Compressão radiculomedular por cisticercos: registro de dois casos com tratamento cirúrgico.

R E G I S T R O D E C A S O S

COMPRESSÃO RADICULOMEDULAR POR CISTICERCOS: REGISTRO

DE DOIS CASOS COM TRATAMENTO CIRÚRGICO

O . RICCIARDI CRUZ *

O acometimento encéfalo-meníngeo pelo Cysticercus cellulosae

apresen-ta, em nosso meio, incidência elevada que contrasta com a raridade da

lo-calização intrarraqueana. A neurocisticercose vem sendo bastante estudada

na América Latina

, sendo ressaltada, na maioria dos trabalhos a

relativa raridade da localização raqueana. Spina-França

revendo os casos

internados na Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo registrou, entre 50 casos de

neuro-cisticercose, 3 com acometimento mielorradicular. Barini

registrou um

caso de cisticerco macrocístico intramedular. Monteiro Salles

, dentre 7

ca-sos que foram levados a necropsia, refere um caso de acometimento difuso

no qual havia também um cisticerco intramedular. Rocca

, revendo 86

casos de neurocisticercose, registrou 17 localizados na raque, sendo 15

sub-durais (13 cervicais, 1 dorsal e 1 lombar), 1 epidural dorsal e 1

intrame-dular dorsal. Cabieses e col.

, em publicação recente, registraram 3 casos

de cisticercose intrarraqueana, sendo 2 de localização intramedular é 1

extramedular.

A observação de 2 casos de cisticercose raqueana constitui a razão dêste

trabalho, cujo intuito é o de chamar a atenção para essa causa de

com-pressão radiculomedular.

O B S E R V A Ç Õ E S

C A S O 1 — J.R., c o m 42 a n o s de i d a d e , a d m i t i d o na C l í n i c a N e u r o l ó g i c a e m 21-7-1949 ( R e g . G. 14681G)*. O p a c i e n t e se q u e i x a v a , h á 6 meses, de d o r e s na r e g i ã o i n f e r i o r do t ó r a x e c o l u n a l o m b o s a c r a q u e se i r r a d i a v a m p a r a os m e m b r o s i n f e -r i o -r e s ; há 10 dias, a d o -r m e c i m e n t o e f -r a q u e z a nos m e m b -r o s i n f e -r i o -r e s d i f i c u l t a n d o a m a r c h a . Exame neurológico — P a r a p a r e s i a c r u r a l s e n s i t i v o - m o t o r a ; m a r c h a tal o n a n t e ; a b o tal i ç ã o da s e n s i b i tal i d a d e p a tal e s t é s i c a a t é o n í v e tal das espinhas i tal í a c a s â n t e -r o - s u p e -r i o -r e s . Exames complementa-res — Exame do liqüido cefalo-r-raqueano em p u n ç ã o l o m b a r , c o m o p a c i e n t e d e i t a d o : p r e s s ã o i n i c i a l 15 c m de á g u a ; líquor l í m p i d o e i n c o l o r ; 52 c é l u l a s / m m3

( l i n f ó c i t o s 7 0 % , m o n ó c i t o s 2 6 % , n e u t r ó f i l o s 1%,

T r a b a l h o da C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d a F a c . M e d . da U n i v . de S ã o P a u l o ( P r o f . A . T o l o s a ) : * A s s i s t e n t e e x t r a n u m e r á r i o .

* C a s o i n c l u í d o na c a s u í s t i c a de S p i n a - F r a n ç a9

e o s i n ó f i l o s 3 % ) ; p r o t e í n a s 80 m g / 1 0 0 m l ; r e a ç ã o d e P a n d y p o s i t i v a ; n ã o f o i f e i t a a r e a ç ã o de f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s e . Exame do liqüido

cefalorra-queano e m p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l , c o m o p a c i e n t e d e i t a d o : p r e s s ã o i n i c i a l 8 c m de

á g u a ; 12 c é l u l a s / m m3

( l i n f ó c i t o s 7 6 % , m o n ó c i t o s 1 7 % , n e u t r ó f i l o s 2 % , e o s i n ó f i l o s 5 % ) ; p r o t e í n a s 15 m g / 1 0 0 m l ; g l i c o s e 50 m g / 1 0 0 m l ; r e a ç õ e s d e P a n d y e N o n n e l e v e m e n t e p o s i t i v a s ; r e a ç õ e s c o l o i d a i s c o m d e s v i o p a r a a e s q u e r d a ; r e a ç ã o de d e s v i o d o c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s e positiva; r e a ç õ e s de W a s s e r m a n n , S t e i n f e l d , M e i -n i c k e e E a g l e -n e g a t i v a s . Reação de fixação do compleme-nto para cisticercose -no

sangue positiva. Perimielografia: d i f i c u l d a d e n o t r â n s i t o d o c o n t r a s t e desde T v1 2 p a r a

b a i x o ( f i g . 1 ) .

