Análise da aplicação de pressão cricoide: residentes em anestesiologia vs . enfermeiros assistentes de anestesia.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

ARTIGO

CIENTÍFICO

Análise

da

aplicac

¸ão

de

pressão

cricoide:

residentes

em

anestesiologia

vs

.

enfermeiros

assistentes

de

anestesia

Nurul

Haizam

Yahaya

_,

_Rufinah

_Teo

_,

_Azarinah

_Izaham

_,

_Shereen

_Tang

_,

Aliza

Mohamad

Yusof

_e

_Norsidah

_Abdul

_Manap

a_{DepartamentodeAnestesiologiaeCuidadosIntensivos,HospitalTelukIntan,Perak,Malásia}

b_{DepartamentodeAnestesioloigaeCuidadosIntensivos,CentroMédicodaUniversidadeKebangsaanMalaysia,KualaLumpur,}

Malásia

Recebidoem30desetembrode2014;aceitoem28deoutubrode2014 DisponívelnaInternetem15demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE

Pressãocricoide; Residentesem anestesiologia; Assistentesde anestesia

Resumo

Justificativaeobjetivo: Avaliaracapacidadederesidentesemanestesiologiaemcomparac¸ão comenfermeirosassistentesdeenfermagemparaidentificaracartilagemcricoide,aplicara pressãocricoideadequadaeproduzirumavistaadequadadaentradadalaringe.

Métodos: Foramconvidados85participantes,42residentesemanestesiologiae43enfermeiros assistentesdeenfermagemaresponderquestionáriossobreaquantidadecorretadeforc¸aaser aplicadanacartilagemcricoide. Osparticipantesdeviamidentificar acartilagemcricoidee aplicarapressãocricoideemmodelosdeviasaéreassuperiorescolocadossobreumabalanc¸a depesagemeapressãoeraregistada.Posteriormente,aplicarampressãocricoideempacientes anestesiadosreaisapósainduc¸ãodesequênciarápida.Osdetalhessobreaaplicac¸ãodepressão cricoideeaclassificac¸ãodeCormack-Lehanedavisibilidadedalaringeforamregistrados. Resultados: Osresidentesemanestesiologiaforamsignificativamentemelhoresdoqueos enfer-meirosassistentesdeenfermagemnaidentificac¸ãodacartilagemcricoide(95,2%vs.55,8%,p =0,001).Noentanto,oconhecimentodeambososgruposeraprecáriosobreaquantidadede forc¸anecessáriaparaaplicarapressãocricoide(11,9%vs.9,3%,respectivamente)eacorreta aplicac¸ãodapressãocricoide(16,7%vs.20,9%,respectivamente).Atécnicadetrêsdedosfoi aplicadapor85,7% dosresidentesem anestesiologia e65,1%dosenfermeiros assistentesde enfermagem (p=0,03).Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosdoisgruposem relac¸ãoà classificac¸ãodeCormack-Lehaneparaavisão.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mails:nmanap@ppukm.ukm.edu.my,nmanap@ymail.com(N.AbdulManap).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.02.013

KEYWORDS

Cricoidpressure; Trainee

anaesthetists; Anaestheticassistants

Analysisofcricoidpressureapplication:anaesthetictraineedoctorsvs.nursing anaestheticassistants

Abstract

Backgroundandobjective: Toevaluate the ability ofanaesthetic trainee doctors compared tonursinganaestheticassistantsinidentifyingthecricoidcartilage,applyingtheappropriate cricoidpressureandproducinganadequatelaryngealinletview.

Methods:Eighty-fiveparticipants,42anaesthetictraineedoctorsand43nursinganaesthetic assistants,wereaskedtocompleteasetofquestionnaireswhichincludedthecorrectamountof forcetobeappliedtothecricoidcartilage.Theywerethenaskedtoidentifythecricoid carti-lageandapplythecricoidpressureonanupperairwaymanikinplacedonaweighingscale,and thepressurewasrecorded.Subsequentlytheyappliedcricoidpressureonactualanaesthetized patientsfollowingrapidsequenceinduction.Detailsregardingthecricoidpressureapplication andtheCormack---Lehaneclassificationofthelaryngealviewwererecorded.

