RevBrasAnestesiol.2017;67(4):415---417
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Pneumotórax
de
tensão
durante
miotomia
endoscópica
por
via
oral
para
tratamento
de
megaesôfago
sob
anestesia
geral
Tsung-Shih
Li
a,
Tsung-Yang
Lee
be
Kate
Hsiurong
Liao
b,∗aCheng-ChingGeneralHospital,Ping-TienBranch,DepartmentofAnesthesia,Taichung,Taiwan bChinaMedicalUniversityHospital,DepartmentofAnesthesiology,Taichung,Taiwan
Recebidoem2deoutubrode2014;aceitoem28denovembrode2014 DisponívelnaInternetem28desetembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
Miotomiaendoscópica porviaoral;
Pneumotórax hipertensivo; Acalasiaesofágica; Anestesiageral
Resumo Cadavezmaisosprocedimentosgastrointestinaisfeitosporendoscopia,taiscomo amiotomiaendoscópicaporviaoral(MEVO),exigemanestesiologistasparaadministrar anes-tesiageral.AMEVOéumnovotratamentoinvasivoparaodistúrbiodemotilidadeprimáriado esôfago,denominadoacalasiaesofágica(AE).Apesardesuacaracterísticaminimamente inva-siva,existemcomplicac¸õesduranteoprocedimentoqueevoluemparacondic¸õescríticasede riscoàvida.Descrevemosaquiumcasodepneumotóraxhipertensivoapósarupturadoesôfago duranteumaMEVO.Otratamentodeemergênciadacomplicac¸ãoérelatadoemdetalhes.Os pontoscruciaisdaanestesiageralparapacientessubmetidosàMEVOsãoenfatizadose discu-tidos.Alémdisso,ascomplicac¸õesmencionadaspelaliteraturanosperíodosintraoperatórioe pós-operatóriosãointegradasaotexto.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Peroralendoscopic myotomy;
Tension pneumothorax; Esophagealachalasia; Generalanesthesia
Tensionpneumothoraxduringperoralendoscopicmyotomyfortreatment
ofesophagealachalasiaundergeneralanesthesia
Abstract Moreandmoreendoscopicallygastrointestinalproceduresrequireanesthesiologists toperform generalanesthesia,such as‘‘peroral endoscopicmyotomy’’. Peroralendoscopic myotomyisanovelinvasivetreatmentfortheprimarymotilitydisorderofesophagus,called esophagealachalasia.Despiteofitsminimallyinvasivefeature,therearestillcomplications duringtheprocedurewhichdeveloptocriticalconditionsandthreatpatients’lives.Hereinwe describeacaseabouttensionpneumothoraxsubsequenttoesophagealruptureduringperoral
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:hiphopdance100@gmail.com(K.H.Liao).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.10.008
0034-7094/©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a
416 T.-S.Lietal.
endoscopicmyotomy.Theemergentmanagementofthecomplicationisstatedindetail.The pivotalpointsofgeneralanesthesiaforpatientsundergoingperoralendoscopicmyotomyare emphasizedanddiscussed.Also,intraoperativeandpost-operativecomplicationsmentioned byliteratureareintegrated.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Naeradacirurgia gastrointestinalminimamente invasiva, muitos procedimentos, como a esofagogastroduodenosco-pia,dependemdeanestesiologistasparafornecerdiferentes graus de sedac¸ão ou anestesia. A miotomia endoscópica por via oral (MEVO)é umnovo tratamento para a acala-sia esofágica (AE), cujos ensaios clínicos renderam bons resultados.1,2 A anestesia geral geralmente oferece uma melhorcooperac¸ãoecomplacênciaquandoocirurgião mani-pula o esôfago com um endoscópio e também elimina o desconfortointestinalnoperioperatóriodevidoàinsuflac¸ão degás.Além disso, aventilac¸ãoporpressão positivacom intubac¸ão endotraqueal proporciona uma melhor mecâ-nicarespiratóriasoboaumentodapressãointra-abdominal gerado pelo gás insuflado. No entanto, complicac¸ões decorrentes da intervenc¸ão cirúrgica podem ocorrer; por exemplo, pneumotórax, enfisema mediastinal, enfi-semasubcutâneoepneumoperitônio.3,4Essascomplicac¸ões podemevoluirparacondic¸õescríticas.Nopresenteartigo, relatamosocasodeumapacientequedesenvolveu pneumo-tóraxhipertensivoduranteumaMEVOsobanestesiageral.
