ACURÁCI A DO EXAME DE URI NA SI MPLES PARA DI AGNÓSTI CO DE I NFECÇÕES DO
TRATO URI NÁRI O EM GESTANTES DE BAI XO RI SCO¹
Danielle Cr ist ina Alv es Feit osa2 Már cia Guim ar ães da Silv a3 Cr ist ina Mar ia Gar cia de Lim a Par ada4
Alt er ações anat ôm icas e fisiológicas da gr av idez pr edispõem gest ant es a infecções do t r at o ur inár io ( I TU) . O obj et ivo dest e est udo foi ident ificar a acurácia do exam e de urina sim ples para diagnóst ico de I TU em gest ant es de baixo risco. Fez- se uso do est udo de desem penho de t est e diagnóst ico realizado em Bot ucat u, SP, com 230 gest ant es, ent re 2006 e 2008. Os result ados m ost ram que a prevalência de I TU foi de 10% . A sensibilidade foi 95,6% , especificidade 63,3% e acurácia 66,5% do exam e de urina sim ples, em relação ao diagnóst ico de I TU. A análise dos valores predit ivos posit ivo e negat ivo ( VPP e VPN) m ost rou que, na vigência de exam e de urina sim ples nor m al, a chance de haver I TU foi pequena ( VPN 99,2% ) . Fr ent e ao r esult ado alt er ado desse exam e, a pr obabilidade de hav er I TU foi baix a ( VPP 2 2 , 4 % ) . Conclui- se que a acur ácia do ex am e de ur ina sim ples com o m eio diagnóst ico de I TU foi baix a, sendo indispensáv el a r ealização de ur ocult ur a par a o diagnóst ico.
DESCRI TORES: infecções ur inár ias; gr av idez; ur ina; diagnóst ico
ACCURACY OF SI MPLE URI NE TESTS FOR DI AGNOSI S OF URI NARY TRACT I NFECTI ONS
I N LOW -RI SK PREGNANT W OMEN
Anat om ic and physiological alt erat ions during pregnancy predispose pregnant wom en t o urinary t ract infect ions ( UTI ) . This st udy aim ed t o ident ify t he accuracy of t he sim ple urine t est for UTI diagnosis in low- risk pregnant w om en. Diagnost ic t est per for m ance w as conduct ed in Bot ucat u, SP, involving 230 pr egnant w om en, bet w een 2006 and 2008. Result s show ed 10% UTI pr evalence. Sensit ivit y, specificit y and accur acy of t he sim ple ur ine t est w ere 95.6% , 63.3% and 66.5% , respect ively, in relat ion t o UTI diagnoses. The analysis of posit ive ( PPV) an d n eg at iv e ( NPV) p r ed ict iv e v alu es sh ow ed t h at , w h en a r eg u lar sim p le u r in e t est w as p er f or m ed , t h e chance of UTI occurrence was sm all ( NPV 99.2% ) . I n view of an alt ered result for such a t est , t he possibilit y of UTI ex ist en ce w as sm all ( PPV 2 2 . 4 % ) . I t w as con clu d ed t h at t h e accu r acy of t h e sim p le u r in e t est as a diagnost ic m eans for UTI w as low , and t hat per for m ing a ur ine cult ur e is essent ial for appr opr iat e diagnosis.
DESCRI PTORS: ur inar y t r act infect ions; pr egnancy ; ur ine; diagnosis
LA EXACTI TUD DEL EXAMEN DE ORI NA SI MPLE PARA DI AGNOSTI CAR I NFECCI ONES DEL
TRACTO URI NARI O EN GESTANTES DE BAJO RI ESGO
Las alt er aciones anat óm icas y fisiológicas de la gr av idez pr edisponen a las gest ant es a infecciones del t r act o urinario ( I TU) . El obj et ivo de est e est udio fue ident ificar la exact it ud del exam en de orina sim ple para diagnost icar I TU en gest ant es de baj o riesgo. Se hizo uso del est udio de desem peño de prueba de diagnóst ico realizado en Bot ucat u, San Pablo, con 230 gest ant es, ent re 2006 y 2008. Los result ados m uest ran que la prevalencia de I TU f u e de 1 0 % . La sen sibilidad f u e 9 5 , 6 % , la especif icidad 6 3 , 3 % y la ex act it u d 6 6 , 5 % del ex am en de or in a sim ple, en r elación al diagnóst ico de I TU. El análisis de los v alor es de pr edicción posit iv o y negat iv o ( VPP y VPN) m ost ró que, en la vigencia de exam en de orina sim ple norm al, la probabilidad de haber I TU fue pequeña ( VPN 99,2% ) . Frent e al result ado alt erado de ese exam en, la probabilidad de haber I TU fue baj a ( VPP 22,4% ) . Se concluye que la exact it ud del exam en de or ina sim ple com o m edio de diagnóst ico de I TU fue baj a, siendo indispensable la r ealización de ur ocult ur a par a el diagnóst ico.