Results:Theanaesthetictraineedoctorsweresignificantlybetterthanthenursinganaesthetic assistantsinidentifyingthecricoidcartilage(95.2%vs.55.8%,p=0.001).However,bothgroups wereequallypoorintheknowledgeabouttheamountofcricoidpressureforcerequired(11.9% vs.9.3%respectively)andinthecorrectapplicationofcricoidpressure(16.7%vs.20.9% respec-tively).Thethree-fingertechniquewasperformedby85.7%oftheanaesthetictraineedoctors and65.1%ofthenursinganaestheticassistants(p=0.03).Therewerenosignificantdifferences intheCormack---Lehaneviewbetweenbothgroups.

Conclusion:Theanaesthetictraineedoctorswerebetterthanthenursinganaestheticassistants incricoidcartilage identificationbutbothgroupswereequally poorintheir knowledgeand applicationofcricoidpressure.

©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Apressãocricoideéumapressãomecânicaexternaaplicada sobreacartilagemcricoidedopaciente duranteainduc¸ão emsequênciarápida.Tambémconhecidacomomanobrade Sellick,essa técnicafoi introduzidaem1961 para contro-lararegurgitac¸ãoeaspirac¸ãodeconteúdogástricodurante a induc¸ão da anestesia.1 _{O uso da pressão cricoide para}

prevenir aaspirac¸ão pulmonarem pacientesde altorisco

cirúrgicoéconsideradoumapráticacomumentreamaioria

dosprovedoresdeanestesia.2

Aaplicac¸ãorotineiradapressãocricoidefoicontestada

por causa dos problemas de visibilidade prejudicada da

laringe, ventilac¸ão via máscara menos eficaz e benefício

nãocomprovado em reduzir a incidência de aspirac¸ão ou

regurgitac¸ão.3 _{Aeficácia dapressão cricoide se torna um}

problemanamedidaemquemuitosprofissionaisque

mani-pulamviasaéreasnãotêmoconhecimentoadequadosobre

essatécnica.Sugeriu-sequeumprogramadetreinamento

adequadoseria justificávelparamelhoraroconhecimento

cognitivo e a habilidade na prática clínica de aplicac¸ão

dapressãocricoide.Osparticipantesquenãoconseguiram

identificar a localizac¸ão anatômica correta da cartilagem

cricoide também eram menos propensos a demonstrar

conhecimentocognitivosobreaquantidadecorretade

pres-são cricoidea ser aplicada.2 _{Em um estudoobservacional}

com mulheres africanas, Fenton e Reynold descobriram

que a pressão cricoide não forneceu qualquer protec¸ão

contra a regurgitac¸ão oumorte em pacientes submetidas

à cesariana.4_{A aplicac¸ãodapressão cricoide resultouem}

reduc¸ão significativa da média do volume corrente e da

obstruc¸ãodasviasaéreassuperioresem9-18%dosindivíduos

nãoobesos.5

Em nossos centros cirúrgicos, nem todos os

enfermei-rosassistentesdeanestesiaquerotineiramenteajudamna

aplicac¸ãodapressãocricoideforamformalmentetreinados,

masrecebemtreinamentoemnossainstituic¸ão.Esteestudo

foiconduzidoparadeterminarseosenfermeiroseram

com-paráveis aos residentes em anestesiologia em relac¸ão à

capacidadedeaplicarapressãocricoide.

Métodos

Este foi um estudo clínico prospectivo, randomizado e

duplo-cego que avaliou a habilidade de residentes em

Figura1 Modelodeviasaéreassuperioressobreabalanc¸a.

aplicac¸ãodapressãocricoide.Aaprovac¸ãopréviafoiobtida

doComitêdeÉticaemPesquisadenossainstituic¸ão.

Assi-natura dotermode consentimentoinformadotambémfoi

obtidacomantecedênciadosparticipantes.

