R ev ista d a S o c ie d ad e B r as ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 8 ( 4 ) A 0 9 - 4 1 3 , o u t - de z , 1 9 9 5 .
RELA TO D E CA SO
CLA RITRO M ICIN A A SSO CIA D A CO M PIRÍM ETA M IN A N A TO XO PLA SM O SE CEREBRA L - RELA TO D E D O IS CA SO S
M arcos O livicr D alston, W alter Tavares, A na Ricordi Bazin, M iriam D umas Ilahn, A lair A ugusto S. D amas dos Santos, Teimo Pim entel e
Jurem a N unes M ello
Os a u tore s re la ta m a resposta te ra pê u tica d a cla ritro m icin a as s ociad a com p irím e ta m in a e m d ois casos d e toxoplas m os e ce re b ra l oco rrid os e m pa cie n te s co m S ín d ro m e d e Im u n o d e ficiê n cia A d q u irid a ( S ID A ) . N os d ois casos o d ia g n ó s tico f o i pre s u n tiv o, b as eando- s e nas m anife s taçõe s clín ica s e n a p re s e n ça d e lesões expans iv as hipe rcapta nte s d e te ctad as n a to m og ra fia co m p u ta d o riz a d a ( T C ) d e crâ n io . E m a m b os os casos, ob s erv ou- s e e xa n te m a co m o us o d a s u lfa d ia z in a e d a clin d a m icin a , ra z ã o p e la q u a l tais m e d ica m e n tos fo ra m s ub s tituídos p e la cla ritro m icin a (1,5 a 2g/ d ia ) as s ociad a ã p irím e ta m in a (25 m g/ d ia). A resposta te ra pêu tica f o i fa v o rá v e l nos d ois casos co m m e lh ora das m anife s taçõe s n e u rológ ica s e dos a chad os n e u rorra d io ló g ico s . O s a u tore s s u ge re m q u e a a s s ociação cla ritro m icin a co m p irím e ta m in a p o d e ser ú til co m o opçã o te rapê u tica n a toxoplas m os e ce re b ra l e m pa cie n te s co m S ID A q u e a pre s en tam in to le râ n cia o u o u tra co n tra - in d ica çã o a o e m pre go das s u lfona m id a s .
P a lav ras - cha v e s : C la ritro m icin a . Toxoplas m os e ce re b ra l. SID A .
A to xo p lasm o se cerebral é co nsid erad a a p rincip al causa d e lesão neuro ló g ica fo cal em p acientes co m Sínd ro m e de Im uno d eficiência A d q u irid a (SID A )3 8 10. O c u rso c lín ic o d a d o ença p o d e assumir caráter agud o , subagud o o u lento . A maio ria d o s caso s, no entanto , e v o lu i d e m a n e ira su b a g u d a c o m o d esenv o lv im ento de sinais fo cais no p erío d o d e d ias a s e m a n a s , p r e c e d id o s o u aco m p anhad o s d e febre, cefaléia, co nfusão m ental, crise co nvulsiva, delírio s, o bnubilação
e c o m a 7 8. A te r a p ê u tic a c lá s s ic a d a
to xo p lasm o se cerebral co nsiste na asso ciação da sulfad iazina co m pirímetamina, p o d end o a c lin d am ic in a su b stitu ir a su lfad iaz in a em p a c ie n te s n o s q u a is e s sa s u lf o n a m id a e s te ja co ntra-ind icad a (hip ersensibilid ad e, leuco p enia).
Mais recentem ente, a claritro micina, um no v o m acro líd eo sem i-sintético d erivad o da e r i t r o m i c i n a , e m a s s o c i a ç ã o c o m a pirímetamina, rev elo u ativid ade terap êutica na
Disciplina de D oenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Antonio Pedro e D epartamento de Medicina Clínica, Faculdade de M edicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.
Endereço para correspondência. Dr. M arcos Olivier Dalston
R. Luiz Erthal 31, Qadra 68, Piratininga, 24350-050 Niterói,
RJ-Recebid o para publicação em 07/ 11/ 94.
to x o p lasm o se c e re b ral em an im ais1 e em p acientes co m SIDA6. Em bo ra prelim inares, o s resu ltad o s fav o ráv eis in d ic am q u e essa a s s o c ia ç ã o p o d e se r ú til c o m o o p ç ã o terap êutica na to xo p lasm o se em p acientes que ap resentam into lerância, hip ersensibilid ad e o u o u tra c o n tra-in d ic aç ão ao e m p re g o d as sulfo namid as e da clind am icina.