DESCRI PTORES: infecciones ur inar ias; em bar azo; or ina; diagnóst ico
I NTRODUÇÃO
A
infecção do trato urinário ( I TU) é patologia m uito frequente e com um que pode ocorrer em todas as id ad es. Con sid er an d o a v id a ad u lt a, 4 8 % d as m ulher es apr esent am pelo m enos um episódio de I TU, sendo que a m aior suscept ibilidade se deve à uretra m ais curta, à m aior proxim idade do ânus com o vest íbulo vaginal e uret ra e ao início da at ividade sexual( 1- 2).Du r an t e a g est ação, esp ecif icam en t e, as m ulheres passam por um a série de alt erações, t ant o de ordem em ocional quant o física e fisiológica, que a s t o r n a m m a i s v u l n e r á v e i s à s I TUs. En t r e a s m u dan ças fisiológicas obser v am - se o au m en t o do t a m a n h o u t e r i n o , d o v o l u m e sa n g u ín e o e m decor r ência da hem odiluição e da concent r ação de hor m ônios cir culant es, pr incipalm ent e est r ogênio e progest erona( 2- 3). Além dessas alt erações cit adas, o
a u m e n t o d o p H u r i n á r i o , d e v i d o à r e d u çã o d a capacidade renal de concent rar urina e ao aum ent o n a e x cr e çã o d e só d i o , g l i co se e a m i n o á ci d o s au m en t am a su scept ibilidade do t r at o u r in ár io de gest ant es às infecções, pr opiciando m eio adequado ao crescim ent o bact eriano( 1- 3).
Mais recentem ente, estudos têm indicado que a gr av idez, com o ev ent o isolado, não pr edispõe a I TU. Por ém , m u d an ças an at ôm icas e f isiológ icas im post as ao t rat o urinário pela gravidez predispõem a t r a n sf o r m a çã o d e m u l h e r e s co m b a ct e r i ú r i a assint om át ica em gest ant es com I TU sint om át icas, deix ando a im pr essão que o núm er o de infecções urinárias sej a m aior nesse período da vida( 4). De toda
f or m a, p od e- se af ir m ar q u e, d u r an t e a g r av id ez, f at or es m ecân icos e h or m on ais con t r ib u em p ar a p r o v o ca r m u d a n ça s n o t r a t o u r i n á r i o m a t e r n o , t ornando- o m ais suscept ível às form as sint om át icas de infecções( 5).
A I TU, d e f i n i d a co m o a a d e r ê n ci a d e bactérias às paredes do trato urinário, acom ete cerca d e 1 0 a 1 2 % d a s g e st a çõ e s, se n d o a t e r ce i r a ocor r ência clínica dur ant e esse per íodo( 1). As I TUs
podem se apresentar com o bacteriúria assintom ática, cist it e aguda e pielonefrit e aguda( 6). A presença de
bact érias na ausência de sint om as clínicos configura o quadro de bacteriúria assintom ática, que incide em t or n o d e 5 % d as g est an t es( 6 ). A im p or t ân cia d a
b a ct e r i ú r i a a ssi n t o m á t i ca e st á r e l a ci o n a d a à possibilidade de evolução para infecção urinária clínica e n t r e 4 0 e 6 0 % d o s ca so s, p a r t o p r e m a t u r o e hospit alização da gest ant e( 1).