Este estudo consistiu de duas partes. Na primeira,

solicitamosaosparticipantesquerespondessemaum

ques-tionário, incluindo idade, sexo,dominância manual, anos

de experiência em anestesia e treinamento formal

ante-rior relacionado à aplicac¸ão da pressão cricoide. Depois,

registramos o conhecimento e a demonstrac¸ão da

pres-são cricoide pelos participantes em um modelo de vias

aéreassuperiores.Omodelodeviasaéreascomorofaringe,

cartilagem tiroide, cartilagem cricoide, traqueia e

esô-fagoclaramente definidosfoicolocadosobreumabalanc¸a

(fig.1).Abalanc¸afoicalibradacomomodeloantesdecada

leitura.Osparticipantesforamsolicitadosaaplicara

pres-sãocricoidenomodelo,damesmaformaqueemambientes

clínicos,einformaraoinvestigadorquandoapressãocorreta

haviasidoaplicada.Olocalanatômicoescolhidopelo

parti-cipante,atécnicausada(porexemplo:trêsoudoisdedos)e

apressãoaplicadaforamregistrados.Omostradornumérico

dabalanc¸aeravisívelapenasparaoinvestigador.

Nasegundapartedoestudo,osparticipantesaplicaram

apressãocricoideempacientesanestesiadosreais.Foram

inscritos85pacientes,estadofísicoASAI-III (deacordocom

a classificac¸ão daSociedade Americanade

Anestesiologis-tas---ASA),entre18-70anos,submetidosàanestesiageral

com induc¸ão em sequência rápida e intubac¸ão traqueal.

Os pacientes com intubac¸ão difícil antecipada, presenc¸a

de anormalidades no pescoc¸o ou bócio que impediam a

aplicac¸ãocorretadapressãocricoideforamexcluídos.

Ospacientesforamalocadosaleatoriamenteemdois

gru-pos por meiode uma sequência de números gerados por

computador. No Grupo A, a pressão cricoide foi aplicada

porresidentesemanestesiologiacompelomenostrêsanos

de experiência. No Grupo B, a pressão cricoide foi

apli-cada por enfermeiros assistentes de anestesia, que eram

registrados,faziampartedaequipemédicaeauxiliavamna

aplicac¸ãodepressãocricoideemnossoscentroscirúrgicos.

Figura2 Técnica de trêsdedos para aplicarapressão

cri-coide.

Figura3 Técnica dedoisdedos para aplicarapressão

cri-coide.

Osenfermeirosnãoforampréviaeformalmentetreinados,

masreceberamtreinamentonainstituic¸ão.

Todosospacientesficaramemregimedejejumdurante

pelo menos seis horas e não foram pré-medicados com

sedativos.Amonitorac¸ãoanestésicapadrãocom

eletrocar-diograma,pressãoarterialnãoinvasiva,oximetriadepulso

ecapnografia foiaplicadaa todosospacientes.A cabec¸a

dopacientefoiposicionadasobreumaalmofadadeformato

anatômico,com flexão do pescoc¸o e extensão da cabec¸a

para a intubac¸ão. A pré-oxigenac¸ão por três minutos foi

seguidapela induc¸ãodaanestesia por via intravenosa(IV)

comfentanil(2␮g.kg−1)epropofol(2mg.kg−1).Aintubac¸ão

endotraquealfoifacilitadacomsuxametônioIV (2mg.kg−1).

Quando o paciente comec¸ou a perder a consciência, os

participantesaplicarampressãocricoidecomofaziam

Idade(anos) 28,7±0,3 33,0±2,6

Dominânciamanual

Direita 40(93,0) 35(83,3)

Esquerda 3(7,0) 7(16,7)

Sexo <0,001a

Masculino 0 14(33,3)

Feminino 43(100) 28(66,7)

Tempodeexperiênciaemaplicac¸ãodepressãocricoide

<1ano 7(16,3) 1(2,4)

>1ano 36(83,7) 41(97,6)

Treinamentoformalemaplicac¸ãode

pressãocricoide

13(30,2) 33(78,6) <0,001a

a_{p<0,05estatisticamentesignificativo.}

O investigador registrou os detalhes da aplicac¸ão da

pressão cricoide, a visibilidade da laringe com base na

classificac¸ão deCormack-Lehane,a necessidadedeajuste

para a pressão cricoide, as manipulac¸ões usadas e as

complicac¸õescomoregurgitac¸ãoouaspirac¸ão.Aintubac¸ão

endotraqueal foi feita pelo anestesista 30segundos após

aadministrac¸ãodesuxametônio.A cirurgiafoiautorizada

apósaconfirmac¸ãodoposicionamentocorretodotubo

endo-traqueal.

