0 a janeiro de 2 0 0 3 .
Faixa etária Fem Masc Total Percentagem
( anos) no % no % no % acumulada Incidência p
0-4 19 6,5 23 21,7 42 28,2 28,2 5,9/1000 P< 0,0001
5-9 3 7,0 8 7,5 11 07,4 35,6 1,5/1000
10-19 6 7,0 24 8,5 30 08,1 43,7 1,8/1000 OR= 4,21
20-29 2 11,6 10 23,6 12 20,1 63,8 0,8/1000
30-60 7 16,3 34 32,1 41 27,5 91,3 1,4/1000 OR= 3,99
> 60 6 14,0 7 6,6 13 08,7 100,0 1,8/1000 OR= 3,21
Total 43 2 8 ,9 106 7 1 ,1 149 1 0 0 ,0 1 0 0 ,0 1 ,8 3 /1 0 0 0
Fem: feminino; Masc: masculino; no: número de casos; OR: odds ratio
Quanto à distribuiç ão dos c asos por bairro, observou-se um maior número de c asos no B airro Santa Rita c om 1 0 ,1 c asos em 1 .0 0 0 habitantes, seguido pelo B airro Vila Nova ( 3 ,9 /1 .0 0 0 ) , Nossa Senhora Aparec ida ( 2 ,3 /1 .0 0 0 ) e Colinos c om 2 ,2 /1 .0 0 0 ( p< 0 ,0 0 0 1 ) .
A Tabela 1 mostra que a maioria dos c asos oc orreu em pac ientes na faixa etária de 0 a 4 anos ( 4 2 /2 8 ,2 % ) , seguida pe la de 3 0 a 6 0 ano s ( 4 1 /2 7 ,5 % ) , alé m de c o mpar ar a freqüênc ia de c asos de LV e a distribuiç ão por faixa etária na populaç ão total do munic ípio. Em relaç ão ao sexo, 7 1 ,1 % e r a m do s e x o m a s c u lin o , c o m p r e do m í n io n o gr u p o ec onomic amente produtivo.
As principais manifestações clínicas observadas no momento do diagnóstico estão apresentadas na Tabela 2 . A febre foi o sinal presente em quase todos os casos ( 1 4 5 /1 4 9 ) e o período de duração até o diagnóstico da doença variou de 3 a 8 7 dias, com 3 4 % entre 1 1 e 2 0 dias, 1 5 % entre 3 0 a 6 0 dias, 1 4 % entre 2 1 e 3 0 dias, 1 1 % entre 1 a 1 0 dias e 4 % com mais de 6 0 dias. A esplenomegalia e a anemia também foram sinais quase sempre presentes. Infecção associada esteve presente em 3 2 ( 2 1 ,5 %) pacientes sendo a pneumonia a mais freqüente, com 5 6 ,2 % ( 1 8 /3 2 ) dos casos.
Foram recuperados os exames hematológicos de 71 pacientes realizados no momento do diagnóstico ( Tabela 3) . Cento e trinta e oito pacientes foram submetidos ao aspirado de medula óssea para a pesquisa direta do parasita, que resultou positiva em 9 0 ,6 % ( 1 2 5 /1 3 8 ) após leitura de 3 a 5 lâminas. Vinte e seis amostras de sangue medular foram encaminhadas ao laboratório de Parasitologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul para cultivo em meio NNN/Schneider’s medium e 23% apresentaram-se positivas. Os parasita s isolados foram identific ados c omo Leishmania
(Leishmania) chagasi.
Ob te ve - s e po s itivida de e m 8 1 , 3 % da s 7 5 a m o s tr a s submetidas à sorologia pela RIFI.
Quanto ao tratamento, 9 7 ,9 % ( 1 4 7 /1 4 9 ) foram tratados, sendo que 7 8 ,2 % ( 1 1 5 /1 4 7 ) utilizaram o antimo niato de meglumina na posologia e duraç ão rec omendadas, 1 8 ,4 % ( 2 7 /1 4 7 ) em posologia inadequada e 3 ,4 % ( 5 /1 4 7 ) fizeram uso de anfoteric ina B .