Con sid er an d o- se a com p let a au sên cia d e sintom as e a possibilidade de evolução silenciosa para
infecções urinárias alt as, com repercussões negat ivas no result ado perinat al, recom enda- se a busca at iva e o t r at am en t o d a b act er i ú r i a assi n t o m át i ca em gest ant es( 5).
A ci st i t e a g u d a é co n st i t u íd a p o r com p r om et im en t o d a u r et r a e p r in cip alm en t e d a bexiga e apresenta quadro típico de infecção do trato urinário baixo com sintom as com o: disúria, polaciúria, nict úria e dor suprapúbica ao urinar( 5).
A Esch e r i ch i a co l i é o u r o p at ó g en o m ai s co m u m d e t o d a s a s f o r m a s d e I TU( 1 - 3 , 6 ), se n d o
r esponsáv el por 80% dos casos( 3). Dest aca- se que,
n as m u lh er es, a colon ização da m u cosa v agin al e per iur et r al pode pr eceder a I TU( 2), sendo que essa
infecção pode ascender, causando cist it e e, se não t r at ada, pielonefr it e. A punção v esical supr apúbica perm ite a confirm ação diagnóstica de infecção do trato urinário, qualquer que sej a a quant idade de colônias identificadas. Porém , por se tratar de exam e invasivo, não é habit ualm ent e ut ilizado. Assim , considera- se a urocult ura padrão- ouro para invest igação de I TU( 2- 3).
Porém , quando é realizado apenas um exam e, podem ocor r er falsos posit ivos em 10 a 20% dos casos e, para evitar falsos negativos, deve- se optar pela coleta da pr im eir a u r in a da m an h ã ou com u m in t er v alo m ínim o de duas horas da m icção ant erior( 2). Apesar
disso, em alguns ser v iços de assist ência pr é- nat al, os prot ocolos de at enção à gest ant e não preveem a r ealização desse ex am e, dev ido ao seu cu st o e à dem or a par a a obt en ção do r esu lt ado( 3 ), sen do o
diagnóst ico r ealizado clinicam ent e e/ ou com apoio apenas do exam e de urina sim ples.
No e x a m e d e u r i n a si m p l e s, v á r i a s propriedades urinárias podem ser analisadas, dent re elas a coloração, odor, turvação, densidade específica, pH e presença de glicose, cet onas, sangue, prot eína, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase leucocitária e sed im en t os u r in ár ios, sen d o r elev an t es p ar a o r a st r e a m e n t o d e I TU a p r e se n ça d e l e u có ci t o s, h em ácias, g licose, cr ist ais, cilin d r os, b act ér ias e n it r it os. O au m en t o do n ú m er o de leu cócit os e a presença de nit rit os ou hem ácias são indicat ivos de p r o v á v e l i n f e cçã o . Re ssa l t a - se , p o r é m , q u e leucocitúria, proteinúria e cilindrúria são apenas sinais de inflam ação e não necessar iam ent e equiv alem à bact eriúria significat iva( 3). A bact eriúria sem pre que
p r e se n t e n e ce ssi t a d e co n f i r m a çã o m e d i a n t e urocult ura( 2).
int raut erino, o baixo peso ao nascer, o abort am ent o e o óbit o fet al( 1- 3,6). Out ras com plicações da gravidez t êm si d o a sso ci a d a s à s I TUs: h i p er t en sã o , p r é-eclâm psia, anem ia, cor ioam nionit es, endom et r it es, sept icem ias( 3,7) e det erioração da função renal( 5).Por
out ro lado, recent e revisão sist em át ica concluiu que o t rat am ent o com ant ibiót icos é efet ivo para reduzir o risco de pielonefrite na gravidez, sugerindo tam bém redução no baixo peso ao nascer, o que é consistente com as atuais teorias sobre a função da infecção nos result ados adversos da gravidez. Porém , os aut ores apont ar am par a a necessidade de int er pr et ar esses resultados com cautela, devido à qualidade deficiente dos est udos incluídos na revisão( 7).