Intervenção cirúrgica — L a m i n e c t o m i a d e Tv11 a L v2. D u r a m a t e r de a s p e c t o

n o r m a l , m a s tensa, s u g e r i n d o a e x i s t ê n c i a d e p r o c e s s o e x p a n s i v o s u b d u r a l . A a b e r -t u r a da d u r a m a -t e r deu s a í d a a v á r i a s v e s í c u l a s c i s -t i c e r c ó -t i c a s . O u -t r a s v e s í c u l a s a d e r i a m à m e d u l a e às r a í z e s da c a u d a e q u i n a .

Evolução — O q u a d r o n e u r o l ó g i c o se m a n t e v e i n a l t e r a d o n o p ó s o p e r a t ó r i o i m e

d i a t o . N o 10º dia de e v o l u ç ã o foi t e n t a d a u m a p u n ç ã o l o m b a r p a r a e x a m e de l i -q ü i d o c e f a l o r r a -q u e a n o , n ã o sendo o b t i d o m a t e r i a l . N o v o e x a m e p e r i m i e l o g r á f i c o m o s t r o u b l o q u e i o do c o n t r a s t e e n t r e Lv3 e Lv5. U m mês a p ó s foi f e i t a n o v a l a m i

-n e c t o m i a , se-ndo e -n c o -n t r a d a u m a v e s í c u l a c i s t i c e r c ó t i c a a o -n í v e l da c a u d a e q u i -n a e i n t e n s a a r a c n o i d i t e . A p ó s esta s e g u n d a i n t e r v e n ç ã o h o u v e d i s c r e t a m e l h o r a dos d i s t ú r b i o s m o t o r e s , p e r m a n e c e n d o i n a l t e r a d a s as a l t e r a ç õ e s da s e n s i b i l i d a d e p a l e s -t é s i c a . A l -t a h o s p i -t a l a r e m 28-10-1949. A r e v i s ã o d o caso a p ó s um a n o m o s -t r o u c o n d i ç õ e s n e u r o l ó g i c a s i d ê n t i c a s às do ú l t i m o e x a m e .

e m e i o , de d o r e s i n t e r m i t e n t e s na r e g i ã o l o m b a r i r r a d i a n d o p a r a a f a c e a n t e r i o r d o a b d o m e ; h á 6 m e s e s i r r a d i a ç ã o da d o r p a r a o m e m b r o i n f e r i o r e s q u e r d o , assoc i a d o a d o r m ê n assoc i a e a e n f r a q u e assoc i m e n t o q u e d i f i assoc u l t a v a a m a r assoc h a ; s i n t o m a s s e m e l h a n t e s a c o m e t e r a m o m e m b r o i n f e r i o r d i r e i t o a p ó s 7 dias, i m p o s s i b i l i t a n d o a m a r -c h a e a a t i t u d e b í p e d e . Exame neurológi-co — P a r a p l e g i a -c r u r a l s e n s i t i v o - m o t o r a c o m n í v e l de s e n s i b i l i d a d e e m T8. Exames complementares — Exame do liqüido cefalorraqueano e m p u n ç ã o l o m b a r , c o m o p a c i e n t e d e i t a d o : p r e s s ã o i n i c i a l 24,

p r e s s ã o f i n a l 0; b l o q u e i o t o t a l d o c a n a l r a q u e a n o às p r o v a s de S t o o k e y ; l í q u o r l í m p i d o e i n c o l o r ; 18 c é l u l a s / m m3

( l i n f ó c i t o s 9 0 % , m o n ó c i t o s 5 % , n e u t r ó f i l o s 5 % ) ; r e a ç ã o de P a n d y e N o n n e p o s i t i v a s ; p r o t e í n a s 350 m g / 1 0 0 m l ; r e a ç õ e s de W a s s e r -m a n n e S t e i n f e l d n e g a t i v a s ; r e a ç ã o de f i x a ç ã o d o c o -m p l e -m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s e n e g a t i v a . Perimielografia: b l o q u e i o t o t a l d o c a n a l r a q u e a n o , p a r a n d o o c o n t r a s t e a o n í v e l d e Tv8 ( f i g . 2 ) .