O cálculo dos dados de estudo-piloto com 15

partici-pantesmostrouqueumaamostrade26indivíduos poderia

detectarumadiferenc¸ade57,8%entreosdoisgrupos.Com

oprogramaPowerandSampleSizeCalculationversão3.0,14

otamanhodaamostrafoide13indivíduos porgrupocom

baseemumvaloralfade0,05e umpoderde80%.Assim,

pelomenos29enfermeirosassistentesdeanestesiae

resi-dentesemanestesiologiaseriamnecessários,levando-seem

considerac¸ãoumataxadedesistênciade10%.

Análiseestatística

OsdadosforamanalisadoscomoprogramaestatísticoSPSS

17.0(SPSSTM_{,Chicago,IL,USA).Otestedoqui-quadradofoi}

usadoparacompararoconhecimentocognitivoeaaplicac¸ão

realdapressãocricoideeotestetnãopareadodeStudent

paraaanálisedaidadedosparticipantes.Umvalor-p<0,05

foiconsideradocomoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Foram recrutados 85 participantes para este estudo, 43

enfermeiros assistentes de anestesia e 42 médicos

esta-giários em anestesiologia. Não houve desistência. Como

mostradonatabela1,osdoisgruposeramcomparáveisno

quedizrespeitoàidade,dominânciamanualeexperiência

naaplicac¸ãodapressãocricoide.Porém,todososindivíduos

doGrupoBeramdosexofemininoeasuafaltadeformac¸ão

formalpréviatevesignificânciaestatística.

Apressãocricoide corretafoi estimadacomo de30ou

40Newton(N).Apenas9,3%dasenfermeirasassistentesde

anestesiae11,9%dosresidentesemanestesiologiaderama

respostacorreta(tabela2).Ambososgrupostambémforam

comparáveisnaaplicac¸ãodapressãocorreta:apenas20,9%

dasenfermeirase 16,7%dosmédicosaaplicaram

correta-mente. Osmédicos foram significativamente melhores na

identificac¸ãodacartilagemcricoide(p=0,001):95,2%

fize-ramaidentificac¸ãocorretaemcomparac¸ãocom55,8%das

enfermeiras assistentes. A maioria dos participantes usou

a técnica de três dedos para a aplicac¸ão da pressão

cri-coide, 85,7% dos médicos em comparac¸ão com 65,1% das

enfermeirasassistentes(p=0,03).

A tabela 3 mostra que não houve diferenc¸a

significa-tivanaclassificac¸ãodeCormack-Lehanedavisibilidadeda

laringedurante aaplicac¸ãoinicialdapressão cricoideem

ambososgrupos.Amaioriadospacientesfoiintubadacom

umaúnicatentativa,97,7%e92,9%,respectivamente.Não

houveaspirac¸ãoouregurgitac¸ãoemambososgrupos.

Discussão

Aaplicac¸ãocorretadapressãocricoideé importantepara

quesejaeficazemprevenir aaspirac¸ão pulmonareevitar

complicac¸ões, como lesão esofágica ou intubac¸ão difícil,

devidoao comprometimento davisãodalaringe.

Tecnica-mente,éapenasaaplicac¸ãodepressãonosentidocefálico

eparatrásnacartilagemcricoide,logoabaixodacartilagem

tireoide,paraocluiroesôfago.6_{Essamanobraproporciona}

anestesiasegura,masrequerpessoaltreinadoeexperiente

econsiderac¸õessobreascaracterísticasanatômicas,os

efei-tosfisiológicos,atécnicaeosrequisitosdapressãoedeseu

efeitosobreafacilidadedeintubac¸ão.