Pe l o e x p o st o , p o d e - se a f i r m a r q u e a ocorrência de infecção urinária na gravidez associa-se a desfechos gest acionais desfav or áv eis. Apesar disso, m uitas vezes, a urina sim ples perm anece com o ú n ico ex am e d isp on ív el n a r ot in a p r é- n at al p ar a diagnóst ico de I TU. Porém , est udos de prevalência e relacionados a t est es diagnóst icos nessas áreas são relevant es, na m edida em que evidências cient íficas devem em basar a prát ica clínica. Assim , os obj et ivos do est udo são: ident ificar a acur ácia do ex am e de urina sim ples para diagnóst ico de infecção do t rat o u r in ár io em g est an t es d e b aix o r isco e av aliar a a sso ci a çã o e n t r e i n f e cçã o u r i n á r i a e v a r i á v e i s sociodem ográficas e sinais e sint om as urinários.
PACI ENTES E MÉTODOS
Desenho do est udo e local de realização
Trata- se de estudo analítico transversal, para análise do desem penho de um t est e diagnóst ico. Foi r ealizado n o m u n icípio de Bot u cat u , localizado n a região central do Estado de São Paulo, com população est im ada de 120.800 habit ant es. O ser v iço público de at enção básica de Bot ucat u é const it uído por t rês policlínicas, t rês cent ros m unicipais de saúde e oit o unidades de saúde da fam ília.
População e am ost r a
Co n si d e r a n d o a p r e v a l ê n ci a m é d i a d e infecções do t rat o urinário em 10% , com coeficient e d e co n f i a n ça d e 9 5 % , m a r g e m d e e r r o d e 5 % , a m o st r a e st r a t i f i ca d a p o r u n i d a d e d e sa ú d e considerando o coeficiente de 0,1371 e o total de 1006 gest ant es at endidas, inicialm ent e, o t am anho m ínim o da am ost ra calculado foi de 138 pacient es. A part ir de estudo piloto, considerando o valor de sensibilidade obt ido, o coeficient e de confiança de 99% e m argem de erro de 5% , o tam anho am ostral foi calculado em
1 4 0 p a ci e n t e s. Fo r a m i n cl u íd a s n o e st u d o , 2 3 0 gestantes atendidas em todas as unidades de atenção básica do m unicípio, no período de out ubro de 2006 a m arço de 2008.
Crit érios de inclusão e exclusão
I n cl u ír a m - se n o e st u d o g e st a n t e s d e q u al q u er i d ad e g est aci o n al , co m o u sem q u ei x a ur inár ia e que ent r egar am am ost r as ur inár ias par a realização dos exam es de urina sim ples e urocultura. Fo r a m e x cl u íd a s g e st a n t e s cu j o s r e su l t a d o s d a u r o cu l t u r a i n d i ca v a m co n t a m i n a çã o d a a m o st r a durant e a colet a.
Colet a de dados
Const it uiu font e de dados a anam nese das g e st a n t e s co m i n f o r m a çõ e s so ci o d e m o g r á f i ca s, ant ecedent es pessoais e obst ét r icos, dados obt idos at ravés de inst rum ent o próprio.
Colet a de ur ina par a diagnóst ico das infecções do t rat o urinário
A co l et a d e u r i n a p a r a a r ea l i za çã o d o s exam es de urina sim ples e urocult ura foi realizada a par t ir da t écnica do j at o m édio, sendo que, par a o últ im o exam e, foi realizada higiene ínt im a com água e sabonet e, conform e rot ina das unidades básicas de saúde do m unicípio de Bot ucat u.
Crit érios diagnóst icos das infecções do t rat o urinário
Ur in a sim ples: for am consider ados nor m ais os valores de at é quat ro leucócit os por cam po; duas h em ácias p or cam p o; n it r it os n eg at iv os; g licose, p r o t e ín a s, u r o b i l i n o g ê n i o , b i l i r r u b i n a e co r p o s cet ôn icos au sen t es; célu las epit eliais au sen t es ou m od er ad as.
U r o c u l t u r a s : p o si t i v a s se m p r e q u e a p r e se n t a r a m cr e sci m e n t o b a ct e r i a n o , independent em ent e do núm ero de colônias.