O p resente trabalho tem co m o o bjetiv o ap resentar a resp o sta terap êutica à asso ciação claritro m icina mais p irím etam ina em d o is c a s o s d e SID A c o m q u a d ro c lín ic o e neuro rrad io ló gico sugestivo d e to xo p lasm o se cerebral.
RELA TO D O S CA SO S
Caso 1. H.V.S.L., 43 ano s, fem inino , branca, secretária, p ro ced ente d o M unicíp io d e Niteró i, RJ, data da internação 14/ 03/ 94.
Q.P. Cefaléia e vô m ito s. H.D.A . Início uma sem an a an tes d a in te rn aç ão c o m c e falé ia difusa, náuseas, vô m ito s e febre não med id a (sic). Quatro dias ap ó s ao início d o s sinto m as, ap resento u so no lência p erm anecend o restrito ao leito.
R e lat o d e C aso. D alst o n M O , T av ares W, B az in A R, H ah n M D , San t o s A A SD , P im e n t e l T, M ello JN . C lar it r o m ic in a a s s o c iad a c o m p ir im e t am in a n a t o x o p lasm o s e c e r e b r al - R elat o d e do is c aso s. R ev ista d a S o c ie d ad e B r as ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 8 :4 0 9 - 4 1 3 , ou t - dez , 1 9 9 5 .
A co m p anham ento clínico no A mbulató rio do Serviço d e D o enças Infeccio sas e Parasitárias d o H o sp ital Univ ersitário A nto nio Ped ro (DIP/ HUA P), em Niterói, d esd e 12/ 93 co m os se g u in tes d iag n ó stic o s: c an d id íase o ral e p ancito p enia p eriférica atribuída ao uso de zid o vud ina (A Z T). Reação urticarifo rme ao uso p révio de sulfa.
Exam e físico , p aciente lúcid a, hip o co rad a, q u e ix an d o -se d e c e falé ia d ifu sa, p o u c o o rientad a no tem p o e no esp aço , so no lenta, PA = 100/ 80mmHg, P = 92bp m , Tax = 39°C, Peso = 40kg. Em agrecid a e desid ratad a. Não se o b serv o u sinais de irritação m eníng ea. A usência de sinais de lo calização . A parelho c a r d io v a s c u la r e r e s p ir a tó r i o se m ano rm alid ad es. A usência d e viscero megalias.
Exames. A nti-HIV (ELISA ) po sitiv o . Fund o de o lho no rm al. Pesquisa d e IgM e IgG (IFI) esp ecíficas para to xo p lasm o se no sangue rev elo u IgG = 1/ 1024 e IgM negativ a. TC de crânio (17/ 03/ 94) sem co ntraste (Figura 1) m o stro u áreas hip o d ensas em núcleo s da base à d ireita co m d isc reto e fe ito d e m assa esq u erd a no v erm ix cerebelar, ap ag and o p arcialm ente as cisternas ad jacentes. Havia aind a p e q u e n a área h ip o d en sa no lo b o o c c i p i t a l d i r e i t o
F i g u ra 1 - TC d e c râ n io s em co nt ras t e. A re a s hip o d e ns a s e m n ú cle o s d a b a s e à d ire it a c o m d is cret o efeit o a e m as s a.
Ev o lução . Internad a co m a hip ó tese d iag n o stic a d e to x o p lasm o se c e re b ral e in ic iad o o tratam e n to co m c lin d am ic in a ( 2400m g / d ia) a s s o c ia d a à p irim e tam in a (25mg/ d ia) e ácid o fo línico (15mg/ dia). O d esenv o lv im ento d e exantem a em tro nco e m em bro s levo u a interrup ção da terap êutica 24 ho ras ap ó s o seu início .
Em 18/ 03/ 94 iniciad a a terap êutica co m claritro micina (750m g d e 12/ 12 ho ras VO ) asso ciad a à pirimetamina (25mg/ d ia) e ácid o f o lín ic o (15m g / d ia) co m m elh o ra c lín ic a pro gressiv a (o p to u-se em p regar l,5g/ d ia de c la r i tr o m ic in a d e v id o ao in te n s o em agrecim ento da p aciente). Em 29/ 03/ 94 , a TC de crânio co m co ntraste (Fig ura 2) não ev id enciava mais as lesõ es em núcleo s da base, o bserv and o -se ap enas p equena área no d ular hip o d ensa no v erm ix cerebelar e o utra n o l o h n o c c i p i t a l d i r e i t o
f i g u ra 2 - TC d e c râ n io co m co nt ra s t e n ã o e v id e n cia v a m ais as les õ es e m nú cleo s d a b as e.