Nossoestudo revelouque haviaumdéficit de

conheci-mentosignificativonaidentificac¸ãodacartilagemcricoide,

que é essencial para a aplicac¸ão correta da pressão

cri-coide. A maioria de nossos residentes em anestesiologia

Tabela2 Análisedapressãocricoideaplicadanomodelodeviasaéreas.Osvaloresestãoexpressosemnúmero,n(%)conforme apropriado

Enfermeiras assistentes (n=43)

Residentesem anestesiologia (n=42)

p

Identificac¸ãocorretadapressãocricoide 4(9,3) 5(11,9) 0,70

Aplicac¸ãocorretadapressãocricoide 9(20,9) 7(16,7) 0,62

Identificac¸ãocorretadacartilagemcricoide 24(55,8) 40(95,2) 0,001a

Mãoqueaplicouapressãocricoide 0,72

Direita 39(90,7) 39(92,9)

Esquerda 4(9,3) 3(7,1)

Técnica 0,03a

Trêsdedos 28(65,1) 36(85,7)

Doisdedos 15(34,9) 6(14,3)

a _{p<0,05estatisticamentesignificativo.}

Tabela3 Oimpactodapressãocricoidenavisibilidade dalaringe.Osvaloresestãoexpressosem número,n(%)conforme apropriado

Enfermeiras assistentes (n=43)

Residentesem anestesiologia (n=42)

p

EscoredeCormack-Lehanenaprimeiratentativa 0.27

I 27(62,8) 31(73,8)

II 14(32,6) 11(26,2)

III 2(4,7) 0

Númerodetentativasdeintubac¸ão 0.29

1 42(97,7) 39(92,9)

2 1(2,3) 3(7,1)

apenas 55,8% das enfermeiras assistentes conseguiram fazeraidentificac¸ão.Percentagensbaixasdeidentificac¸ão por enfermeiros/enfermeiras assistentes também foram relatadasemoutrosestudosem55,6%e24%.2,7_{Aaplicac¸ão}

dapressão cricoidesobreumaestruturaanatômicaerrada

pode levar a complicac¸ões como traumatismo, distorc¸ão

das vias aéreas ou dificuldade de ventilac¸ão com balão

e máscara.4 _{A má identificac¸ão da cartilagem cricoide}

por nossas enfermeiras assistentes pode ser atribuída à

baixapercentagemdetreinamentoformalemaplicac¸ãode

pressãocricoide(30,2%).Portanto,otreinamentoformalde

enfermeirosqueincluaasestruturasanatômicasreferentes

àcartilagemcricoidedeveserenfatizado.

Nossas enfermeiras assistentes e nossos médicos

esta-giários apresentaram valores comparativamente baixos

para a correta identificac¸ão (9,3% vs. 11,9%,

respectiva-mente) e aplicac¸ão (20,9% vs. 16,7%, respectivamente)

da pressão necessária. O nível geralmente precário de

conhecimentosobreapressãocricoidefoiigualmente

rela-tado em vários outros estudos, com apenas 5,0-17,8%

dos indivíduos (enfermeiros perioperatórios ou residentes

em anestesiologia) capazes de identificar corretamente a

quantidade correta da pressão cricoide.2,8---10 _Esses

estu-dosmostramqueoconhecimentoe ashabilidades básicas

aindasãoinadequadosparaaaplicac¸ãodepressãocricoide

tanto pelos médicos estagiáriosquanto pelos enfermeiros

assistentes.