Var iáv eis est udadas
a a ) , i d a d e g e st a ci o n a l ( se m a n a s) , h i st ó r i a d e pr em at ur idade ( sim , não) e r ecém - nascido ( RN) de b a i x o p e so ( si m , n ã o ) . I n v e st i g a r a m - se o s antecedentes de infecção urinária ( sim , não) , núm ero de episódios, ano do últim o episódio, tratam ento ( sim , não) , história na últim a gestação ( sim , não) e história de int ernação por I TU ( sim , não) .
En t r e os sin ais e sin t om as at u ais d e I TU verificou- se: ardência ou dor ( sim , não) , urina escura ( sim , não) , odor forte ( sim , não) e urgência m iccional ( sim , não) . Com relação aos result ados dos exam es, par a ur ina sim ples obser v ou- se: nit r it o ( sim , não) , p r o t eín a ( si m , n ã o ) , g l i co se ( si m , n ã o ) , co r p o s cet ô n i co s ( si m , n ão ) , u r o b i l i n o g ên i o ( si m , n ão ) , pigm en t os biliar es ( sim , n ão) , san gu e ( sim , n ão) , est er ase leu cocit ár ia ( sim , n ão) , m ais d e q u at r o l eu có ci t o s p o r ca m p o ( si m , n ã o ) , m a i s d e d u a s h em ácias por cam po ( sim , n ão) , célu las epit eliais abundant es ( sim , não) e cr ist ais ( sim , não) ; par a u r ocu lt u r a ( p osit iv a, n eg at iv a) e m icr oor g an ism o isolado.
Análise dos dados
Para a análise dos dados foi construído banco n o sof t w ar e Ex cel, qu e per m it iu o in t er câm bio de in f or m ações com o sof t w ar e est at íst ico EpiI n fo. A análise est at íst ica foi realizada a part ir do t est e qui-quadrado (χ2) , fixando nível de significância
α= 0.05, com o cálculo dos respect ivos odds r at io e int ervalo d e co n f i an ça ( I C 9 5 % ) . Ap en as p ar a an ál i se d e associação entre dor ou ardor ao urinar e sedim entos u r i n ár i o s co m i n f ecção u r i n ár i a, u t i l i zo u se q u i -quadrado com correção de Yat es.
Pr ocedim ent os ét icos
Este estudo foi aprovado pelo Com itê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Bot ucat u, UNESP, ( Ofício 85/ 2006- CEP) e foi realizado de acordo com os preceit os ét icos est abelecidos pela Resolução 196/ 96 do Conselho Nacional de Saúde. As pacientes con cor d an t es em p ar t icip ar d o est u d o assin ar am t erm o de consent im ent o livre e esclarecido.
RESULTADOS
Das 2 3 0 gest an t es in clu ídas n o est u do, a m aior ia delas r ef er iu t er com pan h eir o, sen do qu e 40,9% t inham união est ável e 38,3% eram casadas;
nov e ou m ais anos de apr ov ação escolar ( 55,2% ) ; não t inham at ividade rem unerada ( 54,3% ) e 43,5% delas não t inha filhos.
Tinham hist ória de abort o 19,5% e cesárea ant er ior, 21,8% das gest ant es. Par t o pr em at ur o foi r e f e r i d o p o r 1 1 , 9 % , b a i x o p e so p o r 1 0 , 4 % , dispareunia por 28,7% e sangram ento após a relação sexual por 3,9% das m ulheres. Um a delas t inha t ido dois ou m ais par ceir os n os ú lt im os seis m eses. A m aior ia das colet as de ex am es foi r ealizada at é a 17ª sem ana de gest ação. Referiram infecção urinária pr év ia m ais da m et ade das gest an t es, sen do qu e 5 3 , 1 % d elas ap on t ar am ep isód io ú n ico e 8 2 , 8 % desses at é há cinco anos. Dest aca- se que em cinco casos ( 3,9% ) não houve t rat am ent o.
A Tabela 1 apresenta a relação entre infecção ur inár ia, v ar iáv eis sociodem ogr áficas e hist ór ia de I TU anterior ou dispareunia. Houve associação apenas entre história de I TU anterior e infecção urinária entre as gest ant es est udadas.