Dos pacientes tratados, 8 8 % ( 1 3 0 /1 4 7 ) evoluíram para cura, 4 ,8 % ( 7 /1 4 7 ) apresentaram recidiva e 7 ,5 % ( 1 1 /1 4 7 ) foram a óbito. Dentre os doze óbitos ocorridos no período, um paciente
Tabela 2 - Freqüência de manifestações clínicas em 1 4 9 pacientes confirmados com leishmaniose visceral no município de Três Lagoas - MS, de outubro de 2 0 0 0 a janeiro de 2 0 0 3 .
Casos
Manifestações clínicas no %
Febre 145 97,3
Esplenomegalia 128 85,9
Anemia 113 75,8
Hepatomegalia 110 73,8
Adinamia 101 67,8
Dor abdominal 92 61,7
Hiporexia 85 57,0
Emagrecimento 85 57,0
Tosse 50 33,5
Mialgia 45 30,2
Náusea/vômito 43 28,9
Cefaléia 41 27,5
Diarréia 23 15,4
Hemorragia 17 11,4
Edema 15 10,0
Tabela 3 - Resultados dos exames hematológicos em 7 1 pacientes confirmados com leishmaniose visceral no município de Três Lagoas - MS, 2 0 0 0 a 2 0 0 3 .
Exames laboratoriais Mínimo Máximo Mediana
Hemoglobina 5mg/dl 13mg/dl 8mg/dl
Hematócrito 16mg/dl 41mg/dl 26mg/dl
Leucócitos 1.000 cel/mm3 29.000 cel/mm3 3.100 cel/mm3
Plaquetas 27.000 351.000 140.000
DISCUSSÃO
Os primeiros casos de LV no município de Três Lagoas foram notificados em 2 0 0 0 e, assim como em todo o país, a distribuição da doença apresentou aumento do número de casos, com um pico observado em 2 0 0 2 . Isto decorre, provavelmente, devido a crescente expansão e urbanização da doença no estado, com to tal de sc o nhe c im e nto da m e sm a e , c o nse q üe nte m e nte ,
dificuldades em relação ao seu diagnóstico1 3 2 4 2 7.
A le ishmanio se visc e r al e stá asso c iada às pr o fundas transformações ambientais antrópicas que favorecem a adaptação e formação de novos criadouros de flebotomíneos, agravadas por fatores socioeconômicos que conduzem um expressivo contingente da populaç ão rural a migrar para as periferias urbanas em condições precárias de habitação e de infra-estrutura sanitária,
além de baixos níveis nutricionais2 2. Além disso, a cidade tem
apresentado crescimento demográfico decorrente de processos
migratórios secundários ao incremento industrial na região1 9, fato
também já observado em outras localidades de ocorrência da
doença como São Luís do Maranhão2 5.
O B airro Santa Rita, situado na periferia da c idade onde oc orreram vários c asos de LV, é habitado por moradores de baixa renda, desprovidos de rede de esgoto. A loc alidade so fr eu signific ativo desmatamento em 2 0 0 1 per mitindo a observaç ão de animais silvestres c omo gambás, raposas e tatus c ir c ulando pelas r uas, o que po de ser um fato r de
disseminaç ão e maior c irc ulaç ão do parasito7 4 0.
Tais c arac terístic as, também presentes em outras regiões da c idade, permitem c onstatar a urbanizaç ão da doenç a, c om a presenç a de animais doméstic os, tais c omo c ães, c avalos e galinhas. Ademais, a abundante área verde c om o enc ontro de gr ande s te r r e no s c o m ár vo r e s fr utífe r as e de po siç ão de maté r ia o r gânic a no so lo , pr o pic ia a pr o c r iaç ão e a manutenç ão de flebotomíneos e favorec e a adaptaç ão destes
vetores ao peridomic ílio1 4 2 1 2 2 3 7.
A c ar ac te r ístic a de pr e fe r ê nc ia da LV pe la po pulaç ão
infantil6 1 7 3 5 3 9, também foi observada no presente estudo, no
qual a parasitose predominou na faixa etária de 0 a 4 anos, c om 2 8 ,2 % de doentes. Ao observar a Tabela 1 , que c onsidera a po pulaç ão to tal infantil e adulta do munic ípio , po de-se c onstatar que realmente a doenç a preponderou em c rianç as, uma vez que a taxa de prevalênc ia na faixa etária de 0 a 4 anos foi de 5 ,9 3 c asos/1 .0 0 0 habitantes, enquanto na faixa etária de 3 0 a 6 0 anos foi de 1 ,4 8 c asos/1 .0 0 0 habitantes.