Recebeu alta 12 dias ap ó s a internação , ap resentand o , co m o seqüela, marcha atáxica.
A co m p anhad a em ambulató rio , ap resento u p ancito p enia p eriférica co m interrup ção da pirimetamina. A pó s 50 dias, p erm anecend o sem m an ife staç õ e s n e u ro ló g ic as, v o lto u a ap resentar cefaléia e v ô m ito s inco ercív eis. Reinternad a co m sínd ro m e de hip ertensão intracraniana. Evoluiu co m so no lência, co m a pro fund o e ó bito . O estud o histo p ato ló g ico do s iste m a n e rv o s o c e n tra l (SN C ) re v e lo u to xo p lasm o se.
Caso 2. R.S.S., 28 ano s, m asculino , branco , balco nista, p ro ced ente d o M unicíp io d e São G o nçalo , RJ, data da internação 07/ 07/ 94.
Q.P. Cefaléia e co nfusão m ental. H.D .A .
In íc io se te d ias an tes da in te rn aç ão co m cefaléia intensa, vô mito s, febre não med id a e co nfusão m ental. Evoluiu para co m a pro fund o 48 ho ras antes da internação .
Relato de Caso. Dalston MO, Tavares W, Bazin AR, Hahn MD, Santos AASD, Pimentel T, Mello JN. Claritromicina associada com pirimetamina na toxoplasmose cerebral - Relato de dois casos. Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 28:409- 413, out- dez, 1995.
oral. Em 26/ 05/ 94 internad o no Serviço de DIP/ HUAP co m manifestaçõ es neurológicas sugestivas de to xoplasmo se cerebral (febre, cefaléia, v ô m ito s e d iscreta hem ip aresia e sq u e rd a) . T ratad o in ic ialm e n te co m sulfadiazina (4g/ dia) associada à pirimetamina (25mg/ dia), d esenvo lveu o ito dias apó s exantem a g eneraliz ad o . Substitu ição da sulfadiazina pela clindamicina (2400mg/ dia)
re c e b e n d o alta 13 dias apó s a internação
se m d é f i c i t n e u r o l ó g i c o . D u ra n te o aco mpanhamento ambulatorial desenvolveu exantema urticariforme atribuído ao uso da clindamicina.
P e r m a n e c e u se m te r a p ê u tic a d e m anutenção para to xo p lasm o se cerebral durante 20 dias.
E x a m e F ís ic o , paciente em co ma profundo, h ip o -h id ratad o , Tax = 39°C, h ip e rto n ia muscular generalizada, hiperreflexia profunda e se m s in a is d e l o c a l i z a ç ã o . PA = 120/ 80mmHg. A p arelho card io v ascular e respiratório sem anormalidades. A usência de visceromegalias.
E x am e s . A nti-HIV (ELISA) positivo. Pesquisa de IgM e IgG (IFI) específicas para to xo plasmo se no sangue revelou IgG = 1/ 4096 e IgM negativa. A TC de crânio (06/ 07/ 94) com co ntraste (Figura 3) mostrou lesõ es hipodensas nos núcleo s da base bilateralmente, com cap tação nodular do meio de co ntraste. As lesõ es dos núcleo s lentiforme e caudado à direita apresentam edema perilesional, com efeito de massa apagand o parcialmente o pro lo ngamento frontal e o co rpo do ventrículo lateral homolateral. Pequeno nódulo isodenso co m captação de contraste no hemisfério cerebelar direito.
Figura 3 - Lesões hipodensas em núcleos da base bilateralmente, com captação nodular do meio de contraste.
E v o lu ç ã o . Internad o co m a hip ó tese diagnostica de reativação da to xoplasmo se cerebral. Tratado co m claritromicina ( lg de 12/ 12 horas po r VO) asso ciad a à pirimetamina (25mg/ dia). Evoluiu com superficialização do co ma e ao final de 19 dias de internação
recebeu alta deambulando, ainda afásico , porém, lúcido e orientado. A TC de crânio de controle (08/ 08/ 94), realizada 31 dias depo is (Figura 4), revelo u acentuad a melho ra, evidenciando ainda lesõ es hipodensas que captam tenuamente o meio de co ntraste em núcleo s basais, sem feito de massa. Ventrículos laterais centrados, simétricos, moderadamente dilatados.
Paciente continua em aco mpanhamento ambulatorial.
F i g u r a 4 - T C d e c r â n i o d e c o n t r o l e , r e v e l o u a c e n t u a d a m e l h o r a c o m v e n t r í c u l o s l a t e r a i s c e n t r a d o s , s i m é t r i c o s , m o d e r a d a m e n t e d i l a t a d o s .