Emboraamaioriadenossosmédicosestagiáriostenham

frequentadocursos sobreaaplicac¸ãodepressão cricoide,

eles nãoforam melhores do que as enfermeiras

assisten-tesao aplicarapressão.Osfatorespropostospordiversos

autoresparaomaudesempenhoincluemafaltade

treina-mentoformaloupadronizado,araridadedaformac¸ãoea

faltadediretrizes clínicas.11---13 _{Em nossainstituic¸ão,}

resi-dentesemanestesiologiasãoresponsáveispelomanejodas

viasaéreas, incluindo o processo deintubac¸ão. Portanto,

elesraramentetêmaoportunidadedepraticaraaplicac¸ão

dapressãocricoidedeformaadequada.Essapodeseruma

dasrazõesdeseumaudesempenhonaaplicac¸ãodapressão

cricoide, apesar doconhecimento sólido parareconhecer

eidentificarcorretamenteacartilagemcricoide,comofoi

igualmentedescritoporBrissoneBrissonem2010.14

Em 2006, Patten usou a teoria de Knowles em um

esforc¸o para ensinar aos enfermeiros a aplicac¸ão correta

dapressãocricoideeconseguiu aumentaroconhecimento

e a habilidade de um resultado pré-teste de 3,5% a um

resultadopós-testede68,6%.15 _{KopkaeCrawford}

propuse-ram umtreinamentocombiofeedback eficaz baseadonas

características-chavedeumtreinamentoregular,simplese

barato,quefoicapazdeefetivamentetreinaropessoalde

anestesianacorretaaplicac¸ãodapressãocricoide.16_Assim,

excetopelaformac¸ãoregular,aqualidadedotreinamento

continuaaserumaspectoimportantedosprogramas

demonstraramque quandoa pressãocricoide foi aplicada

comamãoesquerda,amédiadaforc¸aaplicadafoiinferior

em5-12N.17_{Aocontrário,SchmidteAkesonconcluíramque}

nãohouvediferenc¸asignificativaem relac¸ãoàcapacidade

de aplicar e manter a forc¸a com ambas as mãos.18 _Cook

etal. também mostraram que osenfermeiros assistentes

de anestesia aplicaram uma forc¸a bem menor do que a

classicamenteensinadaeconseguirammanteraforc¸acom

ambasasmãosduranteumperíodoprolongado.17 _Assim,a

pressãoaplicadacom a mão esquerdaé aceitávelquando

clinicamenteindicado,maspodeterumamargemdeerro

menor do que a pressão aplicada com a mão direita.17

Beaversetal.nãoencontraramcorrelac¸ãoentre

dominân-ciamanualeaplicac¸ãoefetivadapressãocricoideentreos

enfermeiros no período perioperatório e sugeriram que a

melhorescolhademãoparaaaplicac¸ãodepressãocricoide

eficazesustentávelseriaamãocommaisforc¸aedestreza.2

Quandoospacientes estão inconscientes,a pressão na

cartilagemcricoidepodeseraumentadapara3-4kgou

30-40N.Aaspirac¸ãodeconteúdogástricopodeserevitadacom

uma pressão total de 4kg ou 40N.7---10 _{Estudos relataram}

queapenas10-31%dosparticipantesaplicaramaquantidade

corretade pressão cricoide.7,9,10 _{Esse resultado é}

descon-certante,porque aaplicac¸ão inadequadadapressão pode

resultarnanãooclusãodoesôfagoecolocaropacienteem

riscoderegurgitac¸ãoeaspirac¸ão.Poroutrolado,aaplicac¸ão

dapressãocomexcessodecuidadopoderesultaremmanejo

difícildasviasrespiratóriaselesõesacidentais.

Amaioriadenossosparticipantesusouatécnicadetrês

dedosduranteaaplicac¸ãodapressãocricoide.Wraightetal.

sugeriram que a técnica de três dedos tem menos

pro-babilidadedecausar deslocamentolateral,o que poderia

dificultaravisãodaglotedurantealaringoscopia.19 _Outros

métodoscomunsqueusamopolegareoindicadorouo

pole-gar,oindicadoreodedomédioouaregiãotenarestendida

foramdescritos.1,19_{Comoresultadodavariedadede}

méto-dospostuladaparaaaplicac¸ãodepressãocricoide,algumas

técnicas contribuíram para 25% do desempenho ineficaz,

segundoBrissoneBrisson.14 _{Osrecursosatualmente}

dispo-níveissãoconflitantesenãohátreinamentoemviasaéreas

comfoconaaplicac¸ãodepressãocricoide.14

Esteestudofoilimitadopelafaltademonitoramentoem

temporealduranteaaplicac¸ãodapressãocricoideem

paci-entesreais. A quantidadede pressão aplicadano modelo

deviasaéreas enos pacientesreaispodediferirporquea

sensac¸ãosentidanãoé amesma.Aconsistênciadotecido

humanoémaismaciadoqueadomaterialdurodeborracha

domodelo.