Tabela 1 - Relação ent re infecção urinária, variáveis so ci o d em o g r áf i cas e h i st ó r i a d e I TU an t er i o r o u dispareunia. Bot ucat u, 2008
a i r á n i r u o ã ç c e f n I m i
S % Não % Total % pvalor OR
) % 5 9 C I ( ) s o n a ( e d a d I 5 2
> 10 43,5 97 46,9 107 46,5
5 2
< 13 56,5 110 53,1 123 53,5
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,7577 0,87 ) 7 0 , 2 -6 3 , 0 ( r a l o c s e o ã ç a v o r p a s o n A
≤8 16 69,6 142 68,6 158 68,7
8
> 7 30,4 65 31,4 72 31.3
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,9244 1,04 ) 6 6 , 2 -1 4 , 0 ( e d a d i r a p it l u M m i
S 13 56,5 125 60,4 138 60
o ã
N 10 43,5 82 39,6 92 40
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,7196 0,85 ) 3 0 , 2 -5 3 , 0 ( r o i r e t n a U T I m i
S 18 78,3 110 53,1 128 55,7
o ã
N 5 21,7 97 46,9 102 44,3
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,0214 3,17 ) 7 8 , 8 -3 1 , 1 ( a i n u e r a p s i D m i
S 7 30,4 59 28,5 66 28,7
o ã
N 16 69,6 148 71,5 164 71,3
l a t o
Com relação aos sinais e sint om as relat ivos à i n f e cçã o u r i n á r i a , a q u e i x a m a i s f r e q u e n t e apresentada pelas gestantes foi a percepção de urina escu r a: 4 2 , 2 % , seg u id a p ela u r g ên cia m iccion al, referida por 40,9% delas.
Ob se r v a - se , n a Ta b e l a 2 , q u e 1 3 % d a s pacient es que não t inham infecção urinária, referiam dor ou ardência para urinar. Houve associação apenas ent re infecção urinária e queixa de urina escura.
Tabela 2 - Relação ent re infecção urinária e sinais e sint om as urinários referidos. Bot ucat u, 2008
* qui- quadrado ( Yates)
D e st a ca - se q u e 4 3 , 5 % d a s g e st a n t e s port adoras de infecção urinária não t inham qualquer sint om at ologia. Considerando- se o t ot al de m ulheres, a prevalência de bacteriúria assintom ática foi de 4,3% . Não h ou v e associação en t r e sin t om as e in f ecção ur inár ia. Os pr incipais m icr or ganism os isolados nos ca so s d e I TU f o r a m Es c h e r i c h i a c o l i ( 4 7 , 8 % ) , St aphy lococcus sapr ophy t icus ( 8,7% ) , St r ept ococcus agalact iae ( 8,7% ) e Klebsiela pneum oniae ( 8,7% ) .
A r e l a çã o e n t r e g l i co se , p r o t e ín a s, urobilinogênio, bilirrubinas, nit rit os, corpos cet ônicos, célu las ep it eliais, cr ist ais, leu cócit os e h em ácias alt er ad os n o ex am e d e u r in a sim p les e in f ecção ur inár ia m ost r ou associação apenas ent r e pr esença
de nitritos e leucócitos ( m ais de quatro por cam po) e infecção urinária ( OR 12,64 [ 3,35- 56,04] ) .
A a n á l i se d a u r i n a si m p l e s, co m o m e i o d iagn óst ico de in f ecção u r in ár ia, ev iden ciou alt as sensibilidade: 95,6% e valor preditivo negativo: 99,2% ( Tabela 3) .
Tabela 3 - Relação entre infecção urinária confirm ada por urocultura e o resultado do exam e de urina sim ples em gest ant es ( n= 230) . Bot ucat u, 2008
Sensibilidade: 95,6% ; especificidade: 63,3% ; v a l o r p r ed i t i v o p o si t i v o : 2 2 , 4 % , v a l o r p r ed i t i v o negat ivo: 99,2% e acurácia: 66,5% .