D ISCU SSÃ O
Entre as drogas d ispo níveis para o tratamento da to xoplasmo se cerebral, as mais u sad as são a su lf ad iaz in a asso c iad a à pirimetamina ou, quando da impossibilidade do esquema anterior, a clindamicina asso ciada co m a pirimetamina. Resultad o s iniciais favoráveis são obtidos em 50 a 80% dos pacientes co m SIDA, po rém as recidivas das manifestaçõ es neuro ló gicas ap ó s a alta hospitalar oco rrem em 50% dos caso s num prazo de 6 meses5711.
Relato de Caso. Dalston MO, Tav ares W, Baz in AR, H ahn M D, Santos AASD, Pimentel T, M ello JN. Claritro micina asso ciada co m pirim etam ina na toxoplasmose cerebral - Relato de dois casos. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 28:409- 413, out- dez, 1995.
Nos do is caso s relatado s, o bservamo s alergia a sulfa e a clindamicina, razão pela qual tais medicamentos foram substituídos pela claritromicina.
A claritromicina apresenta atividade in v it ro e in v iv o co ntra o T o x o p las m a g o n d i í 2. Entretanto, são po ucas as citaçõ es na literatura co m relação ao seu uso no tratamento da to xo plasmo se cerebral. Fernandez-Martin e co ls6, utilizand o a claritro micina mais pirimetamina em 13 pacientes portadores de SIDA co m to xo plasmo se cerebral, observaram melhora clínica e neuro rradioló gica em 80 e 50% dos caso s respectivamente. Os principais efeitos colaterais observados foram náuseas, vômitos e exantema.
Nos dois caso s apresentados, observamos nítida melhora clínica e neurorradiológica, send o que no Caso 1 a paciente recebeu alta hospitalar 12 dias apó s o início da terapêutica
e a TC de crânio não evidenciava mais as lesõ es em núcleo s da base.
A o co ntrário do que foi relatado por Fernandez-Martin e co ls6, não observamos efeitos co laterais co m o uso da claritromicina.
Ruf e co ls9, em 10 pacientes co m SIDA, verificaram falha terap êutica co m a claritromicina na pro filaxia da to xoplasmo se cerebral em 30% dos caso s. Do mesmo modo, o bservamo s que no Caso 1 houve recidiva das manifestações neuroló gicas co m evo lução para o óbito 50 dias apó s a alta hospitalar, apesar da terapêutica de manutenção. O diagnóstico de to xoplasmo se cerebral fo i confirmado pela necropsia. Deve-se destacar que na terapêutica de manutenção da paciente, a claritromicina fo i utiliz ad a iso lad am ente, tend o sid o suspenso o uso da pirimetamina devido à intensa leuco penia que apresentava.
Os autores co ncluem que a asso ciação claritromicina co m pirimetamina po de ser útil co mo o p ção terapêutica nesses pacientes. No entanto , so m ente ensaio s clínico s futuros definirão a sua utilidade e segurança no tratamento da to xo p lasmo se cerebral e a eficácia na terapêutica de manutenção contra esta parasitose.
SUM M A RY
The autho rs repo rt the use and tbe o utco me o f claritro my cin asso ciated with py rim etham ine in the treatment o f toxoplasma encephalites in two patients w ith A IDS. Bo th pat ient s had the diagno sis
stablished o n clinical gro unds, positive sorology (IgG ) fo r toxoplasmosis a nd co mputed- to mo graphic (CT) scan o f the brain sho w ing lesions consistent
with T. gondii encephalitis. The two patients w ere
i ni t i al l y t re a t e d w it h p y ri m e t h a m i n e a n d sulfadiaz me, w hich w as changed to clindam y cin due to allergic reactions. These reactio ns (skin rash) o ccurred with clindamy cin as w ell a nd the patients w e r e t r e a t e d w i t h c l a r i t r o m y c i n a n d py rimethamine. The scheduled regim ens w ere 1 .5 to 2g o f clarithro my cin plus 25m g o f py rimetham ine. The clinical respo nse w as v ery go o d in both cases with regressio n o f neuro lo gic signs a nd encephalitic abno rmalities o bserv ed o n C T scan. The autho rs sugges t that clarit hro m y cin as s o ciat ed with py rim etham ine may be an alternative treatment f o r toxoplasmosis in A IDS patients, w ho canno t receiv e o r tolerate sulfa treatment.
K e y - w o rd s : C l a r i t h r o m y c i n . C e r e b r a l toxoplasmosis. AIDS.
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