Apesar da importância epidemiológica e de não totalmente esclarecido, a literatura aponta o sexo masculino como mais
suscetível à parasitose2 7 3 1. Em Três Lagoas, ocorreu predomínio
do sexo masculino, embora com uma similaridade entre os sexos nos dois extremos de idade, c omo também observado em
Roraima1 7, em Minas Gerais2 0 e em outras áreas de ocorrência
da doença onde persiste o maior número de casos masculinos e
também na população acima de 6 0 anos9 2 3 3 9. As manifestações
clínicas apresentadas pelos pacientes estão em consonância com as enc o ntr adas na liter atur a, c o m a espleno megalia e as
desordens hematológicas que a acompanham presentes em quase todos os pacientes2 6 1 5 1 8 3 1 3 2 3 5 3 8 3 9.
A febre foi encontrada em quase todos os pacientes, sendo um sinal para que, quando associado com hepatoesplenomegalia, se suspeite de LV em pacientes oriundos de área endêmica ou epidêmica. Na maioria dos casos, o diagnóstico foi feito com 1 1 a 2 0 dias de doença, compatível com revisão realizada em
Palermo, Itália6, porém, mais prec oc emente que em outros
estudos realizados no Brasil e em Malta, que relatam o tempo médio de 4 0 a 6 0 dias1 5 3 1 3 2 3 5.
A linfoadenomegalia, achado comum na Índia e Sudão1 8 4 1, e
que foi vista em 8 6 % dos pacientes procedentes de Alagoas3 1,
não foi observada nos pac ientes estudados, assim c omo em
outros trabalhos realizados no Brasil e na Itália2 6 1 7 3 1 3 8 3 9.
As alteraç ões laboratoriais enc ontradas não diferem das
observadas em pac ientes de outras áreas de LV6 3 1.
Quanto ao tr atame nto , o b se r vo u-se q ue o s pac ie nte s fo r am se nsíve is ao antimo niato de me glumina, fato q ue não o c o rre na Índia e o utro s países daquela região , que
apresentam 6 0 % de resistênc ia ao medic amento1 1 6. Dentre
o s c aso s q ue apr e se ntar am r e c idiva, 4 3 % haviam fe ito tratamento de forma inapropriada, c om dose insufic iente, do antimoniato, o que c orrobora a efic ác ia do tempo e dose do medic amento prec onizado pelo Ministério da Saúde e a
Organizaç ão Mundial de Saúde2 7.
Quanto à mortalidade, 5 0 % dos pac ientes apresentavam patologia de base, o que pode ter c ontribuído para o êxito letal dos c asos de LV. Em Três Lagoas, o primeiro pac iente veio a óbito em 2 0 0 0 , antes mesmo da c onfirmaç ão de c asos autó c to nes no munic ípio . Ressalta-se o maio r número de óbitos em 2 0 0 2 ( 8 /1 2 ) , ano de maior inc idênc ia da doenç a, pe r m itin do s upo r a fa lta de dia gn ó s tic o e tr a ta m e n to prec oc es, assim c omo oc orrido em B elo Horizonte, onde a m a io r le ta lida de fo i ve r ific a da n o in íc io da e pide m ia ,
possivelmente devido à demora no diagnóstic o5. Por outro
lado, a c onstataç ão da diminuiç ão do número de c asos em Três Lagoas sugere a organizaç ão do sistema de saúde loc al
c om vistas à resoluç ão do problema2 8.
Em relaç ão à idade dos óbitos, c omo enc ontrado em São Luís3 8, o b s e r va - s e q ue , a m a io r le ta lida de o c o r r e u e m
indivíduos ac ima de 6 0 anos, que, em sua maioria, c ursavam c om patologia de base.
A c resc ente expansão e urbanizaç ão da LV em Mato Grosso do Sul, aliada às c arac terístic as fisiográfic as da região, que c ontrastam c om as c lassic amente inc riminadas c omo área
de oc orrênc ia da LV2 7, demonstram mais uma vez a mudanç a
do perfil epidemiológic o da doenç a.
Os resultados enc ontrados em Três Lagoas, e c onforme p r e c o n i za do p e l o Mi n i s té r i o da S a ú de2 7 i m p õ e m a o s
AGRADECIMENTOS
As Sec r etar ias Munic ipais de Saúde e de Co ntr o le de Vetores de Três Lagoas e a Sec retaria Estadual de Saúde pelo apoio logístic o e fornec imento de dados.
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