DI SCUSSÃO
Est u dou - se a acu r ácia do ex am e de u r in a sim ples para diagnóstico de infecção urinária, a partir de am ost r a r epr esent at iv a de gest ant es at endidas durant e o pré- nat al nas unidades de at enção básica de Bot ucat u, responsáveis pelo at endim ent o público das gest ant es de baix o r isco do m unicípio, com a finalidade de cont r ibuir par a m elhor ia da qualidade da assist ência m at erno infant il.
Baixo nível socioeconôm ico, alt a paridade e idade avançada, ent re out ros, são fat ores associados à infecção urinária durante a gestação( 8). As gestantes in v est ig ad as er am j ov en s, ap r esen t an d o m éd ia e m edian a de idade de 2 5 an os e 7 0 % delas er am p r i m i g e st a s o u t i n h a m a p e n a s u m f i l h o v i v o , evidenciando baixa paridade. A escolaridade m aterna, i n d i ca d o r f r e q u e n t e m e n t e a sso ci a d o a o n ív e l so ci o e co n ô m i co f a m i l i a r, m o st r o u si t u a çã o relativam ente desfavorável, pois 44,7% das gestantes t inham no m áxim o ensino fundam ent al com plet o. A m aior part e delas não exercia at ividade rem unerada ( 54,3% ) . Nest e est udo, não houve associação ent re idade, escolaridade e m ultiparidade com I TU. A análise dos ant ecedent es obst ét ricos dem onst ra que 19,5% das pacient es t inham hist ória de abort o e 21,8% de cesár ea ant er ior, valor es abaix o da m édia nacional, que está em torno de 31% para o aborto e 40% para os part os cesárea( 9).
I nfecção do t rat o urinário prévia foi referida por 55,7% das m ulheres, sendo o episódio único em
a i r á n i r u o ã ç c e f n I i
S % No % Total % p
* r o l a v R O ) % 5 9 C I ( r o d r a u o r o D m i
S 2 8,7 27 13 29 12,6
o ã
N 21 91,3 180 87 201 87,4
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,7384 0,60 ) 2 7 , 2 -3 1 , 0 ( a r u c s e a n i r U m i
S 15 65,2 82 39,6 87 37,8
o ã
N 8 34,8 125 60,4 133 57,8
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,0315 2,54 ) 7 0 , 6 -6 0 , 1 ( l a n o i c c i m a i c n ê g r U m i
S 13 56,5 81 39,1 94 40,9
o ã
N 10 43,5 126 60,9 136 50,1
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,1116 2,17 ) 3 1 , 5 -2 9 , 0 ( e t r o f r o d O m i
S 9 39,1 51 24,6 60 26,1
o ã
N 14 60,9 156 75,4 170 73,9
l a t o
T 23 100 207 100 230 100 0,2650 1,83 ) 4 4 , 4 -5 7 , 0 ( a i r á n i r u o ã ç c e f n I m i
S Não Total
s e l p m i s a n i r U a d a r e tl
A 22 76 98
l a m r o
N 1 131 132
l a t o
5 3 , 1 % dos casos. A gr ande m aior ia das m ulher es com hist ória de I TU prévia foi t rat ada ( 96,1% ) e o t em po decorrido, desde sua ocorrência, foi de, at é, ci n co an os ( 8 2 , 8 % ) . Dest aca- se q u e 7 1 , 1 % d as gest ant es referiram I TU em gest ação ant erior e 7% in t er n ação em decor r ên cia dela. An t eceden t es de infecção urinária aum ent am a probabilidade de novo episódio na gest ação, sendo o r isco de 2 7 a 4 7 % m aior quando a infecção ocorreu na infância( 10).
Est udo epidem iológico com 6.795 gest ant es, q u e t ev e p o r o b j et i v o i d en t i f i ca r ca r a ct er íst i ca s epidem iológicas capazes de predizer infecção urinária sint om át ica e assint om át ica no início do pr é- nat al, ev iden ciou du as f or t es car act er íst icas: h ist ór ia de infecção urinária prévia à gravidez e infecção urinária na gravidez atual antes do início do pré- natal( 11). Nest a
i n v e st i g a çã o , a h i st ó r i a d e I TU a sso ci o u - se a o desenvolvim ent o de infecção urinária na gest ação. A queixa de dispareunia, porém , não se associou à I TU e, pela baixa prevalência, não se buscou associação d a I TU co m v a r i á v ei s co m o : sa n g r a m en t o a p ó s relação sexual, núm ero de parceiros, prem at uridade e baixo peso ao nascer.