Relato
de
caso
Pacientedosexofemininopreviamentesaudável,56anos, 155cmdealtura, 48kgdepeso, agendadaparamiotomia endoscópica por via oral para acalasia esofágica recém--diagnosticada.Seusexameslaboratoriaisestavamnormais. Apacientefoimantidaemjejumoralde8horas.Ossinais vitais iniciais na sala de cirurgia eram pressão arterial de 151×68mmHg, com frequência cardíaca de 78bpm e
saturac¸ão de 95%. Durante a induc¸ão daanestesia geral, pré-oxigenac¸ão com 100% de oxigênio via máscara facial foi feita por 5minutos, seguida de 100mcg de fentanil, 120mg de propofol e 20mg de lidocaína por via intrave-nosa(IV). Atécnica desequênciarápida foiaplicadacom pressãocricoideapósaadministrac¸ãode35mgde rocurô-nio. A intubac¸ão endotraqueal nasal foi bem-sucedida. O pulmão foi ventilado com volume correntede 10mL.kg−1
a umataxa de 10respirac¸ões.min−1. A paciente foi
man-tidaemhemodinâmicaestávelcomsevoflurano.Apressão de platô inicial erade 21mmHg sob PEEP de 5mmHg. O endoscópiofoi então inseridonoesôfago e umtúnel sub-mucosofoicriado pormucosectomiacomdissecc¸ãoporar semcorte.Oabdomedapacienteestavacadavezmais dis-tendidoegradualmenteelevouapressãodasviasaéreas(de
21mmHgpara30mmHg)duranteasprimeiras2horasdo pro-cedimento.Ocirurgiãodesinfloueevacuouoardointestino demodoqueapressãodasviasrespiratóriasdiminuiupara 23mmHg. Naterceira hora seguinteda operac¸ão, a pres-sãodeplatôrapidamentevoltouasubir,chegoua35mmHg em 30minutos, e a dessaturac¸ão caiu de 100% para 85%, acompanhada deperdados sons darespirac¸ãodo pulmão direito e perdadomovimento daparedetorácica direita. Apercussãotorácicadireitamostrouhiperressonância.Sua veiajugularestavaingurgitada.Haviaenfisemasubcutâneo óbvionorosto,pescoc¸o,nosombrosenaparedetorácica. Apresentava taquicardia comFC de132bpme hipotensão comPAde80×55mmHg.Pneumotóraxhipertensivodireito
resultantedarupturaesofágicafoidiagnosticado imediata-mente. O anestesiologistausou descompressãoporagulha 16G via segundo espac¸ointercostal direito.A pressão das viasrespiratóriasdiminuiu para27mmHg eapressão san-guínea voltouao normalem alguns minutos.Em seguida, umtubodedrenagemtorácicafoiinseridodoladodireitoe asaturac¸ãodapacientefoirestauradaem100%.Ocirurgião completouo tratamento ea paciente foitransferida para a unidade de terapia intensiva (UTI) nofim da operac¸ão. Duas horas após a cirurgia, a paciente foi extubada com sucessona UTI.Noterceiro diadepós-operatório, a paci-ente desenvolveu mediastinite com empiema à direita e foi submetida a toracotomia para reparac¸ão esofágica e decorticac¸ãopleural.Nosdiasseguintes,suacondic¸ãoera estávelsobaadministrac¸ãodeantibióticos.Apaciente rece-beualta10diasdepois.
Discussão
Acalasia esofágica (AE) é um distúrbio da motilidade pri-mária caracterizado pelo aumento do tônus do esfíncter esofágicoinferior(EEI)efaltadeperistaltismonoesôfago.5 Nos últimos anos, a miotomia endoscópica por via oral (MEVO)temsidoumanovamodalidadeterapêutica promis-soraparaaAE.Certamente,complicac¸õesdiversasdaMEVO tambémforammencionadas.
Pneumotóraxhipertensivodurantemiotomiaendoscópicaporviaoral 417
paramanipulac¸ão. Comparadocom o dióxidodecarbono, oarémenosabsorvívelpelacavidadepleural.Alémdisso, aventilac¸ãoporpressãopositivasobanestesiageral facili-touodesenvolvimentodepneumotórax.Esse foiomotivo daocorrênciadepneumotóraxhipertensivonessapaciente após2horasdecirurgia.Evidênciascomprovamqueousode arapresentaumataxamaiselevadadecomplicac¸ões rela-cionadas à insuflac¸ão de gás do que o uso de dióxido de carbono.3,6Renetal.3relataramtrêscasoscomdrenagem pleural nointraoperatóriopara pneumotórax no intraope-ratório resultanteda insuflac¸ão dedióxido de carbono. A pacienteque descrevemosaquié oprimeirocaso asofrer choque devido a pneumotórax hipertensivo induzido pela insuflac¸ãodearefoitratadacomdescompressãopor agu-lhaedrenagemtorácicadeemergência.Porque,àsvezes, aberturastransmuraisdoesôfagoparaomediastinopodem ocorrerporrazõescirúrgicas.7Ressaltamosaimportânciada consciênciadeumapressãoexcessivamenteelevadadasvias aéreasduranteMEVO,especialmenteseocirurgiãoescolher o ar como gás de insuflac¸ão de longa durac¸ão. Sugerimos umainsuflac¸ãomínimadointestinocomdióxidodecarbono