Intervenção cirúrgica — L a m i n e c t o m i a de Tv6 a T v9. D u r a m a t e r d e a s p e c t o

n o r m a l , m a s tensa, s u g e r i n d o a e x i s t ê n c i a de p r o c e s s o e x p a n s i v o s u b d u r a l . A tu-m o r a ç ã o , de c a r á t e r c í s t i c o , e s t a v a l o c a l i z a d a à e s q u e r d a d a tu-m e d u l a ; a o seu redor a l e p t o m e n i n g e m o s t r a v a i n t e n s a r e a ç ã o i n f l a m a t ó r i a , c o m a d e r ê n c i a s e n t r e a m e -n i -n g e m o l e , a m e d u l a e o c i s t o q u e se r o m p e u a o ser e x t i r p a d o , d a -n d o s a í d a a l i q ü i d o i n c o l o r . M a c r o s c ò p i c a m e n t e a f o r m a ç ã o c í s t i c a c o r r e s p o n d i a a u m c i s t i c e r c o .

Evolução — N a s p r i m e i r a s s e m a n a s h o u v e r e g r e s s ã o p a r c i a l d a p a r a p l e g i a

c r u r a l . A p ó s a t e r c e i r a s e m a n a s u r g i r a m v ô m i t o s i n c o e r c í v e i s e i n t e n s a d e s i d r a -t a ç ã o . C o m o e m p r ê g o d e d e r i v a d o s s u l f a m í d i c o s . e c o r -t i c o s -t e r ó i d e s h o u v e m e l h o r a d o q u a d r o c l í n i c o . A p ó s 3 meses o q u a d r o n e u r o l ó g i c o p i o r o u , a s s u m i n d o c o n d i ç õ e s i d ê n t i c a s às da a d m i s s ã o , sendo f e i t o s n o v o s e x a m e s . Exame do líqüido

cefalorra-queano e m p u n ç ã o l o m b a r c o m o p a c i e n t e d e i t a d o : n ã o h o u v e a l t e r a ç ã o da p r e s s ã o

l i q u ó r i c a p e l a c o m p r e s s ã o j u g u l a r ; l i q ü i d o l í m p i d o e i n c o l o r ; 18 c é l u l a s / m m3

( l i n -f ó c i t o s 7 0 % , m o n ó c i t o s 2 3 % , n e u t r ó -f i l o s 4 % , e o s i n ó -f i l o s 3 % ) ; p r o t e í n a s 36 m g / 1 0 0 m l ; r e a ç õ e s d e P a n d y e N o n n e p o s i t i v a s ; r e a ç ã o de f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s e positiva. Exame do líqüido cefalorraqueano e m p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l , c o m o p a c i e n t e d e i t a d o : pressão i n i c i a l 5; 29 c é l u l a s / m m3

( l i n f ó c i t o s 7 6 % , m o n ó c i t o s 1 5 % , n e u t r ó f i l o s 2 % , e o s i n ó f i l o s 7 % ) ; p r o t e í n a s 44 m g / 1 0 0 m l ; r e a ç õ e s d e P a n d y e N o n n e p o s i t i v a s ; r e a ç ã o de T a k a t a - A r a p o s i t i v a ( t i p o f l o c u l a n t e ) ; r e a ç ã o de W a s s e r m a n n e S t e i n f e l d n e g a t i v a s ; r e a ç ã o d e f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i -c e r -c o s e positiva. F o i i n s t i t u í d o t r a t a m e n t o -c o m -c o r t i -c ó i d e s p o r v i a i n t r a r r a q u e a n a

( S o l u c o r t e f 100 m g p o r v i a s u b o c c i p i t a l ) ; a p ó s a p r i m e i r a a p l i c a ç ã o o c o r r e u crise c o n v u l s i v a g e n e r a l i z a d a ; as a p l i c a ç õ e s s e g u i n t e s , e m n ú m e r o de 10, n ã o c a u s a r a m e f e i t o s c o l a t e r a i s . A l t a h o s p i t a l a r e m 25-3-1961. A r e v i s ã o d o c a s o , 4 m e s e s a p ó s a a l t a , m o s t r o u r e g r e s s ã o a c e n t u a d a dos d i s t ú r b i o s n e u r o l ó g i c o s .

C O M E N T Á R I O S

São raros os casos de compressão radiculomedular determinada por

processos parasitários. Em tôdas as publicações sôbre a neurocisticercose é

salientada a raridade da localização raqueana e particularmente a sede

in-tramedular; essa localização do parasito só foi assinalada por Monteiro

Sal-l e s

, Barini

, Cabieses e col.

e R o c c a

. Rocca

O diagnóstico de neurocisticercose, na maioria dos casos, é feito pelo

exame do liqüido cefalorraqueano, tendo por base a positividade da reação

de desvio do complemento (reação de Weinberg) e a presença de células

eosinófilas, como aconteceu no caso 1, o que possibilitou o diagnóstico exato

antes da intervenção cirúrgica. N o caso 2, a negatividade da reação de

Weinberg e a anaeosinofilinorraquia dificultaram o diagnóstico, que só foi

feito durante o ato cirúrgico; cumpre notar que nesse caso os exames de

liqüido cefalorraqueano feitos no período pós-operatório mostraram que a

reação de Weinberg se tornara positiva, o que pode ser explicado pela rotura

da vesícula cisticercótica durante o ato cirúrgico e conseqüente formação

de anticorpos.