Em relação aos sinais e sint om as relat ivos à infecção urinária, referidos pelas gestantes, o de m aior f r eq u ên ci a o b ser v a d o f o i u r i n a escu r a ( 4 2 , 2 % ) , seguido de urgência m iccional ( 40,9% ) . A análise da r elação en t r e os sin t om as isolad os u m a u m e a infecção ur inár ia ev idenciou associação apenas em relação à urina escura. Porém , discutir os sinais e sintom as de I TU na gestação pode constituir paradoxo, na m edida em que m uit os deles são habit ualm ent e referidos pelas gest ant es.
Por outro lado, o inverso, ou sej a, a com pleta ausência de sint om as, não descar t a a pr esença de i n f e cçã o e , co n se q u e n t e m e n t e , o s r i sco s d e l a decorrent es. A bact eriúria assint om át ica pode evoluir para pielonefrite em 25 a 40% dos casos, se a paciente não for tratada( 10). No presente estudo, a prevalência
de bacteriúria assintom ática foi de 4,3% , valor inferior ao encont rado em out ros est udos( 1,12).
At é o m om ent o, não se pode afirm ar qual é o p er f il ep id em iológ ico d as g est an t es com m aior p r o b a b i l i d a d e p a r a d e se n v o l v e r b a ct e r i ú r i a a ssi n t o m á t i ca , a ssi m co m o o co r r e co m a I TU sin t om át ica. Em est u do br asileir o, su a f r equ ên cia aum ent ou com a at iv idade sex ual, par idade, baix o n ív e l so ci e co n ô m i co e co m a i d a d e( 5 ), n a Í n d i a
associou- se à pr im ipar idade e adolescência( 12) e na
Et iópia, à m ult iparidade( 13).
Sa b e n d o - se d o r i sco a u m e n t a d o p a r a o desenvolvim ento de I TU na gestação, da possibilidade d e ocor r ên cia d e b act er iú r ia assin t om át ica e d as possíveis com plicações m at ernas e perinat ais, alguns p e sq u i sa d o r e s a p o n t a m co m o i n q u e st i o n á v e l a n e ce ssi d a d e d e r e a l i za çã o d e u r o cu l t u r a , rotineiram ente, no início da gestação( 3) . Porém , m uitas
quest ões sobr e infecção ur inár ia na gest ação ainda r equ er em in v est igação clín ica, por per m an ecer em con t r ov er sas.
No presente estudo, a prevalência de I TU foi d e 1 0 % , em co n co r d â n ci a co m o o b ser v a d o n a lit erat ura( 10). O agent e et iológico de m aior frequência
foi Escher ichia coli ( E. coli) , responsável por 47,8% das infecções. Na enfer m ar ia de Gest ação de Alt o Risco do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, 75,8% das gest ant es com diagnóst ico clínico de pielonefrit e t iveram a E.coli com o agent e causal( 3), m esm o valor
obt ido em est udo am ericano( 14) .
Houv e associação apenas ent r e a pr esença de nitritos e leucócitos e infecção urinária. Em estudo so b r e d i a g n ó st i co d a b a ct e r i ú r i a a ssi n t o m á t i ca , ob ser v ou - se alt a esp ecif icid ad e ( 9 9 , 2 % ) e b aix a sensibilidade ( 60% ) no teste de nitrito, sendo os falsos negativos atribuídos a bactérias que não m etabolizam o nitrato, ao tem po de perm anência da urina na bexiga insuficiente para haver o m etabolism o e pouco nitrato na diet a( 15). O t est e da est er ase leucocit ár ia possui
baixa sensibilidade e especificidade ( 25% ) , além de poder apresent ar result ados falsos posit ivos. Assim , a m b o s o s t e st e s n ã o d e v e m se r u sa d o s isoladam ent e( 16).
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