Nossaequipedeenfermagemé compostapor

profissio-naisdosexofeminino.Essefatopoderiaseroutralimitac¸ão

doestudo.Na Suécia,umestudosemelhante revelouque

acompreensãoinadequadasobreapráticadaaplicac¸ãode

pressãocricoidecontinuouaprevalecer,apesardenãohaver

qualquerdiferenc¸adesexo.18

Em conclusão, os residentes em anestesiologia foram

maisproficientes na identificac¸ão da cartilagem cricoide,

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AMuhamadRahimiCheHassan,agentedepesquisacientífica

doCentroMédicodaUniversidadeMalásiaKebangsaan,por

suainestimávelajudanaanáliseestatística.

Referências

1.SellickBA.Cricoidpressuretocontrolregurgitationofstomach contentduringinductionofanaesthesia.Lancet.1961;2:404---6.

2.Beavers RA, Moos DD, CuddefordJD. Analysis of application ofcricoidpressure:implicationsfortheclinician.JPerianesth Nurs.2009;24:92---102.

3.HarrisT, EllisDY,ZidemanD.Cricoidpressure inemergency departmentrapidsequencetrachealintubations:arisk-benefits analysis.AnnEmergMed.2007;50:653---5.

4.Fenton PM, Reynold F. Life-saving or ineffective? An obser-vational study of the use of cricoid pressure and maternal outcomeinanafrican setting.IntJObstetAnesth.2009;18: 106---10.

5.KumarS,LeeCY.Effectofcricoidpressureapplicationonairway patency.AseanJAnaesth.2000;1:9---13.

6.SalemMR,SellickBA, ElamJO.Thehistoricalbackgroundof cricoidpressureinanesthesiaandresuscitation.AnesthAnalg. 1974;53:230---2.

7.Owen H, Follows V, Reynolds KJ. Learning to apply effec-tivecricoid pressure using a part task trainer. Anaesthesia. 2002;57:1098---101.

8.WaltonS,PearceA.Auditingtheapplicationofcricoidpressure. Anaesthesia.2000;55:1028---9.

9.KopkaA,RobinsonD.The50mlssyringetrainingaidshouldbe utilizedimmediatelybeforecricoidpressureapplication.EurJ EmergMed.2005;12:155---8.

10.Kozial CA, Cuddeford JD, Moos DD. Assessing the force generated with application of cricoid pressure. AORN J. 2000;72:1018---30.

11.Brimacombe JR, Berry AM.Cricoid pressure.Can JAnaesth. 1997;44:414---25.

12.GardinerE,GrindrodE.Applyingcricoidpressure.BrJPerioper Nurs.2005;15:164---8.

13.MoosDD.Ineffectivecricoidpressure:thecriticalroleof for-malizedtraining.BrJAnaesthRecNurs.2007;8:43---50.

14.BrissonP,BrissonM.Variable application& misapplicationof cricoidpressure.JTrauma.2010;69:1182---4.

15.PattenSP.Educatingnursesaboutcorrectapplicationofcricoid pressure.AORNJ.2006;84:449---61.

16.KopkaA,CrawfordJ.Cricoidpressure:asimple,yeteffective biofeedbacktrainer.EurJAnaesthesiol.2004;21:443---7.

17.CookTM,GodfreyI,RockettM.Cricoidpressure:whichhand? Anaesthesia.2000;55:648---53.

18.SchmidtA,AkesonJ.Practiceandknowledgeofcricoidpressure insouthernSweden.ActaAnaesthesiolScand.2001;45:1210---4.