A evolução de ambos os casos demonstra que o tratamento cirúrgico

da cisticercose raqueana não tem a eficácia observada em casos de

com-pressão radiculomedular por outras causas. Indubitàvelmente isso é devido

às reações inflamatórias, local e difusa, determinadas pelo parasito e suas

toxinas. É óbvio que o combate a essa aracnoidite cisticercótica difusa não

pode ser cirúrgico. A terapêutica com os derivados sulfamídicos e

corticói-des parece dar resultados satisfatórios. N o caso 2, no qual existiam fortes

aderências leptomeníngeas, foram empregados corticóides por via

intrarra-queana. Os resultados pós-operatórios observados em nossos casos são

su-perponíveis: no caso 1, o ataque cirúrgico ao parasito e uma segunda

tervenção visando a aracnoidite não lograram êxito; no segundo caso, a

in-tervenção cirúrgica também não produziu resultado satisfatório. Entretanto,

o emprêgo de corticóides por via intrarraqueana no caso 2 determinou grande

redução da sintomatologia neurológica.

R E S U M O

São relatados dois casos de cisticercose raqueana subdural e

extrame-dular tratados cirùrgicamente. Ambos os pacientes apresentavam paraplegia

crural sensitivo-motora por compressão radiculomedular. N o primeiro caso

o diagnóstico etiológico foi firmado antes da intervenção cirúrgica com base

no exame do liqüido cefalorraqueano; no segundo caso a parasitose

consti-tuiu achado cirúrgico.

A evolução pós-operatória no primeiro caso, submetido a duas

interven-ções cirúrgicas, não foi satisfatória; no segundo caso, a intervenção

cirúr-gica aparentemente ineficaz, foi seguida de administração de corticóides por

via intrarraqueana, com o que ocorreram acentuadas melhoras no quadro

neurológico.

S U M M A R Y

Spinal cysticercosis: report of two cases with surgical treatment.

the presence of eosinophilic cells in the spinal fluid; in the other case these

tests were negative and the diagnosis was established at operation room.

The surgical removal of the cysts in both cases yielded poor results

possibly by the interference of inflammatory adhesive arachnoiditis.

Intracis-ternal administration of corticosteroids relieved the neurological manifestations

in the second case.

R E F E R Ê N C I A S

1. B A R I N I , O . — C i s t i c e r c o m a c r o c í s t i c o i n t r a m e d u l a r : e x t i r p a ç ã o c i r ú r g i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . , 12:264, 1954. 2. B R O T T O , W . — A s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s da c i s t i c e r c o s e . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . , 5:258, 1947. 3. C A B I E S E S , F . ; V A L L E N A S , M . ; L A N D A , R . — C y s t i c e r c o s i s o f t h e spinal c o r d . J. N e u r o s u r g . , 16:337, 1959. 4. C A S T E X , M . R . ; R O M A N O , N . ; H E N D E T L A S S , A . P . — C i s t i c e r c o s i s c e r e b r o e s p i -ñal. R e v . S o c . A r g e n t . B i o l . , 2:257, 1926. 5. L A N G E , O. — S í n d r o m e l i q u ó r i c o da c i s t i c e r c o s e e n c é f a l o - m e n í n g e a . R e v . N e u r o l . e P s y q u i a t . de S ã o P a u l o , 6:35, 1940. 6. M O N T E I R O S A L L E S , F . J. — C i s t i c e r c o s e c e r e b r a l . T e s e d e d o u t o r a m e n t o , S ã o P a u l o , 1934. 7. P U P O , P . P . ; C A R D O Z O , W . ; R E I S , J. B . — C i s t i c e r c o s e e n c e f á l i c a : e s t u d o c l í n i c o , a n á t o m o - p a t o l ó g i c o , r a d i o l ó g i c o e d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o . A r q . A s s i s t . a P s i c o p . do E s t a d o de S ã o P a u l o , 10/11:1-123, 1945. 8. R O C C A , E . D . — C i s t i c e r c o s i s i n t r a m e d u l a r . R e v . N e u r o - P s i q u i a t . , 22:166, 1959. 9. S P I N A - F R A N Ç A , A . — C i s t i c e r c o s e d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . R e v . P a u l i s t a d e M e d i c i n a , 48:59, 1956. 10. T R E L L E S , J. O . ; L A Z A R T E , J. A . — L a c i s t i c e r c o s i s c e r e b r a l . E d i t o r i a l de L a P r e n s a , L i m a ( P e r u ) , 1941.