epressãolimitadaparaminimizarovazamentodegás. Acha-dosanormaisnoexamefísico,comoadiminuic¸ãodossons respiratórios,hiperressonâncianapercussãotorácicae dis-tensãovenosajugularpodemindicaraformac¸ãode pneumo-tórax. Quandoo pneumotórax hipertensivo (pneumotórax comsinaisvitaiscomprometidos)forconsiderado,a descom-pressãoimediatadeveserfeitasemqualquerevidênciade imagemparaoresgateimediatodahemodinâmicainstável. As complicac¸õesdaMEVOnopós-operatório associadas à insuflac¸ão de gás e ao vazamento de gás via pequenas rupturas no esôfago incluem pneumotórax, pneumope-ritônio, enfisema mediastinal e enfisema subcutâneo. Um estudodetectoudiferentesgrausdeefusãopleuralno pós--operatórioeatelectasiafocalporTCtorácicaempacientes tratadosporMEVO.6Aliteraturarelataessascomplicac¸ões como comuns, mas não ameac¸adoras, e a maioria dos pacientespodese recuperarcom tratamento conservador oudrenagem.3,6-9Devemosobservar,entretanto,queessas complicac¸õessãoautolimitadasepodemdeteriorarafunc¸ão respiratória no pós-operatório em pacientes com doenc¸as pulmonares.Umacomplicac¸ãoinesperada,fibrilac¸ãoatrial, causadapelacompressãodoátrioesquerdoporhematoma esofágicosubmucoso,foirelatadaporAbdulazizetal.10
Apacientequedescrevemosaquiapresentavasintomas de plenitude epigástrica e regurgitac¸ão de alimentos não digeridosantesdacirurgia.Durante ainduc¸ão,o risco de aspirac¸ãopulmonarfoiconsiderado.Apacientefoi subme-tidaàinduc¸ãoem sequênciarápidacompressãocricoide. Essacomplicac¸ãoocorreuduranteaanestesiageralemum pacientesubmetidoàMEVOrelatadonaliteratura.11Porém, apressãocricoidepodeserdesnecessáriaapósaeliminac¸ão endoscópicapré-induc¸ãodoconteúdoesofágico.12Os anes-tesiologistas devem estar atentos a esse risco durante o períododeinduc¸ãoepreparadosparatomarasmedidasde prevenc¸ão.
Conclusão
MEVOéumanovatécnicaparatrataraacalasiaesofágicae anestesiageralégeralmentenecessária.Os anestesiologis-tasprecisamterumgrandeentendimentodascomplicac¸ões da MEVO nos períodos intra e pós-operatório, como o pneumotórax hipertensivo, e aplicar medidasimediatas e corretas.Alémdisso,devemterumconceitoclarosobreo riscodeaspirac¸ãopulmonarquandoaplicamanestesiageral aessespacientesefornecerboaprevenc¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.VerlaanT,RohofWO,BredenoordAJ,etal.Effect ofperoral
endoscopic myotomy on esophagogastric junction physiology
in patients with achalasia. Gastrointest Endosc. 2013;78:
39---44.
2.Von RentelnD,FuchsKH, FockensP,etal. Peroral
endosco-picmyotomyforthetreatmentofachalasia:aninternational
prospective multicenter study. Gastroenterology. 2013;145:
309---11.
3.RenZ,ZhongY,ZhouP,etal.Perioperativemanagementand
treatmentfor complications duringand after peroral
endos-copicmyotomy(POEM)foresophagealachalasia.SurgEndosc.
2012;26:3267---72.
4.Li QL,Zhou PH,Yao LQ,et al. Earlydiagnosis and
manage-mentofdelayedbleedinginthesubmucosaltunnelafterperoral
endoscopic myotomyfor achalasia (withvideo).Gastrointest
Endosc.2013;78:370---4.
5.FrancisDL,KatzkaDA.Achalasia:updateonthediseaseandits
treatment.Gastroenterology.2010;139:369---74.
6.CaiMY,ZhouPH,YaoLQ,etal.ThoracicCTafterperoral
endos-copic myotomy for thetreatment of achalasia.Gastrointest
Endosc.2014;80:1046---55.
7.vonRentelnD,InoueH,Minami H,etal. Peroralendoscopic
myotomyforthetreatmentofachalasia:aprospectivesingle
centerstudy.AmJGastroenterol.2012;107:411---7.
8.Sharata AM,DunstCM,PescarusR, etal. Peroralendoscopic
myotomy (POEM) for esophageal primary motility disorders:
analysis of 100 consecutive patients. J Gastrointest Surg.
2015;19:161---70.
9.SwanströmLL, RiederE,DunstCM.Astepwiseapproach and
earlyclinicalexperienceinperoralendoscopicmyotomyforthe
treatmentofachalasiaandesophagealmotilitydisorders.JAm
CollSurg.2011;213:751---6.
10.SaleemAM,Hennessey H,von RentelnD,et al.Atrial
fibril-lationasanunexpectedcomplicationafterperoralendoscopic
myotomy(POEM):acasereport.SurgLaparoscEndoscPercutan
Tech.2014;24:e196---9.
11.ChiuPW,WuJC,TeohAY,etal.Peroralendoscopicmyotomy
fortreatmentofachalasia:frombenchtobedside(withvideo).
GastrointestEndosc.2013;77:29---38.
12.TanakaE,MurataH,MinamiH,etal.Anestheticmanagementof
peroralendoscopicmyotomyforesophagealachalasia:a
